Document Type : Research Paper
Author
Abstract
Keywords
آسیب مغزی تروماتیک[1] (TBI) یکی از علل برجستهی مرگ و ناتوانیهای طولانیمدت برای اشخاص در سن 35 سال و کمتر است که حداقل سالانه 4/1 میلیون مورد آن در ایالات متحدهی آمریکا رخ میدهد که در بین آنها، در حدود 50 هزار نفر میمیرند، 235 هزار نفر در بیمارستانها پذیرش میشوند و 1/1 میلیون نفر تحت درمان قرار گرفته و از بخشهای اورژانس ترخیص میشوند (1،2). هر چند آمار دقیقی از همهگیرشناسی آسیب مغزی تروماتیک در ایران وجود ندارد، اما از پژوهشهای پراکندهای که در این باره صورت گرفته است، این طور برمیآید که متاسفانه ایران در زمینهی بروز سوانح و تصادفات در زمرهی نخستین کشورهای جهان قرار دارد. این در حالی است که بیشترین صدمات وارده به قسمتهای سر و گردن است که در نهایت موجب بروز آسیبهای مغزی میگردد (6-3).
در همین زمینه یوسفزاده چابک و همکاران به طور ویژهای در سال 1384 به همهگیرشناسی ضربه های سر در استان گیلان پرداختند که در آن از 2565 بیمار ترومایی مراجعهکننده به بیمارستان پورسینای شهرستان رشت 3396 نفر (64%) دچار ضربهی مغزی شده بودند (7). خوشبختانه پیشرفتهای چشمگیر درحوزهی جراحیهای ترومای سر و نیز بهبود خدمات بیمارستانی و نظام مراقبت از افراد دچار تروما در طول چند سالهی اخیر در کشور ما سبب افزایش بقا و بهبودی بیشتر بیماران متحمل TBI گشته است. با این حال نقایص شناختی و روانی قابل ملاحظهای برای بسیاری از بیماران، خصوصا آن دسته از بیمارانی که آسیبدیدگی متوسط تا شدید را تجربه کردهاند، باقی میماند. علاوه بر این در ارتباط با پیامدهای آسیبشناسی روانی آن، بسیاری از پژوهشها از این فرضیه حمایت کردهاند که TBIمیتواند عاملی خطرزا برای ایجاد اختلالات روانی باشد (22-8).
در این میان مونی و اسپید[2] استدلال نمودند که اکثر بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک خفیف به خوبی و با سرعت بهبود مییابند و معمولا به سطح کارکرد قبلی خود برمیگردند. اما از طرف دیگر اقلیت مهمی از بیماران دچار TBI خفیف دارای دورههای بهبودی طول کشیده، بغرنج و ناتمامی هستند و به نحو نامتناسبی نسبت به آن چه که توسط حقایق عینی آسیبدیدگی پیشبینی میشود، دارای پیامدهای وخیمتری میباشند. آنها در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که اکثر بیماران با دورههای بهبودی مشکلآفرین رو به رو هستند. یافتههای این پژوهش بیانگر آن بود که 76 درصد از بیماران بر اساس معیارهای چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی دچار اختلال روانی پس از TBI هستند (23). فان[3] و همکاران نیز از یافتههای خود این طور نتیجه گرفتند که پس از TBI، بیماران افسرده به طورمعنیداری علایم پس از ضربهی مغزی[4] بیشتری را که در طول زمان به نحو فزایندهای شدت مییابد، گزارش میکنند. همچنین افسردگی و اضطراب در بیماران سرپایی دچار TBI شایع است و این بیماران از نظر عملکردی ناتوانتر بوده و نقص شناختیشان بیشتر است (24). در یک پژوهش طولی نیز دب[5] و همکاران به این نتیجه رسیدند که در مقایسه با جمعیت عمومی، شمار بیشتری از بیماران بزرگسال، اختلال روانی را تا یک سال پس از TBI از خود نشان میدهند. علاوه بر آن به نظر میرسد که سابقهی فردی از اختلال روانی، پیامد کلی نامطلوب بر حسب مقیاس پیامد گلاسکو[6] (GOS)، نمرهی پایینتر در معاینهی مختصر وضعیت روانی[7] (MMSE) و تعداد سالهای کمتر تحصیلات رسمی از مهمترین عوامل خطرزا در ایجاد اختلال روانی در این بیماران باشد (9).
در زمینهی اختلالات روانپریشی نیز ساچدو، اسمیت و کاسکارت[8] در پژوهش خود روی 45 بیمار مبتلا به روانپریشی شبهاسکیزوفرنی[9] پس از TBI و 45 بیمار دچار TBI فاقد هرگونه روانپریشی کار کردند و در تحلیل رگرسیونی به عمل آمده از دادهها وجود یک سابقهی خانوادگی از روانپریشی و طول مدت نقص هوشیاری[10] (LOC) را به عنوان بهترین پیشبینیکنندههای بروز روانپریشی شبهاسیکزوفرنی گزارش نمودند (25).
علاوه بر آن گلدن[11] و همکارش در پژوهش خود رابطهی بین طول مدت نقص هشیاری و شدت نقص شناختی[12] را با تغییرات شخصیت[13]٭ پس از ترومای سر مورد بررسی قرار دادند. در همین زمینه این پژوهشگران بر روی 320 بیمار دچار ترومای سر، تحقیق کرده و از آنها آزمون شخصیت مولتیفازیک مینهسوتا-2 (MMPI-2)[14] و مجموعهی آزمون هالستید-ریتان[15] به عمل آوردند.
یافتههای این پژوهش نشان داد که مشکلات هیجانی گزارش شده با افزایش هر یک از متغیرهای نقص هشیاری و نقص شناختی به استثنای گروههای دارای آسیبدیدگی شدید، فزونی مییابد. همچنین متغیرهای نقص هشیاری و نقص شناختی هر یک به طور مستقل با میزان مشکلات شخصیت ارتباط داشت. با این وجود در سطوح خفیفتر آسیبدیدگی، طول مدت نقص هشیاری نسبت به نقص شناختی پیشبینی کنندهی قویتر تغییرات شخصیت بود (26).
تاتهنو، جورج و رابینسون[16] نیز در بخشی از پژوهش خود با هدف مقایسهی 89 بیمار دچار TBI و 26 بیمار دچار ترومای متعدد[17] اما بدون TBI از نظر کارکرد کلی شناختی با استفاده از معاینهی مختصر وضعیت روانی به این نتیجه رسیدند که هیچ تفاوتی بین این دو گروه وجود ندارد (27). در مطالعهی دیگری مشخص شد که بین بیماران دچار TBI که به طور همزمان دارای آسیبدیدگی جسمی هستند و آنهایی که هیچ گونه آسیب جسمی دیگری به غیر از TBI ندارند، از نظر ابتلا به اختلال روانی هیچ تفاوت معنیداری وجود ندارد. در نهایت در بخشی از پژوهش خود دادههای 158 بیمار دچار TBI واجد و فاقد سابقهی سوءمصرف یا وابستگی به الکل[18] (AA/D) را از نظر سطح هوشیاری و نقص شناختی مقایسه نمودند. نتایج نشانگر آن بود که بیماران دچار TBIدارای سوءمصرف یا وابستگی به الکل و اختلالات خلقی پس از TBI نقص هوشیاری بیشتری را نسبت به گروه مقابل تجربه میکنند در حالیکه از نظر نمرات حاصل از MMSE برای سنجش نقص شناختی تفاوت معنیداری بین آنها وجود نداشت (28).اگر چه پژوهشهای فوق به طور مقدماتی بینش نسبتا خوبی را در اختلافات احتمالی بین این دو گروه ارایه میکند، اما هیچ کدام از آنها به طور اختصاصی و گسترده این تفاوتها را از نظر ویژگیهای جمعیتی، روانی و بیمارستانی مد نظر و ارزیابی قرار نداده است.
