درد مزمن، خودکارآمدی درد و افکار خودکشی: نقش تعدیل کننده ی خودکارآمدی درد بر رابطه ی بین افسردگی و افکار خودکشی در بیماران مبتلا به درد مزمن

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

دانشجوی کارشناسی ارشد روان شناسی بالینی، دانشگاه شاهد، تهران

چکیده

یکی از نتایج زیان‌بخش درد مزمن، افزایش قابل ملاحظه‌ی افکار و رفتارهای خودکشی در بیماران مبتلا به درد مزمن است. پژوهش حاضر با هدف بررسی رابطه‌ی بین افسردگی، خودکارآمدی و افکار خودکشی در بیماران مبتلا به درد مزمن انجام گرفت.
روش‌کار: در این پژوهش توصیفی‌همبستگی، در بهار تا تابستان 1389، 264 بیمار مبتلا به درد مزمن به شیوه‌ی نمونه‌گیری در دسترس انتخاب شدند و مقیاس‌های افکار خودکشی، افسردگی و خودکارآمدی را کامل کردند. داده‌ها با استفاده از روش‌های همبستگی پیرسون و رگرسیون سلسله مراتبی، تحلیل گردیدند.
یافته‌ ها: همبستگی مثبت و معنی‌داری بین افکار خودکشی و افسردگی          (01/0P<، 56/0=r) و همبستگی منفی و معنی‌داری بین افکار خودکشی و خودکارآمدی (01/0P<، 36/0-=r) وجود داشت. نتایج رگرسیون سلسله مراتبی نیز نشان داد که خودکارآمدی در رابطه‌ی بین افسردگی و افکار خودکشی، نقش تعدیل‌کننده را ایفا می‌کند.
نتیجه ‌گیری: رابطه‌ی معنی‌داری بین افسردگی و افکار خودکشی در بیماران درد مزمن وجود دارد و خودکارآمدی می‌تواند چنین رابطه‌ای را تعدیل کند. بنابراین، آن گروه از برنامه‌های درمانی که علاوه بر اعاده‌ی خلق بهنجار بیماران، افزایش احساس خودکارآمدی مرتبط با درد را در دستور کار خود قرار می‌دهند احتمالا قادر هستند در کاهش شدت افکار خودکشی بیماران مبتلا به درد مزمن عملکرد موثرتری داشته باشند.
 

کلیدواژه‌ها


شکست در رهایی از درد، یکی از عواملی است که بیماران درد مزمن را به سمت افکار و رفتارهای خودکشی سوق می دهد (1،2). در مقایسه با جمعیت عمومی جامعه، میزان شیوع افکار خودکشی در جمعیت­های مبتلا به درد مزمن غیر سرطانی بالاتر است. مطالعات مختلف این میزان شیوع را بین 20 تا 24 درصد گزارش کرده­اند(3،4). هر چند این میزان در مقایسه با میزان شیوع افکار خودکشی در جمعیت روان­پزشکی بالا نیست، اما 3-2 برابر بیشتر از جمعیت عادی است (5). در پژوهشی که به منظور بررسی میزان افکار خودکشی بیماران ایرانی دارای درد مزمن انجام شده است، میانگین نمره­های افکار خودکشی در این بیماران حدود 5/2 برابر میانگین نمره­های افکار خودکشی در جمعیت عمومی جامعه­ی ایرانی بوده است (6).

ادبیات پژوهشی دامنه­ای از عوامل خطر خودکشی را در بیماران درد مزمن نشان می­دهد. بر اساس شواهد موجود شدت درد (7)، ناتوانی­های جسمانی و روان­شناختی مرتبط با درد (8)، ناامیدی (9) و افسردگی (10) با افزایش احتمال خطر بروز افکار و رفتارهای خودکشی مرتبط است. از میان عوامل خطر روان­شناختی شناسایی شده، افسردگی و آشفتگی­های عاطفی یکی از قوی­ترین روابط را با افکار و رفتارهای خودکشی دارند (11).

در مطالعه­ای که بر روی 153 بیمار درد مزمن به منظور بررسی رفتارهای خودکشی و شناسایی عوامل مرتبط با آن انجام شده است، میانگین نمره­ی پرسش­نامه­ی افسردگی بک[1] برابر با 49/19±27/15 بود. این عدد بیانگر وجود افسردگی خفیف اما از لحاظ بالینی معنی­دار است. در این نمونه، 19 درصد افراد افکار منفعلانه­ی خودکشی در دو هفته قبل از مصاحبه، 6 درصد افکار خودکشی فعال و 5 درصد طرح و نقشه­ی فعال برای اقدام به خودکشی را گزارش کردند. تحلیل نتایج نشان می­دهد نمرات افسردگی به طور معنی­داری با افکار خودکشی فعال و منفعل ارتباط دارد (4).

