The efficacy of developmental attachment-based play therapy on developmental trauma disorder symptoms in children from 3 to 9 years old

Document Type : Research Paper

Author

Abstract

In the present study we examined the effect of developmental attachment-based play therapy (ADAPT) on developmental traumatic disorder (DTD).
Materials and Methods: This research was a semi experimental control study which was performed in Mashhad city, north east of Iran in 2009. Fourteen patients referred to child psychiatry clinic of Ibn-e-Sina and Dr. Sheikh hospitals, who were diagnosed as having DTD based on Vander Kolk criteria by a child psychiatrist, were divided in to 2 groups of intervention and control. Mothers were asked to complete Yule scale and Parenting Stress Index-short form (PSI-SF) to determine child′s and parent′s stress level, respectively. Ten weekly sessions of ADAPT were conducted for intervention groups, each session lasted 1.5 hours. After last session all mothers completed questionnaires for the second time. Data was analyzed by chi square and t test.
 Results: There were no significant differences in the variables of age, sex and level of education of children and age and level of education of mothers between 2 groups (P>0.05). There were significant differences in scores of Yule scale, PSI-SF and parental distress (one of PSI-SF sub scales) between 2 groups after intervention (P<0.001, P=0.01 and P=0.01 respectively). After intervention, significant differences were seen in the scores of PSI-SF, parental distress and parent-child dysfunctional interaction in the intervention group (P<0.05) which was not seen in control group (P>0.05).
 Conclusion: Attachment based developmental play therapy reduces perceived stress in children and their mothers.
 

Keywords

Full Text

هر ساله میلیون­ها کودک با وقایع آسیب­زا مواجه می­شوند (1). اگرچه احساس امنیت ناشی از دلبستگی ایمن، عامل
محافظت­کننده­ای در مقابل تنش ناشی از تروما است اما زمانی که تنش شدید باشد و یا والدین منبع پریشانی کودک باشند، نمی­توانند در انطباق کودک به او کمک کنند (2). در بچه­های کوچک­تر پاسخ به صورت برانگیختگی است که علامتی برای توجه بیشتر مراقبان است (3). در سایر کودکان، کم­تحرکی، احساس گناه و اجتناب از بروز واکنش­ها را می­توان دید (4). به علاوه بخش عمده­ای از اعمال خشن و خلاف قانون توسط کسانی صورت می­گیرد که در دوران کودکی در معرض تجربیات آسیب­زا مانند بی­توجهی والدین و سوءرفتار قرار داشته­اند (7-5). در مجموع به نظر می­رسد بیش از 30 درصد کودکان در معرض تروما مبتلا به یک نشانگان بالینی با
نشانه­های فیزیکی، شناختی، رفتاری و هیجانی می­شوند که اخیرا اختلال آسیب­دیدگی تحولی[1] (DTD) نامیده شده است. معیارهای پیشنهادی برای توصیف این اختلال شامل چهار مورد ذیل است که با وجود حداقل سه مورد از این معیارها تشخیص محتمل­تر است:

الف- مواجهه یا تروماهای بین­فردی به صورت متعدد و مزمن و چندشکلی که اثر نامطلوب بر تکامل داشته باشد و به شکل یک تجربه­ی درونی مانند شرم، خشم و خجالت و شکست درک شود.

ب- الگوی تکراری و پاسخی مختل به یادآوری­های تروما داشته باشد و باعث اختلال در پاسخ به مواجهه یا یادآوری تروما شود و این تغییرات پایدار بوده و شدت آن­ها به صورت آگاهانه کاهش نمی­یابد و با توانایی­های تکاملی اصلی فرد تداخل دارد و این الگو باعث یک سری تدابیر تنظیمی به صورت انطباقی و آشفته و در حالت انتظار باشد.

ج- تغییرات پایدار انتظارات در بیمار به صورت مکرر وجود داشته باشد.

د- اختلال عملکرد تحصیلی، خانوادگی، ارتباطات با همسالان، وضعیت شغلی در بیمار ایجاد شود (8).

