Nurses' experiences of occupational aggression in the psychiatric wards: Phenomenology approach

پرستاران چهارچوب و اعضای کلیدی تیم روان­پزشکی هستند که مسئولیت درمان شبانه­روزی بیماران را به عهده دارند و از طریق مهارت­های تخصصی خود، بیمار را به منظور سازگاری با شرایط موجود و کسب توانایی­های قبلی مورد حمایت قرار داده و در این مورد همگام با برخورد و حل مشکلات و چالش­های بخش روان­پزشکی تجارب بسیاری کسب می­نمایند (1). عقیده بر این است که آنان در خلاء عمل نکرده بلکه به طور مداوم تحت تاثیر عوامل واقع در حیطه­ی مراقبتی قرار می­گیرند، به گونه­ای که برخی از نویسندگان معتقدند محیط بخش روان­پزشکی عملکرد روانی­اجتماعی پرستاران را تحت تاثیر قرار می­دهد (2).

پرستاران بخش­های روان­پزشکی همواره در فضای پرعظمت، حساس و گسترده­ی حرفه­ی خود با انتظارات و رفتارهای نامعقول بیمار، خانواده­ی وی و چالش­های حرفه­ای ویژه دست و پنجه نرم می­کنند. خصوصا تهاجم، خشونت، خودکشی، وحشت و عدم همکاری بیماران بستری در واحد روان­پزشکی نمونه­هایی بارز از این چالش­ها هستند که پرستاران با آن­ها رو به رو می­باشند (3). در این مورد مطالعات نشان می­دهند که بیشترین قربانیان رفتارهای پرخاشگرانه و تهاجمی بیماران بستری در بخش روان­پزشکی، پرستاران و کادر کمکی هستند (4). در همین مقوله مک­کینون[1] معتقد است، پرستاران واحدهای روان­پزشکی در معرض خطر خشونت­های کلامی و فیزیکی فراوانی قرار دارند (5). در مطالعه­ی اوکانل[2] 95 درصد از پرستاران مورد مطالعه، سابقه­ی برخورد با خشونت­های کلامی و80 درصد سابقه­ی خشونت فیزیکی را در طی سال مورد تحقیق در بخش­های روان­پزشکی از جانب بیماران گزارش نمودند (6). گزارش حاصل از پژوهش­های انجام شده در بیمارستان­های روان­پزشکی شهر لندن، نشان داد که به طور متوسط دو حمله­ی خشونت­بار در هر هفته در هر بخش روی داده است که دو سوم از این خشونت­ها متوجه کادر پرستاری بخش بوده است (5). در ایران به منظور بررسی میزان مواجهه­ی پرستاران با خشونت روانی در یک بیمارستان آموزشی شهر تهران، شیوع خشونت شغلی در میان پرستاران 69 درصد برآورد گردید که 26 درصد از آنان در طی یک سال گذشته، تجربه­ی بدرفتاری کلامی و زورگویی را به طور توام داشته­اند (7). تجربه­ی خشونت­های شغلی ممکن است احساساتی از قبیل خستگی مزمن، تندمزاجی، بی­حوصلگی و خشم نسبت به بیماران، فقدان همدردی نسبت به بیمار و کناره­گیری روانی یا فیزیکی از بیمار را برای پرستار به دنبال داشته باشد (4). دین[3] و همکاران، آمار مرگ و میر درمانگران و مراقبین این گونه بیماران را بسیار زیاد گزارش نموده و تاکید می­نمایند که این خشونت­ها ورای درگیری عاطفی، پرستار را دچار صدمات جسمانی شدید می­نماید و احتمال آسیب به دیگر بیماران و خسارات مالی زیاد نیز وجود دارد (8). در این رابطه گزارش شده است که اعمال خشونت­بار از جانب بیمار روانی می­تواند عواقب زیان­آوری مانند تنش و فشار شغلی، فرسودگی شغلی، فقدان قدرت و رضایت شغلی و کناره­گیری از بیمار را در روان­پرستاران ایجاد نماید (5). برخی درک عمیق تجارب پرستاران را از ابعاد لازم و ضروری برای ارتقای صلاحیت­های حرفه­ای و تقویت قدرت تصمیم­گیری بالینی و کاهش دادن مشکلات کاری آنان در این زمینه می­دانند (1). از آن جا که تجارب پرستاران از خشونت­های شغلی در واحدهای روان­پزشکی انعکاسی از احساسات، تفکرات و نگرش­های آنان را نسبت به بیمار، بیماری روانی و مراقبت از بیماران پیش روی ما قرار
 می­دهد، کشف این احساسات و بینش­ها می­تواند ابزاری مهم جهت ارزیابی و شناخت واکنش و پاسخ پرستاران نسبت به موقعیت­ها و پدیده­های گوناگون در محیط اطراف­شان باشد و به عنوان نکات با ارزشی آنان را در کشف و حل مشکلات خود و بیماران یاری نماید (9). شناسایی تجارب پرستاران در بخش روان­پزشکی در چنین موقعیتی نشان خواهد داد که آنان چه دغدغه­هایی دارند و در واقع با مطالعه­ی عمیق این تجارب و روشن­سازی زوایای آشکار و پنهان آن­ها می­توان به
آسیب­شناسی و تحلیل این تجارب پرداخت. با توجه به این واقعیت که تجارب و ادراکات پرستاران در اثر مواجهه­ی مداوم با موقعیت­های دنیای واقعی شکل می­گیرد، بیان احساسات و تجارب آنان در زمینه­ی خشونت شغلی در بخش­های روان­پزشکی بسیار مهم و ضروری به نظر می­رسد.

با نظر به موارد ذکر شده و با وجود جستجوی پژوهشگران، پژوهش مشابه در ایران یافت نگردید تا مشخص شود این تجارب، ادراکات، نیازها و پاسخ­های ناشی از آن در پرستاران فوق چگونه است. لذا در همین راستا پژوهش حاضر با هدف به تصویر کشاندن و عینی نمودن عناصر اصلی تجارب روان­پرستاران از خشونت­های شغلی در بخش­های روان­پزشکی به شناسایی وتوصیف معانی منتج شده از آن پرداخته است.

