Effect of Wells’ metacognitive therapy on thought fusion in patients with obsessive compulsive disorder

Khoramdel, Kazem

doi:10.22038/jfmh.2010.1095

Effect of Wells’ metacognitive therapy on thought fusion in patients with obsessive compulsive disorder

Document Type : Research Paper

Author

kazem Khoramdel

10.22038/jfmh.2010.1095

Abstract

Multidimensional and complex nature of obsessive compulsive disorder (OCD) requires assessment and usage of modern treatments. This study was planned to investigate the effectiveness of Wells’ metacognitive model on thought fusion symptoms in patients with OCD as an important aspect of metacognitive beliefs.
Materials and Methods: This semi-experimental study was conducted with pretest-posttest and follow-up design, using control group. From all OCD patients visited in psychology clinics in Shiraz city, south western part of Iran in 2008, 24 patients were selected through the objective sampling method and randomly divided into two equal experimental and control groups. Experimental group experienced 8 weeks of Wells’ metacognitive therapy, while control group were just followed. Thought fusion instrument (TFI) was used in pretest, posttest and 2-month follow-up as the study instrument. Data were analyzed by descriptive indices and multivariate analysis of covariance, using SPSS software.
Results: The experimental group showed significant decreases in thought fusion general score and its triple items in post-test and follow-up, compared with control group (P<0.001).
Conclusion: Wells’ metacognitive model is beneficial in decreasing thought fusion in OCD patients.

Keywords

Full Text

ادبیات پژوهش
های شناختی در باب اختلال وسواسی جبری[1] (OCD) در چند دهه
ی اخیر، تصویر بالینی چندبعدی و پیچیده
ای را از این اختلال به دست داده است. وسواس، اختلال ناهمگنی است و شیوه
های درمانی متنوعی را به خود دیده است (1). با وجود موفقیت
آمیز بودن نسبی این درمان
ها به ویژه درمان شناختی رفتاری[2] (CBT)، در اکثر افراد تحت درمان نشانه‌هایی از وسواس باقی مانده و یا در دوره‌ی پی
گیری، علایم عود می‌کنند (2).

نخستین بار ولز[3] و متیوس[4] با ترکیب رویکرد طرحواره و پردازش اطلاعات[5]، الگوی فراشناختی[6] را بر مبنای مدل عملکرد اجرایی خودتنظیمی[7] (S-REF)، جهت تبیین و درمان اختلالات هیجانی معرفی کردند. درمان فراشناختی به
ویژه به منظور رفع نواقص CBT ظهور کرد. به عقیده
ی ولز، شناخت
درمانی با توجه به این نظر که افکار منفی در اختلال
های هیجانی از فعالیت باورهای ناکارآمد منتج می
شوند، سعی کرده است بیشتر بر روی منشا محتوای افکار[8] کار کند، ولی در مورد این که چگونه این افکار شکل می
گیرد و یا چه ساز و کاری این تفکرات ناکارآمد را برجسته می
سازد تلاشی نکرده است (3،4). لذا برای فهم فرآیندهای تفکر[9] لازم است که بر باورهای فرد درباره
ی تفکر، راهبردهای فردی در مورد کنترل توجه و هم
چنین نوع باور
های فراشناختی[10] او تاکید نماییم. الگوی حاضر به
طور مستقیم فراشناخت و شکل تفکر را با آسیب
پذیری هیجانی و تداوم اختلال
هیجانی پیوند داده و فرآیند تشکیل وتداوم افکار وسواسی را تشریح می
کند (4) (تصویر1).

از اساسی
ترین باورهای دخیل در مفهوم
سازی مدل فراشناختی اختلال وسواسی جبری، پدیده
ی در هم
آمیختگی

افکار[11] می
باشد. بنا بر تعریف، در پدیده
ی در هم آمیختگی افکار، مرز بین فکر و کنش و فکر و رویدادها از بین می
رود. پیامد چنین تفکری سبب می
شود فرد بدون این
که اعتبار این باورها را در واقعیت بیازماید بی
چون و چرا آن
ها را بپذیرد (4).

