On the relationship between coping strategies and mental health of diabetic patients

Molavi, Parviz

doi:10.22038/jfmh.2010.1087

On the relationship between coping strategies and mental health of diabetic patients

Document Type : Research Paper

Author

parviz molavi

10.22038/jfmh.2010.1087

Abstract

Diabetes mellitus is one of the common chronic illnesses which endanger mental health. The present study was planned to assess the relationship between mental health of diabetic patients and their coping strategies.
Materials and Methods: In this cross-sectional study 193 patients who were referred to diabetes clinic of Imam Khomeini Hospital were selected by available sampling method in Ardabil city (north western part of Iran) in 2006. Samples were assessed by General Health Questionnaire -28 and Folkman-Lazarus questionnaire. ِDِِata were analyzed by SPSS version 13 software, using logistic regression analysis and independent t tests.
Results: Fifty four percents of diabetic patients were suspected to have a mental disorder and need more diagnostic assessments. Escape-avoidance (P<0.001), confronting (P<0.01) and plan-full problem solving coping strategies (P<0.01) could predict the mental health in diabetic patients.
Conclusion: Inappropriate and emotion-based coping strategies throw patients in vicious cycle of medical and mental illnesses; for example, escape-avoidance method could predict the mental health in diabetic patients.

Keywords

Full Text

از جمله عواملی که سلامت روانی افراد را تهدید میکنند می
توان به دگرگونیهای زندگی (مانند بیماری) اشاره
کرد (1). بیماری
های صعب العلاج چون دیابت سالانه باعث مرگ دهها میلیون نفر به
ویژه در کشورهای جهان سوم
می
شود. دیابت یا بیماری قند سالیان درازی است گریبان‌گیر بشر می‌باشد، در سراسر دنیا پراکنده بوده و در تمام سنین دیده می‌شود. دیابت انواع گوناگونی دارد که در صورت شناخت، کنترل و درمان، کنترل‌پذیر بوده و در افراد شناخته شده مشکلات عمده‌ای ایجاد نمی‌کند. در حال حاضر بیش از 100 میلیون نفر در جهان مبتلا به دیابت هستند که از سال 1987 میلادی آمار افراد مبتلا سه برابر افزایش یافته است و به پیش
بینی فدراسیون بین‌المللی دیابت تا سال 2010 به دو برابر میزان کنونی خواهد رسید (2). همچنین بر طبق گزارشهای انجمن دیابت ایران تنها تا سال 1372 حدود یک میلیون و پانصد هزار نفر بیمار مبتلا به دیابت در کشور شناسایی شده‌اند. درمان و کنترل این بیماری مستلزم صرف هزینه‌ای بسیار زیاد می‌باشد، به
طوری
که برطبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در حال حاضر سالانه حدود 92 میلیارد دلار برای بیماران مبتلا به دیابت در کشورهای گوناگون جهان هزینه می‌شود و این میزان طی 5 سال گذشته 35 درصد نیز افزایش یافته است (2). بیماری دیابت محدودیت‌های بسیاری را از قبیل اجبار در تزریق مکرر انسولین، تامین هزینهی آن، اجبار در رعایت رژیم غذایی، عفونت‌های مکرر، احتمال بستری شدن مکرر در بیمارستان به علت عوارض بیماری و هم چنین محدودیت‌هایی در زمینهی تولید مثل، تشکیل خانواده و اشتغال به کار برای فرد مبتلا ایجاد می‌نماید که همین امر موجب کاهش سلامت روانی در این بیماران میشود. از سوی دیگر، تاثیر عامل تنشزا (مانند دیابت) بر افراد به ویژگیهای آن عامل و نیز راهبردهای ارزیابی شناختی و شیوههای مقابلهای بستگی دارد که افراد در سازگاری با پیامدهای تنشزا به کار میگیرند. پس اگر راهبردهای مقابلهای و ارزیابی مناسب باشد، سازگاری فرد با شرایط تازه، تسهیل شده و فرد با اوضاع جدید انطباق مییابد. اما اگر راهبردهای مقابلهای روان
شناختی نامناسب یا ناکافی باشند، افراد برای کسب طرح تازه و مناسبی از موقعیت تنشزا بایستی منابع مقابله‌ای و حمایتی بیشتری جستجو کنند و این ممکن است در نهایت به واکنشهای عدیده و اختلالهای روانی منجر شود (3).

