Association between caregiver burn out and clinical state in persons with parkinson disease

Document Type : Research Paper

Authors

Abstract

: This study examined burnout in caregivers of patients with parkinson's disease and its relationship with clinical status of patients.
Materials and Methods: 35 patients with parkinson's disease (during 1 year 2010-11) referring to neurology outpatient clinic of Ghaem Hospital in Mashhad and their caregivers were examined. Caregivers of patients completed Burden Inventory Zarit (ZBI) and Caregiver Distress Scale (CDS). Mini Mental Status Examination (MMSE) was used to check the general condition of cognitive status. Unified Parkinson Disease Rating scale (UPDRS) was used to study Parkinson's disease. It also was used for patients modified Hoehn and Yahr staging Scale that is representative of stage of the disease. The obtained data were statistically analyzed by SPSS software.
Results: Results showed that between section 2 and 3 of UPDRS (activities of daily living and motor function) with burn out of caregivers is a significant positive correlation (P<0.01). According to Hoehn and Yahr rating criteria significant positive correlation was found  between stage of disease with CDS  and burden score (P<0.01). Also, between cognitive status of patients with MMSE and ZBI and CDS scores, significant positive correlation was found (P<0.01).
Conclusion: Given the burn out among caregivers of patients with Parkinson's disease is associated with the clinical status of patients, more clinical attention to the emotional and physical health of caregivers is felt.
 

Keywords


 

بسیاری از بیمارانی که به انواع اختلالات حرکتی از جمله پارکینسون مبتلا می­شوند نیاز به مراقبت مستمر دارند. مراقبین بیماران از نظر هیجانی و هم­چنین فیزیکی در ارتباط تنگاتنگ با بیمار هستند و نقش بسیار مهمی در وضعیت و روند بهبود بیمار دارند (1). به همین دلیل وضعیت سلامتی روانی و جسمانی خود مراقبین به ویژه در مراقبین بیمارانی که ماهیت بیماری آن­ها مزمن و ناتوان­کننده است، اهمیت بسیاری دارد (2). از این رو مطالعات چندی بر روی وضعیت سلامتی مراقبین بیماران مزمن و هم­چنین فشارهای روانی وارد بر این افراد صورت گرفته است و عوامل تنش­زا در این گروه را به صورت عوامل هیجانی، اقتصادی، اجتماعی و روان­شناختی و فیزیکی تعریف کرده­اند ( 4-1).

مشخص شده است فرسودگی در مراقبین بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون تحت تاثیر عملکرد و قدرت تطابق بیماران با بیماری قرار می­گیرد (2،3) با این وجود حتی وقتی که مراقبین در وضعیت فرسودگی مطلق قرار می­گیرند، تنها نیمی از بیماران به مراکز نگهداری سپرده می­شوند (5).

مطالعات انجام شده در ایالات متحده نشان می­دهند اکثر افرادی که به یک بیماری مزمن مبتلا هستند تحت مراقبت وابستگان قرار می­گیرند تا این که مراکز نگهداری یا پرستاران بیگانه مراقبت از ایشان را بر عهده گیرند (6). اهمیت این امر وقتی آشکار می­شود که نگاهی به هزینه­های پرستاری این بیماران بیندازیم. هزینه­ی مراقبت و یا بستری هر بیمار مبتلا به پارکینسون بالغ بر صد هزار دلار در سال می­باشد، لذا توجه به وضعیت اقتصادی مراقبین این بیماران اهمیت خاصی دارد تا بتوانند از این افراد در خانه پرستاری کنند و با توجه به بروز 50 هزار مورد جدید در سال بسیار مهم است که مراقبین توانایی نگهداری بیمار خود را در منزل داشته باشند (7،8).

علاوه بر این هزینه­های دیگری نیز به طور ضمنی به جامعه تحمیل می­شود. به عنوان مثال، عدم توانایی کار کردن که به علت اشتغال مراقبین در منزل صورت می­پذیرد باعث محدودیت منابع اقتصادی مراقبین و هم­چنین افزایش بار اقتصادی بر جامعه می­شود.

رویکرد دیگر در مورد بیماران درگیر علایم پارکینسونیسم این است که این بیماران هم از ناتوانی­های فیزیکی و هم از مشکلات شناختی رنج می­برند. نقش مراقبین در سیر این مشکلات عمده از نظر دور می­ماند (9). در مراقبین افراد مبتلا به آلزایمر، ارتباط متقابل بین فرسودگی مراقبین و مشکلات شناختی نشان داده شده است (3-1).