تصویر1-یک مدل فراشناختی اولیه، مشتمل بر عواملی که در تشکیل و تداوم اختلال وسواسی جبری مشارکت می
کنند

ولز در معرفی الگوی فراشناختی وسواس به بیان مفاهیم
سه
گانه
ی درهمآمیختگی افکار یعنی باورهایی درباره
ی اهمیت، معنی و قدرت افکار می
پردازد. در هر فرد مبتلا به اختلال وسواسی جبری ممکن است یک حیطه یا بیشتر از این باورها وجود داشته باشد. این حیطه
ها عبارتند از:
1- درآمیختگی فکر-کنش[12] (TAF) که به یکسان شمردن افکار با کنش
ها اطلاق می
شود، همانند این
که اگر من فکر کنم به کسی آسیب خواهم رساندبه این معنی است که این کار را خواهم کرد، 2- درآمیختگی فکر- رویداد[13] (TEF) همانند این
که فکر کردن در مورد یک اتفاق به این معنی است که آن اتفاق رخ خواهد داد یا این
که فکرهای بد منجر به حادثههای بد میشوند،3- درآمیختگی فکر- شیء[14] (TOF) این باور است که احساسات و افکار مزاحم به دیگر اشیا منتقل شده و از راه اشیای آلوده به اشیا یا افراد دیگر منتقل می
شوند همانند این
که اشیا میتوانند از طریق حافظهها و افکار،کثیف شوند (2). مطالعات متعددی ارتباط مثبت و معنی
دار بین علایم وسواس و درآمیختگی افکار را گزارش نموده و آن را پیشبین قدرتمندی برای علایم وسواس دانسته
اند (14-5). در مورد اهمیت درآمیختگی افکار در شکل
گیری و تداوم علایم اختصاصی وسواس، پژوهشها نشان می
دهند که برخی از علایم اختصاصی وسواس مانند ترس از تکانه[15]، آلودگی[16] و تعهد بیش از حد، ریشه در درآمیختگی
های سه
گانه دارند (4).

پژوهش
های چندی اثربخشی مدل فراشناختی ولز را بر روی اختلال وسواس (15)، اختلال اضطراب فراگیر (16) و اختلال استرس پس از سانحه گزارش کردند (17). مطالعاتی در ایران نیز اثربخشی این مدل را بر اختلال بدشکلی بدن (18)، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال خلقی دو قطبی (19) و موردپژوهی وسواس آزموده
اند (20).

با توجه به مطالب ذکر شده و اهمیت درآمیختگی افکار در اختلال وسواسی جبری و هم
چنین نیاز به رویکردهای درمانی جدید، مطالعه
ی حاضر با هدف آزمودن اثربخشی الگوی فراشناختی ولز بر کاهش علایم درآمیختگی افکار در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری انجام شده است.

روش
کار

پژوهش حاضر از نوع نیمه‌تجربی است که با طرح پژوهشی پیش‌آزمون-پس‌آزمون با گروه شاهد به همراه پی‌گیری دوماهه انجام شده است. جامعه‌ی آماری پژوهش را تمام بیماران سرپایی OCD مراجعه‌کننده به درمانگاه
های روان
شناختی و مراکز مشاورهی شهرستان شیراز در زمستان 1387 تشکیل می
دادند. نخست به صورت نمونه
گیری هدفمند24 نفر از مراجعه
کنندگانی که به تشخیص روان
پزشک و روان
شناس بالینی دارای ملاک های ابتلا بهOCD بودند انتخاب شده و به صورت تصادفی در دو گروه آزمون (12 نفر) و شاهد (12نفر) تقسیم شدند و پرسش
نامهی درآمیختگی افکار را تکمیل کردند. هم
چنین لازم به ذکر است شرکت
کنندگان پیش از گزینش نهایی توسط روان
شناس بالینی و بر اساس ملاک
های راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی[17] (DSM-IV-TR) مورد مصاحبهی تشخیصی قرار گرفتند تا از دارا بودن ملاک
های ابتلا به OCD اطمینان حاصل شود. پس از انتخاب آزمودنی جهت رعایت ملاحظات اخلاقی به شرکت
کنندگان پژوهش توضیح داده شد که آنان در پژوهشی که قصد دارد اثربخشی درمان نوینی را بر علایم OCD بررسی نماید شرکت می
کنند. هم
چنین به ایشان اطمینان داده شد که اطلاعات مرتبط با آن
ها به صورت کاملا محرمانه باقی خواهد ماند. علاوه بر این ضمن پاسخ به تمام سؤالات شرکت
کنندگان در مورد پژوهش، به آنان اطمینان داده شد که نتایج پژوهش به صورت آماری و نتیجه
گیری کلی و نه فردی منتشر خواهد شد و آن‌ها اختیار کامل دارند که در پژوهش شرکت نکنند یا در هر مرحله که بخواهند مختارند که از ادامهی پژوهش انصراف دهند. مقرر شد گروه شاهد نیز پس از اتمام پژوهش تحت یک دوره درمان فراشناختی قرارگیرد. شرکت
کنندگان در حین شرکت در جلسات هیچ درمان دیگری را دریافت نمی کردند. هم
چنین مبتلا به افسردگی اساسی، انواع سایکوز و اختلالات شخصیت نیز نبودند. سپس گروه آزمون به مدت 8 جلسهی یک و نیم ساعته و به مدت 8 هفته تحت درمان فراشناختی قرار گرفت در حالی که گروه شاهد هیچ درمانی در این مدت دریافت نکرد. در نهایت پس از اتمام جلسات، پسآزمون و پی
گیری دو ماهه از هر دو گروه انجام گرفت. در طول 8 هفته درمان، بیماران در فاصله
ی بین جلسات و حین انجام تکالیف خانگی به صورت تلفنی با درمانگر در ارتباط بوده و راهنمایی میشدند. دادههای پژوهش با نرمافزار آماری SPSS نسخهی 16 و هم
چنین با استفاده از شاخص
های آمار توصیفی و آزمون آماری تحلیل کواریانس چند متغیری تحلیل شدند.