روش­کار

در این پژوهش با توجه به موضوع خاص مورد مطالعه­ی پژوهشگر از روش کیفی پدیدارشناسی تفسیری[4] بنر به منظورکسب اطلاعات غنی در مورد تجارب پرستاران از خشونت­های محیط شغلی خوداستفاده نموده است، در حقیقت پدیده­شناسی به روشن کردن ساختار یا جوهره­ی تجربه­ی زنده یک پدیده به منظور وحدت معنی و توصیف صحیح آن
می­پردازد. بنر روش خود را به معنی شناخت افراد (یا پدیده­های تجربه شده­ی آنان) به وسیله­ی شنیدن توصیفات ایشان در مورد دیدگاه فردی و ذهنی­شان و با توضیحات لازم تا حد مقدور از پدیده یا افراد مورد نظر می­داند (10). در تحقیقات کیفی نمونه­ها کسانی هستند که بتوانند بیشترین اطلاعات را در مورد پدیده­ی مورد نظر ارایه دهند. این افراد باید به گونه­ای از جامعه­ی مورد پژوهش انتخاب شوند که قادر باشند اطلاعات غنی وکاملی در اختیار پژوهشگر قرار دهند (10).

در این مطالعه پس از اخذ مجوز از مجتمع روان­پزشکی شهید بهشتی کرمان پژوهشگران جهت گردآوری اطلاعات به این مرکز مراجعه نمودند و پس از انتخاب شرکت­کنندگان از بین جامعه­ی پرستاران بر اساس معیارهای پذیرش چون مدرک تحصیلی حداقل کاردانی، اشتغال حداقل یک سال در بخش روان­پزشکی، داشتن آگاهی و تجربیات کافی در زمینه­ی مورد مطالعه و توانایی کافی جهت شرکت در مصاحبه، بیان نظرات و احساسات، انتقال اطلاعات و عدم داشتن هر گونه مشکل یا بیماری جسمی و روانی مشهود و موثر بر روند مصاحبه، نمونه­ها انتخاب و پس از ارایه­ی توضیحات لازم، مصاحبه­ها انجام گردیدند. در تحقیقات کیفی، نمونه­گیری مبتنی بر هدف بوده و تولید و جمع­آوری داده­ها تا زمانی که محقق احساس کند که یافته­ی جدیدی (اشباع اطلاعات[5]) به دست نمی­آورد، ادامه می­یابد. بنابراین تعیین تعداد شرکت­کننده از قبل غیر ممکن خواهد بود (10). نمونه­گیری به روش مبتنی بر هدف و اشباع اطلاعات تا 16 نفر به طول انجامید و با تحلیل مصاحبه­ی شرکت­کننده­ی شماره­ی 16 کد جدیدی حاصل نشد و نشان داده شد که اشباع کدها رخ داده است با این حال برای اطمینان دو مصاحبه­ی اضافه هم انجام و در نهایت با 18 مصاحبه جمع
آوری داده­ها به اتمام رسید (7 مرد پرستار و 11 زن پرستار). مصاحبه در مکانی که ضمن حفظ خلوتی و سکوت آن، بیشترین راحتی و رضایت شرکت­کننده را فراهم می­نمود انجام شد. جمع­آوری داده­ها درطی تابستان 1389 انجام و به روش مصاحبه­ی فردی نیمه­ساختاریافته صورت گرفت و از ضبط صوت جهت کسب اطلاعات استفاده شد و در موارد عدم رضایت شرکت­کننده از روش ثبت روی کاغذ استفاده گردید. مصاحبه با یک سئوال وسیع وکلی که «خشونت شغلی از دیدگاه شما چه مفهومی دارد؟» و «تجربه­ی شما از خشونت در محیط کاری خودتان چیست؟» شروع شد و در مواردی که شرکت­کننده در توصیف تجربه­ی خود دچار مشکل می­شد و یا لازم بود که مصاحبه سیر تخصصی­تری داشته باشد و یا مصاحبه­شونده برای ذکر تجربه­ی خود نیاز به کمک غیر مستقیم داشت، محقق سئوالات پی­گیری را به منظور شفاف­سازی مطرح نمود و تا زمانی که شرکت­کننده، تجربه­ی خود را کاملا توصیف می­نمود و دیگر شفاف­سازی لازم نبود، مصاحبه پایان یافته تلقی می­شد.

مدت هر مصاحبه بین 70-45 دقیقه بود و محقق به منظور افزایش یکپارچگی داده­ها شخصا مصاحبه­ها را انجام داد. در پایان هر مصاحبه بلافاصله مطالب ضبط شده، کلمه به کلمه بر روی کاغذ برگردانده و مجددا با مطالب ضبط شده مقایسه و در موارد ابهام دوباره به شرکت­کننده­ی مورد نظر مراجعه
 می­شد. پس از انجام مراحل اولیه­ی تجزیه و تحلیل توسط دو محقق به طور جداگانه، به منظور اطمینان از صحت تفسیر مجددا به شرکت­کنندگان مراجعه و صحت مطالب و تفسیر بررسی و در صورت نیاز تغییر لازم داده می­شد. در این پژوهش به منظور اعتماد واعتبار علمی نتایج از روش گوبا و لینکولن[6] استفاده شده است این دو محقق چهار معیار مقبولیت[7]، تاییدپذیری[8]، قابلیت اعتماد [9] و قابلیت انتقال[10] را برای قوام و استحکام داده­های کیفی لازم دانسته­اند (10). محقق در این پژوهش جهت افزایش مقبولیت داده­ها با تخصیص زمان کافی به شرکت­کنندگان جهت مصاحبه و جلب اعتماد آنان، درگیری طولانی با داده­های به دست آمده، بازبینی مصاحبه­ها و توافق در مورد کدها و طبقات استخراج شده توسط گروه تحقیق و در صورت نیاز به رفع ابهام وصحت داده­ها از نظرات شرکت­کنندگان به این منظور استفاده نموده است. برای برآورد تاییدپذیری از نظر ناظرین استفاده شد. مصاحبه­ها وکدها توسط دو نفر از همکاران باتجربه مورد بررسی قرار گرفت و جهت برآورد قابلیت اعتماد از یکی از همکاران خواسته شد که کدگذاری و طبقه­بندی مجدد متن بعضی از مصاحبه­ها را انجام و با کد و طبقات گروه تحقیق مقایسه و توافق لازم کسب گردید و جهت قابلیت انتقال سعی شد علاوه بر این که از هرگونه تعصب و سونگری درباره­ی پدیده­ی مورد پژوهش قبل و پس از مصاحبه اجتناب شود از شرکت­کنندگانی استفاده شود که از نظر سن و جنس و سابقه و تجربه­ی کار و شیفت کاری با یکدیگر متفاوت باشند. برای تحلیل داده­ها از روش کلایزی[11] (7 مرحله) استفاده شد (10).