از سوی دیگر این نتایج همواره به طور بسیار پراکندهای بررسی و تفسیر گشته و بر اساس اطلاع پژوهشگران این مطالعه، تا ماه مارس سال 2010 تقریبا هیچ پیشینهی نسبتا جامعی از تاثیرگذاری سه جانبهی این عوامل وجود ندارد.در همین زمینه یکی از سئوالاتی که پژوهشگران مطالعهی حاضر به دنبال پاسخگویی به آن هستند این است که چرا برخی از بیماران با وجود برخی از ویژگیهای مشابه نظیر شدت آسیب مغزی و یا علت وقوع TBI، پس از فروکش کردن مشکلات جسمی گرفتار اختلالات روانی ثانوی بر TBI میشوند و بر عکس برخی دیگر تشخیص اختلالات روانی را دریافت نمیکنند. به عبارت دیگر از نظر عوامل جمعیت شناختی، روانشناختی و سنجشهای مرتبط با مراقبتهای بیمارستانی چه تفاوتهایی بین دوگروه بیماران واجد و فاقد ابتلا به اختلالات روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک وجود دارد.
روشکار
پژوهش حاضر مطالعهای توصیفیطولی بود که با همکاری مرکز تحقیقات تروما و توسعهی تحقیقات بالینی دانشگاه علوم پزشکی گیلان واقع در بیمارستان آموزشی درمانی پورسینای شهرستان رشت انجام گرفت.
در این پژوهش که از فروردین تا بهمن ماه سال 1388 به طول انجامید، 238 بیمار دچار آسیب مغزی تروماتیک به شیوهی نمونهگیری غیراحتمالی[19] و پیاپی[20] که حایز معیارهای ورود و خروج بودند، پس از جلب رضایت آگاهانه از ایشان وارد مطالعه شدند.
معیارهای ورود به پژوهش:
الف) سن 18 سال و بالاتر ب) نمرهی سطح هوشیاری[21] بر اساس GCS[22] پایینتر از 15، آسیب موضعی یا منتشر بافت مغز که ناشی از یک نیروی مکانیکی خارجی باشد ج) فقدان هوشیاری بیش از 1 دقیقه د) طول مدت آمنزی پس از تروما[23] بیش از 20 دقیقه ه)یافتههای رادیوگرافی و یا برشنگاری رایانهای (CT) ارایه کنندهی TBI نظیر شکستگی جمجمه، خونریزی درون جمجمهای یا ناهنجاری حاد مغزی
ی) بیمارانی که با وجود دارا بودن نمرهی GCS برابر 15 به مدت 3 روز متوالی دچار سردرد، سرگیجه یا حالت تهوع باشند.
معیارهای خروج از پژوهش:
الف) بیماران دارای یافتههای بالینی یا رادیولوژیکی نمایانگر آسیب طناب نخاعی ب) وجود هرگونه بیماری عصبشناختی پیش از TBI یا آسیب مغزی با منشا غیرتروماتیک نظیر تومورهای مغزی، سکتهی مغزی، اتساع سرخرگی[24] و سایر حوادث عروقی مغز ج) بیماران دارای وضعیت نباتی و یا نقص هوشیاری شدید به طوری که قادر به پاسخگویی به مصاحبهگر نباشند ی) بیمارانی که به هر دلیلی برای ورود به پژوهش رضایت نداشته باشند.
ابزارهای پژوهش:
الف-پرسشنامهی محققساختهی اطلاعات جمعیتشناختی و بیمارستانی: این پرسشنامه، اطلاعاتی در مورد سن، جنسیت، وضعیت تاهل، میزان تحصیلات، محل سکونت، علت وقوع و سابقهی جراحی پس از TBI، موقعیت شغلی پیش از TBI، طول مدت بستری در بخشهای مختلف بیمارستان، طول مدت LOC، سطح هوشیاری بیمار تا 3 ساعت از بدو ورود وی به بیمارستان (با استفاده از GCS)، سطح ناتوانی کلی بیمار به هنگام ترخیص از بیمارستان (با استفاده از GOS) و وجود ترومای جسمی همراه با TBI را در بر میگیرد.
ب-الگوریتم برآورد هوش پیشمرضی اوکلاهاما (OPIE)[25]: در پژوهش حاضر به منظور برآورد سطح کارکرد هوشی پیشمرضی در بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک از الگوریتم پیشبینی هوشبهر حاصل از کل مقیاسها (FSIQ)[26] که به قرار زیر است، استفاده شد.
FSIQ=80/53+10/0 (سن) +64/0 (سطح تحصیلات) -73/1 (نژاد) -51/0 (شغل) +57/0 (نمرات خام گنجینهی واژگان) +33/1 (نمرات خام تکمیل تصاویر)
نتایج مطالعهی کرول[27] و همکاران نشان داد که بین مقادیر FSIQ، VIQ[28] و PIQ[29] پیشبینی شده و FSIQ، VIQ و PIQ واقعی از نمونهی هنجاریابی WAIS-R[30] همبستگی بالایی وجود دارد که به ترتیب مقادیر آنها برابر با 86/0، 87/0 و 79/0 است. علاوه بر آن مقادیر واقعی FSIQ متعلق به 4/91 درصد از آزمودنیها با فاصلهی اطمینان (CI)[31] 95 درصد مورد پیشبینی قرار میگیرد. این پژوهشگران در نهایت اعلام نمودند که روش ترکیبی آنها برای برآورد سطح کارکرد هوشی پیشمرضی در افراد دچار آسیبهای موضعی، جانبی و منتشر بافت مغز و نیز در بیماران روانپزشکی قابل کاربست میباشد. برای حصول این نمره، دو خردهآزمون گنجینهی واژگان و تکمیل تصاویر آزمون هوشی بزرگسالان وکسلر نیز به این منظور استفاده شدند (29).
ج-معاینهی مختصر وضعیت روانی (MMSE): در پژوهش حاضر به منظور سنجش نقص شناختی بیماران دچار TBI از این معاینه استفاده شد که وسیلهای خلاصه شده برای ارزیابی کلی عملکرد شناختی است. این آزمون، جهتیابی[32]، حافظه، محاسبه، توانایی خواندن و نوشتن، توانایی دیداریفضایی و زبان را ارزیابی میکند. MMSE به عنوان وسیلهی ساده و سریع ارزیابی نقایص شناختی احتمالی، کاربرد وسیعی دارد. روسلی[33] با مرور ویژگیهای روانسنجی این ابزار دریافت که پژوهشگران دیگر مقادیر پایایی بین 69/0 تا 95/0 و ضریب پایایی بازآزمایی 85 تا 99 درصد را برای آن گزارش نمودهاند (30). همچنین تاتهنو، جورج و رابینسون (27) و رائو و همکاران (31) با موفقیت MMSE را جهت سنجش نقص یا کارکرد شناختی بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک به کار بردند. در این پژوهش نیز میزان همسانی درونی گویههای آن با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 85/0 به دست آمد (206=n) و همچنین کسب نمرهی 23 و پایینتر از مجموع 30 نمره، همانند مطالعات گذشته برای مشخص ساختن موارد نقص شناختی در بیماران دچار TBI به کار گرفته شد (9،32).
