Relationship between delivery method and postpartum depression

Nikpour, Maryam

doi:10.22038/jfmh.2012.932

Relationship between delivery method and postpartum depression

Document Type : Research Paper

Author

maryam nikpour

10.22038/jfmh.2012.932

Abstract

Postpartum depression is a prevalent disorder with different etiologies, among them mode of delivery. The present study was conducted to determine relationship between mode of delivery and depression in women at 2 and 8weeks postpartum.
Materials and Methods: In this prospective analytic study (2007-2008), a total of 420 women visited at health centers in Amol city who met inclusion criteria were recruited through non-probability sampling and filled the questionnaire of Edinburgh postpartum scale (EPDS) during the third trimester of pregnancy. Women who had EPDS score>12 were excluded. Three hundred cases were followed 2 and 8 weeks postpartum and completed questionnaires on demographics, delivery, postpartum, and infant characteristics and Edinburgh postpartum depression scale. Data were analyzed using by SPSS software, chi-square, T-test, Mann-Whitney, and Linear regression.
Results: There was no significant difference between two groups in their education, occupation, economic status, and wanted/unwanted pregnancy, satisfaction from husband and family support. At 2^nd week postpartum, prevalence of postpartum depression was 10.3% and there was no significant difference between 2 groups. At 8^th week postpartum the prevalence of depression was 13% and there was no significant difference between the 2 groups in the mean score of postpartum depression at 2^nd, 8^th weeks.
Conclusion: Regarding the high prevalence of postpartum depression, the screening, recognition and assessment of this disorder is important. Health care providers should consider educating women during pregnancy and postpartum.

Keywords

Full Text

دورهی بعد از زایمان، زمانی است که بیشترین خطر برای بروز اختلالات خلقی شامل اندوه، افسردگی و سایکوز وجود دارد. افسردگی پس از زایمان یک مشکل شایع و قابل درمان با تاثیرات گسترده بر مادر و خانواده میباشد که بعضی از زنان پس از تولد نوزاد خود، آن را تجربه می‌کنند (1). افسردگی پس از زایمان با احساس غمگینی، ناتوانی از لذت بردن، تحریکپذیری و عصبانیت و کاهش اعتماد به نفس مشخص میگردد (2). میزان شیوع افسردگی پس از زایمان در مطالعات انجام شده در جهان بین صفر تا 60 درصد (3،4) و در ایران بین 40-16 درصد گزارش شده است (7-5). افسردگی پس از زایمان تاثیر منفی چشمگیری بر تمام ابعاد کیفیت زندگی مادر میگذارد (10-8).ادامه اختلال و عدم تشخیص به موقع آن منجر به تطابق غیر موثر مادر با کودک (11) همسر و خانواده و در نتیجه، عدم توانایی انجام وظایف مادری و همسری می‌گردد که در صورت تشدید منجر به تراژدی خودکشی مادر یا فرزند‌کشی می‌گردد (12). یافته‌های گوناگون و متفاوتی در شیوع و سبب‌شناسی این اختلال گزارش گردیده است از جملهی آنها میتوان از سابقه‌ی افسردگی (17-13)، سابقهی افسردگی در خانواده (13،14)، ناخواسته بودن حاملگی (13،14،18)، حاملگی اول (13،14)، نوع زایمان (21-19)، تعارضات با همسر (13،14،21،22)، عدم حمایت از همسر (23)، بستری‌ شدن نوزاد، بستری شدن مادر بعد از زایمان به هر علت (13،14) را می‌توان نام برد.

همان طور که ذکر شد نوع زایمان از عوامل خطرساز افسردگی پس از زایمان مطرح شده است. پژوهشهای انجام شده در این زمینه نتایج متفاوت و متضادی را در پی دارد. نتایج مطالعه‌ی انجام شده توسط آپونگ[1] و همکاران نشان داد زنانی که به طریق سزارین نوزاد خود را به دنیا می‌آورند شانس بیشتری برای ابتلا به افسردگی پس از زایمان دارند (19). دولتیان و همکاران و فرزاد و همکاران نیز در بررسیهای خود به این نتیجه رسیدند که سزارین، زنان را برای ابتلا به افسردگی پس از زایمان مستعدتر می‌کند (20،17).