خلاصه محتوای جلسات درمان

جلسه
ی اول: معارفه، ارزیابی و گردآوری داده‌هایی چون ماهیت نشانه‌های وسواسی، اعمال آیینی، معرفی هیجان
ها و ابعاد آن و رابطه‌ی آنها با باورهای فراشناختی.

جلسه
ی دوم: معرفی بیماری OCD به عنوان بی‌نظمی هیجانی و ترسیم نمودار فراشناختی آن، معرفی منطق درمانشناختی و الگوی فراشناختی OCD و تعیین اهداف درمانی، شناسایی و فراخوانی شناختوارههای منفی.

جلسه
ی سوم: آموزش تکنیک فاصله گرفتن از ذهنآگاهی (بیماران یاد بگیرند که با افکار همچون ابری در ذهن خود برخورد کنند، چنانچه نیاز به پردازش نداشته باشد).

جلسه
ی چهارم: ارزیابی فراباورهای مثبت و منفی جهت تغییر فراباورهای راجع به آیین‌مندی‌ها و درآمیختگی
ها. آموزش تجارب رفتاری، ارایهی اسناد مجدد کلامی جهت شکستن سیکل درآمیختگی از طریق سؤالاتی دربارهی ساز و کار درآمیختگی افکار یعنی کاهش ناهمخوانی، بازنگری تاریخچه
ای و تجارب رفتاری.

جلسه
ی پنجم: آموزش جهت درگیر شدن با نشخوار فکری، نگرانی تکرارشونده و تضعیف باورهای مربوط و ایجاد سبک سازگارتر فکری و رفتاری (جریان پردازشی جدید). توضیح تفاوت شیوهی پردازشی بین افراد بهنجار و بیمار.

جلسه
ی‌ ششم: رویکردهای رفتاری درمان OCD: روش
های تحلیل سود و زیان، آزمایش بهتعویق انداختن رفتارهای آیینی روش آموزش توجه[18] (ATT) و تمرکز مجدد توجه موقعیتی[19] (SAR) جهت کاهش شدت افکار وسواسی.

جلسه
ی هفتم: آموزش به بیمار جهت فاصله گرفتن از غنیسازی ذهن از حد، به تعویق انداختن نگرانی و توسعه‌ی هوشیاری. برنامه‌های رفتاری اصلاح توجه، مواجهه و تجارب جلوگیری از پاسخ.

جلسه
ی هشتم: آماده کردن شرکت کنندگان برای اختتام جلسات، اصلاح نشانه‌های توقف و ملاک دانستن، طرحریزی اولیه، طرحریزی جایگزین، شناسایی موانع موجود در به کارگیری روشها، علتیابی و رفع آن و در نهایت نتیجه‌گیری. در هر جلسه علاوه بر مرور جلسه و تمرینات جلسهی قبل، تکالیف خانگی نیز داده شد (4).

ابزارهای پژوهش

پرسشنامه
ی در آمیختگی افکار:پرسش
نامه
ی درآمیختگی افکار[20](TFI) یک آزمون خودسنجی دارای 14 گویه است که باورهای رایج را در مورد معنی و قدرت افکار می سنجد. TFI سه مقولهی درآمیختگی افکار را که در مدل فراشناختی معرفی شدهاند میسنجد. این سه عامل عبارتند از:
1- درآمیختگی فکر-کنش، 2- درآمیختگی فکر- شیء،
3- درآمیختگی فکر- رویداد. پاسخها بر یک پیوستار 100 درجهای و از 0= هیچ اعتقادی ندارم تا 100= کاملا معتقدم و بهصورت دهتایی نمرهگذاری میشوند. حداکثر نمرهی قابل اکتساب در پرسش
نامه، 1400 می
باشد (21). مطالعات متعددی روایی و پایایی مناسبی برای TFI گزارش کردهاند (14،22،23).

