Effect of group metacognitive therapy on depression symptoms and rumination

doi:10.22038/jfmh.2013.775

Effect of group metacognitive therapy on depression symptoms and rumination

Document Type : Research Paper

10.22038/jfmh.2013.775

Abstract

Introduction: The aim of present study was to investigate effect of group metacognitive therapy on depression symptoms and rumination in female students of Shahid Chamran University of Ahwaz.
Materials and Methods: This study was conducted with clinical trial. From all volunteer female students in dormitory of Shahid Chamran university of Ahwaz (in 2010-11). 40 students assigned based on Beck Depression Inventory and interview by random sampling in experimental (20 students) and control (20 students) group. Students participated in therapeutic 8 sessions and completed Beck Depression Inventory and Rumination Questionnaire in the pre-test and post-test stages. One month after finish of sessions, mentioned questionnaire are completed by participants. Data were analyzed by descriptive indices and multivariate covariance analysis, using SPSS-18 software.
Results: the results of multivariate covariance analysis showed that there are significant differences between experimental and control group in post-test and follow-up stages. Analyses of data showed that, in experimental group there are significant differences based on decrease of depression symptoms (f=23.831, P<0.001) and rumination (f=13.122, P<0.001) in post-test stage. Moreover, The results of multivariate covariance analysis showed that in experimental group there are significant differences based on decrease of depression symptoms (f=20.814, P<0.001) and rumination (f=8.277, P=0.008) in 1 month follow up stage. These differences didn’t observe in control group.
Conclusion: Results of this study illustrate Wells’ metacognitive model is beneficial in decreasing depression symptoms and rumination in students with these symptoms.

Keywords

Full Text

مقدمه

افسردگی یکی از شایعترین اختلالات خلقی است و
دورههای افسردگی اساسی درمان نشده، معمولا 6 ماه یا بیشتر طول می‌کشند. اختلالات خلقی که افسردگی یکی از طبقات آن است را میتوان به بهترین وجه با عبارت نشانگان (سندرم) توصیف کرد (و نه به عنوان بیماریهای مجزا)، چون این اختلالات از گروهی نشانه و علامت ترکیب
یافتهاند که هفتهها تا ماهها طول می‌کشند و معمولا عودکننده بوده و با الگویی دوره‌ای یا چرخهای تظاهر مییابند (1).

افسردگی تاثیر وسیعی روی وضعیت اجتماعی، شغلی و اقتصادی افراد افسرده دارد و زندگی فردی و اجتماعی آنها را تحت تاثیر قرار میدهد (2). نظر به این که افسردگی
میتواند مشکلات فراوانی برای افراد افسرده ایجاد کند، تهیهی برنامههای درمانی که بتوانند علایم افسردگی را کاهش دهد بیش از پیش احساس میشود. طی دو دههی اخیر با رشد درمان فراشناختی[1] (MCT)، گروه وسیعی از اختلالات از جمله افسردگی، تحت پوشش این‌ درمان قرار گرفته‌اند. در واقع درمان فراشناختی رویکرد نوظهوری است که در نتیجهی فرضیهآزمایی سیستماتیک به وجود آمده و به کاربرد روشهای مختلفی منجر شده است. این رویکرد درمانی در درک علل و درمان اختلالاتی مانند اضطراب فراگیر (3)، استرس پس از سانحه (4)، وسواس فکری و عملی (5)، اضطراب اجتماعی (6) و افسردگی (3) موفق بوده است. این رویکرد درمانی که بر اساس نظریهی کارکرد اجرایی خودنظمبخش[2] (S-REF) ولز و ماتیوز[3] استوار است، ابتدا در مورد اختلال اضطراب فراگیر به کار برده شد و بعد به عنوان یک رویکرد درمانی عمومی گسترش یافت (7،8). اصطلاح کارکردهای اجرایی، سازهای است که به گروه وسیعی از فرآیندهای فراشناختی مانند برنامهریزی، جستجوی نظاممند، کنترل تکانه، خودتنظیمی رفتار، بهکارگیری راهبردهای انعطافپذیر، توجه انتخابی، کنترل توجه و ارزیابی خود اطلاق می‌شود (9). اثربخشی این درمان نوظهور در بسیاری از پژوهشها بررسی شده است. برای مثال برگرسن، فوسیل، سانرهاگن و چانک[4] در مطالعهای به منظور کاهش علایم بیماران افسرده از راهبردهای فراشناختی استفاده کردند. نتایج این پژوهش حاکی از آن است که رویکرد فراشناختی در کاهش علایم بیماران افسرده، نقش بهسزایی دارد (10). همچنین بانهوفر[5] و همکاران در پژوهشی روی دو گروه آزمون و شاهد، اثربخشی درمان فراشناختی را در افراد افسرده بررسی کردهاند. گروه آزمون طی 10 جلسه درمان، بهبود قابل ملاحظهای را گزارش کردند (11). همچنین ولز و همکاران از طریق طرح جامع درمان فراشناختی توانستند علایم گروهی از بیماران افسرده را طی 10 جلسه از طریق فنون فراشناختی بهبود دهند. جلسات پیگیری این گروه حاکی از آن است که میزان عود علایم افسردگی در این بیماران طی مدت 6 ماه کمتر از نتایج درمانی شناختیرفتاری سنتی بوده است (3).