1-جهت هم­احساس شدن با شرکت­کننده همه­ی مطالب هر مصاحبه به دقت خوانده شد.

2-عبارات مهم به همان صورت (زبان شرکت­کننده) استخراج شد.

3-معنای هر عبارت مهم توضیح داده شد (معانی به صورت کد به زبان پژوهشگر یادداشت شد). در این پژوهش تعداد 232 کد استخراج شد که پس از حذف یا ادغام برخی از کدهای دقیقا مشابه، 56 کد باقی ماند. به عنوان مثال کد عدم پی­گیری به این عبارت شرکت­کننده  تعلق گرفت: «وقتی بیمار پرخاشگر می­شه امکان هر خطری وجود داره، ما تجارب زیادی از صدمات جسمی داریم اما مسئولین، قضیه رو دنبال نمی­کنن.»

4-کدهای مشابه به صورت دسته­هایی سازمان­دهی شد و یک توصیف عبارتی مختصر برای هر دسته انتخاب شد. به عنوان مثال کدهای مشابه با کد ذکر شده در بالا مثل عدم حضور به موقع مسئولین، عدم گوش دادن به خواسته­ی کارکنان و ... تحت طبقه­ی بی­توجهی مسئولین نام گرفت.

5-دسته­هایی که از نظر معنایی در یک طبقه قرار می­گرفتند با هم ادغام شدند. مثلا دسته­ی بی­توجهی با دسته­ی درک نامناسب مسئولین (کدهای عدم صمیمیت، عدم همدلی و ...) با هم ادغام و طبقه­ی کناره­گیری عاطفی مسئولین را تشکیل دادند.

6-طبقات مشابه که دربرگیرنده­ی یک مفهوم اصلی یا محوری پژوهش بود، با هم ادغام گردیدند که بیانگر ماهیت تجارب شرکت­کنندگان در پژوهش بود (جدول 1).

7-در مرحله­ی آخر از پرستاران شرکت­کننده سئوال شد که آیا احساس می­کنید که یافته­های به دست آمده انعکاسی از تجربیات شما است یا نه (اعتبار بخشی مفاهیم) و به این ترتیب چهار مفهوم اصلی پژوهش حاضر، تایید و تفسیر شد.

ملاحظات اخلاقی در این پژوهش نیز رعایت شد. پس ازکسب رضایت از مسئولین مجتمع، توضیحات لازم در مورد اهمیت و اهداف تحقیق داده شد و رضایت شرکت­کنندگان جهت شرکت و ضبط مصاحبه­ها اخذ گردید. شرکت­کنندگان از انصراف در هر زمان از تحقیق آزاد بودند.

حفظ خلوتی و راحتی مکان مصاحبه، محرمانه بودن مشخصات و پاک شدن فایل مصاحبه­ها و در صورت تمایل، اطلاع­رسانی از نتایج کلی تحقیق به شرکت­کنندگان از دیگر نکات اخلاقی این تحقیق بوده است.

جدول 1- طبقات اولیه و اصلی تجارب پرستاران از خشونت شغلی در بخش روان­پزشکی

نتایج

18 نفر در این پژوهش (7 پرستار مرد و11پرستار زن) با دامنه­ی سنی 54-26 سال شرکت داشتند. به جز یک نفر از
شرکت­کنندگان زن با مدرک کاردانی سایر افراد مدرک کارشناسی داشته و دارای سابقه کار 26-3 سال در بخش روان­پزشکی بودند.

تعریف کلی استنباط شده از خشونت شغلی از جانب
شرکت­کنندگان، هر گونه رفتار کلامی و غیر کلامی و فیزیکی که منجر به آسیب به پرستار، سایر بیماران و یا وسایل بخش شود، بوده است و همه بر این عقیده بودند که خشونت جزء جدایی­ناپذیر کار در بخش روان­پزشکی است. اعمال خشونت در اکثر مواقع از طرف بیمار و سپس خانواده­ی وی و به ندرت از جانب پرستار و پزشک اتفاق می­افتد. غالبا علت خشونت به دلیل توقعات و خواسته­های نا به­جای بیمار و سپس به علت ماهیت بیماری وی بوده است. اکثر پرستاران، خشونت کلامی را بیش از غیر کلامی تجربه نموده­اند، اما بیشتر
 شرکت­کنندگان حداقل 3-2 بار تجربه­ی خشونت فیزیکی را در طی یک سال قبل از جانب بیمار گزارش نمودند. اولین واکنش پرستاران در اکثر موارد منتج به خشونت، کوشش در آرام نمودن بیمار با صحبت کردن بوده است که در بیشتر موارد موثر واقع نشده و منجر به ثابت نمودن بیمار شده بود.

از تجزیه و تحلیل اطلاعات به دست آمده از شرکت­کنندگان چهار مفهوم محوری عدم حمایت کافی، ضعف مدیریت خطر، پیامدهای خشونت و گرایشات انسان­دوستانه استنتاج گردید.

1- عدم حمایت کافی از کارکنان:

شرکت­کنندگان، مشکلات تجربه شده­ی پرستاری را به عنوان مهم­ترین نماد اصلی در بروز، شدت و عدم کنترل موقعیت­های خشونت­زا مطرح نمودند و با وجود آگاهی از ماهیت اختلالات روانی و اولویت توجه و مراقبت از این گونه بیماران به
کم­توجهی مسئولین پرستاری و بیمارستان نسبت به مشکلات درون و برون­بخشی نظیر عدم کفایت تعداد کارکنان، عدم کفایت ایمنی و امکانات در بخش، بالا بودن بار کاری بخش با توجه به تعداد زیاد بیماران، کم بودن شاغلین مرد در بخش­های مربوطه، بی­پناهی در مقابل مشکلات حقوقی و قانونی و عدم درک کارکنان در موقعیت فوق که سبب ایجاد و تکرار تجربه­ی موقعیت­های خشونت­آمیز بخش می­گردد، اشاره نموده و در این رابطه احساس شدید عدم امنیت در محیط کاری می­نمودند.