خرمدل، ربیعی، مولوی و نشاطدوست در مطالعهای در یک نمونهی ایرانی ضرایب پایایی آلفای کرونباخ و دونیمه
سازی برای TFI را به ترتیب 87/0 و 73/0 گزارش کردند. در این مطالعه با استفاده از تحلیل عوامل تاییدی،
3 عامل به دست آمد که در مجموع 47/60 درصد از واریانس پرسش
نامه را تبیین نمود. در این پژوهش همچنین بیماران OCD به طور معنی
داری نمرات بالاتری از جمعیت بهنجار درTFI به دست آوردند (24).

نتایج

شرکت
کنندگان در این پژوهش در دامنه
ی سنی 21 تا 41 سال قرار داشتند. میانگین سنی گروه شاهد 83/27 و گروه آزمون 75/26 سال بود. لذا گروه‌ها از نظر توزیع سنی به نسبت در یک محدوده بودند. مردان بیشترین شرکت
کنندگان در پژوهش بودند (15 نفر). گروه شاهد شامل 8 مرد و 4 زن و گروه آزمون شامل 7 مرد و 5 زن با حداقل تحصیلات سیکل و حداکثر کارشناسی بودند که 11 نفر آن
ها سابقه
ی مصرف داروهای روان
پزشکی داشتند.

جدول1-میانگین وانحراف معیار گروه مبتلا به OCD و شاهد برای نمرات کل درآمیختگی در مراحل پیش
آزمون، پس
آزمون و پی
گیری

گروه ها	مراحل	میانگین	انحراف معیار
شاهد	پیش آزمون	3/908	78/6
	پس آزمون	1/854	23/1
	پی گیری	3/933	34/8
آزمون	پیش آزمون	3/783	56/1
	پس آزمون	3/403	09/1
	پی گیری	3/418	17/1

جدول (1) شاخص‌های توصیفی متغیر وابسته
ی نمره
ی کل درآمیختگی افکار را به تفکیک گروه‌ها و مراحل نشان می‌دهد. از آنجا که کسب نمرهی بیشتر در آزمون درآمیختگی افکار نشان از تزاید افکار وسواسی است، ملاحظه می‌گرددکه میانگین نمره گروه آزمون در پس‌آزمون نسبت به گروه شاهدکاهش داشته است (3/403 در برابر 1/854). این کاهش به صورت معنی
داری در مرحله
ی پی‌گیری گروه آزمون نیز دیده می‌شود (3/418 در برابر 3/933).

مقادیر آمارهی آزمون شاپیرویک جهت بررسی فرض نرمال بودن توزیع متغیر درآمیختگی کل حاکی از نرمال بودن توزیع این متغیر در گروه شاهد (آمارهی شاپیرویک=95/0، 63/0=P) و آزمون (آمارهی شاپیروویک=95/0، 70/0=P)

بود. هم
چنین مقادیر آمارهی لوین نشان داد که فرضیهی تساوی واریانسهای نمرات درآمیختگی افکار در دو گروه و در مراحل پس
آزمون (آمارهی لوین=44/3، 07/0=P) و پیگیری (آمارهی لوین=23/1، 28/0=P) رد نمیشود. این مقادیر برای سایر خردهمقیاسها نیز صدق میکند. جدول (2) مربوط به آزمون تحلیل کوواریانسچندسویه برای مقایسهی دو گروه از لحاظ پس
آزمون و پی
گیری پس از کنترل
پیشآزمون میباشد. به دلیل این که تنها پیش
آزمون با نمرات کل در پس
آزمون و پی
گیری رابطه دارد، لذا متغیر مداخلهگر محسوب شده و باید کنترل گردد. در واقع آن بخش از واریانس نمرات درآمیختگی که مربوط به پیشآزمون است از کل واریانس نمرات آن کسر می
گردد. لذا پیش
آزمون به عنوان متغیر همگام وارد تحلیل کوواریانس شده تا اثر آن از روی واریانس عضویت گروهی برداشته شود. با این وجود حتی بعد از کنترل اثر پیش
آزمون، بین دو گروه از لحاظ پس
آزمون و پی
گیری مربوط به نمره
ی کل درآمیختگی افکار و مولفه
های آن تفاوت معنی
داری وجود دارد و عضویت گروهی 61/0 درصد از تغییرات مربوط به نمره
ی کل درآمیختگی افکار را در پس
آزمون و 76/0 درصد آن را در پی
گیری تبیین می
کند (001/0P<).

