Changes in quality of life and fatigue in women with multiple sclerosis after 8 weeks of aquatic exercise training

Document Type : Research Paper

Author

Abstract

The aim of this study was to assess the effects of a 8-week aquatic exercise training in quality of life and fatigue in women with multiple sclerosis in Isfahan city, central part of Iran.
 Materials and Methods: In this semi-experimental study, 21 women with clinically-definite relapsing-remittent multiple sclerosis who were registered through the Isfahan multiple sclerosis society in 2009, were selected target oriented and randomly assigned to experimental (10 patients) or control (11 patients) groups. The experimental group participated in a 8-week supervised aquatic exercise program (with intensity of 50-85% of maximal heart rate reserve, 3 times a week and each session lasting 60 minutes), whereas the control group was instructed to maintain their current lifestyle. Quality of life and fatigue were assessed by using the Persian version of the multiple sclerosis quality of life questionnaires and the modified fatigue impact scale at baseline, after 4 and 8 weeks, respectively. The obtained data were analyzed using analysis of variance with repeated measures.
 Results: Significant improvements were found in quality of life and all of its subscales (with exception of cognitive and sexual functions) in the experimental group after 8 weeks of experiment (P<0.01) compared to baseline and to the control group. Unlike the control group, the experimental group showed a significant decrease in fatigue scale at 4 and 8 weeks (P<0.01) compared to baseline.
 Conclusion: Regular aquatic exercise training improves both quality of life and fatigue scales in women with multiple sclerosis.
 

Keywords

Full Text

مولتیپل­اسکلروزیس[1] (MS) یک بیماری مزمن و پیش­رونده­ی سیستم اعصاب مرکزی است که سومین عامل ناتوانی­های عصبی محسوب می­شود. در این بیماری، دستگاه ایمنی بدن فرد مبتلا بر علیه بافت عصبی خود واکنش التهابی نشان داده و موجب میلین­زدایی بافت می­شود (3-1). متاسفانه این بیماری بیشتر زنان و مردان را در سنین جوانی که سنین اشتغال آنها می­باشد، تحت تاثیر قرار داده و منجر به ناتوانی­های حرکتی، شناختی، روانی و غیره می­شود (4).

در روند پیشرفت این بیماری، مجموعه مشکلات جسمی و روانی به وجود می­آیند که مجموع این مشکلات روی بیشتر فعالیت­های روزانه­ی فرد هم­چون لباس پوشیدن، استحمام، مراقبت از خود و ... تاثیر گذاشته و موجب کاهش استقلال فردی، احساس بی­کفایتی و هم­چنین کاهش کیفیت زندگی فرد می­شود (5).

اخیرا مطالعه­ بر روی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS مورد توجه محققان و پزشکان قرار گرفته است. احتمالا کاهش کیفیت زندگی بیماران به ویژگی­های این بیماری چون شروع بیماری در سنین پربار زندگی فرد، روند نامشخص و ناپایدار بیماری، توزیع علایم بیماری در سرتاسر سیستم اعصاب مرکزی و فقدان درمان قطعی مربوط می­شود (6).از طرفی در مورد بیماران مبتلا به MS و بیماری­های موضعی دیگر که درمان آن­ها امکان­پذیر نیست، هدف اصلی درمان، بهینه­سازی کیفیت زندگی بیماران است (7،8).

احساس خستگی نیز یکی دیگر از مشکلات بیماران مبتلا به MS می­باشد. احساس خستگی اغلب در شروع بیماری رخ داده و در طول سیر بیماری باقی می­ماند و می­تواند خفیف یا شدید باشد (9،10). نشانگان خستگی به چندین شکل توصیف می­شود: بی­حالی غیر قابل تحمل[2]، خستگی، تمایل به خستگی زودرس[3] و فقدان انرژی (11). مکانیسم خستگی در بیماران MS هنوز مشخص نیست اما اظهار عقیده­ی محققان این است که عوامل عصبی­هورمونی[4] و ایمنی می‌توانند عامل توسعه­ی خستگی باشند (11).

متاسفانه حدود 95-75 درصد از مبتلایان به بیماری MS از خستگی شکایت می­کنند، در حالی که خستگی مهم­ترین عامل کاهش استقلال فردی و کیفیت زندگی در بیماران MS بوده و جزء مهم­ترین دلایل عدم شرکت بیماران در فعالیت­های بدنی محسوب می­شود (6،12).

انجمن درمان فیزیکی آمریکا[5] (APTA) شالوده­ای از
روش­های تمرینی برای بیماران پیشنهاد کرده که بیماران MS را نیز شامل می­شود. یکی از این راهکارهای تمرینی پیشنهاد شده، برنامه­ی تمرینی آبی[6] است. نیروی بالابرنده[7] و چسبندگی[8] آب می­تواند به حرکت کمک کرده و موجب افزایش نیروی عضلانی شود (نیروی بالابرنده، نیروی متضاد جاذبه­ی زمین[9] است که می­تواند به فرد در تولید حرکت در دامنه­ی کامل، حتی در اندام­های ضعیف که در حالت طبیعی توانایی حرکت ندارند، کمک کند) (13).

افزایش دمای بدن نیز یکی از مشکلات اصلی بیماران مبتلا به MS در حین فعالیت می­باشد و اعتقاد بر این است که آب تا حدودی می­تواند مانع از افزایش دمای بدن شده و لذا بیمار بهتر فعالیت خواهد کرد (14).

از جمله فعالیت­های آبی می­توان به ورزش در آب[10] اشاره کرد. ورزش در آب رشته­ای ورزشی است که در آن شخص به انجام تمرینات بدنی، آمادگی جسمانی و آیروبیک در دو بخش عمیق و کم­عمق استخر می­پردازد. این تمرینات بر طبق برنامه­های آموزشی خاص و علم تمرین و بر اساس ویژگی­های فردی و ورزشی طراحی و تنظیم می­شود.

تاکنون چندین تحقیق در مورد اثرات فعالیت­های آبی بر بیماران مبتلا به MS انجام شده­است، اما تعداد آن­ها بسیار محدود می­باشد (13)، به طوری که درک محدودی از حداقل مدت زمان مورد نیاز جهت تاثیرگذار بودن فعالیت­های آبی بر جنبه­های مختلف بیماران MS وجود دارد. با توجه به شیوع این بیماری در ایران به ویژه اصفهان، در این تحقیق محققین بر آن شده­اند تا تغییرات کیفیت زندگی و خستگی بیماران مبتلا به MS را در طول دو دوره­ی 4 و 8 هفته­ای ورزش در آب در شهرستان اصفهان بررسی نمایند.