مشکل اصلی تمامی کارکنان کمبود افراد و بار کاری زیاد بود که موجب اولویت انجام وظایف معمول نوشتاری، مدیریتی و درمانی بیمار شده و ارتباط با بیمار که نقشی مهم در شناخت نگرانی، پیشگویی تحریکات و آرام کردن وی دارد در حاشیه قرارگرفته بود.

 نمونه­ای از تجربه­ی شرکت­کنندگان به این گونه بیان شد:

«این قدر فشار کار در بخش وجود دارد که متاسفانه فرصت لازم برای بررسی بیمار رو نداریم. شوک، ویزیت، آماده کردن دارو، پاسخ به تلفن و همراهی و ...». «گاهی اوقات فقط زمان ویزیت پزشک یا دادن دارو و یا زمانی که بیمار
خواسته­ای داره و میاد ایستگاه پرستاری ما با اون ارتباط برقرار می­کنیم. وقتشو نداریم، سرمون شلوغه. فکر کنید 5 تا پرسنل و بیش از 40 نفر بیمار. حالا اگر بیمار پرخاشگر هم بشه، مشکل صد چندان می­شه».

مشکلات قانونی ارتباط یافته با درگیری بیمار با کارکنان و عدم حمایت مسئولین در قبال شکایات همراهیان از دیگر مشغله­های فکری شرکت­کنندگان در شرایط فوق بوده است.

«در مواردی که حین درگیری مشکلی برای بیمار ایجاد بشه و همراهی شاکی باشه و به دادگاه برسه، خود ما باید از خودمون دفاع کنیم. هیچ گونه تعهدی مبنی بر امنیت شغلی برای پرستار وجود نداره، حتی در مواردی خارج از بیمارستان، همکار ما مورد تهدید و حمله بیمار قرار گرفته». «بیمار آژیته در بخش اورژانس زنان یک مشت با آخرین قدرت تو بینی من زد و من در جا سنکوپ کردم. تنها عکس­العمل مسئولین پرستاری و بیمارستان این بود که خدا رو شکر منجر به آسیب شدید نشد. لازمه که حمایت عاطفی و حرفه­ای ازما به عمل بیاد، قضاوت درست صورت بگیره و پشت پرسنل باشند».

پرستاران از رسیدگی به وقایع از سوی افراد مسئول اظهار نارضایتی نموده و معتقد بودند مدیران سیاست خاصی را جهت سلامت و امنیت کارکنان انجام نداده و به همین دلیل لزومی به گزارش­دهی وقایع فوق در اکثر موارد نمی­دیدند.

«در بخش روان، پرسنل باید مرتب چهار طرفشون رو بپایند که اتفاقی نیفته. هر گونه خسارتی هم که پیش آمد مثل پارگی لباس وکفش، شکستن عینک و غیره، خودمون باید هزینه­شو بدیم، حتی جراحات جزیی و کبودی و دررفتگی­های کوچک را پرسنل تجربه می­کنند وکسی از مسئولین نمی­فهمند چون پی­گیری نمی­کنند ما هم گزارشی نمی­دهیم». «وقتی می­بینیم که بیمار زده انگشت همکارمونو ناکار کرده و نمی­تونه کارشو انجام بده بقیه پرسنل کارهای اونو تقبل می­کنند. چاره­ای نیست باید به داد همدیگه برسیم. بهش پاس می­دهیم بره خونه».

چنین به نظر می­رسید در شرایطی که مسئولین به حمایت روحی از کارکنان نمی­پردازند خود آنان نیازهای روحی یکدیگر را درک و از خودشان جهت ارایه­ی حمایت روحی به یکدیگر استفاده می­نمودند.

2- ضعف مدیریت خطر:

داده­های حاصل از تجربه­ی شرکت­کنندگان مشخص نمود که پرستاران در موقعیت­های خشونت­آمیز بخش احساس
می­نمودند که توانایی کافی و کامل جهت کنترل اوضاع را نداشته ودر این مقوله دو زیرمفهوم ضعف آموزش مهارت­های حرفه­ای و ضعف مدیریت خشم ازاظهارات آنان استنتاج شد.

- ضعف آموزش مهارت­های حرفه­ای کارکنان:

اکثریت شرکت­کنندگان بیان نمودند در زمان وقوع خشونت برای برقراری ارتباط با بیمار، حمایت روحی وی و پاسخ به سئوالات و برخورد با رفتارهای بیمار آماده نشده و عدم آموزش صحیح در این زمینه را موثر می­دانستند.

«بیمار روانی با جسمی فرق می­کنه. این بیماران هر چیزی رو به خودشون می­گیرن، آموزش دادن به شکل کلی­گویی و تئوری تاثیری نداره. من باید بدونم در مقابل این رفتار بیمار چه کار کنم، چه حرفی درست نیست و ممکنه تاثیر منفی داشته باشه، لازمه که آموزش عینی و عملی ببینم». «درسته که بخش گارد داره اما آن­ها هم آموزش کافی ندیدند که در این موقعیت­ها چطور بیمار رو کنترل کنند. شاید در مقابل یک بیمار خشن با صحبت دیگه نیازی به فیکس کردن نباشه، اما آن­ها این مهارت رو ندارند حتی در فیکس کردن بیمار هم به طور علمی نمی­دانندکه چه کار باید بکنند».

در این رابطه چنین استنباط شد که کارکنان با توجه به ذهنیات شخصی در مقابل بیمار پرخاشگر واکنش نشان می­دادند.

«در هر وضعیتی که بیمار پرخاشگر شده، من سعی کردم با توجه به تجربه­ام و ذهنیات خودم چیزی بگم یا برم جلو و ریسک کنم و می­گفتم یا منو می­زنه و صدمه می­بینم یا آرومش می­کنم. با وحشت زیاد به امید خدا می­رفتم جلو و نمی­دانستم باید چه کار کنم».

- ضعف مدیریت خشم: اظهارات پرستاران مبین ناتوانی بیمار و آنان در پیشگیری از کنترل تکانه­های خشم بوده است و آموختن مهارت کنترل هیجان را در موقعیت­های خشم­برانگیز، لازم می­دانستند تا به صورت سازگارانه واکنش نشان دهند.