مطالعات اخیر نشان داده­اند که بین فرسودگی مراقبین و بعضی از علایم بیماری پارکینسون رابطه­ی بارزی وجود دارد (12-10). در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون نیز چنین ارتباطی می­تواند شایسته­ی توجه و بررسی باشد. این علایم عبارتند از وضعیت عملکرد بیمار، علایم افسردگی و فاصله­ی زمانی از شروع بیماری پارکینسون (13،14).

پارکینسونیسم (که بیماری پارکینسون یکی از انواع آن است) مجموعه­ای از علایم لرزش، رژیدیته، عدم ثبات موقعیتی و برادی­کینزی را شامل می­شود که ناشی از اختلال دوپامین مغزی می­باشد. علایم عمده­ی بیماری پارکینسون که شایع­ترین نوع پارکینسونیسم است شامل برادی­کنیزی، یخ­زدگی[1]، لرزش موقع استراحت، رژیدیتی، راه رفتن شتاب­گیرنده[2] و عدم ثبات موقعیتی است. سایر علایم همراه مثل اختلالات شناختی و افسردگی نیز شایع می­باشند که به نوبه­ی خود بر عملکرد بیمار تاثیر گذاشته و در روند مراقبت نیز موثر هستند. بعضی محقققین نشان داده­اند که عوامل فوق به شدت باعث ناراحتی مراقبین افراد مبتلا به پارکینسونیسم می­شوند (15،16).

مطالعه­ی حاضر به جهت بررسی میزان فرسودگی در مراقبین بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون و ارتباط آن با وضعیت بالینی بیماران انجام شده است .

روش­کار

در یک مطالعه­ی همبستگی در سال 90-1389، 35 بیمار مبتلا به بیماری پارکینسون مراجعه­کننده به کلینیک سرپایی مغز و اعصاب بیمارستان قائم (عج) مشهد و مراقبین آن­ها مورد بررسی قرار گرفتند. تشخیص بیماری توسط یک متخصص بیماری­های مغز و اعصاب بر اساس معاینات بالینی و معیارهای گلب[3] گذاشته شد (17). بعضی از بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون نبودند اما معیارهای پارکینسونیسم را داشتند و لذا مشمول مطالعه نشدند. به علت این که بیماران عموما در سنین بالا بودند، بعضی از اختلالات همراه نیز در آنان وجود داشت که از بین آن­ها وجود فشار خون بالا و دردهای عضلانی-اسکلتی خفیف، مورد قبول بودند و بقیه حذف شدند. ساعات خواب مراجعین به طور خودگزارشگر در پرسش­نامه ذکر
می­شد (شایان ذکر است که در این تحقیق، مراقب به کسی اطلاق می­شد که مسئول مراقبت و کمک به بیمار برای انجام اعمال روزمره بود). برای کلیه مراقبین پرسش­نامه­ی بار بیماری زاریت[4] (ZBI) انجام شد. این آزمون هیچ خط برش مشخصی ندارد و نمره­ی بالاتر، نشان­دهنده­ی فرسودگی بیشتر است. ZBI در مطالعات اغلب برای اندازه­گیری فشارهای وارد بر مراقبین بیماران به کار می­رود (18). این پرسش­نامه توسط نویدیان و همکاران تنظیم و پایایی آن با استفاده از شیوه­ی بازآزمایی (94%) و روایی آن علاوه بر روایی محتوا با توجه به همبستگی مثبت و بالای آن با پرسش­نامه­ی اضطراب هامیلتون (89/0=r) و پرسش­نامه­ی افسردگی بک (67/0=r) تایید شده است (19).

علاوه بر این معیار ناراحتی مراقبین[5] (CDS) نیز برای تمام مراقبین پر شد. این معیار از 1 تا 10 نمره دارد ( بدون تنش= 0، تنش متوسط= 5 -0، تنش شدید=10-5). برای بررسی پایایی مقیاس با روش بازآزمایی 10 نفر آزمودنی از نمونه‌ی هنجاریابی انتخاب و پس از دو هفته مورد آزمون مجدد قرار گرفتند. هم­چنین برای بررسی اعتبار مقیاس 10 نفر مورد ارزیابی قرار گرفتند و سپس نمرات آنان با یک گروه 10 نفری از آزمودنی­های نمونه­ی هنجاریابی که به صورت تصادفی‌ انتخاب و از لحاظ سن و جنس همتاسازی شده بودند، مقایسه شد (96/0=r).