 

روش­کار

این مطالعه از نوع نیمه­تجربی می­باشد. جامعه­ی آماری تحقیق حاضر شامل تمام زنان مبتلا به MS مراجعه­کننده به انجمن MS شهرستان اصفهان می­باشد. به این منظور تعداد 32 نفر از زنان مبتلا به بیماری MS از نوع تشدیدیابنده-بهبودپذیر[11] (RR) با معیار ناتوانی جسمی بیماران[12] (EDSS) کمتر از 5/3 مراجعه­کننده به انجمن MS شهرستان اصفهان در سال 1388 به صورت هدفمند به عنوان نمونه­ی آماری انتخاب و با توجه به محدودیت­های تحقیق از جمله بررسی وضعیت پزشکی، سلامتی و درمان بیماری به صورت تصادفی در دو گروه آزمون (16 نفر) و شاهد (16 نفر) قرار گرفتند. شرایط بیماران جهت شرکت در این تحقیق شامل موارد زیر بود:

1-تشخیص بیماری ‏بر اساس معاینات عصبی و تصویربرداری ‏رزونانس مغناطیسی توسط پزشک متخصص ‏مغز و اعصاب مسجل گردیده باشد.

2- ابتلا به MS شناخته شده که حداقل 2 سال از زمان تشخیص آن گذشته باشد.

3- 5/3>EDSS

4- عدم عود بیماری در طول 4 هفته قبل از شروع مطالعه تا پایان دوره­ی تمرین

5- عدم ابتلا به بیماری­های دیگر (قلبی، عروقی، تنفسی، پوستی، آرتروز و ...)

6- توانایی شرکت در جلسات تمرینی به طور مرتب (حداکثر تعداد غیبت مجاز برای آن­ها 5 جلسه در هر دوره­ی تمرینی در نظر گرفته شد). بیماران در صورت داشتن یکی از شرایط عدم شرکت منظم در جلسات تمرینی (غیبت بیش از 5 جلسه در طول هر دوره­ی تمرینی)، عود بیماری در طول مطالعه یا ابتلای همزمان به بیماری خاص دیگر از قبیل بیماری­های پوستی و یا مشکلاتی که شرکت در تمرین را مضر می­سازد از برنامه حذف می­شدند.

لازم به ذکر است که در طول اجرای تحقیق تعداد 6 نفر از گروه آزمون و 5 نفر از گروه شاهد به دلیل مشکلات ناشی از عود بیماری، مشکلات زندگی و مشغله­ی کاری، شرکت نامنظم در برنامه­ی تمرینی و عدم شرکت در برنامه­ی      اندازه­گیری آزمون­های مورد نظر حذف گردیدند. در نهایت، تعداد 21 نفر (10 نفر در گروه آزمون و 11 نفر در گروه شاهد) به عنوان نمونه­ی آماری انتخاب شدند. لازم به ذکر است که بعد از تکمیل رضایت­نامه و پرسش­نامه­ی آگاهی­های پزشکی­ورزشی و تشریح روند پژوهش، به آزمودنی­ها توصیه شده بود که از هر گونه فعالیت بدنی شدید، مصرف دارو، مکمل غذایی، مصرف قهوه، چای، دخانیات و کاکائو تا 48 ساعت قبل از انجام آزمون امتناع ورزند.

روش اجرا

یک هفته قبل از شروع مطالعه، ویژگی­های جمعیت­شناختی، بالینی و آنتروپومتریکی آزمودنی­ها از قبیل سن، قد، وزن، شاخص توده­ی بدنی اندازه­گیری و ثبت گردید (جدول 1). سپسدر طول دوره­های مختلف ورزش در آب هر آزمودنی طی 3 مرحله:

  • یک روز قبل از شروع مطالعه
  • یک روز پس از اتمام دوره­ی اول ورزش در آب    (پایان 4 هفته­ی اول)
  • یک روز پس از اتمام دوره­ی دوم ورزش در آب     (پایان 4 هفته­ی دوم یا پایان هفته­ی هشتم)

پرسش­نامه­های کیفیت زندگی و خستگی را تکمیل نمود.

کیفیت زندگی:ارزیابی کیفیت زندگی در این تحقیق با استفاده از پرسش­نامه­ی اختصاصی 54 سئوالی ویکری[13] و همکاران صورت گرفت که روایی و پایایی (962/0=α) کل پرسش­نامه و به تفکیک سئوالات قبلا با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ و تحلیل عاملی توسط قائمی و همکاران محاسبه شده است (16،15). این یک پرسش­نامه­ی استاندارد حاوی 54 سئوال با 12 مقیاس شامل سلامت جسمی (10 سئوال)، ایفای نقش در رابطه با وضعیت جسمی (4 سئوال)، ایفای نقش در رابطه با وضعیت روانی (3 سئوال)، درد (3 سئوال)، سرزندگی (5 سئوال)، انرژی (5 سئوال)، درک سلامتی عمومی (5 سئوال)، عملکرد اجتماعی (3 سئوال)، عملکرد ذهنی (4 سئوال)، تهدید سلامتی (4 سئوال)، عملکرد جنسی (4 سئوال) و به طور کلی رضایت از زندگی (2سئوال) است. روش محاسبه­ی نمره­ی این پرسش­نامه به این گونه است که در ابتدا به صورت جداگانه امتیاز هر یک از موارد محاسبه و به امتیاز صفر تا 100 تبدیل می­شود و در نهایت مجموع میانگین موارد به عنوان اندازه­ی کیفیت زندگی محاسبه      می­شود (16). به دلیل این­که پرسش­نامه 54 سئوال را در زمانی کمتر از 20 دقیقه می­سنجد، از نظر عملی بودن نیز مورد قبول می­باشد.

خستگی: با استفاده از مقیاس خستگی مولتیپل اسکلروزیس MFIS[14] اندازه­گیری شد. مقیاس MFIS از 21 سئوال تشکیل شده است. هر سئوال 5 گزینه از امتیاز صفر تا 4 دارد که در نهایت امتیاز آزمون که از صفر تا 84 می­باشد، از جمع امتیاز سئوالات به دست می­آید. امتیاز 84 نشانه­ی بیشترین میزان خستگی و صفر نشانه­ی عدم خستگی است (17).