نتیجه­ی یک مطالعه­ی دیگر نشان می­دهد که از هر 10 بیمار درد مزمن، یک نفر به طور بالینی سطوحی از افسردگی را نشان می­دهد؛ در این مطالعه پس از کنترل سن و جنسیت، افسردگی و افکار خودکشی در میان این بیماران تقریبا دو برابر افراد بدون درد بوده است. همچنین یافته های حاصل از این مطالعه نشان می­دهد بیماران با محدودیت در فعالیت­های روزمره و اختلال عملکرد، افسردگی بیشتری داشته­اند و از هر 5 بیمار مبتلا به درد مزمن که افسردگی دارد، یک نفر افکار خودکشی را در طی سال گذشته تجربه کرده است (10).

اگر چه شواهد زیادی وجود دارد که نشان می­دهد افسردگی یک عامل خطر مهم در پیش­بینی افکار و رفتارهای خودکشی است، اما جالب است بدانیم اعتبار پیش­بینی افسردگی محدود است و تمرکز صرف بر افسردگی برای شناسایی افراد در معرض خطر منجر به تعداد زیادی موارد مثبت کاذب (یعنی افرادی که بر اساس شواهد باید افکار و رفتارهای خودکشی داشته باشند اما در نهایت خودکشی در آن‌ها دیده نمی­شود) می‌گردد. در واقع اگر چه افسردگی یک پیش­بینی­کننده­ی قوی از بروز افکار خودکشی است، اما تمام بیماران مبتلا به درد مزمن که افسردگی را تجربه می­کنند لزوما افکار خودکشی یا طرح و برنامه­ای را برای خودکشی ندارند (12،13). در همین راستا اخیرا مفهوم عوامل محافظت­کننده در برابر خودکشی مطرح شده است که به عنوان افکار، عقاید یا توانایی­هایی توصیف می­شود که از افراد در برابر اثرات آسیب­رسان عوامل خطر محافظت می­کند. وجود عوامل محافظت­کننده در کنار عوامل خطر، اثرات عوامل خطر را کاهش داده و به صورت ضربه­گیر در برابر احتمال بروز افکار و رفتارهای خودکشی عمل می­کند (14).

مطالعات متعدد طیف گسترده­ای از عوامل تعدیل­کننده و محافظت­کننده در برابر عوامل خطر خودکشی را شناسایی کرده است (15،16). گروهی از محققان بر اساس الگوی ارزیابی طرح­واره­ی خودکشی[2] (SAMS) (17،18) نشان داده­اند خودارزیابی­های مثبت که مشابه مفهوم خودکارآمدی بندورا[3] است و به معنی اطمینان افراد به توانایی­شان در نشان دادن رفتارهایی خاص، مدیریت هیجان­ها، رویارویی با موقعیت­های دشوار زندگی و به دست آوردن حمایت­های اجتماعی است، یکی از عوامل تعدیل­کننده در برابر خودکشی محسوب می­شود (19). در مطالعه­ای بر روی گروهی از دانشجویان، نشان داده شده است احساس خودکارآمدی، به طور معکوس با خودکشی مرتبط است و افکار خودکشی را در هنگام رویارویی با شرایط تنش­زا در زندگی تعدیل می­کند. در این مطالعه در دانشجویانی که سطح پایینی از خودکارآمدی را گزارش می‌کردند، تجربه­ی رویدادهای تنش­زا منجر به افزایش سطح افکار خودکشی می­گردید، اما در آن­هایی که سطوح بالا یا متوسطی از خودکارآمدی را گزارش می­کردند، رویدادهای تنش­زا احتمال افکار خودکشی را افزایش نمی­دادند (17).

به علاوه برای اولین بار در یک گروه بالینی نیز اثرات تعدیلی متغیر خودکارآمدی بر بروز افکار خودکشی، بررسی گردید. در حالی که بر اهمیت ناامیدی به عنوان یک بخش مهم و کلیدی در ساختار زیربنایی افکار و رفتارهای خودکشی تاکید شده است، نتایج این مطالعه نشان می­داد خودکارآمدی اثرات ناامیدی را تعدیل می­کند. افرادی که سطوح بالایی از خودکارآمدی را داشتند بسیار کمتر احتمال داشت که افکار خودکشی را حتی در بالاترین سطوح ناامیدی، تجربه کنند. بر اساس یافته­های این مطالعه نیز خودکارآمدی در مقابل ناامیدی، به عنوان ضربه­گیر عمل کرده و باعث مقاومت در برابر خودکشی می­شود (17).  با توجه به آن چه گذشت بیماران درگیر با درد مزمن در معرض خطر بالایی از افکار و رفتارهای خودکشی هستند، اما تا کنون پژوهشی نقش عوامل پیش­بینی­کننده (مانند افسردگی) و تعدیل­کننده (مانند خودکارآمدی درد) افکار خودکشی را مورد مطالعه قرار نداده است. هدف پژوهش حاضر بررسی رابطه­ی بین افسردگی، باورهای مرتبط با خودکارآمدی درد و افکار خودکشی در نمونه­ای از بیماران درد مزمن و نیز تعیین نقش تعدیل­کننده­ی باورهای مرتبط با خودکارآمدی درد بر رابطه افکار خودکشی و افسردگی است.