آزمون معاینه­ی مختصر روانی[6] (MMSE) برای بررسی وضعیت عمومی شناخت به کار می­رود. این آزمون 30 نمره دارد که به بررسی حافظه، جهت­یابی، توجه، سلاست کلامی، نام­گذاری، آفازی، آپراکسی، آلکسیا، آگرافیا و هم­چنین آپراکسی ساختمانی می­پردازد (20).

مقیاس یکپارچه­ی درجه­بندی بیماری پارکینسون[7] (UPDRS) برای بررسی سیر بیماری پارکینسون مورد استفاده قرار می­گیرد (21-19). این معیار به 4 بخش تقسیم می­شود: 1- رفتار و خلق 2- عملکرد بیمار و فعالیت­های روزمره 3 -عملکرد حرکتی و 4- عوارض درمان. در این آزمون، نمره­ی کل 16 از 4 آیتم مربوط به رفتار و خلق و 52 نمره برای 13 آیتم مرتبط با عملکرد روزمره و 108 نمره برای 14 آیتم مربوط به وضعیت حرکتی بیمار و هم­چنین 23 نمره برای 11 آیتم مربوط به عوارض درمان می­باشد. نمره­ی 199
نشان­دهنده­ی بیشترین میزان ناتوانی و صفر معرف عدم وجود ناتوانی می­باشد (23-21).

هم­چنین برای بیماران معیار درجه­بندی هون و یار[8] در نظر گرفته شد که معرف مرحله­ی بیماری است. در این معیار، نمره­ی صفر به معنی عدم وجود شواهدی به نفع بیماری است. نمره­ی 1 علایم یک طرفه، 5/1 درگیری یک طرفه­ی علاوه بر درگیری آگزیال، 2 معرف بیماری خفیف دوطرفه­ی بدون اختلال در تعادل، 5/2 همراه با درجاتی از عدم ثبات وضعیتی است (اما وابستگی فیزیکی هنوز ایجاد نشده است)، نمره­ی 4 معرف بیماری شدید است اما بیمار هنوز قادر به راه رفتن یا ایستادن بدون کمک هست و نمره­ی 5 نشان­دهنده­ی وابستگی به صندلی چرخ­دار و نیاز به کمک مستمر بیمار است (24).

اطلاعات به دست آمده توسط نرم­افزار SPSS نسخه­ی 10 مورد تحلیل آماری قرار گرفت. برای بررسی متغیرهای جمعیت­شناسی از جدول فراوانی و برای بررسی ارتباط بین فرسودگی مراقبین با وضعیت بالینی از ضریب همبستگی پیرسون (r) استفاده شد. لازم به ذکر است از آن جایی که پژوهش مداخله­ای نبود درخواست برای کد کمیته­ی اخلاق انجام نگرفت اما برای تمام افراد شرکت­کننده، هدف از اجرای پژوهش توضیح داده و از آن­ها رضایت­نامه­ی کتبی اخذ شد.

نتایج

در این مطالعه 35 نفر بیمار مبتلا به پارکینسون و مراقبین آن­ها شرکت کردند که مشخصات جمعیت­شناختی ایشان در جدول 1 آمده است.

 

جدول 1- مشخصات جمعیت­شناختی بیماران مبتلا به

 پارکینسون و مراقبین آن­ها

متغیر

بیماران (35 نفر)

مراقبین (35 نفر)

سن (سال)

4/5±69*

9/9±50*

جنس

مرد (درصد)

7/85*

6/8*

زن (درصد)

3/14*

4/91*

وضعیت تاهل (درصد)

متاهل

4/91

-

مطلقه

-

-

بیوه

6/8

-

مجرد

-

-

نسبت مراقب با بیمار (درصد)

همسر

7/41

_

دختر

3/41

_

پسر

5/8

_

بیگانه

5/8

_

سطح تحصیلات

(سنوات تحصیل)