مدل فراشناختی اختلال افسردگی، نشخوار فکری[6] را ویژگی مهم افسردگی معرفی میکند و هدف درمان فراشناختی درک علل نشخوار فکری و حذف این فرآیند ناسازگارانه است (12). در مورد نشخوار فکری تعریف واحدی وجود ندارد اما میتوان آن را هر نوع فکر با گرایش به تکرار شدن در نظر گرفت. نشخوار فکری خصیصهی اصلی سندرم شناختیتوجهی[7] (CAS) است که در پاسخ به افکار و هیجانات منفی، غمگینی و تجربهی فقدان، فعال میشود. گام مهم در درک علل افسردگی در درمان فراشناختی ایجاد مدل فراشناختی نشخوار فکری و افسردگی است که ریشه در مدل کارکرد اجرایی خودنظمبخش در اختلالات روانشناختی دارد (13). این مدل فرض میکند که افراد آسیبپذیر نسبت به افسردگی اقدام به نگرانی و تفکر نشخوارانه راجع به کارکرد باورها و فراشناختهای زیربنایی میکنند. در درمان فراشناختی نشخوار فکری، مشخصهی اصلی اختلالات روانی از قبیل افسردگی در نظر گرفته شده است، بنابراین برای کاهش علایم افسردگی بر حذف نشخوار تاکید شده است. ولز معتقد است در مدل فراشناختی درمان افسردگی میبایست چرخهی نشخوار افراد را مورد حمله قرار داد (14). برخی پژوهش‌ها مانند پژوهش لو، هو و هالون[8] در زمینهی مدلهای شناختی افسردگی، مدلهای شناختی منفی و نشخوار را به عنوان عوامل خطرساز در افسردگی شناسایی کردهاند. آنها در پژوهش خود به بررسی اثر تعدیلگر نشخوار و سبکهای شناختی منفی در اختلال افسردگی پرداختند که نتایج پژوهش آن‌ها این فرضیه را تایید نمود (15).

با توجه به مطالب مطرح شده، این درمان در کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری افراد افسرده موثر بوده است. از این رو پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان فراشناختی به شیوهی گروهی بر علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر انجام گرفت. به منظور رفع محدودیتهای رواندرمانی فردی از جمله هزینهی بالا، کمبود درمانگران باکفایت و آموزشدیده و همچنین میزان زمان مورد نیاز و با در نظر گرفتن مزیتهای رواندرمانی گروهی مانند انسجام گروهی، بینش و یادگیریهای ناشی از تعامل، عمومیت به معنای داشتن درد مشترک و تسهیل تخلیهی هیجانی، این رویکرد درمانی به صورت گروهی مورد استفاده قرار گرفت (16).