درمان کودکان و نوجوان آسیب­دیده کار بسیار پیچیده و دشواری است. این کودکان نیازمند احساس ایمنی هستند و لازم است رفتارهای وابسته به ترومای آنان مانند پرخاشگری و اجتناب به صورت صحیح تحت درمان قرار گیرند. در این راستا مداخلات درمانی غیردارویی متعددی از جمله
بازی­درمانی، روان­درمانی روان­پویشی و درمان­های شناختی پیشنهاد شده­اند (9،10).بازی­درمانی یکی از مداخلات درمانی مهم برای کودکان محسوب می­شود. با وجودی که مطالعات صورت گرفته در کشورهای مختلف در حوزه­ی چگونگی و کیفیت کاربرد آن ناکافی می­باشد (11)، تاکنون در کشور ما جهت درمان اختلال افسردگی، پرخاشگری و سایر اختلالات رفتاری، اختلال نقص­توجه بیش­فعالی و اختلال استرس پس از سانحه مطالعه شده است (14-12). با توجه به تاثیر تروما بر رشد روان­شناختی و تکامل کودکان و با توجه به محدود بودن تحقیقات در زمینه­ی تاثیر بازی­درمانی در اختلالات ناشی از بروز تروما در کودکی، به خصوص عدم وجود مطالعه در خصوص بازی­درمانی مبتنی بر دلبستگی، بر آن شدیم تا این روش بازی­درمانی را با توجه به ویژگی­های فرهنگی و بومی کشور خود شکل داده و تاثیر آن را بر کودکان 9-3 ساله با سابقه­ی انواع آسیب و سوءرفتار و با تشخیص اختلال
آسیب­دیدگی تکاملی در مقایسه با گروه شاهد بررسی نماییم.

روش­کار

بعد از تهیه­ی بسته­ی آموزشی بازی­درمانی تحولی که در قالب 10 جلسه ارایه می­شود، از تابستان سال 1388 مطالعه به شکل پژوهشی از نوع نیمه­آزمایشی با گروه شاهد، شروع و تا اواخر زمستان 1388 ادامه یافت. شرکت­کنندگان، کودکان 3 تا 9 ساله­ی مراجعه­کننده به درمانگاه فوق­تخصصی روان­پزشکی اطفال بیمارستان ابن­سینا و بیمارستان دکتر شیخ مشهد بودند. از بین مراجعین، تعداد 14 نفر که در مرحله­ی غربالگری بر اساس معیارهای وندرکولک[2] تشخیص اختلال آسیب­دیدگی تحولی را گرفته بودند و والد یا قیم کودک تمایل به شرکت در مطالعه را اعلام نموده بود، انتخاب شدند. به خانواده­ها در خصوص پژوهشی بودن طرح، استفاده از نتایج آن در
قالب­های تحقیقاتی و محرمانه ماندن مشخصات فردی بیماران توضیح داده شد و ایشان به صورت کتبی و در قالب فرم رضایت آگاهانه، موافقت خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند. شرایط ورود بیماران به مطالعه شامل عدم وجود اختلالات طبی و عدم مصرف دارو بود. تشخیص بیماران با مصاحبه­ی روان­پزشکی توسط روان­پزشک اطفال و در محل بیمارستان انجام شد و بعد از انجام مصاحبه­ی بالینی و اخذ شرح حال کامل از کودک و خانواده، آزمون­های مقیاس یول[3] و پرسش­نامه­ی تنش والدین- فرم کوتاه[4] (PSI-SF) به ترتیب جهت سنجش میزان تنش در کودکان و والدین در مرحله­ی پیش­آزمون و توسط یک کارشناس ارشد روان­شناسی بالینی از مادران همه­ی کودکان گرفته شد. در مرحله­ی بعد کودکان انتخاب شده جهت ورود به مطالعه به­طور تصادفی به دو گروه 7 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند. برای تصادفی بودن این تقسیم­بندی از جدول اعداد تصادفی استفاده شد. گروه آزمون در 10 جلسه­ی بازی­درمانی به صورت جلسات 5/1 ساعته شرکت کردند و گروه شاهد در لیست انتظار درمان قرار گرفتند. جهت گروه آزمون بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی توسط دستیار تخصصی روان­پزشکی آموزش­دیده با کمک یک کارشناس روان­شناسی بالینی و دو دانشجوی آموزش­دیده­ی مقطع کارشناسی روان­شناسی بالینی تحت نظارت یک فوق­تخصص روان­پزشکی کودک و نوجوان و یک دکترای تخصصی روان­شناسی بالینی اجرا شد. گروه شاهد نیز تحت جلسات بازی­درمانی آزاد و با رویکرد حمایتی تا زمان پایان مطالعه قرار گرفتند و سپس از لیست انتظار خارج شده و بر اساس تمایل خانواده­ها درمان برای ایشان آغاز گردید. بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی با تکیه بر چند اصل از دستورالعمل استاندارد بازی­درمانی شامل آموزش مهارت­های همکاری با دیگران، افزایش حس اعتماد به نفس در کودکان، مهارت­های حل مشکل در موقعیت­های مختلف، افزایش حس ابراز هیجانی در موقعیت­های مختلف، آموزش روش­های افزایش آگاهی و آرمیدگی، افزایش درخلاقیت­های تصورسازی و افزایش در روابط و احساسات با خانواده بود. جهت ارتباط بهتر و همکاری مناسب­تر خانواده­ها تغییراتی در روش­های بازی­درمانی صورت گرفت تا با فرهنگ والدین هماهنگ­تر گردد. به عنوان مثال به جای رقص در طی جلسات درمان از حرکات هماهنگ نرمشی بهره گرفته شد. آموزش این مهارت­ها در هر جلسه­ی هفتگی انجام می­شد، به صورت یک در میان نزدیکان کودک در بازی­درمانی شرکت
می­کردند و بر حسب نیاز بیماران روی هر یک از اجزای ذکر شده، تمرکز بیشتری می­شد. در جلسه­ی 1 تا 3 روی بازی­های تکاملی کودک کار شد. در جلسه­ی 4 تا 6 روی بازی­های نمادین کودک و از جلسه­ی 7 تا 9 روی سایر انواع بازی­ها و قوانین مربوط به آن و تقویت موفقیت­های درون­فردی کار شد. در جلسه­ی 10 با حضور خانواده­ی بیماران به صورت تدریجی بازی­درمانی را قطع کردیم. در پایان 10 جلسه از والدین خواسته شد مجددا آزمون­های انجام شده در مرحله­ی
پیش­آزمون را تکمیل نمایند. جهت کنترل نتایج مداخله­ی صورت پذیرفته از گروه شاهد نیز درخواست شد مجددا آزمون­ها را پاسخ گویند. با استفاده از ابزار آماری SPSS داده­های پژوهش با روش­های توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از آزمون­هایی مثل آزمون تی و آزمون خی­دو استفاده شد. در این مطالعه 05/0>P معنی­دار در نظر گرفته شد. این مطالعه به تایید کمیته­ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسیده است.