د-نسخهی مناسبسازی شدهی پرسشنامهی سلامت عمومی 28 موردی (GHQ-28)[34]: در پژوهش حاضر به منظور سنجش سطح سازشیافتگی عمومی بیمار با پیامدهای آسیب مغزی تروماتیک در گسترههای علایم جسمانی، اضطراب و بی خوابی، نارسایی در کارکرد اجتماعی و افسردگی، از نسخهی
مناسبسازی شده برای بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک که ویژگیهای روانسنجی آن توسط رضایی و همکاران (33) بررسی شده است، استفاده شد. نمرات بیشتر در این پرسشنامه نشانگر بدتر بودن وضعیت سازشیافتگی عمومی بیمار با علایم پس از تروما میباشد. در پژوهشهای مرتبط با آسیب مغزی تروماتیک، این پرسشنامه در 3 مطالعه (27،29،30) به کار رفت، اما هیچکدام از آنها به بررسی روایی، پایایی، نقطهی برش بالینی از جمیعت بیماران دچار TBI و همچنین بررسی ساختار عاملی آن نپرداختند. به همین منظور رضائی و همکاران در پژوهش خود با بهکارگیری تحلیل عاملی اکتشافی (EFA)[35] و استفاده از روش تحلیل مولفهی اصلی (PCA)[36] دادههای مربوط به نسخهی مناسبسازی شدهی GHQ-28، 192 بیمار دچار TBI را مورد تحلیل عاملی قرار دادند. نتایج با مقدار ویژهی[37] بالاتر از 1 و بهکارگیری روش چرخش ابلیمین[38] بیانگر استخراج 4 عامل بود. این پژوهشگران با استفاده از روش
نمرهگذاری لیکرتی (3-0)، نقطهی برش 40، حساسیت 72/0 و ویژگی 57/0 را برای پرسشنامه گزارش نمودند. به علاوه ضرایب آلفای کرونباخ برای 4 خردهمقیاس علایم جسمانی، اضطراب و بیخوابی، نارسایی در عملکرد اجتماعی و افسردگی به ترتیب برابر با 81/0، 78/0، 91/0 و 86/0 به دست آمد. میزان همسانی درونی کل گویههای آزمون و نیز ضریب پایایی به روش تصنیفی نیز به ترتیب 92/0 و 81/0 محاسبه شد (33). ی) چک لیست مصاحبهی ساختار یافتهی بالینی بر پایهی ضوابط تشخیصی چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی: در پژوهش حاضر به منظور تعیین ماهیت انواع اختلالات روانی محور یک پس از آسیب مغزی تروماتیک از چک لیست فوق که توسط نوربالا و همکاران تهیه و تنظیم گردیده بود، استفاده شد. این چک لیست دارای 149 علامت اختلال روانی شامل علایم اختلالات خلقی، اضطرابی، روانپریشی، روانتنی، صرع، عقبماندگی ذهنی و اختلالات عضوی مغز میباشد. این علایم به صورت بلی و خیر آورده شده است و در ابتدای پرسش ازعلایم هر بخش، طول مدت و شدت اختلال نیز پرسیده میشود. درجهبندی شدت علایم بر اساس یک مقیاس سهدرجهای خفیف، متوسط و شدید است که مصاحبهکننده از تاثیری که بیماری بر عملکرد فردی، شغلی، تحصیلی، خانوادگی و اجتماعی فرد میگذارد، آن را مشخص مینماید. پس از پایان مصاحبه و بررسی تمام علایم و نشانههای اختلالات مطرح در چک لیست، تشخیص و یا تشخیصهای مورد نظر با توجه به شدت و سابقهی قبلی علایم بیماری در فرد، ثبت میشود. نوربالا و همکاران به منظور بررسی پایایی تشخیصها و توافق بین روانپزشکان در استفاده از چک لیست مصاحبهی بالینی، 30 نفر از بیماران مراجعهکننده به درمانگاه روانپزشکی بیمارستان روزبه را توسط دو روانپزشک به طور جداگانه مورد مصاحبهی بالینی قرار دادند. این پژوهشگران به جهت سنجش میزان توافق تشخیصگذاری بین دو روانپزشک ازضریب کاپا استفاده کردند و آن را 87/0=K گزارش نمودند. آنها در نهایت به این نتیجه رسیدند که اطلاعات حاصل از این چک لیست نشانگر پایایی بالای این ابزار است و می تواند در ارزیابی تشخیصی اختلالات روانی به طور موفقیتآمیزی به کار برده شود (34).
روش اجرای پژوهش:اگرچه ارجاع بیماران مورد پژوهش از بخشهای اورژانس، تروما، داخلی و اعصاب بیمارستان پورسینا و یا از طریق پزشکان سایر درمانگاههای محلی بود، اما در نهایت تشخیص وجود آسیب مغزی تروماتیک برای تمام بیمارانی که به درمانگاه جراحی اعصاب مراجعه میکردند، توسط یک متخصص جراحی مغز و اعصاب مستقر در درمانگاه تخصصی و فوق تخصصی امام رضا (ع)، صورت میگرفت. پس از انجام معاینه و تشخیص این مطلب که بیمار دچار TBI، حایز معیارهای ورود به پژوهش است اطلاعات وی توسط یک متخصص جراحی اعصاب در پرسشنامهی محققساخته ثبت میگردید و سپس در همان درمانگاه، تحت نظر و آموزش یک کارشناس ارشد روانشناسی، اطلاعات بیمارستانی و آزمونهای روانشناختی را تکمیل مینمود.
نظر به بیسوادی و کمسوادی برخی از بیماران، به منظور یکسان سازی نحوهی تکمیل آزمونها، یکایک سئوالات برای آزمودنیها خوانده و سپس پاسخ کلامی آنها در گزینههای مربوط ثبت میشد.
مدت اجرای آزمونها به طور متوسط 20 تا 30 دقیقه طول میکشید. پس از آن از بیمار خواسته شد حداقل 3 ماه پس از آسیبدیدگی جهت انجام معاینات تکمیلی ضربهی سر به یک روانپزشک نیز مراجعه نماید. هر چند این روانپزشک از همکاران پژوهش حاضر بود، اما اطلاعات حاصل از ارزیابیهای روانشناختی و سنجشهای بیمارستانی برای او کور میشد. باور مجری پژوهش این بود که بیاطلاعسازی اطلاعات جراحی اعصاب و ارزیابیهای روانشناختی میتواند در حذف یا کاهش سوگیری سنجش پیامدی کور نشده[39] و یا سوگیری گمان تشخیصی[40] موثر باشد. تعیین انواع اختلالات روانی با استفاده از مصاحبهی ساختار یافتهی بالینی[41] یک روانپزشک مبتنی بر ضوابط تشخیصیچهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی صورت گرفته و در صورتی که تشخیص داده میشد که آزمودنی دچار TBI مبتلا به اختلال روانی نیز
میباشد، برای وی پرونده تشکیل میگردید تا تحت درمان قرار گیرد. به آن دسته از بیمارانی که مدت 3 ماه از طول دورهی پیگیری آنها میگذشت و به هر دلیلی هنوز به
روانپزشک مراجعه نکرده بودند، هر یک تا 2 بار و به
فاصلهی 2 هفته از طریق شمارهی تلفن موجود در پرونده، یادآوری میشد. در پژوهش حاضر برای توصیف دادهها، شاخصهای آمار توصیفی نظیر درصد، فراوانی، میانگین و انحراف معیار و دامنهی تغییرات به کار گرفته شد. برای نمایش اطلاعات و دادهها از جداول و نمودارها استفاده شد.
در قسمت آمار استنباطی از آزمون کلموگروف-اسمیرنوف تک نمونهای(K-S)[42] جهت تعیین این که آیا دادههای حاصل از هر متغیر از توزیع نرمال پیروی میکند یا خیر، استفاده شد.
از آزمون تی مستقل و یو منویتنی (که به ترتیب جزء روشهای آماری پارامتریک و غیرپارامتریک هستند) برای مقایسهی گروههای بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلالات روانی استفاده شد.