 

ویژگی برنامه­ی تمرینی منتخب ورزش در آب

الف) نوع تمرینات و مدت آن:بیماران گروه آزمون به مدت 8 هفته در برنامه­ی ورزش هوازی در آب (3 جلسه در هفته به مدت 60 دقیقه و با شدت 50 تا 75 درصد حداکثر ضربان قلب[15]) و در دمای 28 تا 30 درجه در قسمت عمیق استخر دانشگاه اصفهان به ورزش در آب می­پرداختند، در حالی که بیماران گروه شاهد در طول این مدت فقط پی­گیری شدند و در هیچ یک از برنامه­های تمرینی شرکت نداشتند. لازم به ذکر است که کل این دوره توسط یک مربی مجرب ورزش در آب، هدایت و رهبری شد.

ب) برنامه­ی جلسات ورزش در آب: برنامه­ی روز اول با بقیه جلسات متفاوت بود. در روز اول، مربی در مورد برنامه­ی کلاس و نحوه­ی اجرا­ی تمرینات و ویژگی­های آب با آزمودنی­ها صحبت کرده و از آزمودنی­ها خواسته شد که در صورت احساس خستگی و یا ناتوانی و مواجهه با هر مشکلی در داخل یا در فاصله­ی بین جلسات، حتما مورد را با مربی و محقق مطرح نمایند. بعد از 20 دقیقه صحبت، آزمودنی­ها وارد قسمت عمیق شده و بعد از آشنایی با آب و توانایی کنترل بدن، راه رفتن در آب را آموزش دیده و تمرین کردند. در بقیه­ی جلسات این دوره، مدت زمان هر جلسه­ی تمرین 1 ساعت بود که به 3 بخش زیر تقسیم می­شد:

گرم کردن:طول مدت گرم کردن 10 الی 15 دقیقه بود. در طول این مرحله آزمودنی­ها با راه رفتن و در ادامه دویدن در عرض استخر، بدن خود را جهت اجرای برنامه­ی اصلی تمرین آماده می­کردند.

هدف هر جلسه: در این مرحله که طول مدت آن 35 الی 40 دقیقه بود، تمرینات اصلی مربوط به هر جلسه به بیماران ارایه می­شد. تمرینات در 3 ست با 10 و 15 تکرار، انجام می­شد.

سرد کردن: مدت این مرحله 5 الی 10 دقیقه بود که آزمودنی با راه رفتن آرام و انجام حرکات ساده با شدت کم، سرد کردن را انجام می­داد. به منظور کمک به شناوری آزمودنی­ها و حفظ تعادل آن­ها از نودل استفاده می­گردید.

 

ج) شدت تمرین: آزمودنی­ها تمرینات منتخب ورزش در آب را با شدت 50 تا 75 درصد حداکثر ضربان قلبی که در پیش آزمون به آن دست یافته بودند، انجام می­دادند. کنترل ضربان قلب آزمودنی­ها با استفاده از فرمول کارونن در طول تمرین انجام می­گرفت. رعایت اصل اضافه­بار به دو صورت انجام  می­گرفت. پس از انجام پیش آزمون در پایان هفته­ی چهارم حداکثر ضربان قلب جدید برای هر آزمودنی تعریف  می­شد و دیگر این­که انتظار می­رفت که با بهبود در وضعیت جسمانی آزمودنی­ها و ثابت بودن زمان تمرین، آزمودنی­ها بتوانند مسافت بیشتری را در جلسات بعدی در استخر شنا کنند.

در طول هر دوره­ی تمرینی با سخت­تر کردن حرکات و استفاده   از   حرکات   ترکیبی  و کوتاه  کردن  فاصله­ی  زمان

استراحت بین ست­ ها، فشار تمرین (اصل اضافه­بار) اعمال
می­گردید.

لازم به ذکر است که تعداد تکرارهای هر ست در طول هر دوره ثابت بود. به طوری که در طول دوره­ی اول تمرینی تکرار­های10 تایی و در طول دوره­ی دوم، تکرارهای 15 تایی اجرا می­شد.

روش­های آماری:بلافاصله پس ازآماده شدن نتایج آزمون­های مورد نظر و پرسش­نامه­ها، داده­های حاصل و مورد نیاز از
برگه­های مربوط، استخراج و جهت انجام تجزیه و تحلیل آماری در جدول نرم­افزار SPSS وارد گردید.داده­های حاصل با استفاده از آمار توصیفی پالایش گردید. نرمال بودن توزیع داده توسط آزمون اسمیرنوف­کالموگروف[16] انجام و مقایسه­ی بین­گروهی و درون­گروهی از طریق آزمون­های آمار استنباطی از قبیل تی وابسته، تی مستقل و تجزیه و تحلیل واریانس با اندازه­های تکراری با استفاده از نرم­افزار آماری SPSS نسخه­ی 17 مورد بررسی قرار گرفت. سطح معنی­داری نیز 05/0P≤ در نظر گرفته شد.

 

نتایج

تعداد کلبیماران زن مبتلا به MS از نوع RR با              5/3> EDSSشرکت­کننده در این تحقیق ابتدا 32 نفر بود که از این تعداد به طور تصادفی 16 نفر در گروه آزمون و 16 نفر در گروه شاهد قرار گرفتند. البته در طول اجرای تحقیق تعداد 6 نفر از گروه آزمون و 5 نفر از گروه شاهد حذف گردیدند. در نهایت، تعداد 21 نفر (10 نفر در گروه آزمون و 11 نفر در گروه شاهد) به عنوان نمونه­ی آماری انتخاب شدند. اطلاعات مربوط به مشخصات بدنی و داده­های بالینی آزمودنی­ها به تفکیک گروه­های آزمون و شاهد در جدول شماره­ی 1 نشان داده شده است. چنان­چه یافته­های این جدول نشان می­دهد،بین میانگین تمام مشخصات و داده­های بالینی گروه­های آزمون و شاهد در شروع مطالعه تفاوت معنی­داری وجود ندارد (05/0P≥). بنابراین، نتایج به دست آمده بیانگر آن است که ‏دو گروه مورد مطالعه از نظر سن، وزن، قد، شاخص توده­ی بدنی، جنس و برخی دیگر از ویژگی­های جمعیت­شناختی از قبیل وضعیت ‏تحصیلی، وضعیت اشتغال، وضعیت تاهل، مدت زمان ‏ابتلا به بیماری و نوع اختلال قبل از مطالعه با یکدیگر ‏همگن بوده و اختلاف آماری معنی­داری بین ‏دو گروه ‏وجود ندارد.