روشکار

پژوهش حاضر به صورت کارآزمایی بالینی اجرا شد که با کد N12012070710198 IRدر سایت کارآزماییهای بالینی به ثبت رسیده است. جامعهی آماری آن شامل تمام دانشجویان داوطلب دختر ساکن خوابگاه دانشجویی دانشگاه شهید چمران اهواز بود که در سال تحصیلی 90-1389 دانشجو بودهاند. به منظور انتخاب نمونه با استفاده از روش نمونهگیری در دسترس، از طریق فراخوان همکاری در مجتمع خوابگاهی شهید چمران اهواز از کسانی که مایل به شرکت در این طرح پژوهشی بودند دعوت به عمل آمد که به منظور گرفتن تست و انجام مصاحبهی تشخیصی به محقق مراجعه کنند. 150 نفر، آزمون افسردگی بک را تکمیل کردند. بر اساس میزان شیوع افسردگی در دختران دانشجوی دانشگاه شهید چمران اهواز که در مطالعهای مقدماتی اجرا گردید از تعداد 500 نفر نمونه، 15 نفر واجد ملاکهای بالینی افسردگی بودند. بنابراین از طریق محاسبهی جمعیت دختران دانشجوی ساکن خوابگاه 150 نفر برای درمان داوطلب شدند و از این تعداد 40 نفر واجد شرایط شرکت در درمان فراشناختی بودند. شرایط شرکت در درمان شامل مجرد بودن، دامنهی سنی 18 تا 33 سال، نبود بیماری کمکاری تیرویید، عدم سایکوز و عدم اعتیاد به مواد مخدر بود. 40 نفر از افرادی که در آزمون افسردگی بک و مصاحبهی تشخیصی دارای نمرهی مساوی یا بالاتر از نمرهی برش (یعنی نمرهی برش 13) (17) بودند به صورت تصادفی به دو گروه 20 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند (در نرمافزار آماری عدد 1 به گروه آزمون و عدد 2 به گروه شاهد اختصاص داده شد و افرادی که به عنوان آزمودنی در این گروهها در نظر گرفته شدند از طریق نرمافزار به طور تصادفی انتخاب شدند). به دلیل ریزش آزمودنیها (بنا به دلایلی از قبیل اتمام تحصیل، تغییر محل خوابگاه، کمبود وقت و عدم تمایل به شرکت در پژوهش) در گروه آزمون و شاهد تعداد آزمودنیهای گروه آزمون به 15 نفر و تعداد آزمودنیهای گروه شاهد به 13 نفر کاهش یافت. 2 نفر ازآزمودنیهای حذف شده گروه آزمون 22 ساله و سه نفر دیگر 19، 23 و 24 ساله بودند. همچنین هر پنج آزمودنی حذف شده در مقطع تحصیلی کارشناسی مشغول به تحصیل بودند و به دلیل پایان تحصیل از مطالعه خارج شدند. همچنین 7 آزمودنی حذف شده از گروه شاهد 25 ساله بودند و 4 نفر از آنها در مقطع کارشناسی و 3 نفر از آنها در مقطع کارشناسی ارشد تحصیل میکردند. شرکتکنندگان گروه آزمون در جلسات رواندرمانی (شامل 8 جلسهی 90 دقیقهای رواندرمانی گروهی، هر هفته 1 جلسه) شرکت کردند. از طریق هماهنگی با مسئولین خوابگاه، این جلسات در یکی از ساختمانهای خوابگاه شهید چمران اهواز برگزار شد. از جمله مشکلات برگزاری جلسات، مدیریت جلسات و ساختمان بود که با همکاری مسئولین خوابگاه، این مشکل برطرف شد. همچنین به منظور آرام بودن محیط اتاق برگزاری جلسات، برگزاری جلسات به ساعاتی در شب موکول شد که امکان آلودگی صوتی کمتری وجود داشت. به منظور رعایت اصول اخلاقی به شرکتکنندگان اطمینان داده شد که اطلاعات آنها به صورت کاملا محرمانه باقی خواهد ماند و ایشان اختیار کامل دارند که در پژوهش شرکت نکنند یا در هر مرحله بخواهند، مختارند از ادامهی شرکت انصراف دهند. همچنین بعد از پایان پیگیری جلسات درمانی، به منظور رعایت اصول اخلاقی 4 جلسهی درمانی 90 دقیقهای برای شرکتکنندگان گروه شاهد در نظر گرفته شد. مداخلهی روانشناختی استفاده شده در این پژوهش بر طبق بستهی درمانی فراشناختی ولز برای اختلال افسردگی اجرا شده است. قابل ذکر است که درمان توسط یک کارشناس ارشد روانشناسی بالینی که طی 6 ماه دورهی درمان فراشناختی را دیده بود انجام گردید. همچنین مطالب به صورت شفاهی و با کمک اسلاید به آزمودنیها ارایه شد. دادههای پژوهش از طریق نرمافزار آماری SPSS نسخهی 18 و همچنین با استفاده از شاخصهای آمار توصیفی و آزمون آماری تحلیل کوواریانس چندمتغیره تحلیل شدند. خلاصهی محتوای جلسات درمان فراشناختی گروهی بر علائم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختردر جدول 1 ارائه شده است.

ابزار پژوهش

الف- نسخهی بالینی مصاحبهی بالینی ساختاریافته برای اختلالات محور یک در [9](SCID-I/CV) DSM-IV: یک ابزار معیار شده برای ارزیابی اختلالات اصلی روانپزشکی بر پایهی تعریفها و معیارهای DSM-IV است که برای هدف بالینی و پژوهشی تنظیم شده است (18).

اجرای SCID-I/CV به قضاوت بالینی مصاحبهکننده درباره پاسخهای مصاحبهشونده نیاز دارد، بنابراین
مصاحبهکننده باید در مورد آسیبشناسی روانی، دانش و تجربهی کافی داشته باشد.

جدول1- خلاصهی محتوای درمان فراشناختی گروهی بر علائم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دختر

جلسه	شرح جلسه
جلسهی اول	معارفه و خوشآمدگویی، تدوین فرمولبندی موردی اختلال افسردگی، معرفی مدل فراشناختی اختلال افسردگی، آمادهسازی شرکتکنندگان برای ادامهی شرکت در جلسات درمان.
جلسهی دوم	معرفی و تمرین فن ذهنآگاهی گسلیده[10] (DM)، به تعویق انداختن نشخوار فکری، تکلیف خانگی ذهن‌آگاهی گسلیده.
جلسهیسوم	شناسایی برانگیزانندههای نشخوار فکری، چالش به فراشناختهای مربوط به کنترلناپذیری باورها، بررسی سطح فعالیت، مقابلهی اجتنابی، تکلیف ذهنآگاهی گسلیده.
جلسهی چهارم	تکلیف خانگی، وارسی بهکارگیری به تعویق انداختن نشخوار فکری در مورد حداقل 75 درصد برانگیزانندهها و بیش از 2 دقیقه طول نکشیدن دورههای نشخوار فکری، معرفی فن آموزش توجه[11] (ATT).
جلسهی پنجم	توضیح مفصل بررسی باورهای فراشناختی مثبت در مورد نشخوار فکری، سطح فعالیت، مقابلهی ناسازگارانه و کاربرد گسترده و پایدار ذهنآگاهی گسلیده.
جلسهی ششم	مرور تکلیف خانگی، بررسی سطح فعالیت شرکتکنندگان، انجام فن آموزش توجه، بررسی و چالش با باورهای منفی دربارهی هیجانات دخیل در افسردگی.
جلسهی هفتم	بررسی و تغییر ترس از اطمینان مجدد، تمرین فن آموزش توجه همراه با شرکتکنندگان، بیان مقدمات لازم جهت آمادهسازی شرکت‌کنندگان برای خاتمهی درمان.
جلسهی هشتم	مرور کلی جلسات درمانی، پایش علایم باقیماندهی افسردگی، بحث در مورد جلوگیری از عود و کار بر روی باورهای فراشناختی باقیمانده.