در مقابل، یافته‌های پژوهش چاآیا[2] و همکاران (21) و سلملنیان و همکاران (15)، نشان داد که افسردگی در زنان تحت سزارین نسبت به زنان با زایمان طبیعی، کمتر است. همچنین بعضی از محققین به این نتیجه رسیدند که بین نوع زایمان با افسردگی بعد از زایمان ارتباطی وجود ندارد (24). با توجه به متفاوت ‌بودن نتایج بررسی‌های انجام شده و ناشناخته ماندن این اختلال در بیش از 50 درصد موارد که می‌تواند مشکلات متعددی را برای مادر و کودک به وجود بیاورد (25)، شناسایی عوامل موثر در بروز این اختلال بسیار ضروری به نظر می‌رسد، لذا این تحقیق با هدف تعیین ارتباط نوع زایمان با افسردگی از زایمان در زنان مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتیدرمانی آمل در دو و هشت هفته بعد از زایمان انجام گرفت.

روشکار

در این مطالعهی تحلیلی آینده‌نگر از تیرماه 1385 تا فروردین‌ماه 1386 در مراکز بهداشتیدرمانی منتخب شهر آمل انجام شد. 420 زن باردار مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی
درمانی به روش نمونه‌گیری غیر احتمالی وارد مطالعه شدند. تعیین حجم نمونه بر اساس مطالعهی پایلوت (جهت به دست‌آوردن میانگین و انحراف معیار جمعیت مورد پژوهش) و سپس از فرمول اختلاف میانگین برآورد شد. معیارهای ورود شامل سن بین 35-16 سال، نداشتن مشکلات روانی، طبی، مامایی و تجربهی رویداد تنش‌زای شدید در 9 ماه گذشته و عدم استفاده از سیگار و مواد مخدر بود. مهم‌ترین معیارهای خروج از مطالعه شامل انجام سزارین اورژانسی، بستری نوزاد یا مادر در بیمارستان، داشتن کودک بیمار یا معلول و سابقهی جدایی از والدین قبل از سن 15 سالگی، بود.

پس از توضیح و اخذ رضایت کتبی به افراد واجد شرایط، نحوهی تکمیل پرسشنامه آموزش داده می‌شد. در سه ماه آخر بارداری، مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ[3] توسط واحد پژوهش تکمیل می‌گردید. در صورتی که نمرهی افسردگی مساوی یا بیشتر از 13 بود، واحد پژوهش از مطالعه حذف شده و به یک روانپزشک ارجاع داده می‌شد ولی اگر نمرهی افسردگی پایین‌تر از 13 بود از واحد پژوهش درخواست میشد که دو هفته و سپس هشت هفته بعد از زایمان به مرکز بهداشتیدرمانی مورد نظر مراجعه کند. 40 نفر به علت سزارین اورژانسی، 58 نفر به علت بستری شدن نوزاد در بیمارستان، 12 نفر به علت عدم همکاری و دسترسی و 14 نفر به علت عدم تکمیل پرسشنامه از مطالعه حذف شدند. در دو هفته بعد از زایمان 300 نفر (155 نفر در گروه زایمان طبیعی، 146 نفر در گروه زایمان سزارین انتخابی) و در هشت هفته بعد از زایمان 290 نفر (148 نفر در گروه زایمان طبیعی و 142 نفر در گروه زایمان سزارین انتخابی) فرمهای مصاحبه و پرسشنامهی پژوهش را تکمیل نمودند.