4/5±6/9

5/3±9/7

001/0*P<

بر اساس جدول 1 بیماران در طیف سنی 60 تا 80 سال (متوسط 69 سال) و مراقبین بین 41 تا 66 سال ( متوسط 50 سال) قرار داشتند. 4/91 درصد بیماران با همسران خود زندگی می­کردند. اکثر بیماران مرد (7/85%) و اکثر مراقبین زن (4/91%) بودند. تمام بیماران در منزل زندگی می­کردند و ساکن مراکز نگهداری نبودند. میانگین نمره­ی ZBI مشخصه­ی فرسودگی متوسط تا شدید (انحراف معیار= 7/14، میانگین= 7/50) بود. بین سن و جنس بیماران و فرسودگی مراقبین آن­ها تفاوت آماری معنی­داری مشاهده شد (001/0P<). از بین 35 مراقب، 7 نفر (20%) دارای تنش شدید، 15 نفر (2/14%) تنش متوسط و 13 نفر فاقد تنش بودند. جدول 2 همبستگی بین وضعیت بالینی بیماران مبتلا به پارکینسون و مرحله­ی بیماری آن­ها با فرسودگی مراقبین­شان را نشان می­دهد.

چنان چه در جدول 2 نشان داده شده است بین بخش 2 و3 UPDRS (فعالیت­های زندگی روزمره و عملکرد حرکتی) با فرسودگی مراقبین (بر اساس CDSو ZBI) همبستگی مثبت معنی­داری وجود داشت (01/0< P) .بر اساس معیار درجه­بندی هون و یار، ارتباط مثبت معنی­داری بین مرحله­ی بیماری با نمره­ی فرسودگی CDS وجود داشت (01/0P<). هم­چنین بین وضعیت شناختی بیماران بر اساس نمره­ی MMSE با نمرات ZBI وCDS ارتباط مثبت معنی­داری مشخص شد.(01/0< P)

 

جدول 2- همبستگی بین وضعیت بالینی بیماران مبتلا به پارکینسون و مرحله­ی بیماری آن­ها با فرسودگی مراقبین

وضعیت بالینی بیماران

ZBI (r)

CDS (r)

رفتار و خلق

16/0

31/0

فعالیت­های زندگی روزمره

57/0*

46/0*

عملکرد حرکتی

56/0*

56/0*

عوارض درمان

03/0

04/0

معیار درجه­بندی هون و یار

41/0

58/0*

معاینه­ی مختصر روانی

46/0-*

51/0-*

ساعات خواب

583/0-*

521/0-*

01/0< P پرسش­نامه­ی بار بیماری برای مراقبین بیمار: ZBI، معیار ناراحتی مراقبین: CDS

 

بحث

این مطالعه با هدف بررسی وضعیت مراقبین بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون و رابطه­ی فرسودگی مراقبین با وضعیت بالینی بیماری صورت پذیرفت. نتایج نشان دادکه آسیب­های پیش­رونده­ی فیزیکی وشناختی که در این بیماری شایع است به شدت افراد مسوول مراقبت از این بیماران را متاثر می­سازد. این نتایج در ارتباط با بیماران مبتلا به آلزایمر و ضایعات تروماتیک مغزی نیز نشان داده شده است (10،12،25،26) ولی تا کنون مطالعه­ای این ارتباط را در کشور ما در مورد بیماری پارکینسون نشان نداده بود.

هر چند به طور منطقی رابطه­ی بین شدت علایم بالینی بیماری پارکینسون و میزان فرسودگی مراقبین این بیماران قابل پیش­بینی بود اما این تحقیق نشان داد که این ارتباط بسیار پیچیده­تر از آن است که در ابتدا تصور می­شود.

بین میزان عملکرد شناختی و وضعیت خستگی و فرسودگی مراقبین این بیماران ارتباط معنی­داری وجود داشت. این یافته با نتایج بعضی از مطالعات دیگر هماهنگی داشت (27-25). قدر مسلم عملکرد شناختی که یکی از توانایی­های عمده­ی
آسیب­دیده در بیماری­های هسته­های قاعده­ای از جمله پارکینسون است در کاهش خودمختاری نقش مهمی دارد، لذا وابستگی به مراقبین بیشتر شده و به تبع افزایش مسئولیت پرستاران و مراقبین باعث خستگی و فشارهای روان­شناختی بیشتر به آنان می­شود. نکته­ی دیگری که به نظر می­رسد در آسیب عملکردهای شناختی بیماران باید به آن اشاره کرد این است که مراقبین چنین بیمارانی شاهد اضمحلال بخش اعظمی از توانایی­هایی هستند که در واقع بخش عملکردهای عالی انسانی است.