به طور کلی یک متغیر تعدیل­کننده[4] متغیری است کیفی (مثل جنسیت) یا کمی (مثل خودکارآمدی) که جهت یا قدرت رابطه­ی بین متغیر پیش­بین (متغیر مستقل) با متغیر ملاک (متغیر وابسته) را تحت تاثیر قرار می­دهد. متغیر تعدیل­کننده خود را بیشتر در مطالعات همبستگی نشان می­دهد (20). مدل فرضی که مطالعه­ی حاضر در پی آزمون آن است در شکل 1 نشان داده شده است. انجام چنین پژوهشی علاوه بر افزایش دانش روان­شناختی در زمینه­ی عوامل پیش­بینی­کننده­ی افکار خودکشی، اطلاعات باارزشی نیز در زمینه­ی اقدامات پیشگیرانه فراهم می­آورد.

 

افسردگی

افکار خودکشی

خودکارآمدی درد

شکل 1-مدل فرضی خودکارآمدی درد به عنوان متغیر

 تعدیل­کننده در رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی

 

روش­کار

در این پژوهش که پیرو طرحی از نوع توصیفی همبستگی است، 264 بیمار مبتلا به درد مزمن که در طی بهار تا تابستان 1389به چند درمانگاه و مرکز خصوصی و دولتی درمان درد در شهر تهران مراجعه کرده بودند، با استفاده از شیوه­ی
نمونه­گیری در دسترس انتخاب شدند. یکی از پژوهشگران به طور انفرادی با بیماران صحبت می­کرد و پس از احراز
ملاک­های شمول مطالعه، گفته می­شد مطالعه­ای در حال جریان است و آن­ها در صورت تمایل می­توانند در مطالعه که مستلزم تکمیل گروهی پرسش­نامه است، شرکت کنند. به بیماران گفته می­شد که شرکت یا عدم شرکت آن­ها و نیز کناره­گیری­شان از مطالعه پس از اعلام موافقت اولیه، تاثیری بر نوع و کیفیت درمانی که قرار است به آن­ها ارایه شود، نخواهد داشت و اطلاعات ارایه شده از جانب آن­ها محرمانه خواهد ماند و در صورت انتشار نتایج مطالعه، نام و مشخصات بیماران اعلام عمومی نخواهد شد. پس از موافقت بیمار، از وی خواسته می­شد تا پرسش­نامه­ها را در درمانگاه کامل کنند.

ملاک­های شمول این مطالعه شامل سابقه­ی شکایت از درد مزمن (دردی که دست کم 6 ماه از شروع آن گذشته و با وجود درمان­های انجام شده طی سه ماه گذشته هر روز یا تقریبا هر روز ادامه داشته است) (21)، سن بالای 18 سال و داشتن حداقل تحصیلات سوم راهنمایی است.

با توجه به این که سابقه­ی منتشر شده­ای از مطالعه­ای داخلی یا خارجی که در آن رابطه­ی بین افکار خودکشی، افسردگی و خودکارآمدی درد مورد بررسی قرار گرفته باشد وجود نداشت، برای محاسبه­ی حجم نمونه از میانگین حجم نمونه­ی مطالعاتی که افکار خودکشی را در بیماران مبتلا درد مزمن مورد بررسی قرار داده بودند، استفاده شد. بر اساس بررسی­های انجام شده در این زمینه، حجم نمونه­هایی برابر 289 نفر (22)، 241 نفر(23) و 200 نفر (13) مشخص شدند. میانگین حجم این مطالعات حدود 250 نفر است که در این مطالعه نیز حجم نمونه حدود 260 نفر در نظر گرفته شد.