 

ابزارهای ارزیابی: دو ابزار ارزیابی برای جمع‌آوری اطلاعات قبل و بعد از درمان مورد استفاده قرار گرفتند.

1- پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از رویدادهای آسیب­زا در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال- فرم گزارش والدین (مقیاس یول): این ابزار، پرسش­نامه­ی قابل اعتماد و معتبری جهت اختلال تنش پس از سانحه در کودکان است و با تعداد 25 سئوال 4 گزینه­ای با پاسخ­های خیلی کم، کم، زیاد و خیلی زیاد به ارزیابی وجود یا عدم وجود علایم اختلال استرس پس از سانحه و میزان شدت آن در کودکان می­پردازد. کسب نمره­ی بیش از 24 از پرسش­نامه وجود اختلال در کودکان را نشان می­دهد. بر اساس این پرسش­نامه امکان ارزیابی شدت اختلال نیز می­باشد. جهت توصیف شدت، اختلال کودکان به4 دسته­ی شدید (100-75)، متوسط
(75-50)، خفیف (50-25) و بدون علامت (25<) تقسیم
می­گردد. (15)سئوال­های این پرسش­نامه با علایم معیارهای وندرکولک در خصوص اختلال DTD تشابه کامل دارند و لذا می­توان برای ارزیابی وجود اختلال آسیب­دیدگی تحولی نیز از آن بهره برد. به نقل از محمودی قرائی و همکاران این پرسش­نامه در ایران به صورت متعدد توسط دکتر یاسمی و همکاران در مطالعات مربوط به اختلال استرس پس از سانحه به کار رفته است (10).