همانندسازی با بیماری که درچنین وضعیتی به سر می­برد. می­تواند به آسیب جدی روان­شناختی پرستاران منجر شود، چنان که در مراقبین بیماران مبتلا به سایر بیماری­های همراه با تخریب عملکرد شناختی نیز قابل مشاهده است (25،28). در مراقبین افراد مبتلا به آلزایمر، ارتباط متقابل بین فرسودگی مراقبین و مشکلات شناختی نشان داده شده است (12).

در مطالعه­ی حاضر میزان خواب مراقبین با فرسودگی آن­ها ارتباط معکوسی داشت، لذا پزشکان باید به وضعیت خواب مراقبین جهت تامین سلامت فیزیکی و روانی آن­ها توجه نمایند.

تحلیل آماری اطلاعات نشان داد که بین فعالیت­های زندگی روزمره و عملکرد حرکتی با فرسودگی مراقبین (بر اساس نمرات CDS و ZBI) همبستگی مثبت معنی­داری وجود داشت اما رفتار و خلق، چنین نقشی نداشت. بنابراین به نظر
می­رسد توانایی­های حرکتی بیش از احساسات فردی و هیجانات بیمار در فرسودگی و خستگی روانی مراقبین موثر است. به عبارت دیگر مشکلات خلقی تا زمانی که به طور ثانوی عملکرد حرکتی فرد را متاثر نسازند در احساس فرسودگی مراقبین چنین بیمارانی نقش عمده­ای ندارند.

این مطالعه کوشیده است نقاط آسیب­پذیر ارتباط مراقبین و پرستاران بیماران مبتلا به پارکینسون را در ارتباط با وضعیت بالینی این بیماران مورد تاکید قرار داده و ضرورت مداخلات مربوطه را یادآور شود. اما علاوه بر نکات ذکر شده باید خاطرنشان کرد که بیماری پارکینسون یک بیماری عصبی پیش­رونده است که به علت شدت علایم و ماهیت مواج و نوسان­دار بیماری که باعث افزایش و کاهش ناتوانی بیمار
می­شود در مراقبین بیمار نیز به طور مواج حالات فرسودگی ایجاد می­نماید. لذا محدودیت عمده­ی مطالعه این است که بیمار در مدت زمان طولانی­تری بیماران و مراقبین آن­ها را
پی­گیری ننموده است. به علاوه در این مطالعه بیشتر بیماران با طیف سنی بالا بررسی شده­اند لذا پارکینسون زودآغاز در سنین پایین را شامل نمی­شود. هم­چنین انتخاب نمونه از بین افرادی بود که به پزشک مراجعه نموده و لذا شدت بیماری ایشان قابل توجه بوده است پس درجات خفیف­تر بیماری و مراحل ابتدایی بیماری را شامل نشده و این مسئله قابلیت تعمیم نتایج را محدود می­کند.

نتیجه­گیری

با توجه به ارتباط میان فرسودگی مراقبین بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون با وضعیت بالینی این بیماران، لزوم توجه بالینی بیشتر به سلامت جسمی و عاطفی مراقبین احساس
می­شود.



1Freezing

2Festinating

[3]Gelb

[4]Zarit Burden Inventory

[5]Caregiver Distress Scale

[6]Mini- Mental Status Examination

[7]Unified Parkinson Disease Rating scale

[8]Modified Hoehn and Yahr staging Scale

 