آزمون مجذور خی و نیز آزمون دقیق فیشر برای تحلیل دادههای مقولهای به کار رفت. علاوه برآن در جداول توافقی بزرگتر از 2´2، هنگامی که ادغام طبقات یا خانههای دارای فراوانی کمتر از 5 امکانپذیر نبوده یا منطقی نمینمود، از روش برآورد مونتهکارلو[43] در سطح اطمینان 99 درصد استفاده شد. بهکارگیری این آزمون در مواقعی که دادههای هر یک از متغیرها واجد مفروضههای اساسی لازم برای استفاده از روشهای آماری پارامتریک نباشد بدون توجه به حجم، توزیع، پراکندگی یا توازن دادهها همیشه قابل اعتماد و پایا است. در این پژوهش تمام تحلیلهای آماری با استفاده از نرمافزار SPSS نسخهی 16 انجام گرفت.
نتایج
در طول 9 ماههی اول سال 1388 در مجموع 238 بیمار
(195 مرد و 43 زن) دچار آسیب مغزی تروماتیک که حایز معیارهای ورود به پژوهش بودند، تحت معاینات عصبشناختی و آسیبشناسی عضوی مغز قرار گرفتند و پس از ارجاع متخصص جراحی اعصاب، ویژگیهای جمعیتشناختی و اطلاعات بیمارستانی آنها ثبت و از آنها ارزیابیهای روانشناختی به عمل آمد.
جدول (1) ویژگیهای جمعیتشناختی این بیماران را نشان میدهد.میانگین سنی این بیماران به هنگام وقوع TBI، 7/1 ±7/36 سال و دامنهی سنی آنها بین 18 تا 85 سال قرار داشت. همچنین در حالی که 31 بیمار (13%) بیسواد بودند و با کمک مصاحبهگر و اعضای خانواده اطلاعات آنها تکمیل میگردید، 21 بیمار (8/8%) تحصیلات دانشگاهی داشتند. با این وصف متوسط سطح تحصیلات کل بیماران 25/4±8/7 سال و دامنهی میزان سالهای تحصیلات آنها بین 0 تا 18
سال متغیر بود. نمودار (1) نشانگر درصد و فراوانی علل وقوع آسیب مغزی تروماتیک میباشد.
همان طور که در این نمودار نشان داده شده است، سوانح رانندگی و جادهای از جمله تصادفات اتومبیل و موتورسیکلت بیشترین سهم آسیبزایی را به خود اختصاص دادهاند. علاوه بر آن 68 بیمار (57/28%) پس از TBI تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند. جدول (2) میانگین، انحراف معیار و دامنهی مدت زمان بستری در بخشهای مختلف بیمارستان و بیهوشی یا نقص هوشیاری را نشان میدهد. اطلاعات این جدول نشانگر آن است که در مجموع یک بیمار دچار TBI به طور متوسط 9/546/16 روز را برای بازیابی بهبودی خود در بیمارستان سپری میکند، این در حالی است که برخی از بیماران اصلا بستری نمیشوند و با معاینهی مختصر سرپایی و یا رادیوگرافی ساده از جمجمه، از بیمارستان ترخیص میشوند و برخی دیگر ممکن است تا بیش از شش ماه در بخشهای مختلف آن (نظیر ICU، تروما، اورژانس و بخش داخلی اعصاب) بستری باشند. میانگین مدت زمان بیهوشی یا نقص هوشیاری (LOC) برای کل بیماران حاضر در پژوهش 04/452/1 ساعت بود.
از سویی برخی از این بیماران اصلا دچار نقص هوشیاری نمیشدند، اما آثار سردرد، سرگیجه و حالت تهوع در آنها مشهود بود و از سوی دیگر برخی از بیماران ممکن بود بین 4 تا 6 ماه (180 روز) در حالت بیهوشی یا نقص هشیاری به سر ببرند (جدول 2).
جدول 1- ویژگیهای جمعیتشناختی بیماران دچارBI (238=n)
|
متغیرها |
فراوانی |
درصد |
توزیع سنی بیماران
|
18 تا 25 سال 26 تا 35 سال 36 تا 45 سال 46 تا 65 سال 66 تا 85 سال نامشخص |
72 52 29 41 17 27 |
8/30 8/21 2/12 2/17 1/7 3/11 |
|
|
|
|
جنسیت
|
مرد زن |
195 43 |
9/81 1/18 |
|
|
|
|
وضعیت تاهل
|
مجرد متاهل مطلقه بیوه |
78 157 1 2 |
37 8/61 4/0 8/0 |
|
|
|
|
توزیع سطح تحصیلی
|
بیسواد ابتدایی راهنمایی دبیرستان دانشگاه نامشخص |
31 40 59 59 21 28 |
13 8/16 8/24 8/24 8/8 8/11 |
|
|
|
|
محل سکونت
|
شهر روستا نامشخص |
102 108 28 |
9/42 4/45 8/11 |
|
|
|
|
موقعیت شغلی پیش از TBI
|
حرفهای/تخصصی مدیر میانی/دفتردار/کارمند/فروشنده صنعتگر/تعمیرکار/سرکارگر (دانشجو) متصدی ماشین/نیروی خدماتی /خانهدار / کشاورز (محصل) کارگر ساده (بی مهارت) بیکار نامشخص |
2 22 51 91
31 4 37 |
85/0 2/9 4/21 2/38
13 7/1 87/23 |
نمودار 1- درصد و فراوانی علل وقوع آسیب مغزی تروماتیک
جدول 2- میانگین و انحراف معیار مدت اقامت در بخشهای مختلف بیمارستان و طول مدت نقص هوشیاری
متغیرها |
میانگین |
انحراف معیار |
دامنهی تغییرات |
طول مدت بستری (به روز) در بخش ویژه در بخش عمومی مجموع مدت بستری |
21/8 8/8 6/16 |
(2/38) (9/16) (9/45) |
60- 0 150- 0 195- 0 |
طول مدت نقص هوشیاری (LOC) (به ساعت) |
52/1 |
(04/4) |
0 تا 180 روز |
جدول (3) نتایج حاصل از معاینات جراحی اعصاب را نشان میدهد. بر اساس اطلاعات این جدول اکثریت بیماران (2/67%) دچار TBI خفیف شده بودند و 33 بیمار (9/13%) از TBI شدید رنج میبردند. این در حالی بود که میانگین متغیر سطح هوشیاری بر طبق معیار اغمای گلاسکو برای تمام بیماران 30/3±61/12 و در دامنهی بین 5 تا 15 نمرهی GCS در نوسان بود. 199 بیمار (6/83%) به بهبودی مطلوب دست یافتند، اما
9 بیمار (8/3%) بر طبق معیار پیامد گلاسکو تا زمان ترخیص از بیمارستان هنوز در ناتوانی شدید به سر میبردند. علاوه بر آن 61 بیمار (63/25%) نیز دچار ترومای جسمی همراه با TBI (نظیر ضایعات ارتوپدی یا جراحات مرتبط با جراحی عمومی) در نقاط مختلف بدن به ویژه دست و پاها شده بودند. با اجرای معاینهی مختصر وضعیت روانی بر روی 206 نفر و اعمال نقطهی برش 23، مشخص شد که 96 بیمار (60/46%) پس از TBI دچار نقص شناختی گشتهاند. جدول (4) نتایج حاصل از ارزیابیهای روانشناختی را برای بیمار دچار TBI خلاصه میکند.