2 -شاخص تنش والدین-­ فرم کوتاه: برای ارزیابی دقیق مشکلات رفتاری و هیجانی، یک مقیاس استاندارد استفاده شد. اندکس تنش والدین-­فرم کوتاه به این منظور انتخاب گردید. این مقیاس بر دیسترس والدین، ویژگی کودک دشوار و تعامل نامطلوب والد و کودک تکیه می­کند (16). PSI-SF چهار مقیاس جداگانه به نام­های «پاسخ دفاعی[5]»، «پریشانی والد[6]»، «کودک مشکل[7]» و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک والد[8]» دارد که برای توصیف ویژگی­های کودک، شخصیت والد و متغیرهای موقعیتی استفاده می­شوند. این آزمون یک مقیاس دارای 36 عبارت است که از آزمون کاملPSI  گرفته شده است. این ابزار نوعی گزارش مراقب یا والدین کودکان 12 ساله و کوچک­تر است. PSI-SF توصیفات رفتارهای قابل مشاهده­ی کودک و تعاملات والد-کودک را بر اساس یک مقیاس 5 نمره­ای با توجه به این­که این نشانه در ماه قبل با چه فراوانی رخ داده است، ارزیابی می­کند. PSI-SF به صورت تجربی برای پی­گیری رفتار مشاهده شده­ی والد و انطباق هیجانی و رفتاری کودک در حال حاضر و آینده در
جمعیت­های مختلف بین­المللی معتبر است. تحقیقات در فرهنگ­های مختلف و در جمعیت­های متنوعی مانند چینی­ها، پرتغالی­ها، فرانسوی-کا‌‌نادایی‌ها، ایتالیایی­ها، کره­ای­ها و غیره انجام شده است. یکنواختی درونی برای مقیاس­های بالینی درنمونه استانداردسازی از81 تا 91 درصد متغیر بود. همبستگی آزمون- بازآزمون برای PSI-SF 57 تا 68 درصدبود (17،18).

نتایج

 

14 کودک پس از انجام مصاحبه­ی بالینی به دو گروه آزمون و شاهد تقسیم شدند. نتایج متغیرهای جمعیت ­شناختی
شرکت­ کنندگان در جدول 1 آمده است. تعداد 8 نفر از ایشان دختر و 6 نفر پسر بودند که در گروه آزمون 4 پسر در برابر 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر در برابر 2 پسر بود. نسبت دختر به پسر در دو گروه از اختلاف معنی­داری برخوردار نبود (28/0=P). با توجه به سن کم کودکان، جهت ارزیابی دقیق­تر، سن ایشان بر اساس ماه گزارش گردیده است. متوسط سن کودکان در گروه آزمون 05/25±63 ماه و در گروه شاهد 02/29±86/85 ماه گزارش گردید. در متغیرسن کودکان نیز تفاوت معنی­داری بین دو گروه دیده نشد (14/0=P).

 

جدول 1- بررسی متغیرهای جمعیت­شناختی کودکان شرکت­کننده در مطالعه و مادران ایشان

 

متغیر

گروه­ها

P

گروه آزمون

گروه شاهد

سن کودکان (ماه)

05/25±63

02/29±86/85

14/0=P

سن مادران (سال)

70/3±32

85/5±71/30

45/0=P

جنس کودکان

دختر

3

5

28/0=P

پسر

4

2

تحصیلات کودکان

بی­سواد

4

3

48/0=P

کلاس اول

2

1

کلاس دوم

1

3

تحصیلات مادران

بی­سواد

0

1

45/0=P

زیر دیپلم

1

3

دیپلم

4

2

دانشگاهی

2

1

 

 

همان طور که در جدول 1 مشاهده می­شود میزان تحصیلات در کودکان جز 2 نفر متناسب با سن ایشان بوده است. اگرچه درسنین پایین، میزان تحصیلات می­تواند متغیر وابسته­ای به متغیر سن کودک در نظر گرفته شود لیکن با توجه به اختلاف مشاهده شده در میزان تحصیلات و سن دو کودک از دو گروه آزمون و شاهد، این متغیر نیز به­طور جداگانه بررسی شد که تفاوت معنی­داری بین دو گروه دیده نشد (48/0=P). در مقایسه­ی متغیر تحصیلات مادران نیز در دو گروه آزمون و شاهد با توجه به 45/0=P تفاوت معنی­داری گزارش نگردید. متوسط سن مادران 70/3±32 سال در گروه آزمون و 85/5±71/30 سال در گروه شاهد بوده است. در مقایسه بین این دو گروه 63/0=P به دست آمد که نشان از عدم تفاوت معنی­دار بین دو گروه بود. نتایج پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از سانحه در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال- فرم گزارش والدین (مقیاس یول) درجداول 2 و3 آمده است. همان­ طورکه مشاهده می­شود تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمی­شود. لیکن پس از انجام درمان تفاوت بین دو گروه معنی­دار بوده است. در این جدول نمرات کسب شده در مقیاس یول در گروه آزمون به­طور جداگانه قبل و بعد از مداخله­ی درمانی و نیز همین مقایسه در نمرات کسب شده در گروه شاهد آمده است. با مقایسه­ی این دو مشاهده می­شود تفاوت نمرات طی مداخله در گروه آزمون، معنی­دار و درگروه شاهد، بدون معنی بوده است. نتایج پرسش­نامه­ی تنش والدین فرم کوتاه در جداول2و3 آمده است. همان طور که مشاهده می­شود تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات پرسش­نامه­ی تنش والدین فرم کوتاه و مقیاس­های «پریشانی والد» و «کودک مشکل» آن مشاهده نمی­شود. هر چند در مقیاس­های «پاسخ دفاعی» و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» پیش از انجام درمان مداخله­ای تفاوت معنی­داری وجود دارد. با این وجود در ارزیابی پس از مداخله بین­گروه آزمون و شاهد تنها در
مقیاس­های پاسخ دفاعی و کودک مشکل، تفاوت معنی­دار دیده نمی­شود. به علاوه مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از مداخله­ی درمانی نشان از تغییر معنی­دار در نمره­ی کلی آزمون ومقیاس­های پریشانی والد و اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد دارد در حالی که چنین تفاوتی در گروه شاهد نه درنمره­ی کلی ونه در هیچ یک از مقیاس­ها دیده نشده است.