فرم‌های مصاحبه شامل اطلاعات فردی، خانوادگی، مامایی، زایمان، بعد از زایمان و نوزاد بود. مقیاس افسردگی ادینبورگ از 10 سئوال 4 گزینه‌ای تشکیل شده که حداقل نمرهی آن، صفر و حداکثر 30 می‌باشد. هر سئوال، امتیازی بین صفر تا 3 بر اساس شدت علایم به خود اختصاص می‌دهد. نمرهی پایین‌تر، نشان‌دهندهی وضعیت بهتر فرد و نمرهی بالای 12، وجود احتمالی اختلال افسردگی را نشان می‌دهد. این ابزار،
پرسشنامهی معتبری برای سنجش افسردگی پس از زایمان است (26) و پذیرش آن توسط مادران 100 درصد گزارش شده است (27). روایی این پرسشنامه در مطالعهی منتظری در ایران تایید شده است (28). روایی فرمهای مصاحبه توسط تعدادی از اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد روایی محتوا شد. پایایی پرسشنامهی ادینبورگ با روش سنجش ثبات درونی (آلفا کرونباخ) 92/0=α تایید و پایایی سایر فرمهای مصاحبه از طریق آزمون مجدد، 90 درصد به دست آمد. تجزیه و تحلیل آماری با SPSS ویرایش 14 و آزمونهای مجذور خی، تی، منویتنی و مدل خطی عمومی انجام و سطح معنی‌داری در آزمونها 05/0 و ضریب اطمینان 95 درصد در نظر گرفته شد.

نتایج

در پژوهش حاضر، بین دو گروه از نظر میزان تحصیلات مادر و پدر، شغل مادر، سطح درآمد خانواده، رضایت در روابط زناشویی، جنس نوزاد، رضایت حمایت از همسر و افراد خانواده و پذیرش حاملگی، اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت.

ولی بین دو گروه از نظر سن، نوع مالکیت منزل، زمان و مکان زایمان و زندگی با افراد دیگر خانواده، اختلاف آماری معنی‌داری یافت شد (جدول 1). میانگین سنی در گروه زایمان مهبلی (34/4±23/24 سال) کمتر از گروه زایمان با سزارین (73/4±23/26 سال) بود. (001/0P<)

جدول 1- توزیع فراوانی مطلق و نسبیخصوصیات فردی و اجتماعی زنان در دو گروه زایمان مهبلی و سزارین

گروه		زایمان مهبلی	زایمان سزارین	P
تحصیلات مادر	ابتدایی	20 (5/13)	17 (12)	25/0
	راهنمایی	36 (24)	29 (4/24)
	دبیرستان	73 (3/49)	73 (4/51)
	دانشگاهی	19 (8/12)	23 (2/16)
شغل مادر	خانهدار	129 (2/87)	117 (4/82)	6/0
	شاغل	19 (8/12)	25 (6/17)	6/0
پذیرش حاملگی	خواسته	132 (2/89)	121 (2/85)	24/0
	ناخواسته	16 (8/11)	21 (8/14)	24/0
رضایت از روابط زناشویی	خیلی راضی	37 (25)	35 (7/34)	4/0
	راضی	101 (2/68)	100 (4/70)
	ناراضی	10 (8/6)	7 (9/4)
رضایت از حمایت همسر	خیلی راضی	58 (2/39)	49 (5/34)	4/0
	راضی	85 (4/57)	83 (5/58)
	ناراضی	5 (4/3)	10 (7)
مکان زایمان	بیمارستان دولتی	139 (9/93)	125(3/87)	05/0
	بیمارستان خصوصی	9 (1/6)	18(7/12)	05/0
زمان زایمان	روز	81 (1/55)	110 (5/77)	00/0
	شب	66 (9/44)	32 (5/22)	00/0

نتایج پژوهش نشان داد در دو هفته بعد از زایمان، شیوع افسردگی 3/10 درصد (گروه زایمان طبیعی 5/9% و گروه سزارین انتخابی30/11%) بود و بین دو گروه از نظر شیوع افسردگی بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری یافت نشد. (نمودار 1)

در دو هفته بعد از زایمان، میانگین نمرهی افسردگی بر اساس پرسشنامهی ادینبورگ در گروه زایمان طبیعی 64/4±58/7 و در گروه سزارین 06/4±19/8 بود و بین دو گروه اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت (جدول 2).