مقابله یا کنار آمدن یعنی کنترل مطالبههای خارجی و داخلی که افزون بر تواناییهای فرد تصور میشود (3). رفتار مقابلهای حداقل به سه نحو بر زندگی ما اثر میگذارد: این رفتار بر روحیه یا این که چگونه احساسی از خود داریم، بر کنش اجتماعی یعنی توانایی ما برای رسیدن به خشنودی در کار، دوستی و ازدواج و بر سلامت جسمی ما تاثیر می
گذارد (4). لازاروس[1] بیان میدارد که هیجانهای منفی میتوانند به تخریب نظم ترشح هورمون منجر شوند، درحالی
که هیجانهای مثبت مانند عشق و خوشی ممکن است به تولید مواد بیوشیمیایی منجر گردد که از بافتها حمایت میکنند، بیماری
ها را رفع کرده و بهبودی را تسریع میکنند. بدون در نظر گرفتن نتایج نهایی مقابله، کاملا مشخص است که فرآیند مقابله بدون تردید با ثبات و سلامت هیجانی و جسمانی
ارتباط دارد (6،5).

بر طبق بسیاری از مطالعههای انجام یافته بیماران مبتلا به دیابت پیشینه
ای از افسردگی و نگرشهای خودبیمارانگارانه دارند (7). هم
چنین در مطالعهی حسینى نشان داده شده است که میزان شیوع افسردگی در افراد مبتلا به دیابت، 44 درصد می
باشد. هم چنین شدت افسردگی در افرادی که بیش از
10 سال مبتلا به دیابت بودهاند بیش از سایر گروهها است (8). ذره
حسابی نیز در مطالعهای دیگر نشان داد که میانگین امتیاز اضطراب، افسردگی، پرخاشگری و کمرویی در نوجوانان مبتلا به دیابت بیشتر از نوجوانان غیرمبتلا بوده و این افراد در ارتباط با خانواده نیز دارای مشکلات بیشتری هستند (9). در مطالعهی وقار انزابی مبتلایان به دیابت که فاقد اختلال هیجانی بودند، عزت نفس بیشتر و میزان افسردگى کمترى را نسبت به بیماران داراى اختلال هیجانى نشان دادند (10). هم چنین نشان داده شده است که بدخلقی^{^[2]}مىتواند پیامد استفاده از راه مقابلهی عدم درگیری با مسئله، برای سازگاری با شرایط باشد (11). راههای مقابلهی شناختی بر آسیب‌پذیری فرد نسبت به مشکلات هیجانی و در پاسخ به تنش موثر می‌باشند. راههای مقابلهی شناختی پذیرش^{^[3]}، نشخوار فکری^{^[4]} و فاجعه‌آمیز ساختن^{^[5]} نقش مهمی را در رابطه با علایم افسردگی سنین پیری بازی می‌کنند. به عبارت دیگر، افراد مسن با بیشترین علایم افسردگی نسبت به کسانی که نمرههای افسردگی پایین‌تری دارند، از راههای مقابلهی مذکور با شدت هرچه تمام‌تر و از ارزیابی‌ مجدد با شدت کمتری استفاده می‌کنند (12).