بحث و نتیجه­گیری

14 کودک پس از انجام مصاحبه­ی بالینی با ایشان و مادران­شان وارد کارآزمایی بالینی شدند. با توجه به نتایج جدول 1 تفاوت معنی­داری در متغیرهای جمعیت­شناختی کودکان شرکت­کننده

در مطالعه و مادران ایشان وجود نداشته است. در مجموع با وجود تصادفی بودن انتخاب کودکان گروه آزمون و شاهد، این دو گروه در متغیرهای جمعیت­شناختی مورد مطالعه از همگنی قابل توجهی برخوردار بودند که درتحلیل سایر متغیرها  کمک­کننده می­باشد. پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از رویدادهای آسیب­زا درکودکان و نوجوانان زیر15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول) جهت گروه آزمون، قبل و بعد از انجام بازی­درمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. همان طور که اشاره شد تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمی­شود (10/0=P). این امر به معنای همگنی دو گروه مورد مقایسه در مورد علایم ناشی از تروما درکودکان می­باشد.

 پس از اتمام دوره­ی درمان در گروه آزمون مشاهده گردید تفاوت معنی­داری در نمرات کسب شده قبل از مداخله­ی درمانی با نمرات بعد از مداخله در مقیاس یول وجود دارد (02/0=P) لیکن در مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه شاهد، تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (85/0=P). به عبارت دیگر کودکانی که تحت درمان بوده­اند بهبودی علایم را تجربه کرده­اند، در حالی که بهبودی در گروه شاهد رخ نداده است. علاوه بر تغییر مشاهده شده در گروه آزمون طی درمان، تفاوت بین دو گروه نیز در پایان دوره­ی درمانی با توجه به 001/0>P معنی­دار بوده است. به عبارت دیگر بهبودی علایم کودکان از تغییرات تصادفی علایم در گروه شاهد که بتواند به گذشت زمان و تقویت مکانیسم­های تطابقی کودک نسبت داده شود به­طور معنی­داری بیشتر بوده است. در مطالعات دیگری نیز از مقیاس یول جهت ارزیابی میزان آسیب ناشی از تروما در کودکان بهره گرفته شده است. در مطالعه­ای که بر

 

روی کودکان دچار سانحه­ی آتش­سوزی در شهرکرد انجام شده است، مشخص گردیده که استفاده از راه­کارهای درمانی مانند گروه­های کاری، بازگویی روان­شناختی و شناخت افکار اجتماعی در کاهش معنی­دارنمرات مقیاس یول موثر بوده است (15). درمطالعه­ی دیگری­که درجمعیت کودکان دچارسانحه­ی زلزله  انجام گردید،  بازی  ­درمانی گروهی  متمرکز  بر  سوگ

 

باعث کاهش معنی­دار در نمرات مقیاس یول گردید (10). در مطالعه­ی شهرکرد در گروه سنی 10-5 سال میانگین نمره قبل از مداخله 8/13±26/54 و بعد از مداخله 7/5±43 بوده است که نشان­دهنده­ی کاهش میانگین نمره از شدت متوسط به شدت خفیف می­باشد (15). در مطالعه­ی حاضر نیز که از دامنه­ی سنی مشابهی برخوردار است، نتایج مشابه بوده است.