 

جدول 1- مشخصات بدنی و اطلاعات بالینی بیماران گروه­های آزمون و شاهد

مستقلt

شاهد

آزمون

متغیر

P

Df

t

انحراف­معیار

± میانگین

انحراف­معیار

±میانگین

57/0

19

582/0

66/7±64/31

60/8±70/33

سن (سال)

90/0

19

130/0-

25/6±68/157

19/7±30/157

قد (سانتی­متر)

89/0

19

135/0-

71/7±54/59

12/9± 05/59

وزن (کیلوگرم)

98/0

19

013/0-

00/3±96/23

01/4±94/23

شاخص توده­ی بدنی (کیلوگرم

بر مترمربع)

51/0

19

673/0-

44/1± 54/3

60/1± 10/3

مدت بیماری

(سال)

15/0

19

50/1

34/0± 32/1

37/0± 55/1

سنجش میزان

ناتوانی

 

چنان­چه یافته­های جدول 2 و نمودار 1 نشان می­دهند، در میزان تغییرات حیطه­های کیفیت زندگی (به جز عملکرد شناختی و جنسی) بین دوره­های مختلف ورزش در آب تفاوت       معنی­داری وجود دارد (05/0P≤). اگرچه، با توجه به نتایج جدول فوق عامل گروه نیز در این تغییرات تاثیر به­سزایی داشته است (05/0P≤).

نمودار 1- مقایسه­ی کیفیت زندگی آزمودنی­های گروه شاهد و آزمون در طول دوره­ی ورزش در آب

چنان­چه یافته های جدول 2 و نمودار 2 نشان می­دهند، در میزان تغییرات مقیاس خستگی بین دوره­های مختلف بازتوانی تفاوت معنی­داری وجود دارد (05/0P≤). اگرچه عامل گروه نیز در این تغییرات تاثیر داشته است (001/0P≤). با توجه به نمودار 2، میزان خستگی گروه آزمون در طول برنامه­ی ورزش در آب کاهش یافته است.

 

 

جدول 2- نتایج تحلیل واریانس چند متغیری نمرات حیطه­های کیفیت زندگی و مقیاس خستگی بیماران گروه­های آزمون و شاهد


متغیر

درجه­ی آزادی

F

سطح معنی­داری

گروه٭

زمان٭٭

تعامل زمان و گروه

گروه٭

زمان٭٭

تعامل زمان و گروه

گروه٭

زمان٭٭

تعامل زمان و گروه

سلامت جسمی

1

2

2

24/14

24/10

54/43

001/0

000/0

000/0

ایفای نقش در رابطه با وضعیت جسمی

1

2

2

17/6

65/6

71/12

02/0

003/0

000/0

ایفای نقش در رابطه با وضعیت روانی

1

2

2

91/4

51/4

09/5

02/0

02/0

01/0

درد

1

2

2

56/9

50/6

90/10

006/0

01/0

001/0

سرزندگی

1

2

2

12/5

62/4

56/10

04/0

02/0

000/0

انرژی

1

2

2

97/4

70/4

04/4

04/0

02/0

03/0

درک سلامت عمومی

1

2

2

47/5

63/4

19/8

03/0

02/0

003/0

عملکرد اجتماعی

1

2

2

94/29

73/3

68/3

000/0

03/0

04/0

عملکرد ذهنی

1

2

2

13/0

01/2

80/0

72/0

16/0

43/0

تهدید سلامتی

1

2

2

30/5

28/4

69/5

03/0

02/0

01/0

عملکرد جنسی

1

2

2

08/0

46/2

54/1

77/0

12/0

23/0

رضایت از زندگی

1

2

2

73/4

66/3

08/9

04/0

04/0

001/0

مقیاس خستگی

1

2

2

90/25

36/4

49/27

000/0

02/0

000/0

 

*آزمون-شاهد  **پیش­آزمون- پایان هفته­ی چهارم-پایان هفته­ی هشتم

 

اگر چه میزان کاهش در طول دوره­ی اول در مقایسه با سطح پایه زیاد بود و به سطح معنی­داری رسید (01/0=P)، اما در طول دوره­ی دوم این تغییرات معنی­دار نبود (23/0=P).      هم­چنین، کاهش خستگی در طول 8 هفته به بیشترین مقدار خود رسید (004/0=P).

نمودار 2- مقایسه­ی خستگی آزمودنی­های گروه شاهد و آزمون در طول دوره­ی ورزش در آب

 

در حالی که این میزان تغییرات در گروه شاهد در طول دوره­ی ورزش در آب سیر صعودی را طی نموده است (001/0P≤).

 

بحث و نتیجه­گیری

در این مطالعه تاثیر 8 هفته ورزش در آب بر تغییرات کیفیت زندگی و مقیاس خستگی در بیماران مبتلا به MS در شهرستان اصفهان مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج به دست آمده بیانگر آن است که ‏دو گروه آزمون و شاهد از نظر ویژگی­های بدنی، بالینی و جامعه­شناختی از قبیل سن، وزن، قد، شاخص توده­ی بدنی، جنس، وضعیت ‏تحصیلی، وضعیت اشتغال، وضعیت تاهل، سنجش میزان ناتوانی، میزان ‏توانایی انجام فعالیت روزانه، مدت زمان ‏ابتلا به بیماری و نوع اختلال قبل از مطالعه با یکدیگر ‏همگن بوده و اختلاف آماری معنی­داری بین ‏دو گروه ‏مشاهده ‏نشد (جدول 1).