بحث و نتیجه
گیری

پژوهش حاضر از نوع نیمه‌تجربی است که با طرح پژوهشی پیش‌آزمون-پس‌آزمون[21] با گروه شاهد و با هدف آزمودن اثربخشی درمان فراشناختی ولز بر کاهش علایم درآمیختگی افکار در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری انجام گرفت.

پدیدهی درآمیختگی افکار از ابعاد مهم باورهای فراشناختی است که در مفهوم
سازی، ایجاد و تداوم نشانه
های اختلال وسواسی جبری نقش عمده
ای دارد. اگرچه درآمیختگی افکار لزوما به اختلال وسواسی جبری اختصاص ندارد، اما میزان آن در این اختلال به میزان قابل ملاحظه
ای بیشتر است (6).

نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری جهت کنترل متغیرهای همگام، نشان داد که گروه آزمون پس از تعدیل میانگین
ها و کنترل متغیرهای مداخله
گر در مجموع کاهش معنی
داری را در نمرات درآمیختگی و مولفه
های آن نسبت به گروه شاهد به دست آورد.

با توجه به نتایج مرحله
ی پس
آزمون به نظرمی
رسد الگوی فراشناختی ولز در بهبود علایم درآمیختگی افکار افراد مبتلا به وسواس موثر می
باشد. یافته
ی مهم دیگر این که نتایج مرحله
ی پی
گیری را میتوان موید این مطلب دانست که درمان فراشناختی موجب تعمیق و پایداری اثرات درمان می
شود. در مجموع این یافته
ها با پژوهش
های زیر هم
خوان است:

فیشر[22] و ولز در مطالعه‌ای مدل رفتاری-فراشناختی را با استفاده از طرح A-B تک موردی بر روی 4 مرد مبتلا به اختلال OCD انجام دادند. شرکت
کنندگان طی 8 جلسه به صورت انفرادی تحت درمان قرار گرفتند. نتایج نشان داد تمام بیماران در پس‌آزمون، بهبودی معنیداری را در علایم OCD

جدول 2 - نتایج تحلیل کوواریانس چندسویه تاثیر عضویت گروهی بر میزان درآمیختگی افکار کل و مولفه
های دو گروه شاهد و مبتلا به OCD در پس
آزمون و پی
گیری

متغیرها	مراحل	متغیرهای پژوهش	df	میانگین مجذورات	F	P	اندازهی اثر	توان آماری
TFI^*		پیش آزمون	1	7/72109	64/6	018/0	24/0	69/0
		عضویت گروهی	1	9/365246	66/33	0001/0	61/0	1
TAF^**		پیش آزمون	1	4/14595	9/2	103/0	12/0	37/0
	پس آزمون	عضویت گروهی	1	2/69074	76/13	001/0	39/0	94/0
^***TEF	پس آزمون	پیش آزمون	1	3/14102	65/15	02/0	55/0	61/0
		عضویت گروهی	1	4/39728	65/15	001/0	42/0	96/0
TOF^****		پیش آزمون	1	3/3434	73/4	04/0	18/0	54/0
		عضویت گروهی	1	1/93607	05/129	0001/0	86/0	1
		پیش آزمون	1	8/72758	77/9	005/0	31/0	84/0
TFI^*		عضویت گروهی	1	2/512917	92/68	0001/0	76/0	1
		پیش آزمون	1	2/15118	64/4	04/0	18/0	54/0
TAF^**	پی گیری	عضویت گروهی	1	9/135524	90/41	0001/0	66/0	1
	پی گیری	پیش آزمون	1	2/35290	85/27	0001/0	57/0	99/0
^***TEF		عضویت گروهی	1	7/33113	13/26	0001/0	55/0	99/0
		پیش آزمون	1	6/2591	73/3	06/0	15/0	45/0
TOF^****		عضویت گروهی	1	9/102638	8/147	0001/0	87/0	1
	^{عامل کلی پرسش نامه ی درآمیختگی افکار}^{عامل درآمیختگی فکر}^-^کنش^{عامل درآمیختگی فکر}^-^رویداد^{** عامل درآمیختگی فکر}^-^شیء

نشان دادند که این نتایج در 3 و 6 ماه از دورهی پیگیری ثابت ماندند (2). تفاوت این مطالعه با پژوهش حاضر را می‌توان در نوع روش بهکار گرفته شده توسط محققین ذکر کرد. در پژوهش فیشر و ولز درمان به صورت موردپژوهی آزمون بوده و لذا میزان معنی‌داری عملی (اتا) به دست نیامده است. هم
چنین در این پژوهش میزان درآمیختگی به نزدیکی صفر رسید اما در مطالعهی حاضر اگرچه بین نمرات درآمیختگی افکار دو گروه تفاوت معنیداری به دست آمد لیکن میزان نمرات درآمیختگی به صفر نرسید که البته می‌توان آن را ناشی از تفاوت در روش، تفاوت فرهنگی یا مهارت درمانگران دانست.