SCID-I دو نسخه دارد: نسخهی SCID-I/CV که بیشتر تشخیصهای روانپزشکی را پوشش میدهد و برای کاربرد در محیطها و پژوهشهای بالینی تنظیم شده است و نسخهی پژوهشی SCID-I/RV کاملتر و طولانیتر که تشخیصها و نیز زیرنوعهای تشخیصی و معیارهای شدت و سیر اختلالات را نیز پوشش میدهد. اعتبار و پایایی این ابزار در پژوهشهای گوناگون، قابل قبول گزارش شده است (17). برای مثال در پایایی تشخیصی بین ارزیابها کاپای بالای 7/0 گزارش شده است (19). بنا بر یک پژوهش اعتبار این ابزار به وسیله متخصصان تایید و پایایی بازآزمایی با فاصلهی یک هفته 95/0 گزارش شد (17).

ب-پرسشنامهیافسردگیبک(ویرایشدوم) (BDI-II)[12]:پرسشنامهی افسردگی بک (ویرایش دوم)، شکل بازنگری شدهی پرسشنامهی افسردگی بک است که جهت سنجش شدت افسردگی تدوین شده است (20). ویرایش دوم این پرسشنامه، تمامی عناصر افسردگی را بر اساس نظریهی شناختی افسردگی نیز پوشش میدهد. این نسخه نیز همانند نسخهی اولیه از 21 ماده تشکیل شده است که آزمودنی برای هر ماده، یکی از چهار گزینه که نشاندهندهی شدت افسردگی است را انتخاب می کند. اعتبار سازه این
پرسشنامه مورد بررسی قرار گرفته است و مولفههای عاطفی، شناختی و جسمانی شناسایی شدهاند (21).

ثبات درونی این آزمون 73/0تا 92/0 با میانگین 86/0 و ضریب آلفا برای هر گروه بیمار 86/0 و غیر بیمار 81/0 گزارش شده است (22). همچنین میزان آلفای کرونباخ 86/0 محاسبه شده است (20). در این پژوهش پایایی این آزمون 73/0 محاسبه شده است.

ج-پرسشنامهی نشخوار فکری:این پرسشنامه توسط نولن-هوکسما و مورو[13] جهت ارزیابی نشخوار فکری ساخته شده است (23). این مقیاس 22 ماده دارد که مادههای آن روی یک مقیاس 4 نقطهای از 1 (تقریبا هرگز) تا 4 (تقریبا همیشه) نمرهگذاری میشود. این پرسشنامه در ایران توسط منصوری مورد بررسی قرار گرفته است و روایی آن مورد تایید قرار گرفته است. نمرهی کل نشخوار فکری از طریق جمع مادهها محاسبه میشود. شواهد مربوط به روایی محتوا در اختیار اساتید و کارشناسان مربوطه قرار گرفته و معتبر شناخته شده است (24). با استفاده از آلفای کرونباخ دامنهای از 88/0 تا 92/0 نشان داده شده است که نشاندهندهی پایایی درونی بالای آن است و همبستگی درون طبقهای آن با پنج بار اندازهگیری (همبستگی 75/0) نیز بالا بوده است (25). همچنین همبستگی بازآزمایی برای مدت بیشتر از 12 ماه، 67/0 گزارش شده (24) و در بررسی اولیه نیز آلفای کرونباخ برابر 90/0 به دست آمده است (23). در این پژوهش اعتبار پرسشنامه برای کل مقیاس‌ از طریق نمرهی یکی از مادههای مقیاس که محتوای آن با تعریف مقیاس هماهنگی داشت با جمع نمرهی باقی ماندهی مادههای مقیاس همبسته شد و ضریب همبستگی حاصل معنیدار (013/0=P و 613/0=r) بوده است که حاکی از روایی رضایتبخش مقیاس است و نیز پایایی پرسشنامه از طریق آلفای کرونباخ 86/0 محاسبه شده است.