بنا بر این با توجه به این
که هدف اصلی از درمان تمام بیماری‌های مزمن ارتقای سطح کیفیت زندگی و سلامت روانی بیماران است، پژوهش‌های متعددی در سایر کشورهای جهان در زمینهی اثرات بیماری مزمن و نحوهی درمان و مراقبت آن بر سلامت روان و جنبه‌های مختلف زندگی و ابعاد گوناگون شخصیت افراد مبتلا به دیابت صورت پذیرفته ولی تاکنون پژوهشی در رابطه با ارتباط سلامت روانی با روشهای مقابلهای در این بیماران به
ویژه در کشور ایران با توجه به شیوع بالای دیابت و بافت فرهنگی خاص جامعه انجام نپذیرفته است. این در حالی است که شناسایى روشهاى مقابلهاى مرتبط با سلامت روانى در این بیماران، مىتواند اتخاذ تصمیمات مناسب در ارتباط با آموزش این بیماران و خصوصا آموزش روش
هاى مقابلهای را تسهیل نماید. لذا در این مطالعه، تلاش ‌شده است علاوه بر تعیین روشهاى ‌مقابلهای در مبتلایان به دیابت، ارتباط آن با سلامت روانى ‌این بیماران نیز بررسى شود.

روشکار

این مطالعه از نوع توصیفى
تحلیلى (مقطعى) مىباشد که جهت انجام آن، تعداد 200 بیمار مبتلا به دیابت (100 زن و 100 مرد) مراجعهکننده به درمانگاه دیابت بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان اردبیل در سال 1385 به روش نمونهگیرى در دسترس وارد مطالعه شدند. تشخیص دیابت براساس معیارهای پذیرفته شدهی بین
المللی (معیارهای آزمایشگاهی) از جمله قند ناشتای بالاتر از 126 میلیگرم در میلی
لیتر صورت گرفته، دیابت بیماران از قبل تشخیص داده شده بود. از معیارهاى ورود به مطالعه، علاوه بر ابتلا به دیابت، عدم وجود سابقهی اختلال روانپزشکى تشخیص داده شده قبل از ابتلا به دیابت ‌بود. بیماران بعد از تکمیل فرم رضایتنامه وارد مطالعه شدند.
تعداد 7 نفر از این افراد در جریان بررسی از مطالعه خارج شدند که علت آن عدم پاسخگویی این افراد به برخی از پرسشنامهها و سئوالها بود. برای جمع
آورى ‌اطلاعات از پرسشنامهی محققساخته، پرسشنامهی راههای مقابلهای فولکمن-لازاروس^{^[6]}و پرسشنامهی سلامت عمومی 28 ماده
ای^{^[7]} استفاده گردید. پرسشنامهی محقق ساخته شامل ویژگی
های فردی بیمار از قبیل سن، جنسیت، وضعیت اشتغال، طول مدت بیماری و... بود. پرسشنامهی راههای مقابلهای فولکمن لازاروس شامل 66 ماده و 8 زیرمقیاس مقابلهی رویارویی (70/0)، دوری
جویی (61/0)، خویشتنداری یا خودمهارگری (70/0)، جستجوی حمایت اجتماعی (76/0)، مسؤولیتپذیری (66/0)، گریز اجتناب (72/0)، حل مدبرانه
ی مساله (68/0) و باز ارزیابی مثبت (79/0) میباشد. پایایی این پرسشنامه در پژوهش حاضر با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برابر با 87/0 به دست آمد. هم
چنین پرسش نامهی سلامت عمومی نیز 28 ماده دارد که توسط گلدبرگ و هیلر^{^[8]} با روش تحلیل عاملی ساخته شده و دارای چهار مقیاس علایم جسمانی، اضطراب، افسردگی و اختلال در کنش اجتماعی مىباشد. هر مقیاس هفت سئوال دارد که با استفاده از روش نمرهگذاری لیکرت نمرهگذاری شده، نمرههای بالاتر در این مقیاس به عدم وجود سلامت روانی کافی یا احتمال بالای وجود اختلال روانی اشاره میکند و هر قدر نمره پایینتر باشد به وجود سلامت روانی اشاره می
کند (با نمره
ی برش 23) (13). مطالعههای انجام شده حاکی از اعتبار و پایایی بالای این پرسشنامه میباشند. ضریب پایایی این پرسشنامه در تحقیق کلانتر و احمدی در هر یک از خرده
مقیاسها با روشهای آلفای کرونباخ و تنصیف به
ترتیب عبارتاند از 92/0، 88/0، 91/0، 83/0 و 75/0، 69/0، 88/0 و 89/0 (13). همچنین اعتبار این پرسشنامه 67/0 الی 76/0 و پایایی تنصیف 83/0 و پایایی بازآزمایی 85/0 گزارش شده است. پایایی این آزمون در مطالعهی حاضر با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برابر با 89/0 بود. پایایی زیر مقیاسهای این پرسشنامه یعنی علایم جسمانی، اضطراب، اختلال در عملکرد اجتماعی و افسردگی با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ به ترتیب برابر با 78/0، 86/0، 77/0 و 88/0 بود.