جدول 2- مقایسه­ی نمرات کسب شده­ی پیش­آزمون با پس­آزمون گروه­های آزمون و شاهد با تی زوجی

 متغیر

انحراف معیار ± میانگین

t

P

قبل مداخله

بعد مداخله

مقیاس یول

آزمون

21/15± 57/57

59/11± 57/49

52/3

01/0

 

شاهد

25/11± 14/70

00/11±00/70

19/0

85/0

 

پرسش­نامه

تنش والدین

فرم کوتاه

پاسخ دفاعی

آزمون

88/4± 86/19

04/10± 14/21

35/0-

74/0

 

شاهد

32/3± 00/14

64/3± 29/13

37/1

22/0

 

پریشانی والد

آزمون

71/9± 43/31

11/12± 57/45

30/5-

001/0

 

شاهد

83/5± 57/28

27/7± 29/28

25/0

81/0

 

اختلال عملکرد در

ارتباط کودک والد

آزمون

45/9± 29/41

61/9± 43/49

37/0-

01/0

 

شاهد

11/7± 71/28

43/6± 00/28

69/0

52/0

 

کودک مشکل

آزمون

25/7± 43/27

87/7± 43/33

01/2-

09/0

 

شاهد

74/7± 71/26

18/9± 29/26

41/0

70/0

 

نمره­ی کل

آزمون

78/21± 29/80

59/23± 57/106

63/3-

01/0

 

شاهد

72/16± 00/70

64/17± 29/69

43/0

68/0

 
                               

 

 

جدول 3- مقایسه­ی نمرات کسب شده­ی گروه آزمون با شاهد در پیش­آزمون و پس­آزمون با تی مستقل

 

متغیر

انحراف معیار ± میانگین

t

P

آزمون

شاهد

 

مقیاس یول

قبل مداخله

21/15± 57/57

25/11± 14/70

76/1-

10/0

 

بعد مداخله

59/11± 57/49

00/11±00/70

88/3-

001/0

پرسش­نامه

تنش والدین

فرم کوتاه

پاسخ دفاعی

 

قبل مداخله

88/4± 86/19

32/3± 00/14

63/2

02/0

بعد مداخله

04/10± 14/21

64/3± 29/13

95/1

08/0

پریشانی والد

قبل مداخله

71/9± 43/31

83/5± 57/28

69/0

52/0

بعد مداخله

11/12± 57/45

27/7± 29/28

24/3

01/0

اختلال عملکرد در

ارتباطکودک والد

قبل مداخله

45/9± 29/41

11/7± 71/28

81/2

02/0

بعد مداخله

61/9± 43/49

43/6± 00/28

91/4

001/0

کودک مشکل

قبل مداخله

25/7± 43/27

74/7± 71/26

18/0

86/0

بعد مداخله

87/7± 43/33

18/9± 29/26

56/1

14/0

نمره­ی کل

قبل مداخله

78/21± 29/80

72/16± 00/70

99/0

34/0

بعد مداخله

59/23± 57/106

64/17± 29/69

35/3

01/0
                                 

 

 

زیرا میانگین نمره­ی پیش­آزمون 22/15±57/57 و نمره­ی پس از مداخله­ی درمانی 59/11±57/46 بوده که تغییر از طبقه با شدت  متوسط  به خفیف  را  می­رساند. همان طور که  مشاهده

 