نتایج

از نظر بررسی متغیرهای جمعیتشناختی، میانگین سنی شرکتکنندگان گروه آزمون 86/24 سال (انحراف استاندارد 6/2 سال) و میانگین سنی گروه شاهد، 62/23 سال (انحراف استاندارد 2/1 سال) بود. میانگین سنی کل نمونهها، 28/24 سال (انحراف استاندارد 1/2 سال) بود. همچنین 40 درصد شرکت‌کنندگان گروه آزمون دارای مدرک تحصیلی کارشناسی (6 نفر) و 60 درصد شرکتکنندگان دارای مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد (9 نفر) بودند. 84/53 درصد گروه شاهد دارای مدرک تحصیلی کارشناسی (7 نفر)، 15/46 درصد آنها مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد (6 نفر) داشتند. در کل نمونهها، مدرک تحصیلی کارشناسی با فراوانی 15 معادل 57/53 درصد و مدرک کارشناسی ارشد با فراوانی 13 معادل 42/46 درصد را به خود اختصاص دادند. لذا مقایسهی اطلاعات جمعیتشناختی نشان میدهد، میانگین سنی شرکتکنندگان هر دو گروه با سطح
معنیداری (713/0=P) در یک محدودهی سنی قرار دارند. همین طور مقایسهی آزمودنیهای دو گروه از لحاظ متغیر مدرک تحصیلی نشان میدهد با سطح معنیداری (652/0=P) شرکت‌کنندگان در یک محدودهی تحصیلی قرار دارند.

جدول 1 میانگین و انحراف معیار نمرهی افسردگی و نشخوار فکری را در گروه آزمون و شاهد، در مرحلهی پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری نشان میدهد.

این اطلاعات حاکی از بالا بودن نمرات افسردگی و نشخوار فکری گروه آزمون در مرحلهی پیشآزمون (قبل از مداخله) نسبت به مراحل پسآزمون و پیگیری (بعد از مداخله) است. اما نمرات افسردگی و نشخوار فکری گروه شاهد در مراحل پسآزمون و پیگیری در مقایسه با مرحلهی پیشآزمون کاهشی نشان نمیدهد.

همچنین معنی‌داری این یافتهها در زیر بررسی خواهد شد.

نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس چندمتغیری در جدول 2 درج شده است.

جدول 1- میانگین و انحراف معیار نمرهی افسردگی و نشخوار در دانشجویان دختر تحت درمان فراشناختی در مرحلهی

پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری

مرحله	متغیر	شاخصهای آماری	تعداد	میانگین	انحراف معیار	p
مرحله	متغیر	گروه	تعداد	میانگین	انحراف معیار	p
پیشآزمون	نمرهی افسردگی	آزمون	15	4/19	6/7	005/0
	نمرهی افسردگی	شاهد	13	69/20	6/9	078/0
	نمرهی نشخوار	آزمون	15	46/53	73/17	002/0
	نمرهی نشخوار	شاهد	13	07/40	01/10	451/0
پسآزمون	نمرهی افسردگی	آزمون	15	33/7	89/7	007/0
	نمرهی افسردگی	شاهد	13	15/21	01/8	231/0
	نمرهی نشخوار	آزمون	15	6/37	53/9	006/0
	نمرهی نشخوار	شاهد	13	15/44	05/11	119/0
پیگیری	نمرهی افسردگی	آزمون	15	86/10	71/4	008/0
	نمرهی افسردگی	شاهد	13	23/21	76/5	650/0
	نمرهی نشخوار	آزمون	15	46/39	11/9	009/0
	نمرهی نشخوار	شاهد	13	76/45	04/9	981/0

جدول 2- نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس چندمتغیره بر روی میانگین نمرههای پسآزمون علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر تحت درمان فراشناختی

متغیر وابسته	مجموع مجذورات	درجهی آزادی	میانگین مجذورات	F	سطح معنیداری
علایم افسردگی	69/1077	1	69/1077	831/23	001/0 >
نشخوار فکری	65/887	1	65/887	122/13	001/0>

با توجه به مندرجات جدول 2 در ستون مربوط به سطح معنیداری مشاهده میشود که تفاوت بین گروه آزمون و شاهد، از لحاظ متغیر علایم افسردگی در سطح 001/0>P و از لحاظ متغیر نشخوار فکری در سطح 001/0=P معنیدار است. بر این اساس، میتوان بیان داشت که درمان فراشناختی گروهی باعث کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر، در مرحلهی پسآزمون شده است.
همچنین نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری در مرحلهی پیگیری در جدول 3 درج شده است.

با توجه به جدول 3 در ستون مربوط به سطح معنیداری مشاهده میشود که تفاوت بین گروه آزمون و شاهد، از لحاظ متغیر علایم افسردگی در سطح 001/0>P و از لحاظ متغیر نشخوار فکری در سطح 008/0=P معنیدار است. بر این اساس، میتوان بیان داشت که درمان گروهی فراشناختی باعث کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر، در مرحلهی پیگیری شده است.