نمودار 1-توزیع فراوانی واحدهای پ‍ژوهش بر اساس تقسیمبندی مقیاس افسردگی ادینبرگ در دو هفته بعد از زایمان به تفکیک گروه

در هشت هفته بعد از زایمان، شیوع افسردگی 13درصد (گروه زایمان طبیعی 50/15% و در گروه سزارین انتخابی 11%) بود و بین دو گروه از نظر شیوع افسردگی در هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی‌دار وجود نداشت (نمودار 2).

همچنین میانگین نمرهی افسردگی در گروه زایمان طبیعی 67/4±60/6 و در گروه سزارین 75/4±60/6 بود و بین دوگروه، اختلاف آماری معنی‌داری یافت نشد (جدول 2).

جدول 2-مقایسه میانگین و انحراف معیار افسردگی در دو و هشت هفتگی بعد از زایمان در دو گروه زایمان مهبلی و سزارین

گروه	زایمان مهبلی		سزارین		P
گروه	میانگین	انحراف معیار	میانگین	انحراف معیار	P
نمرهی افسردگی در دو هفته بعد از زایمان	58/7	64/4	19/8	06/4	066/0
نمرهی افسردگی در هشت هفته بعد از زایمان	14/6	67/4	60/6	75/4	37/0

با حذف اثر متغیرهایی که در این پژوهش همسان نبودند با آزمون مدل خطی عمومی بین دو گروه، اختلاف آماری معنیداری نبوده است. بحث با توجه به ابعاد افسردگی بعد از زایمان و اثرات متعدد و چندین جانبهی آن بر روی مادر و کودک، خانواده، زندگی زناشویی، وضعیت شغلی و در نهایت اثرگذاری در اجتماع و اقتصاد خانواده و جامعه بایستی با تامل بیشتری در مورد این عارضه اندیشید (17). اغلب زنانی که از این اختلال رنج میبرند، درمانی دریافت نکرده و ممکن است برای بیش از یک سال پس از زایمان، افسرده باقی بمانند که این وضعیت میتواند بر ارتباط با همسر تاثیر منفی گذاشته و به صورت جدی ارتباط مادر با کودک را تحت تاثیر قرار دهد و منجر به تاخیر شناختی و هیجانی و حتی منجر به غفلت از کودک شده (2) و در مجموع، تاثیر گستردهای بر سلامت و رفاه کودک داشته باشد (29).

نمودار 2-توزیع فراوانی واحدهای پ‍ژوهش بر اساس

تقسیمبندی مقیاس افسردگی ادینبرگ در هشت هفته

بعد از زایمان به تفکیک گروه

یافتههای پژوهش، گویای شیوع افسردگی 10 و 13 درصد به ترتیب در دو و هشت هفته پس از زایمان در زنان مراجعهکننده به مراکز بهداشتیدرمانی شهر آمل میباشد.

بحث و نتیجهگیری

با توجه به ابعاد افسردگی بعد از زایمان و اثرات متعدد و چندین جانبهی آن بر روی مادر و کودک، خانواده، زندگی زناشویی، وضعیت شغلی و در نهایت اثرگذاری در اجتماع و نقش داشتن در اقتصاد خانواده و جامعه بایستی با تامل بیشتری به این عارضه اندیشید (17).

اغلب زنانی که از این اختلال رنج میبرند درمانی دریافت نمیکنند و ممکن است برای بیش از یک سال پس از زایمان افسرده باقی بمانند که این وضعیت میتواند بر ارتباط با همسر تاثیر منفی بگذارد و به صورت جدی ارتباط مادر با کودک را تحت تاثیر قرار دهد و منجر به تاخیر شناختی و هیجانی و حتی منجر به غفلت از کودک گردد (2) و در مجموع تاثیر گستردهای بر سلامت و رفاه کودک داشته باشد (29).