نتایج این تحقیق حاکی از آن است که بین میانگین حیطه­های مختلف کیفیت زندگی و مقیاس خستگی در گروه های آزمون و شاهد در طول دوره­های ورزش در آب اختلاف معنی­داری مشاهده شد. به طور کلی کیفیت زندگی آزمودنی­های گروه آزمون در طول 8 هفته ورزش در آب بهبود یافت. البته میزان بهبودی در ابعاد مختلف متفاوت بود، میزان بهبودی در ابعاد سلامت جسمی (001/0P=)، ایفای نقش در رابطه با وضعیت روانی (02/0P=)، ایفای نقش در رابطه با وضعیت جسمی (001/0P=)، درد (01/0P=)، سرزندگی (005/0P=)، انرژی (01/0P=)، درک سلامتی عمومی (004/0P=)، عملکرد اجتماعی (04/0P=)، تهدید سلامتی (04/0P=) و به طور کلی رضایت از زندگی (002/0P=) پس از 4 و 8 هفته ورزش در آب در مقایسه با قبل از مطالعه معنی­دار بود. در حالی که تغییرات در حیطه­های عملکرد ذهنی (3/0P=) و عملکرد جنسی (18/0P=)به سطح معنی­دار نرسید.

مقایسه­ی میانگین نمرات حیطه­های مختلف ‏کیفیت زندگی گروه آزمون با استفاده از آزمون تحلیل واریانس اندازه­های تکراری و t زوجی نشان ‏داد که گروه آزمون پس از 8 هفته ورزش در آب در 10 حیطه‏ از حیطه­های کیفیت زندگی شامل ابعاد سلامت جسمی (001/0P=)، ایفای نقش در رابطه با وضعیت روحی (02/0P=)، ایفای نقش در رابطه با وضعیت جسمی (001/0P=)، درد (01/0P=)، انرژی (01/0P=)، سرزندگی (005/0P=)، درک سلامتی عمومی (004/0P=)، عملکرد اجتماعی (04/0P=)، تهدید سلامتی (04/0P=) و به طور کلی رضایت از زندگی (002/0P=) بهبود معنی­داری داشته­اند و فقط در حیطه­های عملکرد ذهنی (3/0P=) و عملکرد جنسی (18/0P=) این بهبودی به سطح معنی­دار نرسید. در حالی که گروه شاهد در ‏این فاصله­ی­ زمانی در برخی حیطه­های کیفیت زندگی افزایش، کاهش و یا بدون تغییر بوده است.‏ به نظر می­رسد با توجه به نتایج حاصل، بیشترین میزان بهبودی در حیطه­ی سلامت جسمی (حدود 68%) بوده است (نمودار 1).هم­چنین، مقایسه­ی میانگین نمرات حیطه­های مختلف ‏کیفیت زندگی بین هر دو گروه با استفاده از آزمون تحلیل واریانس اندازه­های تکراری و t زوجی نشان ‏داد که میزان تغییرات در تمام حیطه­های کیفیت زندگی (به جز عملکرد شناختی و جنسی) در طول دوره­های مختلف ورزش در آب تفاوت معنی­داری وجود دارد (جدول 2 و نمودار 1).

تاکنون تحقیقات زیادی در ارتباط با تاثیرات فعالیت بدنی بر کیفیت زندگی انجام شده است. اگرچه در همه­ی مطالعات انجام شده کیفیت زندگی بهبود یافته است، اما در تمام آن­ها بهبودی در یک یا چند حیطه اتفاق افتاده است که با توجه به نتایج متفاوت در حیطه­های مختلف و هم­چنین استفاده از پرسش­نامه­های مختلف (با انواع حیطه­های مختلف) بررسی مطالعات همخوان و ناهمخوان مشکل بوده، لذا در ادامه به طور کلی به آن­ها اشاره شده است. بجارنودوتیر[17] و همکاران، در مطالعه­ی خود تاثیر برنامه­ی تمرینی متوسط به مدت 5 هفته بر روی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS با 4EDSS< را بررسی کردند، در این تحقیق برای بررسی کیفیت زندگی از پرسش­نامه­ی[18]SF-36  استفاده شد. نتایج نشان داد، اگرچه بهبود کیفیت زندگی این بیماران در پنج حیطه مشهود بود، اما این بهبودی تنها در حیطه­ی زندگی از نظر آماری به سطح معناداری رسید (3).

رامپلو[19] و همکاران، در طی مطالعه­ی خود تاثیر 2 نوع برنامه­ی تمرینی هوازی و بازتوانی عصبی به مدت 8 هفته بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به MS را بررسی و مقایسه نمودند، آن­ها از پرسش­نامه­ی کیفیت زندگی اختصاصی 54 سئوالی برای اندازه­گیری کیفیت زندگی بیماران  قبل و بعد از دوره­ی تمرینی استفاده کردند. نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که هر دو برنامه­ی تمرینی موجب بهبود کیفیت زندگی بیماران شدند، اگرچه ابعاد بهبود یافته­ی کیفیت زندگی در هر دو گروه متفاوت بود. برنامه­ی تمرین هوازی به خصوص افزایش معنی­داری را در درک سلامتی عمومی، انرژی و سرزندگی نشان داد. برنامه­ی تمرینی بازتوانی عصبی تاثیر متضادی داشت و به دلیل این­که موجب بهبود تهدید سلامتی ذهنی شد، سرزندگی را کاهش داد (10).

ساچرلند[20] و همکاران، با انجام 10 هفته (30 جلسه) تمرین آبی بر بیماران مبتلا به MS، تاثیر این دوره­ی تمرینی بر کیفیت زندگی  این  بیماران  را  ارزیابی  نمودند،  نتایج  نشان ­دهنده­ی

افزایش انرژی و کاهش خستگی ودرد بود (18).

در تحقیق اوکن[21] و همکاران، بیماران مبتلا به MS به مدت 26 هفته (26 جلسه) کار روی ارگومتر تا رسیدن به هدف مشخصی فعالیت کردند، نتایج نشان­دهنده­ی بهبود 16 درصدی در میزان حیطه­های انرژی و خستگی بود (19).

گروه دالگاس[22] و همکاران با بررسی تاثیر 8 هفته (16 جلسه) برنامه­ی تمرینی استقامتی روی ارگومتر به مدت 30 دقیقه بر روی بیماران مبتلا به MS با 5EDSS< به این نتیجه رسیدند که کیفیت زندگی در اثر این دوره­ی تمرینی 11 درصد افزایش یافته است (20).

اوکونل[23] و همکاران، تعداد 6 بیمار را به مدت 12 هفته هر هفته 3 جلسه (2 بار در محل تمرین و یک بار در خانه) به شکل برنامه­ی تمرینی دایره­ای تمرین دادند و نتایج          نشان­دهنده­ی بهبود کیفیت زندگی بودند (21).