جدول 3-نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس چندمتغیره بر روی میانگین نمرههای علایم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دختر تحت درمان فراشناختی، در مرحلهی پیگیری

متغیر وابسته	مجموع مجذورات	درجهی آزادی	میانگین مجذورات	F	سطح معنیداری
علایم افسردگی	221/608	1	221/608	814/20	001/0>
نشخوار فکری	716/576	1	716/576	277/8	008/0

بحث

پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان فراشناختی به شیوهی گروهی بر کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دختر انجام شد. نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری جهت کنترل متغیرهای همگام، نشان داد که گروه آزمون پس از تعدیل میانگینها و کنترل متغیرهای مداخلهگر در مجموع کاهش معنیداری را در نمرات افسردگی و نشخوار فکری نسبت به گروه شاهد نشان داد.

با توجه به نتایج مرحلهی پسآزمون به نظر میرسد الگوی فراشناختی ولز در کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری افراد دارای علایم افسردگی و نشخوار فکری موثر میباشد. یافتهی دیگر اینکه نتایج مرحلهی پیگیری را میتوان تاییدی برای این مطلب دانست که درمان فراشناختی گروهی موجب تعمیق و پایداری اثرات درمانی میشود. نتایج حاصل از این پژوهش با نتایج پژوهشهای بانهوفر و همکاران (11)، ولز و همکاران (3)، برگرسن، فوسیل، سانرهاگن و چانک (10)، تیزدل[14] و همکاران (27)، ما[15] و تیزدل (28)، تیزدل و همکاران (29)، فنل[16] (30) و هاشمی، محمد علیلو و نصرتآباد (31) همسو است.

نتایج پژوهش برگرسن، فوسیل، سانرهاگن و چانک، حاکی از آن است که فنون فراشناختی در کاهش علایم افسردگی تاثیر دارد. تفاوت پژوهش آنها با پژوهش حاضر در حجم نمونه و درمان فردی میباشد. در پژوهش حاضر حجم گروه آزمون 15 نفر و گروه شاهد 13 نفر در نظر گرفته شده است در حالی که در پژوهش همسو با این مطالعه این تعداد به 38 نفر رسیده است. همچنین نمونهی مورد مطالعه در پژوهش همسو شامل هر دو جنس زن و مرد است، در حالی که پژوهش حاضر فقط دربرگیرندهی دختران دانشجو میباشد لیکن نتایج بالینی هر دو پژوهش، حاکی از اثربخشی این درمان است (10).

در تبیین اثربخشی مداخلات فراشناختی باید به این نکته اشاره کرد که درمان فراشناختی علاوه بر فنون درمانی متمرکز بر آموزش توجه، شامل طیف وسیعی از راهبردهای درمانی خاص است که به منظور تسهیل تغییر شناختی و هیجانی طراحی شدهاند. برای مثال، اعتبار فنونی از قبیل گفتگوی سقراطی نیز در برخی پژوهشها مورد بررسی قرار گرفته است. ولز و پاپاجورجیو در پژوهش خود کاربرد این فن را برای شناسایی و متوقف کردن سندرم شناختیتوجهی مورد بررسی قرار دادند که نتایج، حاکی از اثربخشی این فن درمانی است(6).

همانطور که در پژوهشها نشان داده شده است، افسردگی با مواردی از قبیل نشخوار فکری و فراشناختهای مثبت و منفی همراه است. از این رو اگر درمان روی مولفههایی از قبیل کاهش نشخوارهای فکری و تغییر فراشناختها گام بردارد میتواند علایم افسردگی را کاهش دهد (28). از سویی افسردگی نه تنها با علایم روانی از قبیل خلق پایین، ناامیدی، کندی روانیحرکتی و بیقراری همراه است، بلکه سایر علایم فیزیولوژیک نیز میتوانند در شدت این اختلال نقش داشته باشند. چنانچه رواندرمانی بتواند به موازات تغییر علایم روانی در زمینهی کاهش علایم جسمانی نیز موثر باشد موفقیت درمان بیش از پیش افزایش خواهد یافت. چنانچه در پژوهشهای پیرامون درمان فراشناختی افسردگی نیز اشاره شده است، موفقیت درمان فراشناختی افسردگی در گرو هدف قرار دادن مشخصهی اصلی افسردگی یعنی نشخوار فکری میباشد (3). بنا بر این میتوان احتمال داد که درمان به کار گرفته شده در این پژوهش توانسته است نشخوار فکری دانشجویان افسرده را تحت تاثیر قرار دهد. نولن و هوکسما به نقل از ولز در تبیین اثربخشی فنون فراشناختی، به ماهیت این درمان اشاره کرده و آن را در اثربخشبودن روند درمان موثر دانستهاند (14). از آن جا که در افسردگی الگوهای تفکر شخص، بر خود و موضوعات تهدیدکننده متمرکز میشود، درمان مذکور بر تغییر این الگوهای تفکر، تاکید میکند. از سوی دیگر درمان فراشناختی به تغییرفرآیندها و فعالیتهایی از قبیل نشخوار فکری، پایش تهدید، تمرکز بر خطر، فرونشانی افکار و رفتارهایی مانند اجتناب رفتاری، شناختی و هیجانی که افراد افسرده برای مقابله با ناهماهنگی ادراک شده و تنظیم هیجانات منفی ناشی از آن انجام میدهند ولی در درازمدت نتیجهی معکوس میگیرند پرداخته است (4).