ابزارهای پژوهش

مقیاس افکار خودکشی[5] (SIS): در این پژوهش جهت سنجش میزان افکار خودکشی از مقیاس افکار خودکشی استفاده شد که دارای 38 عبارت است و نمره‌گذاری آن بر اساس یک مقیاس لیکرت 3 درجه‌ای به صورت هرگز (1)، گاهی اوقات (2) و اکثر اوقات (3) انجام و عبارات 31 و33 به صورت برعکس نمره‌گذاری می‌شوند. بنابراین، نمره‌های این مقیاس بین 38 تا 114 تغییر کرده و نمره­ی بالاتر، بیانگر وجود افکار خودکشی شدیدتر است. بر اساس نقاط برش تعیین شده (با میانگین 50 و انحراف استاندارد 10)، نمره­های 38 تا 45 خطر خودکشی پایین، نمره­های 55-45 خطر خودکشی متوسط، نمره­های 65ـ55 خطر خودکشی بالا، نمره­های 75ـ65 خطر خودکشی خیلی بالا و نمره­های بیشتر از 75 وضعیت بحرانی در رابطه با احتمال خطر خودکشی را مطرح می­کنند (24).

اعتبار و پایایی مقیاس مذکور در یک نمونه­ی 457 نفری (257 دختر و 165 پسر) از دانشجویان دانشگاه‌های تهران مورد بررسی قرار گرفته است. ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس برابر با 93/0 و ضریب بازآزمایی بین نمره­های 40 آزمودنی در دو نوبت با فاصله­ی 14 الی 20 روز برابر با 89/0 گزارش شده است. این یافته­ها نشانه­ی پایایی رضایت­بخش مقیاس است. اعتبار همزمان مقیاس افکار خودکشی از طریق اجرای همزمان پرسش­نامه­ی ناکامی بک روی کل نمونه­ی اصلی محاسبه شد. نتایج ضریب همبستگی پیرسون نشان داد که بین نمره­ی کل آزمودنی­ها در پرسش­نامه­ی ناکامی بک با نمره­ی کل افکار خودکشی همبستگی مثبت معنی­دار (01/0≥P، 21/0=r) وجود دارد.

مقیاس افسردگی فرم کوتاه مقیاس افسردگی­اضطراب­تنش-21[6] (DASS-21): این خرده­مقیاس شامل 7 عبارت است که خلق ناشاد، فقدان اعتماد به نفس، ناامیدی، بی­ارزش بودن زندگی، فقدان علاقه برای درگیری در امور، عدم لذت بردن از زندگی و فقدان انرژی و قدرت را می­سنجد. آزمودنی باید پس از خواندن هر عبارت، شدت/فراوانی علامت مطرح در عبارت مذکور را که در طول هفته­ی گذشته تجربه کرده است با استفاده از یک مقیاس 4 درجه­ای (بین صفر تا سه) درجه­بندی کند. نمره­ی آزمودنی در خرده­مقیاس افسردگی بین صفر تا 21 تغییر کرده و نمره­ی بالاتر، معرف افسردگی شدیدتر است. مطالعات خارجی و داخلی حاکی از مطلوبیت مقیاس­های DASS-21 از جمله مقیاس افسردگی آن است. برای نمونه، در مطالعه با بیماران مبتلا به درد مزمن، ساختار سه عاملی DASS-21 و هم­چنین اعتبار ملاکی همزمان، اعتبار همگرا و نیز پایایی خرده­مقیاس­های DASS-21 تایید شده است. این یافته­ها نشان می­دهد که مقیاس­های این پرسش­نامه از شرایط لازم برای به­کارگیری در پژوهش­های روان­شناختی و موقعیت­های بالینی با بیماران ایرانی درد مزمن برخوردار است (25،26).

پرسش­نامه­ی خودکارآمدی درد[7] (PSEQ): پرسش­نامه­ی خودکارآمدی درد بر پایه­ی مفهومی که بندورا از خودکارآمدی مطرح کرده است، قرار دارد. این پرسش­نامه دارای 10 عبارت است و هر عبارت، میزان ارزیابی بیمار از توانایی وی را برای انجام گروهی از فعالیت­ها، با وجود درد بر اساس یک مقیاس لیکرت 7 بخشی (صفر تا 6) مورد پرسش قرار می­دهد. نمره­ی بیمار در این مقیاس بین صفر تا 60 تغییر می­کند و نمره­ی بالاتر مبین احساس خودکارآمدی بالاتر در مواجهه با درد مزمن است. نسخه­ی فارسی PSEQ در جمعیت ایرانی مبتلا به درد مزمن دارای پایایی قابل قبولی است.