موسترت و کیسلرینگ[24]، با بررسی تاثیر 4 هفته، هفته­ای 5 بار تمرین روی ارگومتر به مدت 30 دقیقه بر روی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS به این نتیجه رسیدند که این برنامه موجب افزایش 46 درصد در حیطه­ی زندگی و افزایش 36 درصد در عملکرد اجتماعی می­گردد (22).

گروه دالگاس و همکاران در گزارش­های تحقیقی خود در مورد تاثیر برنامه­ی تمرینی قدرتی بر کیفیت زندگی، بهبودی در حیطه­های جسمی، روانی و اجتماعی را نشان دادند (20).

اگرچه در تمامی تحقیقات انجام شده بهبودی در کیفیت زندگی در تعداد محدودی از حیطه­ها اتفاق افتاده بود، اما در مطالعه­ی حاضر بهبودی کیفیت زندگی در بیشتر موارد مشاهده شد. بیشترین میزان بهبودی در بیشتر موارد در طول دوره­ی تمرینی اول مشاهده گردید که در مجموع 8 هفته، میزان بهبودی به حداکثر رسید. اگرچه در بیشتر مطالعات انجام شده برنامه­ی تمرینی از نوع غیرآبی بود، اما در مطالعات زیادی تاثیرات ورزش در آب بر کیفیت زندگی افراد مسن و بیمار (غیر از MS) بررسی شده که در همه­ی آن­ها از توانایی ورزش در آب در بهبودی کیفیت زندگی حمایت شده است و با توجه به نتایج تحقیق حاضر به نظر می­رسد ورزش در آب توانایی بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS را نیز داشته باشد.

به نظر می­رسد علت بهبود کیفیت زندگی بیماران در طول دوره­ی تمرینی ورزش در آب به دلایل زیر باشد:

1-  بیرون آمدن از خانه و وارد شدن به یک محیط شاد که موجب شده بود آزمودنی­ها برای مدتی از حس بیمار بودن خود جدا باشند.

2-  ارتباط بیشتر با دیگران که موجب بهبود عملکرد اجتماعی آن­ها شده بود (انجام فعالیت گروهی).

3-  به علت ویژگی­های آب که عامل آرام­بخش می­باشد (ماساژ آب بر بدن نیز به گونه­ای دیگر آرامش روانی و جسمانی را ایجاد می­کند).

4-  یادگیری ورزش در آب و توانایی شناوری در قسمت عمیق استخر موجب افزایش اعتماد به نفس و ایجاد حس توانستن در آزمودنی­ها شده بود.

5-  افزایش استقامت، بهبود عملکرد و توانایی انجام فعالیت بیشتر (به گفته­ی خود آزمودنی­ها).

6-  کاهش خستگی ممکن است در بهبود کیفیت زندگی آزمودنی­ها موثر بوده باشد.

اگرچه کیفیت زندگی در گروه آزمون در تمام حیطه­ها بهبود معنی­دار داشت، اما این تفاوت بین گروه­های آزمون و شاهد فقط در حیطه­های عملکرد شناختی و عملکرد جنسی معنی­دار نشد. به نظر می­رسد، علت معنی­دار نشدن تفاوت بین­گروهی در حیطه­های عملکرد شناختی و عملکرد جنسی می­تواند به علل ناکافی بودن دوره­ی تمرینی، ناکافی بودن شدت تمرین و یا نوع تمرین باشد و شاید پرسش­نامه­ی 54 سئوالی کیفیت زندگی در ارزیابی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS دقت لازم را نداشته باشد.

 

مقایسه­ی میانگین نمرات مقیاس خستگی گروه آزمون در طول دوره­ی ورزش در آب با استفاده از آزمون تحلیل واریانس    اندازه­های تکراری و تی زوجی از نظر آماری بهبود چشمگیری را نشان داد. با توجه به نمودار 2، میزان خستگی بیماران گروه آزمون در طول برنامه­ی ورزش در آب کاهش یافته است. البته این میزان کاهش در طول دوره­ی اول در مقایسه با سطح پایه زیاد بود و به سطح معنی­داری رسید (01/0=P)، اما در طول دوره­ی دوم این تغییرات معنی­دار نبود (23/0=P).

اگرچه کاهش خستگی در طول 8 هفته به بیشترین مقدار خود رسید (004/0=P)،اما این میزان تغییرات در گروه شاهد در طول دوره­ی ورزش در آب سیر صعودی را طی نموده است (001/0P≤).

هم­چنین، یافته­های جدول و نمودار 2 نشان می­دهند که اگرچه بین میزان تغییرات مقیاس خستگی در دوره­های مختلف بازتوانی تفاوت معنی­داری وجود دارد (05/0P≤ )، اما عامل گروه نیز در این تغییرات تاثیر داشته است (001/0P≤). در این تحقیق، میزان خستگی در طول دوره­ی اول 43 درصد کاهش داشت. پس از بررسی­های فراوان، هیچ مطالعه­ی همخوان با نتیجه­ی یافته­های این تحقیق در این دوره­ی تمرینی یافت نشد اما نتایج خستگی این دوره با نتایج تحقیقات موسترت و کیسلرینگ و نیز نیومن[25] و همکاران ناهمخوان بود (23،22). در هر دو تحقیق میزان خستگی آزمودنی­ها تغییر نکرد. به احتمال زیاد اختلاف نتایج بین دو مطالعه­ی قبلی با تحقیق حاضر به دلایل متفاوت بودن نوع مقیاس اندازه­گیری خستگی در مطالعات قبلی و مطالعه­ی حاضر و برتری برنامه­ی ورزش در آب بر برنامه­ی تمرینی روی تردمیل و ارگومتر در کاهش خستگی بیماران­ مبتلا به MS باشد.

در طول دوره­ی تمرینی دوم تنها تمایل به کاهش خستگی دیده شد (39/19%)، در ارتباط با این موضوع به نظر می­رسد هیچ مطالعه­ای انجام نشده­ است لذا امکان مقایسه نیز وجود ندارد. احتمالا عدم کاهش معنی­دار در طول دوره­ی تمرینی دوم را می­توان به کاهش چشمگیر خستگی در طول دوره­ی تمرینی اول مربوط دانست که در ابتدای شروع دوره­ی تمرینی دوم میزان خستگی بسیار پایین بوده و دیگر جایی برای نمود تاثیر برنامه­ی ورزش در آب وجود نداشته است.

