نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسنده
استادیار گروه روان پزشکی، مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژهها
هر ساله میلیونها کودک با وقایع آسیبزا مواجه میشوند (1). اگرچه احساس امنیت ناشی از دلبستگی ایمن، عامل
محافظتکنندهای در مقابل تنش ناشی از تروما است اما زمانی که تنش شدید باشد و یا والدین منبع پریشانی کودک باشند، نمیتوانند در انطباق کودک به او کمک کنند (2). در بچههای کوچکتر پاسخ به صورت برانگیختگی است که علامتی برای توجه بیشتر مراقبان است (3). در سایر کودکان، کمتحرکی، احساس گناه و اجتناب از بروز واکنشها را میتوان دید (4). به علاوه بخش عمدهای از اعمال خشن و خلاف قانون توسط کسانی صورت میگیرد که در دوران کودکی در معرض تجربیات آسیبزا مانند بیتوجهی والدین و سوءرفتار قرار داشتهاند (7-5). در مجموع به نظر میرسد بیش از 30 درصد کودکان در معرض تروما مبتلا به یک نشانگان بالینی با
نشانههای فیزیکی، شناختی، رفتاری و هیجانی میشوند که اخیرا اختلال آسیبدیدگی تحولی[1] (DTD) نامیده شده است. معیارهای پیشنهادی برای توصیف این اختلال شامل چهار مورد ذیل است که با وجود حداقل سه مورد از این معیارها تشخیص محتملتر است:
الف- مواجهه یا تروماهای بینفردی به صورت متعدد و مزمن و چندشکلی که اثر نامطلوب بر تکامل داشته باشد و به شکل یک تجربهی درونی مانند شرم، خشم و خجالت و شکست درک شود.
ب- الگوی تکراری و پاسخی مختل به یادآوریهای تروما داشته باشد و باعث اختلال در پاسخ به مواجهه یا یادآوری تروما شود و این تغییرات پایدار بوده و شدت آنها به صورت آگاهانه کاهش نمییابد و با تواناییهای تکاملی اصلی فرد تداخل دارد و این الگو باعث یک سری تدابیر تنظیمی به صورت انطباقی و آشفته و در حالت انتظار باشد.
ج- تغییرات پایدار انتظارات در بیمار به صورت مکرر وجود داشته باشد.
د- اختلال عملکرد تحصیلی، خانوادگی، ارتباطات با همسالان، وضعیت شغلی در بیمار ایجاد شود (8).
درمان کودکان و نوجوان آسیبدیده کار بسیار پیچیده و دشواری است. این کودکان نیازمند احساس ایمنی هستند و لازم است رفتارهای وابسته به ترومای آنان مانند پرخاشگری و اجتناب به صورت صحیح تحت درمان قرار گیرند. در این راستا مداخلات درمانی غیردارویی متعددی از جمله
بازیدرمانی، رواندرمانی روانپویشی و درمانهای شناختی پیشنهاد شدهاند (9،10).بازیدرمانی یکی از مداخلات درمانی مهم برای کودکان محسوب میشود. با وجودی که مطالعات صورت گرفته در کشورهای مختلف در حوزهی چگونگی و کیفیت کاربرد آن ناکافی میباشد (11)، تاکنون در کشور ما جهت درمان اختلال افسردگی، پرخاشگری و سایر اختلالات رفتاری، اختلال نقصتوجه بیشفعالی و اختلال استرس پس از سانحه مطالعه شده است (14-12). با توجه به تاثیر تروما بر رشد روانشناختی و تکامل کودکان و با توجه به محدود بودن تحقیقات در زمینهی تاثیر بازیدرمانی در اختلالات ناشی از بروز تروما در کودکی، به خصوص عدم وجود مطالعه در خصوص بازیدرمانی مبتنی بر دلبستگی، بر آن شدیم تا این روش بازیدرمانی را با توجه به ویژگیهای فرهنگی و بومی کشور خود شکل داده و تاثیر آن را بر کودکان 9-3 ساله با سابقهی انواع آسیب و سوءرفتار و با تشخیص اختلال
آسیبدیدگی تکاملی در مقایسه با گروه شاهد بررسی نماییم.