از جمله دلایلی که باعث شد نمرهی افسردگی و نشخوار افراد مورد مطالعه کاهش یابد ماهیت درمان فراشناختی و ساختار درمان آن بود. درمان فراشناختی از طریق ایجاد بینش در بیماران زمینه را برای به دست آوردن نتایج درمانی بهتر فراهم میکند. به عبارت دیگر هدف مدل درمانی فراشناختی اختلال افسردگی، نشان دادن فراشناختها و فرآیندهای تداومبخش دورهای افسردهساز است. همچنین در تبیین نتایج درمان فوق میتوان به این نکته اشاره کرد که درمان فراشناختی افسردگی دارای برنامهی ارزیابی و مقیاس‌های دقیقی بوده و از این طریق، درمانگر را از نتایج درمانی خود مطلع نموده و بازخوردهای مناسبی به بیماران میدهد.

برخی اصول تغییر رفتاری میتوانند باورهای فراشناختی را به چالش بکشانند. بنا بر این یکی از دلایل پایداری نتایج درمانی در مرحلهی پیگیری میتواند به علت افزایش کنترل فراشناختی افراد دارای علایم افسردگی بر باورهای فراشناختیشان باشد. افزایش کنترل فراشناختی این امکان را به افراد افسرده میدهد که رابطهی جدیدی با افکار خود برقرار نموده، فراشناختهایی که شیوهی ناسازگارانهی تفکر منفی تکرارشونده را فزونی میبخشند یا باعث افزایش و تشدید باورهای منفی میگردند تغییر دهند (7).

در انتها لازم به ذکر است اگر چه شواهد پژوهشی حاکی از اثربخشی این درمان بر افراد دارای علایم افسردگی است، اما پیشنهاد میشود در پژوهشهای درمانی آینده، گروههای دیگری با دارودرمانی و دارونما در کنار گروه آزمون و شاهد بررسی شود تا امکان مقایسههای بیشتر فراهم گردد. همچنین در تحقیقات آتی، این مطالعه بر روی نمونههای بالینی و نمونه‌های غیر دانشجویی و دانشجویان بومی انجام شده و از روشهای نمونهگیری دقیقتری مانند نمونه‌گیری تصادفی استفاده شود. این پژوهش با برخی محدودیتها روبهرو بوده است. پژوهش حاضر بر روی جامعهی دانشجویان دختر دارای علایم افسردگی ساکن مجتمع خوابگاهی صورت گرفته است، بنا بر این در تعمیم نتایج به جوامع دیگر میبایست محتاط بود. نداشتن گروه دارونما جهت مقایسههای بیشتر و افت آزمودنی در مرحلهی پسآزمون و پیگیری از دیگر محدودیتهای این پژوهش است.

نتیجهگیری

هر چند که از تاسیس مرکز سلامت روان جامعهنگر منطقهی 16 تهران مدت زمان زیادی نگذشته است و این مرکز گستردگی خدمات سایر مراکز سلامت روان جامعهنگر دیگر کشورهای دنیا را ندارد، اما با این وجود طی 17 ماه از شروع به کار خود توانسته است به حدود 1300 مراجعهکننده که اکثرا مبتلا به اختلالات نوروتیک (اختلالات افسردگی و اضطرابی) بودهاند خدمات ارایه نماید. در کل دنیا، خدمات اصلی مراکز سلامت روان جامعهنگر، جامع و متنوع است و در بسیاری از آنها تمرکز بر خدمات برای بیماران دچار اختلالات شدید و سایکوتیک شامل شناسایی، درمان و ارجاع، ویزیت در منزل و پیگیری بیماران، توزیع داروهای روانپزشکی، فعالیتهای توانبخشی، ایجاد فعالیتهای درآمدزا، استخدام با دادن پناهگاه و... است (8). بر همین اساس، ویزیت در منزل و پیگیری تلفنی برای بیماران دچار اختلالات شدید روانپزشکی در فهرست خدمات CMHC منطقهی 16 قرار گرفته است. خدمات طراحی شده برای مرکز سلامت روان در کشور ما بر اساس شواهد و امکانات موجود بوده و مرحلهی اول خدمات و مقدماتی آن محسوب میشود. اما در همین مرحلهی اول نتایج رضایتبخشی به دست آمده است که سبب شد مجریان طرح اقدام به تاسیس مرکز دوم در منطقهی 17 تهران نمایند. در صورت فراهم آمدن شرایط، امید است CMHC منطقهی 16 تهران نیز بتواند در آیندهای نه چندان دور، خدمات گستردهتری که سایر مراکز در کل دنیا ارایه میدهند و شواهد موثری برای آن وجود دارد، فراهم کند.