بیشترین میزان کاهش خستگی در طول 8 هفته اتفاق افتاد (حدود 55%) که با نتیجه­ی مطالعه­ی سردار و همکاران (14) و تا حدودی با نتیجه مطالعه­ی پاریسر[26] (24) همسو بود. پاریسر تأثیر یک دوره برنامه­ی تمرینی آبی به مدت 8 هفته، هر هفته 2 جلسه بر میزان خستگی 2 بیمار مبتلا به MS با EDSS برابر 5/2 و 3 را بررسی کرد و نشان داد که بعد از دوره­ی تمرینی، خستگی در یکی از افراد کاهش و در دیگری بدون تغییر باقی ماند (24). اما نتایج این تحقیق در این دوره با نتایج رامپلو و همکاران (10) و گروه همبرگ اسکولز و همکاران (20) و هیسن و همکاران (20) ناهمسو بود. گروه همبرگ در مطالعه­ی خود تأثیر هفته­ای 2 جلسه کار با ارگومتر به مدت 30 دقیقه با شدت o2max60% را طی 8 هفته بر میزان خستگی بیماران MS با 5EDSS< بررسی نمودند. به منظور ارزیابی خستگی از مقیاس MFIS استفاده شد که نتایج نشان­دهنده­ی بی­تأثیر بودن برنامه­ی تمرینی بر میزان خستگی بود. به احتمال زیاد علت کاهش خستگی در مطالعات سردار و همکاران (14)، پاریسر (24) و مطالعه­ی حاضر و عدم کاهش خستگی در دیگر مطالعات به نوع برنامه­ی تمرینی مربوط می­شود، چرا که در مطالعات همخوان با این مطالعه برنامه­ی تمرینی آبی و در مطالعات ناهمخوان برنامه­ی تمرینی غیر آبی بوده است. علاوه بر مطالعات ذکر شده، چندین مطالعه درارتباط با تأثیردوره­های تمرینی طولانی مدت (بیش از 8 هفته) بر میزان خستگی بیماران MS نیز انجام شده است.

در مطالعات اوکن و همکاران (19) و مطالعه­ی فراگوسو[27] و همکاران (25) میزان خستگی کاهش یافت که با مطالعه­ی حاضر همسو بودند، در حالی که در مطالعه­ی کیلف و آشبرن (26) و گروه ماسکووا، رومبرگ و همکاران، رومبرگ و همکاران و سوراکا و همکاران (به نقل از 20) میزان خستگی تغییر نکرد.

گروه ماسکووا رومبرگ و همکاران، رومبرگ و همکاران و سوراکا و همکاران به منظور ارزیابی تأثیر برنامه­ی تمرینی از نوع ترکیبی قدرت و استقامت بر میزان خستگی بیماران MS با EDSS بین 1 تا 5/5، بیماران را به مدت 26 هفته تمرین دادند که نتایج نشان­دهنده­ی عدم تغییر معنادار در میزان خستگی بود.

با بررسی نتایج حاصل از تحقیقات انجام شده در طول     دوره­های تمرینی مختلف (4، 8 و بیش از 8 هفته) می­توان چنین نتیجه گرفت که کاهش میزان خستگی بیماران MS در اثر فعالیت بدنی به 1) نوع تمرین، 2) مدت تمرین و 3) شدت تمرین بستگی دارد.

از لحاظ نوع تمرین، به نظر می­رسد که فعالیت­های آبی نسبت به دیگر فعالیت­ها برتری داشته و موجب کاهش خستگی    می­شوند، اگرچه تعداد مطالعات فعالیت­های آبی بسیار محدود می­باشند، اما در همه­ی آن­ها میزان خستگی کاهش یافته است، در حالی که در تحقیقاتی که از فعالیت­های غیر آبی استفاده کرده­اند اکثرا خستگی بدون تغییر باقی مانده است. از نظر مدت دوره­ی تمرینی، به نظر می­رسد که در فعالیت­های آبی با افزایش مدت تمرین میزان کاهش خستگی افزایش یافته، در حالی که در فعالیت­های غیر آبی احتمال کاهش خستگی با افزایش مدت تمرین بیشتر می­شود.

همان طور که گفته شد خستگی در بین بیماران MS مختلف بوده و بیماران حالت خستگی خود را به شکل­های مختلفی بیان می­کنند (بی­حالی غیر قابل تحمل، خستگی، تمایل به خستگی زودرس و فقدان انرژی). به طور کلی علت ایجاد خستگی در بیماران MS مشخص نیست و در منابع مختلف علت آن را به شکل­های­مختلفی هم­چون مکانیسم­های­ایمنی، عصبی عضلانی،
متابولیسم مغزی و یا مجموع چند عامل از قبیل اثرات
بی­تحرکی، افزایش بیش از حد تون عضلانی، حساسیت گرمایی، ضعف عضلات تنفسی و افزایش هزینه­ی عضلات تنفسی بیان نموده­اند (24،27). با توجه به حالت­های مختلف بروز خستگی در بیماران MS و دلایل متفاوت بروز بیماری، بررسی چگونگی بهبود خستگی در اثر دوره­ی تمرینی ورزش در آب مشکل می باشد؛ به نظر می­رسد ورزش در آب با تأثیر بر یک یا چند مورد از عوامل ذکر شده (به­ویژه مکانیسم­های عصبی­عضلانی، اثرات بی­تحرکی، افزایش بیش از حد تون عضلانی، حساسیت گرمایی، ضعف عضلات تنفسی و افزایش هزینه­ی عضلات تنفسی) موجب کاهش خستگی شده است. با توجه به این­که بیان شده افزایش دمای بدن موجب افزایش خستگی می­شود احتمالاً ورزش در آب با جلوگیری از افزایش دمای بدن موجب کاهش خستگی شده است.

در نهایت این پژوهش آشکار می­سازد که کیفیت زندگی و خستگی بیماران MS در طول دوره ­ی ورزش در آب بهبود می­یابد. لذا پیشنهاد می‌گردد که برنامه­ی ورزش در آب به عنوان بخشی از برنامه­ی بازتوانی توسط پزشک به بیماران MS تجویز شود.