شیوهی جمع
آوری اطلاعات در این پژوهش انفرادی بوده و در محل بیمارستان جمع
آوری شده است. برای این
که بتوان عامل خستگی و زمان را به
عنوان متغیرهای مزاحم کنترل کرد، جمع
آوری اطلاعات برای همهی آزمودنیها قبل از مراجعه به پزشک انجام گرفت. به

منظور تجزیه و تحلیل دادهها از نرم
افزار آمارى SPSS نسخهی 13 و روشهای آمار توصیفی مانند محاسبهی فراوانی و درصد و روش
های آمار استنباطی چون تحلیل رگرسیون لجستیک و تی مستقل استفاده شد.

نتایج

تعداد 193 بیمار مبتلا به دیابت وارد مطالعه شدند که 99 نفر(3/51%) از آنها زن و 94 نفر (7/48%) مرد بودند. میانگین سنى ‌بیماران 5/10±5/55 سال با حداقل 29 و حداکثر 82 سال بود. سن 173 نفر (5/89%) از بیماران بالاى 40 سال بود. از نظر وضعیت اشتغال 70 نفر (2/36%) شاغل بودند. از نظر سابقهی ابتلا به دیابت، میانگین طول مدت بیمارى 7/1±25/2 سال بود که بیشترین بیماران (4/41%) سابقه
ی دیابت به مدت کمتر از یک سال داشتند.

میانگین نمرهی سلامت روان به دست آمده از پرسشنامهی سلامت عمومی براى بیماران 13/15± 39/30 بود و در مجموع 54 درصد از افراد، مشکوک به اختلال روانی بودند، 63 درصد افراد نشانه
هاى جسمانیسازی، 56 درصد علایم اضطرابی، 66 درصد علایم اختلال در عملکرد اجتماعی و 33 درصد داراى علایم افسردگی بودند. در ارزیابى سلامت روان بیماران به تفکیک متغیرهاى ‌مطالعه، بین متغیرهاى سن، جنس و طول مدت بیمارى با سلامت روان رابطهی معنىدار آمارى یافت گردید ولى بین وضعیت اشتغال و سلامت روان رابطهاى یافت نشد (جدول 1).

جدول1- مقایسه نمرهی سلامت روان بیماران مبتلا به دیابت به تفکیک متغیرهاى ‌مورد مطالعه

P	نمرهی سلامت روان*	تعداد	متغیر
015/0	1/14 ±71/29 37/16±11/34	20 173	40 ≥(سال) 40 <(سال)	سن

02/0	37/14± 45/28 86/15±3/33	104 99	مرد زن	جنس

12/0	31/14±85/36 27/13±23/31	70 133	شاغل بیکار	اشتغال

04/0	31/13± 8/29 81/15± 8/36	164 29	4≥(سال) 4<(سال)	طول مدت بیمارى

	13/15±39/30	193		جمع کل
* انحراف معیار ± میانگین

همچنین در بررسى بیماران براساس پرسشنامهی فولکمن لازاروس، نشان داده شد که افراد مبتلا به دیابت در مقابله با مشکلات زندگى از میان 8 روش مقابلهاى مورد بررسى، بیشتر از روش مقابلهاى گریز اجتناب استفاده مى‌کنند و از روش مقابلهاى مسئولیتپذیرى کمتر از سایر روشهاى مقابلهاى بهره مى‌برند (جدول 2).