روشکار
بعد از تهیهی بستهی آموزشی بازیدرمانی تحولی که در قالب 10 جلسه ارایه میشود، از تابستان سال 1388 مطالعه به شکل پژوهشی از نوع نیمهآزمایشی با گروه شاهد، شروع و تا اواخر زمستان 1388 ادامه یافت. شرکتکنندگان، کودکان 3 تا 9 سالهی مراجعهکننده به درمانگاه فوقتخصصی روانپزشکی اطفال بیمارستان ابنسینا و بیمارستان دکتر شیخ مشهد بودند. از بین مراجعین، تعداد 14 نفر که در مرحلهی غربالگری بر اساس معیارهای وندرکولک[2] تشخیص اختلال آسیبدیدگی تحولی را گرفته بودند و والد یا قیم کودک تمایل به شرکت در مطالعه را اعلام نموده بود، انتخاب شدند. به خانوادهها در خصوص پژوهشی بودن طرح، استفاده از نتایج آن در
قالبهای تحقیقاتی و محرمانه ماندن مشخصات فردی بیماران توضیح داده شد و ایشان به صورت کتبی و در قالب فرم رضایت آگاهانه، موافقت خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند. شرایط ورود بیماران به مطالعه شامل عدم وجود اختلالات طبی و عدم مصرف دارو بود. تشخیص بیماران با مصاحبهی روانپزشکی توسط روانپزشک اطفال و در محل بیمارستان انجام شد و بعد از انجام مصاحبهی بالینی و اخذ شرح حال کامل از کودک و خانواده، آزمونهای مقیاس یول[3] و پرسشنامهی تنش والدین- فرم کوتاه[4] (PSI-SF) به ترتیب جهت سنجش میزان تنش در کودکان و والدین در مرحلهی پیشآزمون و توسط یک کارشناس ارشد روانشناسی بالینی از مادران همهی کودکان گرفته شد. در مرحلهی بعد کودکان انتخاب شده جهت ورود به مطالعه بهطور تصادفی به دو گروه 7 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند. برای تصادفی بودن این تقسیمبندی از جدول اعداد تصادفی استفاده شد. گروه آزمون در 10 جلسهی بازیدرمانی به صورت جلسات 5/1 ساعته شرکت کردند و گروه شاهد در لیست انتظار درمان قرار گرفتند. جهت گروه آزمون بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی توسط دستیار تخصصی روانپزشکی آموزشدیده با کمک یک کارشناس روانشناسی بالینی و دو دانشجوی آموزشدیدهی مقطع کارشناسی روانشناسی بالینی تحت نظارت یک فوقتخصص روانپزشکی کودک و نوجوان و یک دکترای تخصصی روانشناسی بالینی اجرا شد. گروه شاهد نیز تحت جلسات بازیدرمانی آزاد و با رویکرد حمایتی تا زمان پایان مطالعه قرار گرفتند و سپس از لیست انتظار خارج شده و بر اساس تمایل خانوادهها درمان برای ایشان آغاز گردید. بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی با تکیه بر چند اصل از دستورالعمل استاندارد بازیدرمانی شامل آموزش مهارتهای همکاری با دیگران، افزایش حس اعتماد به نفس در کودکان، مهارتهای حل مشکل در موقعیتهای مختلف، افزایش حس ابراز هیجانی در موقعیتهای مختلف، آموزش روشهای افزایش آگاهی و آرمیدگی، افزایش درخلاقیتهای تصورسازی و افزایش در روابط و احساسات با خانواده بود. جهت ارتباط بهتر و همکاری مناسبتر خانوادهها تغییراتی در روشهای بازیدرمانی صورت گرفت تا با فرهنگ والدین هماهنگتر گردد. به عنوان مثال به جای رقص در طی جلسات درمان از حرکات هماهنگ نرمشی بهره گرفته شد. آموزش این مهارتها در هر جلسهی هفتگی انجام میشد، به صورت یک در میان نزدیکان کودک در بازیدرمانی شرکت
میکردند و بر حسب نیاز بیماران روی هر یک از اجزای ذکر شده، تمرکز بیشتری میشد. در جلسهی 1 تا 3 روی بازیهای تکاملی کودک کار شد. در جلسهی 4 تا 6 روی بازیهای نمادین کودک و از جلسهی 7 تا 9 روی سایر انواع بازیها و قوانین مربوط به آن و تقویت موفقیتهای درونفردی کار شد. در جلسهی 10 با حضور خانوادهی بیماران به صورت تدریجی بازیدرمانی را قطع کردیم. در پایان 10 جلسه از والدین خواسته شد مجددا آزمونهای انجام شده در مرحلهی
پیشآزمون را تکمیل نمایند. جهت کنترل نتایج مداخلهی صورت پذیرفته از گروه شاهد نیز درخواست شد مجددا آزمونها را پاسخ گویند. با استفاده از ابزار آماری SPSS دادههای پژوهش با روشهای توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از آزمونهایی مثل آزمون تی و آزمون خیدو استفاده شد. در این مطالعه 05/0>P معنیدار در نظر گرفته شد. این مطالعه به تایید کمیتهی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسیده است.