جدول 3-نتایج معاینات جراحی اعصاب در بیماران دچار TBI(238=n)
متغیرها |
فراوانی |
درصد |
شدت TBI خفیف (نمرهی GCSبین 13 تا 15) متوسط (نمرهی GCSبین 12 تا 9) شدید (نمرهی GCS8 و پایینتر) |
160 45 33 |
2/67 9/18 9/13 |
سطح ناتوانی کلی پس از TBI بهبودی مطلوب (نمرهی 5 درGOS ) ناتوانی متوسط (نمرهی 4 درGOS ) ناتوانی شدید (نمرهی 3 درGOS ) |
199 30 9 |
6/83 6/12 8/3 |
جدول 4- یافتههای حاصل از ارزیابیهای روانشناختی بیماران دچار TBI
متغیرها |
میانگین |
انحراف معیار |
دامنهی تغییرات |
معاینهی مختصر وضعیت روانی (MMSE) |
74/22 |
52/5 |
30- 0 |
گنجینهی واژگان (VOC) |
04/22 |
28/13 |
70- 2 |
تکمیل تصاویر (PC) |
74/5 |
83/3 |
19- 1 |
سطح کارکرد هوشی پیشمرضی (OPIE) |
85/75 |
63/11 |
09/116-13/58 |
|
|
|
|
سطح سازشیافتگی پس از تروما: خرده مقیاس علایم جسمانی خرده مقیاس اضطراب و بیخوابی خرده مقیاس اختلال در عمکرد اجتماعی خرده مقیاس علایم افسردگی کل پرسشنامه (-28 GHQ) |
89/12 35/12 25/14 24/7 86/46 |
54/4 77/4 61/4 54/4 71/15 |
21- 0 21- 0 21- 2 21- 0 84- 9 |
پس از اجرای خردهآزمونهای گنجینهی واژگان و تکمیل تصاویر مقیاس تجدیدنظر شدهی هوشی بزرگسالان وکسلر، مقادیر آن همراه با متغیرهای سن، سطح تحصیلات، نژاد و شغل (آن چنان که در الگوریتم پیشبینی FSIQ اوکلاهاما آمده است) ترکیب گردید و متغیر سطح کارکرد هوشی پیشمرضی مورد محاسبه قرارگرفت. میانگین به دست آمده از GHQ-28 نیز نشان میدهد که اکثر بیماران بر اساس نمرهگذاری لیکرت در سطح متوسطی (71/15±86/46) با علایم پس از تروما سازش یافتهاند.
پس از گذشت 3 ماه از پیگیری 238 بیمار، دریافت شد که تنها 107 نفر از آنها جهت معاینهی روانپزشکی و تشخیص اختلالات روانی مراجعه نمودهاند. بنابراین با هر یک از این بیماران تا دو بار و به فاصلهی 2 هفته جهت یادآوری انجام معاینهی روانپزشکی تماس تلفنی برقرار شد. پس از پایان تماسهای تلفنی و پیگیری 1 ماه بعد، 48 بیمار دیگر نیز جهت انجام معاینهی روانپزشکی مراجعه نمودند. در مجموع به طور میانگین پس از گذشت 53±145 روز (در حدود 4 ماه)، 155 بیمار (1/65%) از مجموع 238 بیمار ارزیابی شده از طریق مصاحبهی ساختار یافتهی بالینی برمبنای ضوابط تشخیصی چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی جهت تعیین اختلالات روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک تحت بررسی قرار گرفتند. با ارزیابی 155 بیمار دچار TBI مشخص شد که 117 نفر (48/75%) از آنها مبتلا به اختلالات روانی شدهاند. به عبارت دیگر 99 مرد و 18 زن (به ترتیب 87/63% و 61/11%) پس از گذشت حدود 4 ماه از آسیبدیدگیشان اختلالات روانی ثانوی بر TBI را از خود نشان داده بودند که سابقهی این اختلال را از ماقبل TBI با خود به همراه نداشتند.
نتایج حاصل از آزمون تک نمونهای کلموگروف-اسمیرنوف برای متغیرهای کمی پژوهش نشان داد که از تمام متغیرهای پژوهش تنها نمرات سه متغیر گنجینهی واژگان، سطح کارکرد هوشی پیشمرضی و سطح سازشیافتگی عمومی به ترتیب با مقادیر به دست آمده 18/1، 19/1، 79/0 در سطح کوچکتر از 01/0 معنیدار نیست و بنا بر این مقدار آنها در محدودهی 96/1+ و 96/1- قرار نگرفته است و میتوان گفت که دادههای این سه متغیر از توزیع نرمال پیروی میکند.
جدول (5) نتایج آزمون t مستقل را برای مقایسهی دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب متغیرهای گنجینهی واژگان ، سطح کارکرد هوشی پیشمرضی و سطح سازشیافتگی عمومی پس از تروما، نشان میدهد. بر طبق جدول (5) تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا
جدول 5- مقایسهی دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب متغیرهای VOC،OPIE، GHQ-28
شاخص آماری متغیر وضعیت اختلال روانی |
تعداد |
میانگین |
انحرافمعیار |
درجه یآزادی |
t محاسبه شده |
سطح معنیداری |
|
گنجینهی واژگان (VOC) |
مبتلا |
97 |
19/21 |
15/13 |
131 |
17/1 |
24/0 P< |
غیر مبتلا |
36 |
25/24 |
01/14 |
|
|
|
|
کارکرد هوشی پیشمرضی(OPIE) |
مبتلا |
92 |
63/74 |
97/10 |
124 |
26/1 |
21/0 P< |
غیر مبتلا |
34 |
47/77 |
81/11 |
|
|
|
|
سطح سازشیافتگی (GHQ-28) |
مبتلا |
90 |
47/50 |
93/16 |
123 |
66/3 |
0001/0P< |
غیر مبتلا |
35 |
00/39 |
3506/12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
و غیرمبتلا به اختلال روانی در متغیر سازشیافتگی پس از تروما وجود داشت. به این مفهوم که در شرایط سازشیافتگی ضعیفتر با علایم پس از تروما (48/50=M) اختلالات روانی بیشتری بروز یافته است. در حالی که شرایط سازشیافتگی عمومی قویتر (39=M) پس از تروما اختلالات روانی کمتری تشخیص داده شده است. از نظر مقادیر نمرات خرده مقیاس گنجینهی واژگان و سطح کارکرد هوشی پیشمرضی در بین گروههای بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلالات روانی تفاوت معنیداری وجود نداشت. جدول (6) نتایج آزمون یو منویتنی را برای مقایسهی دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا بر حسب متغیرهای سن، سطح تحصیلات، سطح هوشیاری، طول مدت بستری در بخشهای ویژه، عمومی و مجموع مدت اقامت، طول مدت بیهوشی یا نقص هوشیاری،
تکمیل تصاویر و نقص شناختی را نشان میدهد.
بر طبق جدول (6) آزمون یو منویتنی نشان داد که تفاوت میانگینهای این دو گروه در مورد متغیرهای سطح هوشیاری (001/0>P، 40/3Z=)، طول مدت بستری در بخش ویژه (005/0>P، 81/2=Z)، مجموع مدت اقامت در بیمارستان (013/0>P، 49/2=Z)، طول مدت بیهوشی یا نقص هوشیاری (003/0>P، 98/2=Z) و طول مدت آمنزی پس از تروما (009/0>P، 61/2=Z) معنیدار است.
نتایج این آزمون همچنین نشانگر آن بود که از نظر متغیرهای سن، سطح تحصیلات، طول مدت بستری در بخش عمومی و نیز میزان نقص شناختی تفاوت معنیداری در بین گروههای بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلالات روانی وجود ندارد.
در ادامه جداول توافقی (جداول 7 تا9)، نتیجهی آزمون مجذور خی را در متغیرهای جمعیتشناختی جراحی اعصاب و روانشناختی میان دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی (155=n) نشان داده است.
جدول (7) نشان میدهد تفاوت معنیداری بین دو گروه از
همان گونه که نتایج آزمون مجذور خی تصحیح شده در بیماران مبتلا وغیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سطح ناتوانی کلی ناشی از TBI وجود دارد (03/0>P، 1=df، 90/3=c2). به این مفهوم که بیماران دارای بهبودی جسمی مطلوبتر از نظر روانی، بیشتر واجد تشخیص روانپزشکی قرار میگیرند (6/82% در برابر 4/17%). علاوه بر آن تفاوت معنیداری بین بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر جنسیت، وضعیت تاهل، محل سکونت، سابقهی جراحی اعصاب پس از TBI و وقوع آسیبجسمی پس از TBI مشاهده نگردید.