نتایج جدول (3) نشان میدهد که روشهای مقابلهای گریزاجتناب (001/0P<)، حل مدبرانهی مسئله (01/0P<) و مقابلهی رویارویی (01/0P<) به ترتیب اولویت میتوانند سلامت روانی بیماران را پیش
بینی کنند و سهم روش مقابلهای گریز اجتناب در پیشبینی سلامت روانی بالاتر از سایر

جدول2-میانگین و انحراف معیار روش
هاى مقابله
اى افراد مبتلا به دیابت مورد مطالعه

روشهاى مقابله	میانگین	انحراف معیار
مقابلهی رویارویى	25/8	99/3
دوریجویى	66/8	63/3
خویشتندارى	90/9	32/4
جستجوى حمایت اجتماعى	34/10	95/3
مسئولیتپذیرى	63/4	68/2
گریز اجتناب	25/12	40/3
حل مدبرانهی مسئله	95/7	89/2
ارزیابى مجدد مثبت	01/11	53/3

جدول 3- آنالیز رگرسیون لجستیک ارتباط روشهاى مقابلهای و متغیرهاى جمعیتشناختی با سلامت روان بیماران مبتلا به دیابت

متغیر	ضریب غیراستاندارد		ضریب استاندارد	t	سطح‌معنیداری
متغیر	B	Std.Error	Beta	t	سطح‌معنیداری
سن	831/0	401/0	09/0	85/1	082/0
جنس	691/1	658/0	29/0	21/3	006/0
طول مدت بیمارى	206/1-	399/0	420/0	010/0-	041/0
مقابلهی رویارویی	548/1	499/0	281/0	100/3	002/0
دوریجویی	514/0-	589/0	106/0-	872/0-	385/0
خویشتنداری	098/0-	417/0	028/0-	235/0-	815/0
جستجوی حمایت اجتماعی	433/0-	410/0	098/0-	056/1-	293/0
مسئولیتپذیری	728/0	614/0	098/0-	185/1	239/0
گریز اجتناب	353/1	391/0	288/0	461/3	001/0
حل مدبرانهی مسئله	839/1-	588/0	402/0-	129/3-	002/0
ارزیابی مجدد مثبت	849/0-	479/0	178/0-	771/1-	079/0

روشهای مقابله است. همچنین از بین متغیرهاى جمعیت
شناختی، اثر متغیر سن بعد از ورود به مدل از بین رفت (08/0=P) و تنها بین متغیرهاى جنس و طول مدت بیمارى با سلامت روان رابطهی معنىدار باقى ماند.

بحث و نتیجهگیری

نتایج نشان داد که 63 درصد افراد مبتلا به دیابت داراى نشانه
هاى جسمانیسازی علایم هستند. 56 درصد علایم اضطرابی، 66 درصد نشانههاى اختلال در عملکرد اجتماعی و 33 درصد علایم افسردگی دارند و در مجموع 54 درصد از افراد مبتلا به دیابت، مشکوک به اختلال روانی هستند. ضمن این که سلامت روان این افراد رابطهی معکوس با طول مدت بیمارى ایشان دارد، یعنی بیمارانى‌ که طول مدت بیماری آنها بیش از 4 سال است، از سلامت روان کمترى برخوردارند. این یافتهها با نتایج تحقیقات ذرهحسابى و شهرزاد هم
خوان است (9،11). همچنین با نتایج تحقیق حسینی که شیوع افسردگى‌ را در بیماران مبتلا به دیابت 44 درصد و در زنان بیش از مردان گزارش نموده است، همخوانی دارد (8). در تبیین این نتایج میتوان گفت با توجه به اینکه بیماران به دلیل رژیمهای شدید غذایی و تلاشهای مستمر برای تنظیم اعمال روزانه
ی خود احساس تنش میکنند، لذا افزایش میزان فشار و تنش
های روانی به دلیل رژیمهای سخت و طولانی
مدت و بازخوردهای محیطی باعث کاهش میزان سلامت روانی و افزایش اضطراب، افسردگی، جسمانی
سازی علایم و درنهایت اختلال در عملکرد اجتماعی این بیماران میشود.