می­شود با وجود تفاوت در روش­های درمانی مورد استفاده، در تمام مطالعات تغییرات در مقیاس یول نشان­دهنده­ی کاهش میزان دیسترس وارد بر کودک و در نتیجه دست­یابی وی به سطوح بالاتری از سلامت روان می­باشد. اثربخشی مشاهده شده از روش بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی به شکل کاهش علایم هیجانی کودکان دچار اختلال تروماتیک تحولی در سایر بررسی­ها نیز نشان داده شده است (19). شاخص تنش والدین-فرم کوتاه نیز جهت گروه آزمون قبل و بعد از انجام بازی­درمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. مقیاس پاسخ­های دفاعی این پرسش­نامه جهت ارزیابی صحت پاسخگویی والدین به کار می­رود. طبق نظر مولف نمرات زیر 10 نشان­دهنده­ی مقادیر بسیار پایین بوده و از صحت کمی برخوردار هستند (16). در بررسی نمرات این مقیاس مشخص شدیکی از شرکت­کنندگان نمره­ی پیش­آزمون کمتر از 10 به معنای پاسخ­های با صحت پایین داشته است که در بررسی پس­آزمون نیز مشاهده شد نمره­ی همین شرکت­کننده که یکی از اعضای گروه شاهد بود کمتر از 10 بوده است. نمره­ی دیگر پاسخ دهندگان در محدوده­ی 85-11 بود که از صحت خوبی برخوردار بوده­اند. بنا بر این اگر چه میانگین نمرات مقیاس پاسخ دفاعی در دو گروه تفاوت معنی­داری داشت، لیکن با توجه به این که نمرات اکثر شرکت­کنندگان در این مقیاس در بازه­ی طبیعی بود و مشخص شد تنها یکی از پرسش­نامه­ها از صحت کافی برخوردار نبوده است، با حذف آن پرسش­نامه، مقایسه­ی نمرات کسب شده در شاخص تنش والدین بین دو گروه آزمون و شاهد از دقت خوبی برخوردار بود. مقایسه­ها نشان داد که مقیاس­های «پریشانی والد» و «کودک مشکل» در شروع مطالعه در دو گروه تفاوت معنی­داری نداشته­اند (به ترتیب 75/0=P و 95/0=P) ولی مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» پیش ازانجام درمان مداخله­ای تفاوت معنی­داری در دو گروه داشته است (03/0=P) که این امر تحلیل اثرات درمان بر این متغیر را متاثر خواهد کرد. بر اساس مقایسه بین گروه آزمون و شاهد در پایان دوره­ی درمان، مقیاس «کودک مشکل» تفاوت معنی­داری بین دو گروه نداشته است (20/0=P) ولی تفاوت معنی­داری در مقیاس­های «پریشانی والد» (02/0=P) و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» (001/0>P) وجود داشت. بر این اساس می­توان به سادگی نتیجه گرفت بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر مقیاس «پریشانی والد» تاثیر قابل توجهی داشته است ولی باعث تغییر معنی­داری در مقیاس «کودک مشکل» نشده است. تفسیر اثرات درمان بر مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» نیاز به توجه بیشتری دارد. به همین جهت به مقایسه­ی نمرات کسب شده­ی پیش­آزمون و پس­آزمون در گروه آزمون وشاهد به­طور جداگانه پرداختیم. مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از مداخله­ی درمانی نشان از تغییر معنی­دار در مقیاس­های «پریشانی والد» (001/0>P) و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» (01/0=P) داشت، در حالی که چنین تفاوتی در مقیاس «کودک مشکل» در گروه آزمون و در هیچ یک از مقیاس­های گروه شاهد دیده نشد. تغییر معنی­دار مشاهده شده در مقیاس «پریشانی والد» در گروه آزمون با توجه به نتایج قابل توجه و معنی­دار حاصل از مقایسه­ی دو گروه در پایان دوره­ی درمان قابل پیش­بینی بود ولی تفاوت معنی­دار در نمرات کسب شده در مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» گروه آزمون با توجه به عدم تغییر معنی­دار در نمرات این مقیاس در گروه شاهد بسیار حایز اهمیت می­باشد. بر این اساس می­توان نتیجه گرفت که بازی­درمانی انجام شده جهت کودکان با بهبودی قابل توجه در روابط کودک-والد همراه بوده است. به­طور کلی نمرات مربوط به والدین در شاخص PSI-SF معطوف به وضعیت دلبستگی مادر-کودک می­باشد (16). از این رو می­توان عنوان کرد که بازی­درمانی انجام شده می­تواند بر تقویت و تکامل دلبستگی مادر-کودک موثر باشد. از سوی دیگرمقیاس «کودک مشکل» بیشتر بر نوع رفتار مداخله­گرانه­ی والدین دلالت دارد که در این مطالعه ثابت نشدکه بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بتواند تغییرات قابل توجهی بر رفتارهای مادر به عنوان والدشرکت­کننده در مطالعه داشته باشد (16). در ارزیابی نمره­ی کل پرسش­نامه، تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات پرسش­نامه­ی تنش والدین- فرم کوتاه وجود نداشت (34/0=P). لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه با توجه به 01/0=P معنی­دار بوده است. همان طور که این تفاوت معنی­داردرگروه آزمون در نمرات کسب شده قبل از مداخله­ی درمانی با نمرات بعد از مداخله نیز دیده شد (01/0=P) لیکن در مقایسه­ی­ نمرات کسب شده در گروه شاهد مشاهده شد که تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (68/0=P). بر این مبنا
می­توان نتیجه گرفت که فارغ از عوامل مداخله­گری مانند گذشت زمان یا حمایت­های گروهی و خانوادگی که می­توانند بر نتیجه­ی اختلالات ناشی از تروما موثر باشند، بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی باعث کاهش نمرات شاخص تنش والدین شده است که نشان از خودباوری بالاتر والدین و توانمندی بیشتر ایشان در کنترل عوامل تنش­زا می­باشد