شیوع افسردگی پس از زایمان در مطالعهی حاضر از بررسی زنگنه و همکاران (18) و فرزاد و همکاران (17) پایینتر میباشد ولی با نتایج چاندارن[4] و همکاران (30) و خدادادی (5)
همخوانی دارد. چاندارن و همکاران، افسردگی پس از زایمان را در تمام کشورها‌ ‌به میزان شایعی گزارش نمودند اما در رابطه با عوامل خطر، تفاوتهایی بین بررسیهای گوناگون دیده می‌شود که مهمترین این تفاوتها، علل فرهنگی می‌باشند. بک زندگی مردم منطقهی مورد پژوهش و حمایتهای اجتماعی خویشان از زن در طی بارداری و بعد از زایمان میتواند توجیه
کنندهی شیوع کمتر افسردگی باشد.

به طوری که تقریبا 90 درصد از مادران در هر دو گروه از حمایت خانواده و 80 درصد از حمایت همسر خود، راضی بودند. تحقیقات نشان میدهند که بین حمایت همسر و خانوادهها با مادران و افسردگی پس از زایمان، ارتباط
معنیداری وجود دارد (23). از سویی تفاوت موجود در
شیوهی اجرای این مطالعه را نباید از نظر دور داشت. در مطالعهی حاضر، واحدهای پژوهش در بدو ورود به مطالعه (سه ماه سوم بارداری) با مقیاس ادینبورگ ارزیابی شده و مادرانی که نمرهی بالای 12 داشتند از پژوهش حذف شدند. احتمالا این موضوع هم بر کاهش شیوع افسردگی پس از زایمان در این مطالعه موثر بوده است.

نتایج پژوهش نشان داد که در دو و هشت هفته بعد از زایمان بین نوع زایمان و افسردگی پس از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده نشد.

نتایج مطالعهی پاتل^{^[5]} و همکاران که تعداد 10931 مادر باردار را در دوران بارداری و سپس در هشت هفته پس از زایمان با مقیاس ادینبورگ ارزیابی کردند، نشان داد که ارتباط
معنیداری بین نوع زایمان (سزارین انتخابی و زایمان طبیعی) و افسردگی پس از زایمان وجود ندارد (22). در مطالعهی تامپسون[6] و همکاران هم ارتباط معنیداری بین سزارین و افسردگی پس از زایمان یافت نشد (23). همچنین در بررسی انجام شده توسط شریفی و همکاران، میانگین نمرهی افسردگی بین دو گروه زایمان طبیعی و سزارین اختلاف آماری معنی‌داری نداشت (24). نتایج پژوهش حاضر با نتایج این مطالعات مطابقت داشته اما با نتایج بررسیهای آپونگ (19)، آدوایا[7] (3) و دولتیان و همکاران (20) و فرزاد و همکاران (17) همخوانی ندارد. آپونگ در پژوهش خود به این نتیجه رسید که زایمان از طریق سزارین یکی از عوامل اصلی بروز افسردگی پس از زایمان میباشد (19). در مطالعهی دولتیان و همکاران که با هدف ارتباط نوع زایمان با افسردگی پس از زایمان انجام شد، میزان افسردگی در گروه زایمان با عمل سزارین دو برابر زایمان مهبلی بود (20). نتایج مطالعهی فرزاد و همکاران هم نشان داد که افسردگی در گروه سزارین بالاتر بوده است که با مطالعه حاضر هم‌خوانی ندارد (17). در مطالعهی دولتیان و همکاران و فرزاد و همکاران سزارین‌های اورژانسی و انتخابی در مجموع بررسی شدند، اما در مطالعهی حاضر فقط موارد سزارین انتخابی مورد بررسی قرار گرفتند (17،20). در سزارین اورژانسی با توجه به تنش ناشی از جراحی و عدم آگاهی مادر برای سزارین، احتمال افسردگی پس از زایمان قابل توجیه میباشد. همچنین عدم استفاده یا استفادهی کم از شیوهی زایمان بیدرد در زایمان طبیعی همراه با تنش بوده که این تنش میتواند در افزایش افسردگی پس از زایمان طبیعی دخالت کند. در برخی از مراکز بهداشتیدرمانی، امکانات لازم در ایجاد محیط آرام برای تکمیل فرمها توسط نمونهها وجود نداشت که این امر میتواند از محدودیتهای این مطالعه باشد. نتایج مطالعهی حاضر نشان داد که میانگین نمرهی افسردگی بین دو گروه زایمان طبیعی و سزارین در دو و هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی دارینداشت؛ ولی با توجه به این که مادران باردار در دوران بارداری از نظر افسردگی غربالگری شدند میتوان نتیجه گرفت افسردگی پس از زایمان شیوع بالایی دارد که میتواند بر سلامت مادر، نوزاد و کل خانواده تاثیرگذار باشد. از آن جا که مداخلهی زودرس و پیگیری دقیق و درمان، با بهترین پیشآگهی همراه است لذا ضرورت غربالگری افسردگی پس از زایمان، پیگیری دقیق و درمان این زنان توجیه داشته و میتواند از تبعات عدم تشخیص به موقع بیماری در زنان شیرده جلوگیری نماید