همچنین هیچ تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا و
غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر وقوع نقص شناختی (با نقطهی برش 23 و پایینتر) در معاینهی مختصر وضعیت روانی وجود نداشت (32/0>P، 1=df، 97/0=c2).
این عدم معنیداری در سنجش تفاوت متغیرهای مقولهای، در
جدول 6- نتایج آزمون یومنویتنی جهت مقایسهی دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب متغیرهای
سن، سطح تحصیلات، سطح هوشیاری، مدت انواع مختلف بستری، طول مدت نقص هوشیاری، تکمیل تصاویر و نقص شناختی
شاخص آماری |
تعداد |
میانگین |
انحرافمعیار |
Z |
سطح معنیداری |
|
|||||||
متغیر وضعیت اختلال روانی |
|
||||||||||||
|
سن |
مبتلا |
102 |
77/36 |
89/15 |
54/1 |
12/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
14/33 |
08/17 |
|
|
|||||||
|
سطح تحصیلات |
مبتلا |
102 |
51/7 |
37/4 |
44/1 |
15/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
83/8 |
33/4 |
|
|
|||||||
|
سطح هوشیاری |
مبتلا |
109 |
68/11 |
41/2 |
40/3 |
001/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
37 |
70/13 |
52/3 |
|
|
|||||||
|
مدت بستری در بخش ویژه |
مبتلا |
103 |
85/12 |
67/53 |
81/2 |
005/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
80/4 |
35/12 |
|
|
|||||||
|
مدت بستری در بخش عمومی |
مبتلا |
102 |
70/10 |
87/17 |
92/1 |
055/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
87/4 |
94/3 |
|
|
|||||||
|
مجموع مدت اقامت |
مبتلا |
102 |
92/22 |
54/363 |
49/2 |
013/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
59/9 |
94/12 |
|
|
|||||||
|
طول مدت نقص هوشیاری |
مبتلا |
108 |
73/216 |
54/363 |
98/2 |
003/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
36/45 |
84/102 |
|
|
|||||||
|
تکمیل تصاویر |
مبتلا |
98 |
45/5 |
65/3 |
48/0 |
63/0 P< |
||||||
|
غیر مبتلا |
36 |
75/5 |
97/3 |
|
|
|||||||
|
نقص شناختی |
مبتلا |
101 |
75/21 |
08/6 |
89/1 |
|
||||||
|
غیر مبتلا |
35 |
85/23 |
32/5 |
|
|
|||||||
حالی است که مقادیر نمرات MMSE در مقیاس کمی و با استفاده از آزمون یومنویتنی نیز بین این دو گروه از بیماران معنیدار نمایان نشده بود (همچنین به جدول 6 رجوع کنید). همان طور که جدول (8) نشان میدهد 4 خانه دارای فراوانی کمتر از 5 است. بنا بر این روش برآورد دقیق مونتهکارلو با طح اطمینان 99 درصد برای آزمون مجذور خی (جدول توافقی 5×2) انتخاب شد که بر اساس آن هیچ تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر موقعیت شغلی پیش از TBI وجود ندارد (46/0>exact P، 4=df، 45/3=c2).
برطبق جدول (9) نیز 9 خانه دارای فراوانی کمتر از 5 است، بنا بر این روش برآورد دقیق مونتهکارلو با سطح اطمینان 99 درصد برای آزمون مجذور خی (جدول توافقی 8×2) انتخاب شد که بر اساس آن هیچ تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر علت وقوع TBI وجود نداشت (39/0>exact P، 7=df، 48/7=c2).
جدول 7- نتایج آزمون مجذور خی تصحیح شده جهت مقایسهی دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی
بر حسب متغیرهای جنسیت، تاهل، سکونت، سطح ناتوانی، سابقهی جراحی، آسیب جسمی و وقوع نقص شناختی
متغیرها |
|
مبتلا (117=n) |
غیرمبتلا (38=n) |
c2 |
سطح معنیداری |
فراوانی (درصد) |
فراوانی (درصد) |
||||
جنسیت (155=n) |
مرد زن |
99 (6/84) 18 (4/15) |
29 (3/76) 9 (7/23) |
*38/0 |
35/0P< |
وضعیت تاهل (138=n) |
مجرد متاهل |
35 (3/43) 67 (7/65) |
17 (2/47) 19 (8/52) |
*38/1 |
23/0P< |
محل سکونت (138=n) |
شهر روستا |
46 (1/45) 56 (9/54) |
15 (7/41) 21 (3/58) |
*03/0 |
87/0P< |
سطح ناتوانی کلی (146=n) |
بهبودی نامطلوب بهبودی مطلوب |
19 (4/17) 90 (6/82) |
1 (7/2) 36 (3/97) |
*90/3 |
03/0>P |
سابقهی جراحی اعصاب (146=n) |
دارد ندارد |
37 (9/33) 72 (1/66) |
11 (7/29) 26 (3/70) |
*07/0 |
79/0> P |
وقوع آسیبجسمی (151=n) |
دارد ندارد |
31 (4/27) 82 (6/72) |
8 (1/21) 30 (9/78) |
*32/0 |
52/0>P |
نقصشناختی (136=n) (23MMSE≤) |
دارد ندارد |
55 (5/54) 46 (5/45) |
15 (9/42) 20 (1/57) |
*97/0 |
32/0>P |
|
|
|
|
|
|
جدول 8– مقایسه دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب موقعیت شغلی (134=n)
موقعیت شغلی |
گروه 2 و1 |
گروه 3 |
گروه 4 |
گروه 5 |
گروه 6 |
سطح معنیداری (آزمون) |
|
وضعیت اختلالروانی |
|||||||
مبتلا |
فراوانی فراوانی نسبی |
11 (2/11) |
29 (6/29) |
43 (9/43) |
14 (3/14) |
1 (0/1) |
46/0> P (45/3=c2) |
غیرمبتلا |
فراوانی فراوانی نسبی |
4 (6/11) |
8 (5/23) |
19 (9/55) |
2 (9/5) |
1 (9/2) |
|
کل |
فراوانی فراوانی نسبی |
17 (9/10) |
37 (0/28) |
62 (0/47) |
16 (1/12) |
2 (5/1) |
جدول 9-مقایسهی دوگروه بیماران گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر علت وقوع TBI (150=n)
علت TBI |
اتومبیل |
موتورسیکلت |
عابرینپیاده |
سقوط |
خشونت |
اصابتشیء |
زمینخوردگی |
دوچرخهسواری |
معنیداری (آزمون) |
|
وضعیت اختلالروانی |
||||||||||
مبتلا |
فراوانی فراوانی نسبی |
38 (9/33) |
32 (6/28) |
28 (8/18) |
10 (9/8) |
2 (8/1) |
3 (7/2) |
2 (8/1) |
4 (6/3) |
39/0> P (39/0=c2) |
غیرمبتلا |
فراوانی فراوانی نسبی |
8 (1/21) |
12 (6/31) |
8 (1/21) |
2 (3/5) |
2 (3/5) |
2 (3/5) |
3 (9/7) |
1 (6/2) |
|
کل |
فراوانی فراوانی نسبی |
46 (7/30) |
44 (3/29) |
29 (3/19) |
12 (0/8) |
4 (7/2) |
5 (3/3) |
5 (3/3) |
5 (3/3) |
بحث و نتیجهگیری
هدف از انجام پژوهش حاضر مقایسهی ویژگیهای جمعیتشناختی، روانشناختی و سنجشهای مرتبط با مراقبت بیمارستانی در بیماران واجد و فاقد اختلالات روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک بود.