ابزارهای ارزیابی: دو ابزار ارزیابی برای جمعآوری اطلاعات قبل و بعد از درمان مورد استفاده قرار گرفتند.
1- پرسشنامهی سنجش اختلال تنش پس از رویدادهای آسیبزا در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال- فرم گزارش والدین (مقیاس یول): این ابزار، پرسشنامهی قابل اعتماد و معتبری جهت اختلال تنش پس از سانحه در کودکان است و با تعداد 25 سئوال 4 گزینهای با پاسخهای خیلی کم، کم، زیاد و خیلی زیاد به ارزیابی وجود یا عدم وجود علایم اختلال استرس پس از سانحه و میزان شدت آن در کودکان میپردازد. کسب نمرهی بیش از 24 از پرسشنامه وجود اختلال در کودکان را نشان میدهد. بر اساس این پرسشنامه امکان ارزیابی شدت اختلال نیز میباشد. جهت توصیف شدت، اختلال کودکان به4 دستهی شدید (100-75)، متوسط
(75-50)، خفیف (50-25) و بدون علامت (25<) تقسیم
میگردد. (15)سئوالهای این پرسشنامه با علایم معیارهای وندرکولک در خصوص اختلال DTD تشابه کامل دارند و لذا میتوان برای ارزیابی وجود اختلال آسیبدیدگی تحولی نیز از آن بهره برد. به نقل از محمودی قرائی و همکاران این پرسشنامه در ایران به صورت متعدد توسط دکتر یاسمی و همکاران در مطالعات مربوط به اختلال استرس پس از سانحه به کار رفته است (10).
2 -شاخص تنش والدین- فرم کوتاه: برای ارزیابی دقیق مشکلات رفتاری و هیجانی، یک مقیاس استاندارد استفاده شد. اندکس تنش والدین-فرم کوتاه به این منظور انتخاب گردید. این مقیاس بر دیسترس والدین، ویژگی کودک دشوار و تعامل نامطلوب والد و کودک تکیه میکند (16). PSI-SF چهار مقیاس جداگانه به نامهای «پاسخ دفاعی[5]»، «پریشانی والد[6]»، «کودک مشکل[7]» و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک والد[8]» دارد که برای توصیف ویژگیهای کودک، شخصیت والد و متغیرهای موقعیتی استفاده میشوند. این آزمون یک مقیاس دارای 36 عبارت است که از آزمون کاملPSI گرفته شده است. این ابزار نوعی گزارش مراقب یا والدین کودکان 12 ساله و کوچکتر است. PSI-SF توصیفات رفتارهای قابل مشاهدهی کودک و تعاملات والد-کودک را بر اساس یک مقیاس 5 نمرهای با توجه به اینکه این نشانه در ماه قبل با چه فراوانی رخ داده است، ارزیابی میکند. PSI-SF به صورت تجربی برای پیگیری رفتار مشاهده شدهی والد و انطباق هیجانی و رفتاری کودک در حال حاضر و آینده در
جمعیتهای مختلف بینالمللی معتبر است. تحقیقات در فرهنگهای مختلف و در جمعیتهای متنوعی مانند چینیها، پرتغالیها، فرانسوی-کاناداییها، ایتالیاییها، کرهایها و غیره انجام شده است. یکنواختی درونی برای مقیاسهای بالینی درنمونه استانداردسازی از81 تا 91 درصد متغیر بود. همبستگی آزمون- بازآزمون برای PSI-SF 57 تا 68 درصدبود (17،18).