«گاهی اوقات کاسه­ی صبرم سر میاد، نمی­دانم چه کار کنم؟ حالا سر همکار، بیمار یا تو خونه سر همسر و بچه­ام درمیارم. خودمو نمی­تونم کنترل کنم، خیلی هم دلم می­خواد این کار رو بکنم، ولی نمی­دانم چه کارکنم».

«روان­شناس باید تمام اوقات در بخش باشه و هر روز با بیماران صحبت کنه و بدونه کدام بیمار احتمال داره که پرخاشگر بشه، باید اون راه­هایی رو پیشنهاد کنه به بیمار که هیجانات خودش رو بدون خطر برای دیگران خالی کنه، ما هم این طور راهنمایی­هایی رو نیاز داریم».

3- پیامدهای خشونت در کارکنان:

در چهار زیرمفهوم منفی، مشکلات عاطفی­روانی، جسمی، رفتاری و کاهش احساس کفایت شخصی ظهور نمود.

- بعد عاطفی­روانی: بر اساس تحلیل اطلاعات این بعد، مسایلی بود که در نتیجه­ی تجربیات منفی پرستار از مشکلات زمینه­ای محیط کار و مشکلات فرهنگی و اجتماعی منتج گردیده بود و عواطف و روان آنان را تحت­الشعاع قرار داده و به صورت احساسات شخصی ناشی از عدم کنترل بر شرایط حاصل از موقعیت خشونت­زا ایجاد و منجر به واکنش­هایی به صورت بی­حوصلگی، ناامیدی، اشکال در تمرکز حواس، افسردگی، اضطراب، ترس از آسیب­دیدگی از جانب بیمار و ترس از مورد بازخواست قرارگرفتن، اظهار گردید.

«وقتی بیمار پرخاشگر می­شه، به هم می­ریزم. ترس و دلهره تمام وجودمو می­گیره، نکنه صدمه­ای سر خودش یا من یا پرسنل یا وسایل بیاره. این وحشت و نگرانی همیشه با ما هست و یا حتی گاهی می­رم تو خودم و یا تو خانه بی­دلیل دلشوره دارم و نگران بخش هستم».

- بعد جسمی: مشکلاتی در نتیجه­ی ادامه­ی مسایل عاطفی
روانی، موجب تحلیل نیروی جسمانی پرستاران و بروز واکنش جسمی در آنان مانند احساس درد در نقاط مختلف بدن، خستگی، تشدید بیماری­های قبلی و ... شده بود.

«نارسایی قلبی دارم. سر پا نباید زیاد واستم و استرس نباید داشته باشم. اما با این وضعیت بخش باید کار کنم، هر روز ما حداقل یک مورد جنگ و دعوا در بخش داریم، فشار خونم بالا می­ره و پشت سرم درد میاد و قلبم درد می­گیره». «زمانی که در این بخش شروع به کار کردم، فکر می­کردم قوی هستم و این بیمارها نمی­تونن روی من اثر بگذارند. اما حالا تحملم کم شده. خوابم چند ساله مشکل داره. اگر بیمار خطرناکی در بخش باشه تو خونه مرتب ذهنم مشغوله و شاید چند بار به بخش زنگ می­زنم، درد کمر که دکتر گفته دیسکه دارم، چون برای فیکس کردن بیمار مجبوریم به گارد کمک کنیم. سردردهای شدید پیدا کردم، همیشه احساس خستگی می­کنم».

- بعد رفتاری: این بعد به دلیل تداخل ابعاد عاطفی­روانی و جسمی که منجر به برخوردها و تظاهرات رفتاری منفی در شرکت­کنندگان شده بود مشخص گردید و به صورت عدم تحمل در محیط کاری وخانوادگی با نشانگان تخلیه­ی هیجانات عاطفی، مشاجرات خانوادگی و برخوردهای فردی در محیط کار با همکاران و مسئولین اظهار شده است.

«زمانی هم اگه با صحبت کردن بیمار آرام شد دوباره طولی نمی­کشه شروع می­کنه به داد و فریاد چون خواسته­اش برطرف نشده دست ما هم باز نیست اعصابم به هم می­ریزه تنها کاری که می­کنم ناراحتیمو سر همکارم در میارم و بهانه­جویی
می­کنم، دفتر و خودکارمو پرت می­کنم و ...».

«تو درگیری­های بخش اون روز من تا آخرش خسته و کسلم و حوصله­ی کاری و کسی رو ندارم. البته مقداری هم اخلاقم تند شده که این مشکلات رو خانواده باید تحمل کنن دیگه، بیچاره بچه­های ما».

- بعد کاهش احساس کفایت شخصی:بر اساس یافته­های تجربی شرکت­کنندگان این بعد به صورت کاهش احساس موفقیت در حرفه، نارضایتی از کار، احساس مبنی بر ناتوانی در کنترل بیمار، ناتوانی در قدرت تشخیص موقعیت، ناتوانی در غلبه بر مشکلات زمینه­ای، احساس مورد اجحاف و استثمار قرارگرفتن و کاهش عملکرد شغلی ابراز گردید، شرکت
کننده­ای احساس عدم موفقیت کار را چنین توصیف نموده است: «با علاقه وارد این حرفه شدم اما به این نتیجه رسیدم چه کار اشتباهی کردم خصوصا در این بخش که کاری سخت و پراسترسه. فکر می­کنم عمرم تلف شد وقتی بیمار ازکوره درمی­ره و می­گه و می­زنه و می­شکنه و من کاری نمی­تونم بکنم ناراحت می­شم». «گاهی دلم نمی­خواد بیام. سرکار احساس می­کنم تلاش من در محیط کار، بی­فایده است. وقتی مشکلات رو برطرف نکنند این شرایط همیشه ادامه پیدا می­کنه. با بازنشستگی هم موافقت نمی­کنند یعنی زور می­گن، احساس می­کنم چاره ای نیست باید تحمل کنم». «در این بخش تنبیه و تشویق اصلا مفهوم نداره، اگر کوشش کنیم بیماری رو که با داد و بیداد قصد کشتن خودش رو داره حتی با خطر انداختن خودمون به طریقی آرام کنیم و شیشه یا چاقو رو ازش بگیریم و جلوی بسیاری از عوارض حاصل رو بگیریم برای مسئولین بی­اهمیته».