1. Schrag A, Hovris A, Morley D, Quinn N, Jahanshahi M. Caregiver-burden in parkinson's disease is closely associated with psychiatric symptoms, falls, and disability. Parkinson Relat Disord 2006; 12(1): 35-41.
2. Pinquart M, Sorensen S.Associations of stressors and uplifts of care giving with caregiver burden and depressive mood: A meta-analysis. J Gerontol B Psychol Sci Soc 2003; 58(2): 112-28.
3. Martinez-Martin P, Joao Forjaz M, Frades-Payo B, Rusinol A, Fernandez-Garcia F, Benito-Leon J, et al. Caregiver burden in parkinson’s disease. Mov Disord 2007; 22(7): 924-31.
4. Lee PWH, Chang PCM, Fung ASM, Leung PWL. Issues in the care of elderly patients with Parkinson's disease: cognitive impairment, daily life adjustment, behavioral/emotional problems and caregiver burden. J HK Coll Psychiatr 1994; 4: 21-7.
5. Kasper J, Steinbach U, Andrews J. Factors associated with ending care giving among informal caregivers to the functionally and cognitively impaired elderly population. Baltimore (MD): Johns Hopkins University; 1990.
6. ASPE research notes. Washington (DC): Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, U.S. Department of Health and Human Services; c1993 Apr. [cited 2005 Nov 15]. Available from: URL; http://aspe.hhs.gov/daltcp/reports/rn05.htm
7. Lang AE, Lozano AM. Parkinson's disease. First of two parts. N Engl J Med 1998; 339(15):
1044-53.
8. Lang AE, Lozano AM. Parkinson's disease. Second of two parts. N Engl J Med 1998; 339(16): 1130-43.
9. Sanders-Dewey NE, Mullins LL, Chaney JM. Coping style, perceived uncertainty in illness, and distress in individuals with Parkinson's disease and their caregivers. Rehabil Psychol 2001; 46(4):
363-81.
10. Clyburn LD, Stones MJ, Hadjistavropoulos T, Tuokko H. Predicting caregiver burden and depression in Alzheimer's disease. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2000; 55(1): S2-13.
11. Donaldson C, Burns A. Burden of alzheimer's disease: Helping the patient and caregiver. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999; 12(1): 21-8.
12. Newcomer R, Yordi C, DuNah R, Fox P, Wilkinson A. Effects of the medicare alzheimer's disease demonstration on caregiver burden and depression. Health Serv Res 1999; 34(3): 669-89.
13. Caap-Ahlgren M, Dehlin O. Factors of importance to the caregiver burden experienced by family caregivers of parkinson's disease patients. Aging Clin Exp Res 2002; 14(5): 371-7.
14. Martinez-Martin P, Benito-Leon J, Alonso F, Catalan MJ, Pondal M, Zamarbide I, et al. Quality of life of caregivers in Parkinson's disease. Qual Life Res 2005; 14(2): 463-72.
15. Aarsland D, Larsen JP, Karlsen K, Lim NG, Tandberg E. Mental symptoms in parkinson's disease are important contributors to caregiver distress. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14(10): 866-74.
16. Thommessen B, Aarsland D, Braekhus A, Oksengaard AR, Engedal K, Laake K. The psychosocial burden on spouses of the elderly with stroke, dementia and parkinson's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17(1): 78-84.
17. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for parkinson disease. Arch Neurol 1999; 56(1): 33-9.
18. Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: Correlates of feelings of burden. Gerontologist 1980; 20(6): 649-55.
19. Navidian A, Pahlavanzadeh S, Yazdani M. [The effectiveness of family training on family care givers of inpatients with mental disorders]. Iranian journal of psychiatry and clinical psychology 2010; 16(2): 99-106. (Persian)
20. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189-98.
21. Fahn S, Elton RL. Members of the UPDRS Development Committee. Unified parkinson's disease rating scale. In: Fahn S, Mardsen CD, Goldstein M, Calne DB. (editors). Recent developments in parkinson's disease. New York: McMillan; 1987: 153-63.
22. Van Hilten JJ, Van der Zwan AD, Zwinderman AH, Roos RA. Rating impairment and disability in parkinson's disease: Evaluation of the unified parkinson's disease rating scale. Mov Disord 1994; 9(1): 84-8.
23. Richards M, Marder K, Cote L, Mayeux R. Interrater reliability of the unified parkinson's disease rating scale motor examination. Mov Disord 1994; 9(1): 89-91.
24. Hoehn MM. The natural history of parkinson's disease in the pre-levodopa and post-levodopa eras. Neurol Clin 1992; 10(2): 331-9.
25. Marsh NV, Kersel DA, Havill JH, Sleigh JW. Caregiver burden at 1 year following severe traumatic brain injury. Brain Inj 1998; 12(12): 1045-59.
26. Sander AM, High WM Jr, Hannay HJ, Sherer M. Predictors of psychological health in caregivers of patients with closed head injury. Brain Inj 1997; 11(4): 235-49.
27. Smith AM, Schwirian PM. The relationship between caregiver burden and TBI survivors' cognition and functional ability after discharge. Rehabil Nurs 1998; 23(5): 252-7.
28. Carter JH, Lyons KS, Stewart BJ, Archibald P. Do the clinical features of parkinson's disease explain spouse caregiver strain?  Neurology 2002; 58: A468.