نتایج
14 کودک پس از انجام مصاحبهی بالینی به دو گروه آزمون و شاهد تقسیم شدند. نتایج متغیرهای جمعیت شناختی
شرکت کنندگان در جدول 1 آمده است. تعداد 8 نفر از ایشان دختر و 6 نفر پسر بودند که در گروه آزمون 4 پسر در برابر 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر در برابر 2 پسر بود. نسبت دختر به پسر در دو گروه از اختلاف معنیداری برخوردار نبود (28/0=P). با توجه به سن کم کودکان، جهت ارزیابی دقیقتر، سن ایشان بر اساس ماه گزارش گردیده است. متوسط سن کودکان در گروه آزمون 05/25±63 ماه و در گروه شاهد 02/29±86/85 ماه گزارش گردید. در متغیرسن کودکان نیز تفاوت معنیداری بین دو گروه دیده نشد (14/0=P).
جدول 1- بررسی متغیرهای جمعیتشناختی کودکان شرکتکننده در مطالعه و مادران ایشان
متغیر |
گروهها |
P |
||
گروه آزمون |
گروه شاهد |
|||
سن کودکان (ماه) |
05/25±63 |
02/29±86/85 |
14/0=P |
|
سن مادران (سال) |
70/3±32 |
85/5±71/30 |
45/0=P |
|
جنس کودکان |
دختر |
3 |
5 |
28/0=P |
پسر |
4 |
2 |
||
تحصیلات کودکان |
بیسواد |
4 |
3 |
48/0=P |
کلاس اول |
2 |
1 |
||
کلاس دوم |
1 |
3 |
||
تحصیلات مادران |
بیسواد |
0 |
1 |
45/0=P |
زیر دیپلم |
1 |
3 |
||
دیپلم |
4 |
2 |
||
دانشگاهی |
2 |
1 |
همان طور که در جدول 1 مشاهده میشود میزان تحصیلات در کودکان جز 2 نفر متناسب با سن ایشان بوده است. اگرچه درسنین پایین، میزان تحصیلات میتواند متغیر وابستهای به متغیر سن کودک در نظر گرفته شود لیکن با توجه به اختلاف مشاهده شده در میزان تحصیلات و سن دو کودک از دو گروه آزمون و شاهد، این متغیر نیز بهطور جداگانه بررسی شد که تفاوت معنیداری بین دو گروه دیده نشد (48/0=P). در مقایسهی متغیر تحصیلات مادران نیز در دو گروه آزمون و شاهد با توجه به 45/0=P تفاوت معنیداری گزارش نگردید. متوسط سن مادران 70/3±32 سال در گروه آزمون و 85/5±71/30 سال در گروه شاهد بوده است. در مقایسه بین این دو گروه 63/0=P به دست آمد که نشان از عدم تفاوت معنیدار بین دو گروه بود. نتایج پرسشنامهی سنجش اختلال تنش پس از سانحه در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال- فرم گزارش والدین (مقیاس یول) درجداول 2 و3 آمده است. همان طورکه مشاهده میشود تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمیشود. لیکن پس از انجام درمان تفاوت بین دو گروه معنیدار بوده است. در این جدول نمرات کسب شده در مقیاس یول در گروه آزمون بهطور جداگانه قبل و بعد از مداخلهی درمانی و نیز همین مقایسه در نمرات کسب شده در گروه شاهد آمده است. با مقایسهی این دو مشاهده میشود تفاوت نمرات طی مداخله در گروه آزمون، معنیدار و درگروه شاهد، بدون معنی بوده است. نتایج پرسشنامهی تنش والدین فرم کوتاه در جداول2و3 آمده است. همان طور که مشاهده میشود تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات پرسشنامهی تنش والدین فرم کوتاه و مقیاسهای «پریشانی والد» و «کودک مشکل» آن مشاهده نمیشود. هر چند در مقیاسهای «پاسخ دفاعی» و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» پیش از انجام درمان مداخلهای تفاوت معنیداری وجود دارد. با این وجود در ارزیابی پس از مداخله بینگروه آزمون و شاهد تنها در
مقیاسهای پاسخ دفاعی و کودک مشکل، تفاوت معنیدار دیده نمیشود. به علاوه مقایسهی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از مداخلهی درمانی نشان از تغییر معنیدار در نمرهی کلی آزمون ومقیاسهای پریشانی والد و اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد دارد در حالی که چنین تفاوتی در گروه شاهد نه درنمرهی کلی ونه در هیچ یک از مقیاسها دیده نشده است.