نتایج این پژوهش بیانگر آن بود که بین دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر متغیرهای جمعیتشناختی (سن، جنسیت، وضعیت تاهل، سطح تحصیلات، موقعیت شغلی پیش از TBI و علت TBI) هیچ تفاوت معنیداری وجود ندارد. از میان پژوهشهای قابل مقایسهای که این تفاوتها را در گزارش خود مطرح کردهاند، مشخص شد که بخشی از نتایج فان و همکاران و مطالعه دب و همکاران با یافتههای پژوهش حاضر همسو بوده است (9،24).
در تبیین این عدم معنیداری میتوان اظهار نمود که از یک سو این دو گروه از بیماران از نظر متغیرهای جمعیتشناختی همگون هستند و از سوی دیگر بروز اختلالات روانی در مرحلهی حاد پس از تروما، خود را ورای تاثیرات منفی متغیرهای سنی، جنسیتی، تحصیلی، شغلی و حتی مستقل از علت TBI نشان میدهد.
در این مطالعه همچنین هیچ تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سابقهی جراحی اعصاب پس از TBI دیده نشد.
با مرور متون پژوهشی مرتبط با این متغیر دریافته شد که هیچ مطالعهای به نحو مشخصی روی این تفاوت در بیماران دچار TBI تمرکز ننموده است.
در تبیین این یافته میتوان گفت عامل مداخلهی جراحی اعصاب پس از TBI و دستکاری احتمالی بافت مغز به منظور تخلیهی هماتومها یا کاهش فشار درون جمجمهای (ICP)[44] و سایر علل اقدام به مداخلهی جراحی عصبی در نمونههای پژوهش حاضر نمیتواند تفاوت معنیداری از نظر بروز مقادیر مشاهده شدهی اختلال روانی دست کم در 4 ماه پس از وقوع TBI بین این دو گروه ایجاد نماید.
نتایج پژوهش حاضر در مورد طول مدت انواع مختلف بستری در بخشهای متفاوت بیمارستان قابل ملاحظه بود. به طوری که بین دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی تفاوت معنیداری از نظر طول مدت بستری در بخش ویژه و مجموع مدت اقامت در بیمارستان (به ترتیب در سطح 005/0>P، 013/0>P) وجود داشت، اما از نظر طول مدت بستری در بخش عمومی این تفاوت معنیدار نبود (به جدول 6 رجوع کنید). پیشتر نیز در هیچ مطالعهای تا آن جا که از منابع مرتبط برمیآمد، به بررسی این تفاوتها پرداخته نشده بود. در تبیین این یافتهها میتوان گفت گروه بیماران مبتلا به اختلال روانی مدت زمان بیشتری را در بخشهای ویژهی بیمارستان (ICU، تروما و اورژانس) سپری میکنند و وضعیت بحرانیتری را نسبت به گروه فاقد اختلال روانی از نظر وضعیت سلامتی (پزشکی) پس از وقوع تروما تجربه میکنند. همچنین اعضای این گروه در مجموع مدت زمان بیشتری را برای دست یافتن به بهبودی و گذراندن مرحلهی حاد تروما نیاز دارند. به علاوه این تفاوتها از نظر متغیر طول مدت بستری در بخش عمومی معنیدار ظاهر نشد که میتواند بیانگر همتا بودن نیازمندیهای مراقبتی و بیمارستانی این دو گروه در بخش عمومی بیمارستان باشد.
ذکر این نکته لازم است که برخی از بیماران گروه فاقد اختلال روانی ممکن بود به دلیل وجود آسیب جسمی همراه با TBI مثل مشکلات ارتوپدی یا جراحات مرتبط با جراحی عمومی، مدت زمان بیشتری را در بخش عمومی سپری کنند که این به نوبهی خود میتوانست به نزدیک نمودن مقادیر میانگین طول مدت بستری در بخش عمومی در این دو گروه تاثیر گذارده و در نتیجه از نظر طول مدت بستری در این بخش، تفاوتها معنیدار ظاهر نشود.
بر پایهی یافتههای این پژوهش مشخص شد که بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سطح ناتوانی کلی ناشی از TBI تفاوت معنیدار وجود دارد (03/0>P) یعنی میزان اختلالات روانی مشاهده شده در بیماران دارای بهبودی مطلوب بیشتر از بهبودی نامطلوب است (به جدول 7 رجوع کنید).
این نتیجه در ابتدا میتواند به دو دلیل دور از انتظار به نظر آید: الف- به دلیل فراوانی اندک در خانههای جدول توافقی مجذور خی و ب- کسب نمرهی بهبودی مطلوب بر مبنای GOS فقط نشانگر درجهی ناتوانی و معلولیت جسمی حاصل از تروما است و از طریق نمرهبندی آن نمیتوان به میزان نقایص خاص علایم آسیبهای دستگاه عصبی مرکزی که توسط تروما به وجود آمده است، پی برد.
از این رو میتوان گفت بیماران دارای نمرهی GOS برابر با 5، اگر چه از نظر جسمی به بهبودی مطلوب رسیدهاند اما ممکن است از نظر روانی و عصبی دارای مشکلات جدی باشند. متناقض با یافتهی پژوهش حاضر، دب و همکاران دریافتند که میزان اختلالات روانی در گروه بیماران دارای بهبودی نامطلوب بیشتر است (9).
این ناهمسویی میتواند به دلیل ارزیابی پیامد ضربه (سطح ناتوانی کلی) 1 سال پس از TBI باشد، در حالی که در پژوهش حاضر ارزیابی ناتوانی کلی به هنگام ترخیص مریض از بیمارستان صورت گرفته است.
از بررسی متغیر سطح هوشیاری مشخص گردید که بیماران مبتلا به اختلال روانی نسبت به بیماران غیرمبتلا به طور معنیداری سطح هوشیاری پایینتری را تجربه میکنند (001/0>P). همسو با این یافته، جورج و همکاران دریافتند که بیماران دچار TBI دارای مشکل عود سوءمصرف یا وابستگی به الکل (AA/D) به طور معنیداری پس از TBI سطح هوشیاری پایینتری را تجربه میکنند. در تبیین این یافته میتوان گفت کسب نمرات سطح هوشیاری پایینتر بر مبنای GCS که نمایانگر واکنشپذیری ضعیف دستگاه عصبی (و یا حتی آسیبدیدگی آن) پس از TBI است میتواند بیمار دچار TBI را نسبت به بروز علایم عصبیروانی پس از تروما آسیب پذیرتر نماید (28).در پژوهش حاضر هیچ تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر وقوع آسیب جسمی (مشکلات ارتوپدی و جراحات مرتبط با جراحی عمومی) همراه با TBI وجود نداشت. همسو با این یافته، نتایج پژوهش فان و همکاران نمایانگر آن بود که وجود مشکلات جسمی همزمان با TBI نقش معنیداری در بیماریزایی اختلالات روانی ندارد.
در توجیه این یافته میتوان گفت که به نظر میرسد آسیب جسمی همراه با TBI به تنهایی عامل اساسی برای ایجاد اختلال روانی پس از TBI نباشد (24).
در ارزیابیهای مرتبط با طول مدت نقص هوشیاری مشخص شد که تفاوت معنیداری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی وجود دارد (003/0>P).
در همین زمینه همسو با یافتههای پژوهش حاضر، ساچدو، اسمیت و کاسکارت اظهار نمودند که طول مدت نقص هشیاری در بیماران دچار TBI مبتلا به روانپریشی بیشتر از گروه مقابل است (25).