[1]Multiple Sclerosis

[2]Uncontrollable Apathy

[3]Fatigability

[4]Neuroendocrine

[5]American Physical Therapy Association

[6]Aquatic Therapy Program

[7]Buoyancy

[8]Viscosity

[9]Gravity

[10] Aquatic Exercise Training

[11]Relapsing Remitting

[12]Expanded Disability Status Scale

1Vickrey

[14]Multiple Sclerosis Fatigue Scale

[15]Maximal Heart Rate

[16]Smirnov Kolmogrov

[17]Bjarnadottir

[18] 36 Health Survey Questionnaire

[19]Rampello

[20]Sutherland

[21]Oken

[22]Dalgas

[23]OConnell

[24]Mostert and Kesselring

[25]Newman

[26] Pariser

[27] Faragoso

 

References

  1. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise and multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc 1993; 25(4): 451-65.
  2. Amato MP, Ponziani G, Rossi F, Liedl CL, Stefaile C, Rossi L. Quality of life in multiple sclerosis: the impact of depression, fatigue and disability. Multiple Sclerosis 2001; 7: 340-4.
  3. Bjarnadottir OH, Konradsdottir AD, Reynisdottir K, Olafsson E. Multiple sclerosis and brief moderate exercise. A randomized study. Multiple Sclerosis 2007; 13(6): 776-82.
  4. Khan F, Ng L, Turner-Stokes L. Effectiveness of vocational rehabilitation intervention on the return to work and employment of persons with multiple sclerosis. Cochrane Database Sys Rev 2009; 1: 56-72.
  5. Yozbatiran N, Baskurt F, Baskurt Z, Ozakbas S, Idiman E. Motor assessment of upper extremity function and its relation with fatigue, cognitive function and quality of life in multiple sclerosis patients.  J Neurol Sci 2006; 246(1-2): 117-22.
  6. Robert WM, Erin MS.  Physical activity, self-efficacy, and quality of life in multiple sclerosis.  Ann Behav Med 2008; 35:111-5.
  7. Nortvedt MW, Riise T. The use of quality of life measures in multiple sclerosis research. Multiple Sclerosis 2003; 9: 63-72.
  8. Drulovic J, Pekmezovic T, Matejic B, Mesaros S, Manigoda M, Dujmovic I, et al. Quality of life in patients with multiple sclerosis in Serbia.Acta Neurol Scand 2007; 115: 147-52.
  9. Matuska K, Mathiowetz V, Finlayson M. Use and perceived effectiveness of energy conservation strategies for managing multiple sclerosis fatigue. Am J Occup Ther 2007; 61(1): 62-9.
  10. Rampello A, Franceschini M, Piepoli M, Anten Ucci R, Lenti G, Olivieri D, et al. Effect of aerobic training on walking capacity and maximal exercise tolerance in patients with multiple sclerosis: A randomized cross over controlled study. Phys Ther 2007; 87: 545-55.
  11. Mollaoglu M, Ustun E. Fatigue in multiple sclerosis patients. J Clin Nurs 2009; 18(9): 1231-8.
  12. Garcia-Burguillo MP, Aguila-Maturana AM. Energy-saving strategies in the treatment of fatigue in patients with multiple sclerosis. A pilot study.  Rev Neurol 2009; 49(4): 181-5.
  13. Peterson C. Exercise in 94°F water for a patient with multiple sclerosis. Phys Ther 2001; 81(4): 1049-58.
  14. Roehrs TG, Karst GM. Effects of an aquatics exercise program on quality of life measures for individuals with progressive multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther 2004; 28(2): 63-71.
  15. Vickrey BG, Hays RD, Harooni R, Myers LW, Ellison GW. A health-related quality of life measure for multiple sclerosis. Qual Life Res 1995; 4: 187-206.
  16. Ghaemi H, Borhani-Haghighi A, Jafari P, Nikseresht AR. Validity and reliability of the Persian version of the multiple sclerosis quality of life questionnaire. Neurol India 2007; 55(4): 369-75.
  17. Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, Vlaeyen JW, Verhey FR. The psychology of fatigue in patients with multiple sclerosis: A review. J Psychosom Res 2009; 66(1): 3-11.
  18. Sutherland G, Andersen MB.Exercise and multiple sclerosis: physiological, psychological, and quality of life issues. J Sports Med Phys Fitness2001; 41:421-32.
  19. Oken BS, Kishiyama S, Zajdel D, Bourdette D, Carlsen J, Haas M, et al.Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology 2004; 62:2058-64.
  20. Dalgas U, Stengager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: recommendations for the application of resistance-endurance and combined training. Multiple Sclerosis 2007; 19: 1-19.
  21. OConnell R, Murphy RM, Hutchinson M, Cooke G, Coote S.(editors). A controlled study to assess the effects of aerobic training on patients with multiple sclerosis. Proceeding of the 14th International World Confederation for Physical Therapy; 2003; June 7-12, Barcelona, Spain, 2003.
  22. Mostert S, Kesselring J.Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis.Multiple Sclerosis2002; 8:161-8.
  23. Newman MA, Dawes H, Van den Berg M, Wade DT, Burridge J, Izadi H. Can aerobic treadmill training reduce the effort of walking and fatigue in people with multiple sclerosis: A pilot study. Multiple Sclerosis 2007; 13: 113-9.
  24. Pariser G, Madras D, Weiss E. Outcomes of an aquatic exercise program including aerobic capacity, lactate threshold, and fatigue in two individuals with multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther 2006; 30(2): 82-90.
  25. Fragoso YD, Santana DL, Pinto RC. The positive effects of a physical activity program for multiple sclerosis patients with fatigue. Neuro Rehabil 2008; 23(2): 153-7.
  26. Kileff J, Ashburn A. A pilot study of the effect of aerobic exercise on people with moderate disability multiple sclerosis. Clin Rehabil 2005; 19 (2): 165-9.
  27.  Heesen C,  Romberg A,  Gold S,  Schulz KH. Physical exercise in multiple sclerosis: Supportive care or a putative disease-modifying treatment. Exp Rev Neurotherapeutics 2006; 6 (3): 347-55.

 

Journal of Fundamentals of Mental Health
Volume 12, Issue 47 - Serial Number 47
September and October 2010
Pages 73-562

Files

Share

How to cite

Statistics