بحث و نتیجهگیری
14 کودک پس از انجام مصاحبهی بالینی با ایشان و مادرانشان وارد کارآزمایی بالینی شدند. با توجه به نتایج جدول 1 تفاوت معنیداری در متغیرهای جمعیتشناختی کودکان شرکتکننده
در مطالعه و مادران ایشان وجود نداشته است. در مجموع با وجود تصادفی بودن انتخاب کودکان گروه آزمون و شاهد، این دو گروه در متغیرهای جمعیتشناختی مورد مطالعه از همگنی قابل توجهی برخوردار بودند که درتحلیل سایر متغیرها کمککننده میباشد. پرسشنامهی سنجش اختلال تنش پس از رویدادهای آسیبزا درکودکان و نوجوانان زیر15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول) جهت گروه آزمون، قبل و بعد از انجام بازیدرمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. همان طور که اشاره شد تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمیشود (10/0=P). این امر به معنای همگنی دو گروه مورد مقایسه در مورد علایم ناشی از تروما درکودکان میباشد.
پس از اتمام دورهی درمان در گروه آزمون مشاهده گردید تفاوت معنیداری در نمرات کسب شده قبل از مداخلهی درمانی با نمرات بعد از مداخله در مقیاس یول وجود دارد (02/0=P) لیکن در مقایسهی نمرات کسب شده در گروه شاهد، تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (85/0=P). به عبارت دیگر کودکانی که تحت درمان بودهاند بهبودی علایم را تجربه کردهاند، در حالی که بهبودی در گروه شاهد رخ نداده است. علاوه بر تغییر مشاهده شده در گروه آزمون طی درمان، تفاوت بین دو گروه نیز در پایان دورهی درمانی با توجه به 001/0>P معنیدار بوده است. به عبارت دیگر بهبودی علایم کودکان از تغییرات تصادفی علایم در گروه شاهد که بتواند به گذشت زمان و تقویت مکانیسمهای تطابقی کودک نسبت داده شود بهطور معنیداری بیشتر بوده است. در مطالعات دیگری نیز از مقیاس یول جهت ارزیابی میزان آسیب ناشی از تروما در کودکان بهره گرفته شده است. در مطالعهای که بر
روی کودکان دچار سانحهی آتشسوزی در شهرکرد انجام شده است، مشخص گردیده که استفاده از راهکارهای درمانی مانند گروههای کاری، بازگویی روانشناختی و شناخت افکار اجتماعی در کاهش معنیدارنمرات مقیاس یول موثر بوده است (15). درمطالعهی دیگریکه درجمعیت کودکان دچارسانحهی زلزله انجام گردید، بازی درمانی گروهی متمرکز بر سوگ
باعث کاهش معنیدار در نمرات مقیاس یول گردید (10). در مطالعهی شهرکرد در گروه سنی 10-5 سال میانگین نمره قبل از مداخله 8/13±26/54 و بعد از مداخله 7/5±43 بوده است که نشاندهندهی کاهش میانگین نمره از شدت متوسط به شدت خفیف میباشد (15). در مطالعهی حاضر نیز که از دامنهی سنی مشابهی برخوردار است، نتایج مشابه بوده است.
جدول 2- مقایسهی نمرات کسب شدهی پیشآزمون با پسآزمون گروههای آزمون و شاهد با تی زوجی
متغیر |
انحراف معیار ± میانگین |
t |
P |
||||||||||||
قبل مداخله |
بعد مداخله |
||||||||||||||
مقیاس یول |
آزمون |
21/15± 57/57 |
59/11± 57/49 |
52/3 |
01/0 |
|
|||||||||
شاهد |
25/11± 14/70 |
00/11±00/70 |
19/0 |
85/0 |
|
||||||||||
پرسشنامه تنش والدین فرم کوتاه |
پاسخ دفاعی |
آزمون |
88/4± 86/19 |
04/10± 14/21 |
35/0- |
74/0 |
|
||||||||
شاهد |
32/3± 00/14 |
64/3± 29/13 |
37/1 |
22/0 |
|
||||||||||
پریشانی والد |
آزمون |
71/9± 43/31 |
11/12± 57/45 |
30/5- |
001/0 |
|
|||||||||
شاهد |
83/5± 57/28 |
27/7± 29/28 |
25/0 |
81/0 |
|
||||||||||
اختلال عملکرد در ارتباط کودک والد |
آزمون |
45/9± 29/41 |
61/9± 43/49 |
37/0- |
01/0 |
|
|||||||||
شاهد |
11/7± 71/28 |
43/6± 00/28 |
69/0 |
52/0 |
|
||||||||||
کودک مشکل |
آزمون |