مساله
ی دیگر اعتبار بیرونی دو پژوهش می‌باشد. برای این
که نتایج یک مطالعهی موردی روشن و قابل تعمیم باشد باید مجموعه
ی وسیعی از طرح‌های تکموردی مشابه انجام شود. به همین دلیل محدود بودن تعداد نمونه در پژوهش فیشر و ولز از اعتبار بیرونی آن کاسته است. این نقص با توجه به گروهی بودن پژوهش حاضر و با استناد به توان آماری و معنی‌داری عملی تک تک فرضیه
ها رفع شده است. در مطالعه
ی ریس[23] و ونکویسولد[24]، بر روی 12 بیمار مبتلا به OCD (6 زن و 6 مرد) که در دامنه سنی 21 تا 58 سال بودند، مدل فراشناختی ولز به صورت گروهی انجام شد (15). در این مطالعه نیز گرچه جلسات به صورت گروهی برگزار شده بود لیکن به دلیل این که نتایج به صورت فردی استخراج و گزارش شده است، میزان اندازهی اثر و توان آماری بهدست نیامده است. هم
چنین در این پژوهش، درآمیختگی افکار به عنوان متغیر وابسته در نظر گرفته نشده بود، لذا تنها علایم اختصاصی وسواس کاهش یافته بود. موارد ذکر شده در پژوهش حاضر مرتفع شده و مقادیر اندازهی اثر و توان آماری برای تکتک متغیر‌های وابسته بهدست آمده است.

همسو با پژوهش حاضر، ربیعی و همکاران در پژوهشی به اثربخشی مداخلهی فراشناختی برکاهش علایم درآمیختگی افکار در بیماران مبتلا به اختلال بدشکلی بدن (BDD) پرداختند که گروه آزمون در پسآزمون و پی
گیری سه ماهه کاهش معنیداری در نمرات درآمیختگی نشان داد. با توجه به شباهت خیلی زیاد بین BDD و OCD، گاهی اوقات BDD به عنوان طیفی از اختلال OCD مفهوم
سازی می
شود. لذا درآمیختگی افکار در این اختلال نیز به چشم می خورد (18).

مطالعه
ی دیگری که یافته‌های این پژوهش با آن هم
خوان می‌باشد، پژوهش اندوز است. در این مطالعه اثربخشی مدل فراشناختی با روش تکموردی آزمون از نوع خط پایهی چندگانه بر روی یک مورد آزمودنی زن گزارش شده است. هرچند این دو پژوهش دارای تفاوت‌هایی نیز هستند. نخست این‌که روش به کار گرفته شده در مطالعهی اندوز موردپژوهی بود که در پژوهش حاضر، مداخله به صورت گروهی انجام شد. دوم این که سازه‌های استفاده شده در پژوهش اندوز شامل نشانگان خاص وسواس و اختلالات همراه چون افسردگی و اضطراب ‌بود و به طور مشخص باور‌های فراشناختی درآمیختگی افکار را شامل نمی‌شد (20). در صورتی که در پژوهش حاضر، اصلی‌ترین هدف، شکستن سیکل باور‌های درآمیختگی افکار بوده است.

به نظر میرسد در تبیین اثر بخشی الگوی فراشناختی ذکر این نکات لازم است که در این رویکرد به‌جای اینکه درمان شامل چالش با افکار مزاحم و باورهای ناکارآمد باشد، شامل ارتباط با افکار به طریقی ا‌ست که مانع ایجاد مقاومت و یا تحلیل ادراکی پیچیده شود و بتواند راهبردهای تفکر ناسازگار در مورد نگرانی و هم
چنین نظارت غیرقابل انعطاف‌ بر تهدید را از بین ببرد.