[1]Metacognitive Therapy

[2]Self-Regulatory Executive Function Model

[3]Wells and Mathews

[4]Bergersen, Foslie, Sunnerhagen and Schank

[5]Banhofer

[6]Rumination

^{^[7]}Cognitive-Attentional Syndrome

[8]Lo, Ho and Hollon

[9]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV

[10]Detached Mindfulness

[11]Attention Training Technique

^{^[12]}Beck Depression Inventory-II

[13]Nolen-Hoeksema and Morrow

[14]Teasdale

[15]Ma

[16]Fennel

References

1. Sadock B, Sadock V. Synopsis of psychiatry, behavioral sciences/ clinical psychiatry. New York: New York university press 2003; 3: 234-6.

2. Gladis MM, Gosch EA, Dishuk NM, Crits-Christoph P. Quality of life: Expanding the scope of clinical significance. J Consult Clin Psychol 1999; 67(2): 320-31.

3. Wells A, Welford M, Fraser J, King P, Mendel E, Wisely J. chronic treated with metacognitive therapy: An open trial. Cogn Behav Pract 2008; 15(2): 85-92.

4. Wells A, Sembi S. Metacognitive therapy for PTSD: A preliminary investigation of a new brief treatment. J Behav Ther Exp Psychiatry 2004; 35(3): 307-18.

5. Fisher P L, Wells A. Metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. J Behav Ther Exp Psychiatry 2008; 39(2): 117-32.

6. Wells A, Papageorgiou C. Brief cognitive therapy for social phobia: A case series. Behaviour Research and Therapy 2001; 39(2): 713–720.

7. Wells A, Matthews G. Attention and emotion: A clinical perspective. UK: Hove Erlbaum 1994; 6: 23-28.

8. Wells A, Matthews G. Modelling cognition in emotional disorder: The S-REF model. Behav Res Ther 1996; 32(2): 870-97.

9. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford 2009; 5: 17-19.

10.Bergersen H, Foslie F, Sunnerhagen KS, Schank AK. Anxiety, depression, and psychological well-being 2 to 5 years post stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; 23(2): 1-6.

11. Banhofer T, Crane C, Harguse E, Amrasinghe M, Winder R, Williams JMG. Mindfulness- based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: A preliminary study. Behav Res Ther 2009; 47(3): 366-73.

12. Wells A. Metacognitive therapy for depression. Behavioral and cognitive Psychotherapy 2003; 24(2): 305-317.

13. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford 2009; 5: 19-21.

14. Wells A. Emotional disorder and metacognition: Innovative cognitive therapy. Chichester, UK: Wiley; 2000: 9, 230-234.

15. Lo CS, Ho SMY, Hollon SD. The effects of rumination and negative cognitive styles on depression: A mediation analysis. Behav Res Ther 2008; 46(3): 487-95.

16. Sahebi A, Jomepoor H. Group cognitive therapy: Elements and methods. Recents of psychotherapy 2002; 5: 84-85. (Persian)

17. Marnat G. Guidance for mental assessment. UK: Hove Erlbaum 2003; 10: 123-9.

18. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID-I), Clinician version. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1997.

19. Zanarini MC, Skodol AE, Bender D, Dolan R, Sanislow C, Schaefer E, et al. The collaborative longitudinal personality disorders study: Reliability of axis I and II diagnoses. J Pers Disord 2000; 14(4): 291-9.

20. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck depression inventory-II. San Antonio: Pschological Corporation; 1996.

21. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck depression inventory-II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.

22. Hasanvandi S. [Investigating of relationship between early maladaptive schema, attachment styles, coping styles and depression in students of Tarbiat Moallem]. Dissertation, Tehran: Tarbiat Moallem University, College of psychology and educational sciences, 2009: 114-19. (Persian)

23. Nolen-Hoeksema S, Morrow J. A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. J Pers Soc Psychol 1991; 61(2): 115-21.

24. Mansoori M. [Comparative investigating worry, obsession and rumination in people with anxiety disorders, depression and normal]. M.A. Dissertation. Tabriz: Tabriz University, College of psychology and educational sciences, 2009: 112-40. (Persian)

25. Papageorgiu C, Wells A. Depressive rumination: Nature, theory, and treatment. Chichedter, UK: Wiley; 2004: 21-41.

26. Nolen-Hoeksema S. Ruminative coping with depression. In: Hechausem J, Dweck CS. (editors). Motivation and self-regulation across the life span. NewYork: Cambridge University; 1999: 237-56.

27. Teasdale JD, Moore RG, Hayhurst H, Pope M, Williams S, Segal ZV. Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. J Consult Clin Psychol 2002; 70(2): 275- 87.

28. Ma SF, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004; 72(3): 31-40. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000; 68(2): 615-23.

30. Fennel MJV. Depression, low-steem and mindfulness. Behav Res Ther 2004; 42(2):1053-67.

31. Hashemi Z, Mohammadaliloo M, Nosratabad T. Effectivenss of metacognitive therapy on major depression disorder: Case study. Clin Psychol 2010; 12(3): 85-97.