25/7± 43/27 |
87/7± 43/33 |
01/2- |
09/0 |
|
|||||||||
شاهد |
74/7± 71/26 |
18/9± 29/26 |
41/0 |
70/0 |
|
||||||||||
نمرهی کل |
آزمون |
78/21± 29/80 |
59/23± 57/106 |
63/3- |
01/0 |
|
|||||||||
شاهد |
72/16± 00/70 |
64/17± 29/69 |
43/0 |
68/0 |
|
||||||||||
جدول 3- مقایسهی نمرات کسب شدهی گروه آزمون با شاهد در پیشآزمون و پسآزمون با تی مستقل
متغیر |
انحراف معیار ± میانگین |
t |
P |
|||||||||||||
آزمون |
شاهد |
|||||||||||||||
|
مقیاس یول |
قبل مداخله |
21/15± 57/57 |
25/11± 14/70 |
76/1- |
10/0 |
||||||||||
|
بعد مداخله |
59/11± 57/49 |
00/11±00/70 |
88/3- |
001/0 |
|||||||||||
پرسشنامه تنش والدین فرم کوتاه |
پاسخ دفاعی
|
قبل مداخله |
88/4± 86/19 |
32/3± 00/14 |
63/2 |
02/0 |
||||||||||
بعد مداخله |
04/10± 14/21 |
64/3± 29/13 |
95/1 |
08/0 |
||||||||||||
پریشانی والد |
قبل مداخله |
71/9± 43/31 |
83/5± 57/28 |
69/0 |
52/0 |
|||||||||||
بعد مداخله |
11/12± 57/45 |
27/7± 29/28 |
24/3 |
01/0 |
||||||||||||
اختلال عملکرد در ارتباطکودک والد |
قبل مداخله |
45/9± 29/41 |
11/7± 71/28 |
81/2 |
02/0 |
|||||||||||
بعد مداخله |
61/9± 43/49 |
43/6± 00/28 |
91/4 |
001/0 |
||||||||||||
کودک مشکل |
قبل مداخله |
25/7± 43/27 |
74/7± 71/26 |
18/0 |
86/0 |
|||||||||||
بعد مداخله |
87/7± 43/33 |
18/9± 29/26 |
56/1 |
14/0 |
||||||||||||
نمرهی کل |
قبل مداخله |
78/21± 29/80 |
72/16± 00/70 |
99/0 |
34/0 |
|||||||||||
بعد مداخله |
59/23± 57/106 |
64/17± 29/69 |
35/3 |
01/0 |
||||||||||||
زیرا میانگین نمرهی پیشآزمون 22/15±57/57 و نمرهی پس از مداخلهی درمانی 59/11±57/46 بوده که تغییر از طبقه با شدت متوسط به خفیف را میرساند. همان طور که مشاهده
میشود با وجود تفاوت در روشهای درمانی مورد استفاده، در تمام مطالعات تغییرات در مقیاس یول نشاندهندهی کاهش میزان دیسترس وارد بر کودک و در نتیجه دستیابی وی به سطوح بالاتری از سلامت روان میباشد. اثربخشی مشاهده شده از روش بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی به شکل کاهش علایم هیجانی کودکان دچار اختلال تروماتیک تحولی در سایر بررسیها نیز نشان داده شده است (19). شاخص تنش والدین-فرم کوتاه نیز جهت گروه آزمون قبل و بعد از انجام بازیدرمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. مقیاس پاسخهای دفاعی این پرسشنامه جهت ارزیابی صحت پاسخگویی والدین به کار میرود. طبق نظر مولف نمرات زیر 10 نشاندهندهی مقادیر بسیار پایین بوده و از صحت کمی برخوردار هستند (16). در بررسی نمرات این مقیاس مشخص شدیکی از شرکتکنندگان نمرهی پیشآزمون کمتر از 10 به معنای پاسخهای با صحت پایین داشته است که در بررسی پسآزمون نیز مشاهده شد نمرهی همین شرکتکننده که یکی از اعضای گروه شاهد بود کمتر از 10 بوده است. نمرهی دیگر پاسخ دهندگان در محدودهی 85-11 بود که از صحت خوبی برخوردار بودهاند. بنا بر این اگر چه میانگین نمرات مقیاس پاسخ دفاعی در دو گروه تفاوت معنیداری داشت، لیکن با توجه به این که نمرات اکثر شرکتکنندگان در این مقیاس در بازهی طبیعی بود و مشخص شد تنها یکی از پرسشنامهها از صحت کافی برخوردار نبوده است، با حذف آن پرسشنامه، مقایسهی نمرات کسب شده در شاخص تنش والدین بین دو گروه آزمون و شاهد از دقت خوبی برخوردار بود. مقایسهها نشان داد که مقیاسهای «پریشانی والد» و «کودک مشکل» در شروع مطالعه در دو گروه تفاوت معنیداری نداشتهاند (به ترتیب 75/0=P و 95/0=P) ولی مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» پیش