[1]Ukpong

[2]Chaaya

[3]Edinburgh Postpartum Depression Scale

[4]Chandaran

^{^[5]}Patel

[6]Thompson

[7]Adewuya

References

1. Gale S, Harlow BL. Postpartum mood disorders: A review of clinical and epidemiological factors. J Psychosom Obstet Gynecol 2003; 24(4): 257-66.

2. Tannous L, Gigante LP, Fucus SC, Busnello ED. Postnatal depression in Southern Brazil: Prevalence and its demographic and socioeconomic determinants. BMC Psychiatry 2008; 8: 1.

3. Adewuya AO, Fatoye FO, Ola BA, Ijaodola OR, Ibigbami SM. Sociodemographic and obstetric risk factors for postpartum depressive symptoms in Nigerian women. J Psychiatr Pract 2005; 11(5): 353-8.

4. [Latorre-Latorre JF, Contreras-Pezzotti LM, Herran-Falla OF. [Postnatal depression in a Colombian city: Risk factors]. Aten Primaria 2006; 37(6): 332-8. (Spanish)

5. Khodadadi N, Mahmodi H, Mirhaghi N. [Relationship postpartum depression social psychiatry disorders]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences 2008; 8(2): 142-8. (Persian)

6. Kheirabadi GR, Maracy MR, Barekatain M, Salehi M, Sadri GH, Kelishadi M, et al. Risk factors of postpartum depression in rural areas of Isfahan Province, Iran. Arch Iran Med 2009; 12(5): 461-7.

7. Azimi Lolaty H, Hsaini SH, Khalilian A, Zaghami M. Prevalence and predictors of postpartum depression among pregnant women referred to mother-child care clinic. Res J Biol Sci 2007; 2(3): 285-90.

8. Posmontier B. Functional status outcomes in mothers with and without postpartum depression. J Midwifery Womens Health 2008; 53: 310-8.

9. Detychey C, Briancon S, LIghezzolo J, Spitz E, Kabuth B de luigi V, et al Quality of life, postnatal depression and baby gender Clinical nursing 2007; 17: 312-22.