آن چه مهم
تر است ذکر این نکته است که وجود باورهای منفی به طور مشخص نمی‌توانند درباره‌ی الگوی تفکر و پاسخ
های متعاقب آن توضیحی ارایه دهند. آن‌چه در این‌جا مورد نیاز است به‌حساب آوردن عواملی است که تفکر را کنترل می
کنند و وضعیت ذهن را تغییر می
دهند که مهم
ترین وجه تمایز درمان فراشناختی با مدل طرحواره است (4). هم
چنین به دلیل این که بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری به شیوه
ی پردازش عینی عمل می‌کنند، ارزیابی‌های مربوط به‌معنای افکار مزاحم را کاملا معتبر قلمداد می‌کنند. درمان فراشناختی از این رو موثر می‌افتد که موجب آگاهی بیماران از فرآیند سیستم پردازش فراشناختیشان می‌شود و در واقع کمک می‌کند به شیوهی پردازش فراشناختی بیندیشند. این امر از این رو اهمیت دارد که تاکید درمان را از توقف بر روی افکار وسواسگونه برداشته و به سمت یادگیری این موضوع هدایت می‌کند که افکار وسواسگونه و یا انواع دیگر افکار مزاحم، الزاما به عمل ختم نمی‌شوند. مثلا در بیمارانی که زمینه‌های خشک مذهبی دارند و در نتیجه درآمیختگی افکار بیشتری هم در ایشان به چشم می‌خورد، بیمار یاد می‌گیرد که صرف نیت در مورد یک مسالهی گناهآلود به معنای انجام آن عمل نیست، چرا که این فقط یک فکر مزاحم است و نباید اضطراب و احساس گناه را وقتی عملی انجام نشده،
متحمل شوند.

در درمان فراشناختی، روش‌های اسنادسازی مجددکلامی و تجارب رفتاری، درآمیختگی افکار را به چالش می‌طلبند. دیگر این‌که از آن ‌جا که نتایج درمان در پی
گیری نیز پایدار بود می
توان احتمال داد که افزایش کنترل فراشناختی به بیماران کمک کرده است رابطه
ی جدیدی با افکار خود شکل دهند و آن‌ها را قادر نموده تا فراشناخت
هایی را که شیوهی ناسازگارانه تفکرات منفی تکرارشونده را فزونی می
بخشند و یا باعث افزایش باورهای عمومی منفی میگردند، تغییر دهند.

ضمن این‌که به بیماران روش
هایی آموزش داده شد که در آینده و در صورت هجوم افکار مزاحم با به‌کارگیری این روش
ها با آنها مقابله کنند. در الگوی فراشناختی سعی بر این بوده است که این نواقص از طریق تاکید بر فرآیند تفکر فرد اصلاح شود.

محدود بودن دامنه
ی تحصیلی شرکت
کنندگان پژوهش به حداقل میزان تحصیلات سیکل و هم
چنین دامنه
ی سنی 21 تا 41 سال در این پژوهش، می
تواند تعمیمپذیری یافته
های تحقیق را به نمونه
های خارج از این دامنه محدود سازد.

هم
چنین وجود مرحلهی پی
گیری کوتاه مدت (2 ماهه) و کمی تعداد تحقیقات در مورد درآمیختگی افکار جهت مقایسه، از دیگر محدودیت
های می
باشد. پیشنهاد می
شود در پژوهش
های آتی ضمن رفع این محدودیت
ها، موارد زیر لحاظ گردند:

1- کارآیی درمان رفتاری فراشناختی بر روی دیگر اختلالات روان‌شناختی به ویژه دیگر اختلالات اضطرابی آزموده شود.

2- درمان فراشناختی در مقایسه با دیگر درمانهای رایج
(به ویژه دارودرمانی و رفتاری شناختی) در مورد اختلال
وسواسی جبری آزمون شود.

3- درمان فراشناختی در مورد ابعاد دیگر باورهای فراشناختی هم
چون کنترل افکار، نگرانی و . . . نیز آزموده شود.

4- گروه
های مختلف اختلالات اضطرابی تحت درمان فراشناختی قرار گیرند و میزان اثر بخشی درمان بر هر یک مشخص شود.

[1]Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)

[2]Cognitive-Behavioral Therapy (CBT)

[3]Wells

[4]Matthews

[5]Information Processing

[6]Meta Cognitive Model

[7]Self-Regulatory Function Model (S-REF)

[8]Thoughts Contain

[9]Thoughts Process

[10]Metacognitive Beliefs

[11]Thoughts Fusion

[12]Thought Action Fusion

[13]Thought Event Fusion

[14]Thought Object Fusion

[15] Fear of Impulses

[16]Contamination

[17]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th ed. Text Revision

[18]Attention Training Techniques

[19]Situational Attention Refocusing

[20] Taught Fusion Insrument

[21]Pretest-Post test

[22] Fisher

[23]Rees

[24]Van Koesveld

References

1. Mataix-Cols D, Sonchez M, Vallejo JA. Spanish version of the Padua Inventory: Factor structure and psychometric properties. Behav Cognit Psychother 2002; 30: 25-36.