ازانجام درمان مداخلهای تفاوت معنیداری در دو گروه داشته است (03/0=P) که این امر تحلیل اثرات درمان بر این متغیر را متاثر خواهد کرد. بر اساس مقایسه بین گروه آزمون و شاهد در پایان دورهی درمان، مقیاس «کودک مشکل» تفاوت معنیداری بین دو گروه نداشته است (20/0=P) ولی تفاوت معنیداری در مقیاسهای «پریشانی والد» (02/0=P) و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» (001/0>P) وجود داشت. بر این اساس میتوان به سادگی نتیجه گرفت بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر مقیاس «پریشانی والد» تاثیر قابل توجهی داشته است ولی باعث تغییر معنیداری در مقیاس «کودک مشکل» نشده است. تفسیر اثرات درمان بر مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» نیاز به توجه بیشتری دارد. به همین جهت به مقایسهی نمرات کسب شدهی پیشآزمون و پسآزمون در گروه آزمون وشاهد بهطور جداگانه پرداختیم. مقایسهی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از مداخلهی درمانی نشان از تغییر معنیدار در مقیاسهای «پریشانی والد» (001/0>P) و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» (01/0=P) داشت، در حالی که چنین تفاوتی در مقیاس «کودک مشکل» در گروه آزمون و در هیچ یک از مقیاسهای گروه شاهد دیده نشد. تغییر معنیدار مشاهده شده در مقیاس «پریشانی والد» در گروه آزمون با توجه به نتایج قابل توجه و معنیدار حاصل از مقایسهی دو گروه در پایان دورهی درمان قابل پیشبینی بود ولی تفاوت معنیدار در نمرات کسب شده در مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» گروه آزمون با توجه به عدم تغییر معنیدار در نمرات این مقیاس در گروه شاهد بسیار حایز اهمیت میباشد. بر این اساس میتوان نتیجه گرفت که بازیدرمانی انجام شده جهت کودکان با بهبودی قابل توجه در روابط کودک-والد همراه بوده است. بهطور کلی نمرات مربوط به والدین در شاخص PSI-SF معطوف به وضعیت دلبستگی مادر-کودک میباشد (16). از این رو میتوان عنوان کرد که بازیدرمانی انجام شده میتواند بر تقویت و تکامل دلبستگی مادر-کودک موثر باشد. از سوی دیگرمقیاس «کودک مشکل» بیشتر بر نوع رفتار مداخلهگرانهی والدین دلالت دارد که در این مطالعه ثابت نشدکه بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بتواند تغییرات قابل توجهی بر رفتارهای مادر به عنوان والدشرکتکننده در مطالعه داشته باشد (16). در ارزیابی نمرهی کل پرسشنامه، تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات پرسشنامهی تنش والدین- فرم کوتاه وجود نداشت (34/0=P). لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه با توجه به 01/0=P معنیدار بوده است. همان طور که این تفاوت معنیداردرگروه آزمون در نمرات کسب شده قبل از مداخلهی درمانی با نمرات بعد از مداخله نیز دیده شد (01/0=P) لیکن در مقایسهی نمرات کسب شده در گروه شاهد مشاهده شد که تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (68/0=P). بر این مبنا
میتوان نتیجه گرفت که فارغ از عوامل مداخلهگری مانند گذشت زمان یا حمایتهای گروهی و خانوادگی که میتوانند بر نتیجهی اختلالات ناشی از تروما موثر باشند، بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی باعث کاهش نمرات شاخص تنش والدین شده است که نشان از خودباوری بالاتر والدین و توانمندی بیشتر ایشان در کنترل عوامل تنشزا میباشد
1Developmental Traumatic Disorder
[2]Van der Kolk
[3]Yule Scale
[4]Parenting Stress Index-Short Form
[5]Defensive Responce
[6]Parental Distress
[7]Difficult Child
[8]Parent-Child Dysfunctional Interaction