4- تمایلات انسان­دوستانه­ی پرستار:

اکثر پرستاران در توصیف تجارب خود در موقعیت­های خشونت­زا دیدگاه مثبت نسبت به بیمار داشته و به صورت خصوصیاتی فرعی چون باورهای اخلاقی، احترام و توجه و عدم سرزنش بیمار مشخص شد.

«ما بیمار را درک می­کنیم. می­دونیم که دست خودش نیست. محیط بخش هم یکنواخت وخسته­کننده است. تنوعی ندارد، درها بسته و قفل زده است. بیمار خسته و بی­قرار و عصبانی می­شه اگه ما خودمون هم در این شرایط قرار بگیریم
تحمل­مون رو از دست می­دیم، اما ما چه کار می­تونیم بکنیم؟» «از نظر وجدانی می­ترسم، اگر به بیمار روانی بی­اعتنایی کنم احساس گناه می­کنم. موردی بوده که بیمار منو هول داد و افتادم و صدمه دیدم، اما نه آن وقت و نه بعدا به روی بیمار نیاوردم».

 «اخلاق و وجدان کاری باعث می­شه که کارم رو خوب انجام بدم و معتقد به این هستم که بیمار روانی رو باید درک کرد نه این که ترک کرد. ما از بیمار روانی توقعی نداریم اگر چیزی بگه یا آسیبی بهمون برسونه، لازمه شرایط کاری ایمنی رو برامون درست کنند».

بحث و نتیجه­گیری

بر اساس یافته­های پژوهش، خشونت جزء جدایی­ناپذیر کار در بخش روان­پزشکی بوده و اعمال خشونت در اکثر مواقع از طرف بیمار و سپس خانواده­ی وی صورت می­گیرد.

هاچ­مایلت[12] و همکاران بیان می­دارند که خشونت در بخش
روان­پزشکی، یک مورد شناخته شده­ی دایمی برای کارکنان مراقبت بهداشتی است که اغلب توسط بیمار و با وسعت کمتر توسط ملاقات­کنندگان آنان صورت می­گیرد (2). در پژوهش دین و همکاران نیز 7/97 درصد پرستاران چنین اعتقادی داشتند و در حالی که 9/90 درصد آنان به طور دایم درگیر خشونت­های غیر فیزیکی از جانب بیمار بودند، 8/84 درصد حداقل یک بار در سابقه­ی کاری خود درگیری فیزیکی با بیمار را تجربه کرده بودند (8). مهرابی به نقل از ساندرا[13] میزان آسیب­های وارده به پرستاران شاغل در بخش روان­پزشکی را در طی یک سال 32-6/14درصد گزارش نموده است. وی نیز به نقل از لویس و دن[14]می­نویسد که 75 درصد پرستاران بخش روان­پزشکی حداقل یک بار در طول خدمت خود با تهاجمات جسمی بیمار مواجه می­شوند (3). بر طبق پژوهش حاضر وگزارش پرستاران چنین به نظرمی­رسد میزان حداقل 3-2 مورد خشونت فیزیکی در سال، نسبت به گزارشات پژوهش­های اخیر بسیار زیاد بوده که نیازمند توجه دست­اندرکاران است.

از دیگر یافته­های تحقیق استنباط چهار مفهوم اصلی عدم حمایت کافی، ضعف مدیریت خطر، پیامدهای خشونت و گرایشات انسان­دوستانه بوده است. اطلاعات حاصل نشان داد پرستاران به کم­توجهی مسئولین پرستاری و بیمارستان نسبت به مشکلات کاری اشاره نمودند. ریان[15] و همکاران بیان می­دارند که عوامل محیطی نظیر حجم بالای کار، شرایط کاری سخت، فشار کاری، افزایش روز به روز بیماران، عدم انطباق بیمار با پرستار و محدودیت محیط از جمله وضعیت­های خشونت­زایی است که بیماران را مستعد پرخاشگری می­نماید و پرستار را با فشار کاری زیاد رو به رو و از نظر جسمی و روحی آنان را تحت تاثیر قرار می­دهد (11). در این ارتباط مشکل اصلی تمامی افراد تاکید بر کمبود تعداد کارکنان و بار کاری زیاد بوده و با وجود آگاهی، انجام وظایف معمول نوشتاری، مدیریتی و درمانی بیمار برای آنان در اولویت بوده و ارتباط با بیمار در حاشیه قرار گرفته است. اعتقاد بر این است که کمبود تعداد کارکنان و بار کاری موجب شده است که وظایف تکنیکی در طول شیفت کاری، عملکرد پرستار را به جای نیازها و نگرانی­های بیمار ساختار دهد و این امر سبب می­گردد پرستار تنها در طی انجام مراقبت­های تکنیکی به نیازهای عاطفی و اطلاعاتی بیمار توجه نماید (12). این مطلب با نتایج پژوهش اون[16] و همکاران همسو می­باشد.

در پژوهش وی 62 درصد از پرستاران تراکم کاری بخش را در عدم توانایی آنان جهت کنترل بخش و در نتیجه شیوع پرخاشگری بیماران موثر می­دانستند و 18 درصد از مشکلات جسمی حاصل شاکی بودند (13). امروزه روتین­محور بودن کار پرستاری به عنوان یک نقص جدی مطرح شده است که می­تواند ناشی از کمبود تعداد کارکنان و حجم بالای کار باشد و تلاش همگان به منظور جایگزین نمودن آن با روش مبتنی بر بیمارمحوری و با تاکید بر حفظ تمامیت وجودی بیمار و نیازهای منحصر به فرد اوست (14).

مشکلات قانونی حاصل از درگیری بیمار با کارکنان درمانی و عدم حمایت مسئولین از دیگر مشغله­های فکری شرکت­کنندگان بوده که در پژوهش تیمورزاده و همکاران نیز به آن اشاره گردیده است (7). پاترسون[17] در این مورد معتقد است حضور مدیران در کنار پرستار، آسایش و قدرت را برای پرستار به ارمغان می­آورد. آنها تنها عنصر پویا در زندگی کاری پرستار هستند و حضور آنان جزیی بسیار مهم در فرآیند سازگاری با خشونت­های شغلی است (15).