2. Fisher PL, Wells A. Meta cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. J Behav Ther Exper Psychiatr 2008; 43: 117-32.

3. Wells A, Matthews G. Modeling cognition in emotional disorder: The S-REF model. Behav Res Ther 1996; 34: 881-8.

4. Wells A. Emotional disorders and met cognition: Innovative cognitive therapy. Chichester: Wiley and sons; 2000: 13-85.

5. Shafrana R, Rachman S. Thought-action fusion: a review. J Behav Ther Exper Psychiatr 2004; 35: 87-107.

6. Rassin E, Merckelbach H, Muris P, Spaan V. Thought-action fusion as arousal factor in the development of intrusions. Behav Res Ther 1999; 37: 231-7.

7. Rassin E, Koster E. The correlation between thought-action fusion and religiosity in a normal sample. Behav Res Ther 2003; 41: 361-8.

8. Abramowitz JS, Whiteside S, Lynam D, Kalsy S. Is thought-action fusion specific to obsessive-compulsive disorder? A mediating role of negative affect. Behav Res Ther 2003; 41: 1069-79.

9. Barrett PM, Healy LJ. An examination of the cognitive processes involved in childhood obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 2003; 41: 285-300.

10. Emmelkamp PM, Ardema A. Metacognition, specific obsessive-compulsive beliefs and obsessive-compulsive behavior. Clin Psychol Psychother 1999; 6: 139-45.

11. Wells A, Papageorgiou C. Relationships between worry, obsessive-compulsive symptoms and meta-cognitive beliefs. Behav Res Ther 1998; 36: 899-913.

12. Coles ME, Heimberg RG, Frost RO, Steketee G. Not just right experiences and obsessive compulsive features: Experimental and self-monitoring perspectives. Behav Res Ther 2005; 41(6): 681-700.

13. Morrison AP, Wells A. Comparison of met cognitions in patients with hallucinations, delusions, panic disorder, and non-patient controls. Behav Res Ther 2003; 41: 251-6.

14. Gwilliam P. An investigation into the cognitive predictors of obsessive-compulsive symptoms. PhD. Dissertation. Manchester: University of Manchester, College of psychology and educational sciences, 2001: 111-9.

15. Rees CS, Van Koesveld KE. An open trail of group metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. J Behav Ther Exper Psychiatr 2008; 39: 451-8.

16. Wells A, King P. Metacognitive therapy for generalized anxiety disorder: An open trial. J Behav Ther Exper Psychiatr 2006; 37(3): 206-12.

17. Wells A, Sembi S. Metacognitive therapy for PTSD: A preliminary intervention of new brief treatment. J Behav Ther Exper Psychiatr 2004; 35: 307-18.

18. Rabiee M, Kalantari M, Molavi H. [Effectiveness meta cognitive behavioral therapy on reduction of symptoms whit body dysmorphic disorder]. MA. Dissertation. Isfahan: Isahan University, College of psychology and educational sciences, 2009: 112-40. (Persian)

19. Bakhtavar E, Neshat-Doost H, Molavi H, Bahrami F. Efficacy of meta cognitive behavioral therapy in reducing self punishment in patients with post traumatic stress disorder. J Res Behav Sci 2007;
5(2): 93-7.

20. Andooz Z. [Efficacy of the Wales’ model of meta-cognitive therapy in treatment of one case with obsessive compulsive disorder]. Andeeshe va Raftar 2004; 12(1): 59-66. (Persian)

21. Wells A, Gwilliam P, Cartwright-Hatton S. The thought fusion instrument (unpublished self-report scale). Manchester University. UK, 2001.

22. Gwilliam P, Wells A, Cartwright-Hatton S. Does meta-cognition or responsibility predict obsessive-compulsive symptoms: A test of the meta-cognitive model. Clin Psychol Psychother 2004; 11: 137-44.

23. Myers SG, Fisher PL, Wells A. An empirical test of the metacognitive model of obsessive-compulsive symptoms: Fusion beliefs, beliefs about rituals, and stop signals. J Anxiety Disord 2008; 919: 7.

24. Khoramdel K, Rabiee M, Molavi H, Neshat-Doost H. [A study psychometric properties of thought fusion instrument (TFI) in student of Isfahan University]. Iranian journal of psychiatry and clinical psychology 2010; 16: 375-80. (Persian)