گلدن و همکار نیز در پژوهش خود دریافتند که طول مدت نقص هوشیاری پیشبینیکنندهی قویتر تغییرات شخصیت در بیماران دچار TBI است. در تبیین این یافته میتوان گفت که طول مدت نقص هوشیاری بیشتر پس از TBI، حاکی از اختلال و نارسایی بیشتر در دستگاه عصبی مرکزی بوده و این امر سبب میشود بیمار در برابر بروز اختلال روانی حاصل از اثرات نقص هوشیاری طول کشیده، آسیبپذیرتر گردد (26) (به جدول 6 رجوع کنید).
از معاینهی مختصر وضعیت روانی (MMSE) دو گروه بیماران دچار TBIمبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی یافت شد که این دو گروه هیچ تفاوتی از نظر نقص شناختی با یکدیگر ندارند. علاوه بر آن همان طور که در جدول (7) نشان داده شده است، حتی هنگامی که این بیماران بر اساس نقطهی برش 23 و کمتر به منظور شناسایی افرادی که دچار نقص شناختی احتمالی هستند، مورد جداسازی قرار گرفتند، هیچ تفاوت معنیداری از نظر ابتلا به اختلال روانی در آنها مشاهده نشد. در همین زمینه کوپونن[45] و همکاران به نتایج مشابهی دست یافتند (32).
جورج و همکاران نیز هیچ تفاوت معنیداری را در نمرات MMSE بین دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال سوءمصرف یا وابستگی به الکل (AA/D) ندیدند (28). تاتهنو، جورج و رابینسون نیز هیچ تفاوتی را بین دو گروه بیماران پرخاشگر و غیرپرخاشگر پس از TBI مشاهده نکردند (27). پیشتر از آن نیز دب و همکاران پس از یک سال
پیگیری بیماران نمونهی خود هیچ تفاوت معنیداری را از نظر کارکرد شناختی (MMSE) با نقطهی برش 23 و کمتر بین بیماران مبتلابه اختلال روانی نیافتند (9).
در تبیین این یافتهها میتوان گفت به دلیل این که نقایص شناختی حاصل از ضربهی منفرد سر معمولا غیرپیشرونده[46] هستند و ممکن است ظرف سه ماه اول پس از TBI فروکش نمایند، بنا بر این متغیر نقص شناختی بر مبنای معاینهی مختصر وضعیت روانی نمیتواند بهتنهایی عاملی برای بروز اختلال روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک باشد.
وارسی سطح کارکرد هوشی پیشمرضی (و دو خردهآزمون عمدهی تشکیلدهندهی آن یعنی گنجینهی واژگان و تکمیل تصاویر) بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی، نشانگر عدم تفاوت معنیدار بین آنها بود. در این میان، نکتهی جالب توجه این است که با وجود هیاهوی تحقیقاتی بسیار زیاد بر سر طراحی روش دقیقی که بتوان از آن در سنجش سطح کارکرد هوشی پیشمرضی استفاده نمود، هیچ پژوهشی تاکنون به بررسی و مقایسهی تاثیر آن یا تفاوت بین گروههای بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی نپرداخته است تا از این طریق بتوان نتایج پژوهش حاضر را با آن مقایسه کرد.
عدم وجود تفاوت معنیدار در متغیر سطح کارکرد هوشی
پیشمرضی بین دو گروه پژوهش حاضر میتواند بیانگر همتا بودن آنها در مقادیر محاسبه شدهی حاصل از این متغیر باشد. با این حال به نظر میرسد بررسی سطح کارکرد هوشی
پیشمرضی در بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی با توجه به پیشینهی ضعیف مطالعاتی آن هنوز به تحقیق بیشتری نیاز دارد.
نتایج این پژوهش نمایانگر آن بود که بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سطح سازشیافتگی پس از تروما تفاوت معنیداری وجود دارد (0001/0P<). پیشتر نیز در هیچ مطالعهی دیگری به شیوهی پژوهش حاضر این مقایسه صورت نگرفته بود.
با این وصف در مورد وجود تفاوت معنیدار از نظر سطح سازشیافتگی عمومی پس از تروما میتوان بیان کرد که بیماران دارای سطح سازش یافتگی قویتر در گسترههای علایم جسمانی، اضطراب و بیخوابی، نارسایی در عملکرد اجتماعی و افسردگی به طور میانگین 4 ماه پس از تروما، کمتر به اختلالات روانی دچار میشوند. علت این مسئله را به طور زیربناییتر میتوان در بهکارگیری روشهای مقابلهی سازگارانهتر برخی از بیماران پس از تروما تلقی نمود که به نظر میرسد این فرضیه در آینده نیاز به توجه بیشتری دارد. در تبیین این معنیداری همچنین میتوان به همپوشی علایم اختلالات روانی و آن چه که گویههای GHQ-28 اندازه میگیرد، اشاره نمود.در مجموع با توجه نتایج پژوهش حاضر میتوان گفت آن دسته از بیمارانی که پس از TBI دارای سطح هوشیاری ضعیفتری هستند، مدت زمان بیشتری در بیهوشی یا نقص هوشیاری به سر میبرند و مدت زمان بیشتری در بخشهای مختلف بیمارستان بستری میشوند و سطح سازشیافتگی عمومی ضعیفتری پس از تروما از خود نشان میدهند، نسبت به سایر بیماران به احتمال بیشتری پس از گذشت 4 ماه از زمان تروما و فروکش کردن مشکلات جسمی، مبتلا به اختلالات روانی خواهند شد. بر پایهی این نتایج پیشنهاد میشود، برنامههای مداخلهای موثری به منظور کاهش دادن نسبت خطر و عوارض ناشی از آنها در برنامههای توانبخشی عصبیروانی پس از TBI گنجانده شود. علاوه بر آن این بیماران میبایست دست کم در مقطع زمانی 4 ماهه پس از TBI علاوه بر معاینات معمول جراحی اعصاب از نظر بروز اختلالات روانی به منظور انجام اقدامات پیشگیرانه و مدیریت بهتر نشانگان اختلالات روانی ثانوی بر TBI مورد پایش و ارزیابی قرار گیرند.
[1]Traumatic Brain Injury
[2]Mooney and Speed
[3]Fann
[4]Postconcussion Symptoms
[5]Deb
[6]Glasgow Outcome Scale
[7]Mini-Mental State Examination
[8]Sachdev, Smith and Cathcart
[9]Schizophrenia-Like Psychosis
[10]Loss of Consciousness
[11]Golden
[12]Cognitive Impairment
[13]Personality Change
٭DSM-IV-TR تغییر شخصیت ناشی از TBI را به عنوان یک اختلال شخصیتی پایدار تعریف میکند که تغییری از نیمرخ شخصیت قبلی (یا انحراف از رشد عادی دوران کودکی) را نشان میدهد و به عبارت دیگر به تغییرات پاتوفیزیولوژیک برآمده از ترومای مغز قابل استناد است (35).
[14]Minnesota Multiphasic Personality Inventory
[15]Halstead-Reitan Battery
[16]Tateno, Jorge and Robinson
[17]Multiple Trauma
[18]Alcohol Abuse and/or Dependence
[19]Nonprobability
[20]Consecutive
[21]Level of Consciousness
[22]Glasgow Coma Scale
[23]Post Traumatic Amnesia
[24]Aneurismal
[25]Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate
[26]Full Scale IQ
[27]Krull
[28]Verbal IQ
[29]Performance IQ
[30]Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
[31]Confidence Interval
[32]Orientation
[33]Rosselli
[34]28-item modified version for general health questionnaire
[35]Exploratory Factor Analysis
[36]Principal Component Analysis
[37]Eigen Value
6Oblimin Rotation
[39]Nonblinded Outcome Assessment Bias
[40]Diagnostic Suspicion Bias
[41]Clinical Structured Interview
[42]Kolmogorov-Smirnov One-Sample Test
[43]Monte Carlo Estimate
[44]Intracraneal Pressure
[45]Koponen
[46]Non Progressive