 مک­کینون اظهار داشته است مدیران باید عمق عصبانیت، ترس و اضطراب پرستار را در این شرایط درک نموده و با پاسخ­های همدلانه، احساسی مبنی بر درک شدن و مورد حمایت قرارگرفتن را در آنان ایجاد نمایند (5).

پرستاران از رسیدگی به وقایع از سوی افراد مسئول اظهار نارضایتی نموده و به همین دلیل لزومی به گزارش­دهی وقایع فوق را در اکثر موارد نمی­دیدند. در مطالعه­ای، تیمورزاده و همکاران گزارش نمودند که در 40 درصد موارد، مدیریت هیچ گونه سیاست خاصی را در زمینه­ی سلامت و ایمنی پرستاران بنا ننموده و به این علت گزارش­دهی وقایع خشونت­زا را بی­فایده می­دانستند (7). در پژوهش مک­کینون تنها 19 درصد از پرستاران، وقایع را گزارش می­نمودند و 1/65 درصد، تنها در موارد منجر به صدمات شدید گزارش می­دادند.

مهم­ترین دلیل ضعف گزارش­دهی، عدم پی­گیری و توجه به گزارش­های ارسالی از جانب مسئولین بوده است (5).

در تایید این مطلب پژوهش­های دیگری نیز موجود می­باشند (4،6،9،16،17). داده­ها نشان داده است که خود
شرکت­کنندگان نیازهای روحی یکدیگر را درک و از هم حمایت روحی می­نمودند. فرای[18] به این نکته اشاره نموده که پرستار مهم­ترین منبع حمایت عاطفی جهت بیمار و سایر پرستاران در محیط­های شغلی­اش می­باشد (9) که به نظر
می­رسد خلاء حاصل از عدم ارضای این نیاز اساسی پرستاران در چنین موقعیتی به این طریق جبران می­شده است. از دیگر داده­های حاصل، ضعف آموزش مهارت­های حرفه­ای و ضعف مدیریت خشم بوده است. ائین[19] به نقل از والش[20] نوشته است اگر چه مهارت­های تکنیکی پرستاران قابل تردید نیست، توانایی­های ارتباط آنان گاهی به حدی ضعیف است که
پاسخ­دهی به نیازهای منحصر به فرد هر بیمار را غیرممکن
می­سازد و در این صورت پرستاران نیاز به کسب دانش و مهارت در این خصوص می­باشند. این نویسنده در جایی دیگر ذکر نموده است که بر طبق مدل شاگردی، مهارت­های پیچیده از طریق مشاهده­ی عملکرد الگوی نقش و هم­چنین تمرین آن­ها و دریافت بازخورد از سوی مربی رخ می­دهد (12). در
مطالعه­ای دیگر 7/85 درصد از پرستاران با توجه به این که قبل از شروع به کاردوره­های آموزش عملی را به منظور کنترل شرایط خشونت­زا گذرانده بودند، این آموزش­ها را کافی ندانسته و 81 درصد آنان احساس عدم اطمینان به خود در مورد کنترل شرایط فوق را داشتند و نیاز به تداوم آموزش­های عملی را در رشد حرفه­ای خود مهم تلقی می­نمودند (5). در مطالعه­ی آهنگرزاده 2/76 درصد از کارکنان پرستاری بخش روان­پزشکی دوره­های آموزش تخصصی را نگذرانده بودند (18). از دیگر یافته­ها چنین استنباط گردید که کارکنان با توجه به ذهنیات شخصی و همان گونه که خودشان فکر می­کردند در مقابل بیمار پرخاشگر واکنش نشان می­دادند.

در مطالعه­ای به نقل از فرشواتر و استیکلی[21] هوش عاطفی روی عملکردهای پرستاران اثر می­گذارد، بنا بر این ناکافی بودن مهارت­های لازم ارتباطی، سبب بهره­گیری پرستار از احساسات فردی شده که نوعی هوش عاطفی محسوب می­گردد (12). اظهارات شرکت­کنندگان مبین ناتوانی آنان در پیشگیری از وقوع عصبانیت و کنترل تکانه­های خشم خود و بیمار بوده است. دلوکیو[22] می­نویسد آموزش مدیریت خشم جهت گسترش مهارت­های مدیریتی خشم و کاهش آسیب پذیری افراد بهنجار و یا گروه ویژه­ای از جمعیت بالینی قابل اجرا می­باشد. وی می­افزاید این روش بیشتر برای افرادی مناسب است که در زمینه­ی مدیریت خشم از مهارت کافی برخوردار نبوده و در اثر برانگیختگی خشم و ابراز نامناسب آن (درون­ریزی یا
برون­ریزی افراطی) به برخی از اختلالات بدنی یا رفتاری مبتلا شده یا آمادگی ابتلا به آن را پیدا کرده­اند (19). در تحقیق نویدی مشخص شد نزدیک به 80 درصد نوجوانان و بزرگسالان شرکت­کننده در دوره­های آموزشی مهارت کنترل خشم (فراگیری حل مسئله، همدلی، جرأت ورزی و خودآرام
سازی) را کسب و فراوانی و شدت برخوردهای ناشی از برون
ریزی خشم از جمله رفتارهای ناسازگارانه در میان آن­ها کاهش یافته است (20). بر اساس تحلیل اطلاعات موقعیت­های خشونت­زا منجر به تحلیل قوای روانی­جسمی در پرستاران شده بود. رفیعی و همکارانش به نقل از پوتر[23] اشاره کرده­اند که احساس محرومیت، افسردگی، اضطراب و شکایات جسمی مختصر، بخش­های طبیعی از زندگی وکار هستند؛ اما افرادی که در چرخه­ی فرسودگی شغلی گرفتار می­شوند اغلب این احساسات منفی را به دفعات زیادتر تجربه می­نمایند تا وقتی که این نشانه­ها در آنان مزمن شوند (21). نتایج برخی از بررسی­ها دال بر این ادعا است که پرستاران به ویژه کارکنان بخش روان­پزشکی که با بیماران روانی آشفته و نامتعادل سر و کار دارند بیشتر در معرض مشکلات روانی­عاطفی و جسمی قرار می­گیرند (1،5،10،17،18،22). از دیگر پیامدهای خشونت، برخوردها و تظاهرات رفتاری منفی است. خشونت شغلی
 می­تواند منجر به فرسودگی شغلی در کارکنان پرستاری شود که بر اثر آن قوای فیزیکی و هیجانی فرد تحلیل رفته و موجب بروز نگرش­ها و رفتارهای منفی فرد نسبت به خود و سایرین می­شود (18،23). در مطالعه­ای که تجارب زنده­ی پرستاران بخش روان­پزشکی را در ارتباط با بیمار پرخاشگر منعکس ساخته است، آسیب­های جسمی و روانی و هیجانی کارکنان بوده است که منجر به درخواست زودرس کناره­گیری از شغل گردیده بود (24). اگر چه آمار دقیقی از مشکلات رفتاری پرستاران در ایران در دست نیست، اما در مطالعه­ای بر روی پرستاران بخش­های اورژانس بیمارستان آلبرتای کانادا انجام شد 42 درصد از آنان، سابقه­ی بروز رفتارهای پرخاشگرانه داشته­اند و بیشترین هدف پرخاشگری آنان ابتدا بیمار و سپس همکاران و در سطح جدی خانواده­ی آنان بوده که بیشتر به صورت کلامی ابراز گردیده است (25).