10. Talbot J. The year book of psychiatry and applied mental health. Philadelphia: Mosby; 2001:
39-200.

11. Lowdermilk L, Perry E, Bobak M. Maternity and women health care. 7^th ed. Philadelphia: Mosby; 2000: 940-64.

12. World Health Organization. World Health Report 2001. Mental health: New understanding, new hope. Geneva World Health Organization 2001. Available from: URL; http://books.google.com/books?id=GQEdA+World+Health+Report+2001.+Mental+health: New+understanding,+new+hope.+GenevaWorld+Health+Organization+2001.&source=bl&ots=dRHRLdlvF&sig=mPM03izcDFj8CtriZNRBwxi1acU&hl=en&sa=X&ei=YfsoT_qnIejP4QTixKTCAw&ved=0CEEQ6AEwBQ#v=onepage&q&f=false

13. Mallikarjun PK, Oyebode F. Prevention of postnatal depression. J R Soc Health 2005; 125(5): 221-6.

14. Cunnigham FG, Leveno KJ, Bloom SR, Haulth J, Gilstraplc LC, Wenstrom KO. William's obstetrics. 22^th ed. New York: McGraw Hill; 2005: 708.

15. Salmalnian H, Nasiri Amiri F, Kheyrkhah F. [Prevalence of pre and postpartum depression symptoms and some related factors]. Journal of Babul University of Medical Sciences 2008; 10(3):
67-75. (Persian)

16. Khamseh F. [Evaluation of psycho-social factors affecting in post-partum depression]. Kowsar medical journal 2002; 7(4): 327-31. (Persian)

17. Farzad M, Ghazi Mirsaeid SB. [Association between type of delivery and maternal blue]. Journal of Shahid Beheshti University of Medical Sciences 2005; 29(4): 331-5. (Persian)

18. Zanganeh M, Shams N, Alizadeh K, Rezaei M, Pormher S. [Postpartum depression and its relationship with unwanted pregnancy and baby gender]. Journal of Kurdistan University of Medical Sciences 2009; 14: 65-71. (Persian)

19. Ukpong DI, Owolabi AT. Postpartum emotional distress: A controlled study of Nigerian women after caesarean child birth. J Obstet Gynaecol 2006; 26: 127-9.

20. Dolatian M, Maziar P, Alavi Majd H, Yazdjerdi M. [The relationship between mode of delivery and postpartum depression]. Journal of reproduction and infertility 2006; 7(3): 260-8. (Persian)

21. Chaaya M, Campbell OM, El Kak F, Shaar D, Harb H, Kaddour A. Post partum depression: Prevalence and determinants in Lebanon. Arch Women Ment Health 2002; 5: 65-72.

22. Patel RR, Murphy DJ, Peters TJ. Operative delivery and postnatal depression: A cohort study. BMJ 2005; 330(7496): 879.

23. Thompson JF, Roberts CI, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after child birth: Associations with parity and method of birth. Birth 2002; 29(2): 83-94.

24. Sharifi KH, Soki Z, Akbari H, Sharifi M. [The relationship between mode of delivery and postpartum depression]. Feyz journal of Kashan University of Medical Sciences 2007; 12(1): 50-5. (Persian)

25. Jones H, Venis J. Postpartum psychiatric disorder. J Psychosoc Nurs 2001; 12: 25-9.

26. Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Opjordsmoen S, Samuelsen SO. Review of validation studies of the Edinburgh postnatal depression scale. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(4): 243-9.

27. Castanon SC, Pinto LJ. Use the postnatal depression scale to detect postnatal depression. Rev Med Chill 2008; 136: 851-8.

28. Montazeri A, Torkan B, Omidvar S. The Edinburgh postnatal depression scale (EPDS): translation and validation study of the Iranian version. BMC Psychiatry 2007; 11: 293-7.

29. Suri R, Burt VK. The assessment and treatment of postpartum psychiatric disorders. J Pract Psychiatr Behav Health 1997; 3: 67-77.

30.Chandran M, Tharyan P, Muliyll J, Abraham S. Postpartum depression in a cohort of women from a rural area of Tamil Nadu India: Incidence and risk factor. Br J Psychiatry 2002; 181: 499-504.