همچنین نتایج این مطالعه نشان داد که مردان مبتلا به دیابت از نظر سلامت روانی دارای میانگین 45/28 و انحراف معیار 37/14 میباشند و زنان مبتلا به دیابت دارای میانگین 30/33 و انحراف معیار 86/15 میباشند و بین دو گروه زن و مرد از نظر سلامت روانی تفاوت معنی
داری وجود دارد (05/0P<) به طوری که زنان مبتلا به دیابت از سلامت روانی پایینتری برخوردارند و بیشتر مشکوک به اختلال روانی هستند. این یافته با نتایج پژوهشهای انجام گرفته در جهان و ایران مانند پژوهش نوربالا و همکاران، فونز^{^[9]} و همکاران و روکا^{^[10]} هم
خوانی دارد (16-14).

شواهد نشان میدهند که شیوع بالای اختلالهای روانی در زنان قبل از همه به نقشهای جنسی و زناشویی آنها مربوط میشود (1). اکثر زنان به یک نقش اجتماعی عمده یعنی خانه
داری محدود هستند و درصورت شاغل بودن، کارهای روزمرهی خانهداری نیز بر عهدهی آنان میباشد، لذا نسبت به مردان و در مقایسه با آنان تحت تنش و فشار بیشتری هستند. علاوه بر موارد فوق، محدود بودن زنان در مشارکتهای اجتماعی، عوامل زیستی، محیطی و ازدواج از جمله عواملی هستند که میتوانند زمینهساز شیوع بالاتر اختلالهای روانی در زنان نسبت به مردان باشند. همچنین در این مطالعه نشان داده شد که روشهای مقابله
ای گریز اجتناب (001/0P<)، حل مدبرانهی مسئله (01/0P<) و مقابلهی رویارویی (01/0P<) به ترتیب اولویت میتوانند سلامت روانی را پیشبینی کنند و سهم روش مقابلهای گریز اجتناب در پیشبینی سلامت روانی بیماران مبتلا به دیابت بالاتر از سایر روشهای مقابلهای است. با توجه به این که استفاده از روش مقابلهای گریز اجتناب در برخورد با مشکلات باعث تداوم و تعمیم مشکل به سایر جنبههای زندگی بیمار میشود لذا در دیابتی
ها می
تواند عامل مهمی جهت پیشبینی میزان سلامت روانی آنها باشد. این یافته نیز با نتایج تحقیق کرایج، پریم بوم، گارنفسکی و ویلهلم¹ و همکاران همسویی دارد (12،17).

به طور کلی این مطالعه نشان داد که متغیرهاى سن و جنس و روش
هاى مقابلهاى با سلامت روان بیماران مبتلا به دیابت رابطه دارند و سهم روش مقابلهای گریز اجتناب در پیش
بینی سلامت روانی بیماران بالاتر از سایر روشهای مقابلهای است.

ناآگاهی درمورد روشهای مناسب برخورد با مشکلات سبب استفادهی بیماران از روش هیجان مدار گریز اجتناب، آرامش لحظهای حاصل از آن و گرفتار شدن در چرخهی معیوب بیماری می
شود.