شرکت­کنندگانکاهش احساس کفایت شخصی را از دیگر تجارب منفی خود دانسته­اند، مرکر[24] احساس کفایت شخصی پرستار را به صورت احساس شایستگی، موفقیت و رضایت از حرفه، احساس توانایی و قدرت تشخیص و درک و افزایش عملکرد شغلی توصیف نموده است و اضافه می­کند که از دست دادن علاقه به کار و بیزاری از کار به عنوان نتایج فقدان کنترل مزمن بر موفقیت کاری می­باشد (26). در پژوهش ویسی و همکاران، تنیدگی­های شدید محیط کار پرستار با خشنودی شغلی وی ارتباط منفی معنی­داری داشته است (27). در مطالعه­ی کیلفدر[25] میزان کم کفایت شخصی در 1/33 درصد از پرستاران بخش روان­پزشکی مشاهده شد (28). در مطالعه­ی طلایی، میانگین نمره­ی کفایت شخصی پرستاران در محدوده­ی پایین بوده است به طوری که میزان کم کفایت شخصی در 9/62 درصد از افراد مورد پژوهش مشاهده شد. وی معتقد است در مجموع، کفایت شخصی کارکنان بیمارستانی نسبت به اغلب مطالعات جهانی نامناسب است که به نارضایتی از کار و عدم احترام کافی به آن­ها اشاره دارد (29). تعداد زیادی از پرستاران در توصیف تجارب خود در موقعیت­های خشونت­زا دیدگاه مثبت به بیمار داشته که به صورت احساسات و نگرش­های اخلاقی و نوع­دوستی نسبت به بیمار روانی ابراز گردید. بر خلاف پژوهش رفیعی و همکاران که در آن پرستاران بخش سوختگی با اهمیت ندادن به مسایل بیمار، عدم همدردی و دوری­گزینی از آنان در واقع در صدد بودند که به نوعی تنیدگی خود را کاهش دهند (21). در پژوهش حاضر با توجه به تنیدگی­های شدید بخش روان­پزشکی، نگرش شرکت
کنندگان مثبت و به صورت درک انسانی و توجهات عاطفی متجلی شد، پژوهش­های دیگری نیز مغایر با نتیجه­ی فوق در دست می­باشد که پرستاران دلسردی وکاهش ارتباط با بیماران روانی را گزارش نمودند (13،24). شاید یافته­ی فوق در پژوهش حاضر به دلیل حقانیتی است که شرکت­کنندگان برای بیماران روانی قایل بودند. در این مورد آمده است که گاهی پرستاران در بخش روان­پزشکی، قربانی تحقق آرمان­های درمانی و روند درمان بیماران می­شوند و بدون آن که بخواهند، به اجبار در منازعه­ها قرار می­گیرند که گاه منجر به صدمات جسمی در ایشان می­گردد. روان­پرستار در این گستره تنها خود را مکلف به تلاش برای کنترل وضعیت بیمار و تسکین آلام وی و نه مقابله با بیمار می­داند (3).

با توجه به نتایج پژوهش  حاضر، توجه به  مشکلات اجتماعی و

زمینه­ای  محیط کار  پرستاران  حایز  اهمیت می­باشد و تاکید بر

تامین منابع انسانی به گونه­ای که بتواند فرصت لازم را جهت استراحت، کسب آرامش، ارتباط مناسب با بیمار و همراهیان، کاهش فشار کاری و کنترل نمودن شرایط بخش روان­پزشکی را در چنین وضعیتی فراهم نماید یک اولویت محسوب
 می­گردد. در این راستا برقراری جلسات منظم در بیمارستان، رسیدگی به نارسایی­ها، تشویق کارکنان و آموزش­های
پیوسته­ی ضمن خدمت با تاکید بر مدل­های نقش به صورت عملگرا از پیشنهادات لازم می­باشد.

نتایج دیگر مطالعه نشان دادکه مدیران ارشد در مواردی اندک از خشونت علیه کارکنان پرستاری مطلع می­شوند و پرستاران نیز از برنامه­های آنان جهت کاهش خشونت شغلی آگاهی ندارند. این مطلب، ضرورت توجه فوری به مسئله در سطح مدیریتی، بیمارستان، دانشگاه، همین طور وزارت بهداشت و درمان را مشخص می­نماید تا در راستای تامین امنیت روانی
جسمی و شغلی پرستاران کوشش لازم صورت گیرد. ضمن آن که توصیه می­شود در طی یک مطالعه­ی کیفی، دیدگاه­های ارایه­کنندگان و مدیران بهداشتی در این مورد بررسی گردد. از سویی حضور رو در روی محقق به هنگام مصاحبه­های انجام شده و احتمال بروز واکنش­های هیجانی در شرکت­کننده یکی از محدودیت­های این پژوهش بوده است که تلاش شد با توضیحات کامل و فراهم آوردن محیط خلوت و آرام، این مورد، کنترل گردد. هم­چنین با توجه به این که نتایج حاصل از پژوهش حاضر به صورت کیفی است، تعمیم آن به جامعه، ضعیف­تر از نتایج یک تحقیق کمی است، لذا پیشنهاد می­شود در این زمینه پژوهشی مشابه در قالب تحقیقی کمی انجام شود