1Developmental Traumatic Disorder

[2]Van der Kolk

[3]Yule Scale

[4]Parenting Stress Index-Short Form

[5]Defensive Responce

[6]Parental Distress

[7]Difficult Child

[8]Parent-Child Dysfunctional Interaction

 

References

1. Child maltreatment: Reports from the states to the national child abuse and neglect data system, Children’s Bureau, Agency for Children and Families. [cited 2003]. Available from: URL; http://www.nectac.org/topics/earlyid/capta.asp#hhs
2. Van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Mandel FS, Spinazzola J. Disorders of extreme stress: the empirical foundation of a complex adaptation to trauma. J Trauma Stress 2005; 18: 389-99.
3. Pop-Jordanova N, Zorcec T. Child trauma, attachment and biofeedback mitigation. Prilozi 2004; 25(1-2):103-14.
4. Pfefferbaun B. Post-traumatic stress disorder in children: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997; 36(11): 1503-11.
5. Clark CC. Post traumatic stress disorder: How to support healing. Am J Nurs 1997; 97(8): 27-32.
6. Teplin LA, Abram KM, McClelland GM, Dulcan MK, Mericle AA. Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(12): 1133-43.
7. Widom CS, Maxfield MG. A prospective examination of risk for violence among abused and neglected children. Ann N Y Acad Sci 1996; 794: 224-37.
8. Romano E, De Luca RV. Exploring the relationship between childhood sexual abuse and adult sexual perpetration. J Fam Violence 1997; 12(1): 85-98.
9. Perry BD. Posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Curr Opin Pediatr 1999; 11(4): 310-2.
10. Mahmoudi-Gharaei J, Bina M, Yasami MT, Emami A, Naderi F. [Trauma/grief group play therapy effect on Bam earthquake related emotional and behavioral symptoms in preschool children: A before-after trial]. Iranian journal of pediatrics 2007; 16(2): 137-42. (Persian)
11. Wethington HR, Hahn RA, Fuqua-Whitley DS, Sipe TA, Crosby AE, Johnson RL, et al. The effectiveness of interventions to reduce psychological harm from traumatic events among children and adolescents: A systematic review. Am J Prev Med 2008; 35(3): 287-313.
12. Baedi Z. [On the effectiveness of the cognitive behavioral play therapy in reducing the aggression of children with conduct disorder (a case study)]. Iranian journal of psychiatry and clinical psychology 2001; 26: 111. (Persian)
13. Janatian S, Noori A, Shafti SA, Molavi H, Samavatian H. [On the effectiveness of the cognitive-behavioral based play therapy on the severity of symptoms of attention deficit/hyperactivity disorder in male students aged 9-11]. Journal of research in behavioural sciences 2009; 6(2): 109-18. (Persian)
14. Zareapour A, Falahi Khoshknab M, Kashaninia Z, Biglarian A, Babashahabi R. [Effect of group play therapy on depression in children with cancer]. Scientific journal of Kurdistan University of Medical Sciences 2009; 14(3): 64-72. (Persian)
15. Moazi M, Shakeri M, Khadivi R, Pourheidar B. [Severity of post traumatic stress disorder in adolescents of Safilan village of Chahar mahal va Bakhtiari, south west of Iran, and the effectiveness of psychological intervention on it]. Journal of Shahrekord University of Medical Sciences 2007; 9(1): 63-9. (Persian)
16. Abidin RR. Parenting stress index: Professional manual. 3rd ed. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources Inc; 1995: 130-49.
17. Ethier LS, Lasharite C, Couture G. Childhood adversity, parental stress and depression of negligent mothers. Child Abuse Neglect 1995; 19(5): 619-32.
18. Pipp-Siegel S, Sedey AL, Yoshinaga-Itano C. Predictors of parental stress in mothers of young children with hearing loss. J Deaf Stud Deaf Educ 2002; 7(1): 1-17.
19. Lefebre-McGevna JA. A developmental attachment-based play therapy (ADAPT(TM)): A new treatment for children diagnosed with reactive attachment and developmental trauma disorders. Ph.D. Dissertation. Hartford: University of Hartford, College of Charleston, 2006: 120-35.
 
Journal of Fundamentals of Mental Health
Volume 12, Issue 47 - Serial Number 47
September and October 2010
Pages 69-620

Files

Share

How to cite

Statistics