[1]Kraaij, Primboom, Garnefski and Wilhelm

از محدودیتهای این مطالعه میتوان به پایین بودن سطح آگاهی مردم، وجود حالت تدافعی و پنهانکاری در برخی از افراد مورد بررسی و طولانی بودن پرسشنامهی روشهای مقابلهای فولکمن-لازاروس اشاره نمود. شایسته است در تحقیقات تکمیلی با حجم نمونه بیشتر به این مسئله و نیز تاثیر مداخلات اصلاحی بر سیر بیماری پرداخت

1Lazarus

[2]Dysphoria

[3]Acceptance

[4]Thought Rumination

[5]Catastrophizing

4Folkman-Lazarus

5General Health Questionnaire-28

6Goldberg and Hiller

1Fones

2Roca

References

1. Sarason B, Iron J. [Disease psychology]. Najjarian B. (translator). 4^th ed. Tehran: Roshd; 2000: 67-9. (Persian)

2. Rekabdar M. [Appling of distinction analysis for diagnosing of diabetic patients in Tehran]. Research project. Tehran: Tarbiat Modarres University, 2000: 41-3. (Persian)

3. Livneh H, Wilson LM. Coping strategies as predictors and mediators of disability-related variables and psychosocial adapptation. Rehabil Couns Bull 2003; 46: 194-208.

4. Kleing CL. [Copying with life challenges]. Narimani M. (translator). Tehran: Astane Ghods; 2004: 12-20. (Persian)

5. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer; 1984: 256-69.

6. Kaplan H. [Clinical psychiatry and behavioral science]. Poorafkari N. (translator). Tehran: Omide Enghelab; 2000: 201-6. (Persian)

7. WHO. [Life skills training courses]. Ghasemababdi R, Mohammadkhani P. (translators). Tehran: Welfare Organization, Deputy of Cultural and Prevention; 2000: 122-37. (Persian)

8. Hosseini J. [Survey of depression rate among diabetic patients with type II of diabetes in the educational therapeutic center of Amol City]. M.Sc. Dissertation. Iran University of Medical Sciences, Tehran Psychiatric Institute, 1994: 99-101. (Persian)

9. Zarrehesabi Sh. [Survey of psychosocial problems of diabetic adolescents and comparison with non-diabetic adolescents selected from Tehran District]. M.Sc. Dissertation. Shahid Beheshti University of Medical Sciences, College of psychology and humanities, 1994: 1-8. (Persian)

10. Vaghar Anzabi M. [Comparison of emotional disorder and self-esteem between diabetic and

non-diabetic patients]. M.Sc. Dissertation. Tarbiat Moallem University, College of psychology and humanities, 1999: 1-8. (Persian)

11. Shahrzad MK. [Comparative survey of attitude toward life of diabetic patients’ referrer to diabetes center with control group in Isfahan City]. Research project of research deputy. Isfahan University of Medical Sciences, College of psychology and humanities, 1996: 1-8. (Persian)

12. Kraaij V, Primboom E, Garnefsky N. Cognitive coping and depressive symptoms in the elderly: A longitudinal study. Aging Ment Health 2002; 6(3): 275-81.

13. Lazarus RS. From psychological stress to emotions: A history of changing outlooks. Annu Rev Psychol 1993; 44: 1-21.

14. Noorbala AA, Mohammad K, Bagheri Yazdi A. [Prevalence of psychiatric disorder in Tehran City]. Hakim Journal 1999; 2(4): 212-23. (Persian)

15. Fones CS, Kua EH, Ng T, Ko SM. Studying the mental health of Singapore. Sing Med J 1998;

53: 250-1.

16. Roca M, Gili M, Ferrer V, Bernardo M, Monttano JJ, Salva JJ, et al. Mental disorders on the island of Fomentra, Spain: Prevalence in general population using the Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Soc Psychiatr Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 410-5.

17. Wilhelm K, Roy K, Brownhill S, Parker G. Gender differences in depression risk and coping factors in a clinical sample. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 45-53.