هم­چنین اعتبار سازه­ی نسخه­ی فارسی PSEQ در نمونه­ای متشکل از 169 بیمار مبتلا به درد مزمن مورد بررسی قرار گرفته و یافته­های به دست آمده نشانگر اعتبار و پایایی مطلوب نسخه­ی فارسی آن است. به علاوه نتایج تحلیل عامل تاییدی حاکی از این است که پرسش­نامه­ی خودکارآمدی درد از یک عامل، اشباع است (19،27).

هم­چنین در این پژوهش بیماران با تکمیل برخی از سئوالات پرسش­نامه­ی محقق­ساخته اطلاعاتی را در باره­ی خصوصیات مردم­شناختی خود فراهم آوردند. قبل از انجام تحلیل­های اصلی، اطلاعات جمع­آوری شده از نظر رعایت پیش­فرض­های آماری روش­های محاسبه­ی همبستگی پیرسون و رگرسیون سلسله مراتبی مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد که داده­های جمع­آوری شده برای انجام این دو تحلیل آماری مناسب هستند.

ابتدا با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون، رابطه­ی خطی بین سن، سال­های تحصیل، طول مدت درد، خودکارآمدی درد، افسردگی و افکار خودکشی مورد بررسی قرار گرفت. برای بررسی نقش تعدیل­کننده­ی خودکارآمدی درد در رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی از روش بارون و کینی[8] (20) که مبتنی بر انجام رگرسیون سلسله مراتبی است، استفاده شد. در این تحلیل­ها در گام نخست متغیر افسردگی، در گام دوم متغیر خودکارآمدی درد و متغیر افسردگی و در گام سوم متغیر خودکارآمدی درد، متغیر افسردگی و تعامل بین متغیر خودکارآمدی درد و متغیر افسردگی وارد تحلیل رگرسیون شدند. برای نشان دادن نقش تعدیل­کننده در معادله­ی سوم باید ضریب رگرسیون استاندارد (بتا) هر دو متغیر مستقل و
تعدیل­کننده، معنی­دار باشد. حال اگر ضریب رگرسیون استاندارد (بتا) متغیر تعاملی، معنی­دار بود، نقش تعدیل­کننده بودن آن تایید می­شود. قبل از ارایه­ی نتایج این پژوهش ذکر یک نکته­ی بسیار مهم ضروری است. متغیر تعاملی که در گام سوم وارد تحلیل شده است از حاصل ضرب دو متغیر خودکارآمدی و افسردگی به وجود آمده است، به همین دلیل همبستگی قدرتمندی بین این متغیر با دو متغیر خودکارآمدی و افسردگی وجود خواهد داشت و اگر این سه متغیر با یکدیگر وارد تحلیل رگرسیون گردند مشکل هم­خطی بودن چندگانه پیش می­آید (28). برای حل این مشکل راه­های مختلفی پیشنهاد شده است که یکی از آن­ها تفریق نمره­ی هر بیمار از میانگین گروه خود در هر یک از دو متغیر مستقل و
تعدیل­کننده و سپس ضرب این دو متغیر جدید برای دست­یابی به متغیر ترکیبی است (29،30). در این مطالعه نیز ابتدا نمره­ی هر بیمار در دو متغیر خودکارآمدی و افسردگی از میانگین کسر شد و به دنبال آن متغیر تعاملی از ضرب دو متغیر جدید به دست آمد. معنی­داری یک اثر تعدیل­کننده با توجه به میزانF  همراه با میزان تغییر در واریانس بعد از وارد شدن متغیر
تعدیل­کننده به معادله، مورد قضاوت قرار گرفت (31).

نتایج

در این پژوهش 264 بیمار درد مزمن بررسی شدند که اکثریت زن (3/77%) و میانگین سنی آنان 43 سال بود. در حالی که 127 نفر (48%) از افراد در گروه سنی 70-45 سال قرار داشتند، 117 نفر (43%) در گروه سنی 44-25 ساله قرار گرفتند. اکثر افراد مورد مطالعه (76%) متاهل و از لحاظ وضعیت تحصیلی 24 درصد (63 نفر) دارای مدرک تحصیلی سیکل، 48 درصد (104 نفر) دارای دیپلم و 28 درصد (97 نفر) دارای مدرک تحصیلی بالاتر از دیپلمبودند.

بیماران این مطالعه به طور متوسط تقریبا به مدت 5 سال
(7 =SD) با درد دست به گریبان بوده­اند و بخش قابل توجهی از آن­ها (63%) به طور متوسط به مدت 5 سال برای رهایی از درد، دارو مصرف کرده­اند. اغلب افراد مورد مطالعه (36%) از درد دست و پا شکایت داشته­اند. کمردرد نیز در بخش چشمگیری از افراد مورد مطالعه (35%) وجود داشته است و تنها یک درصد از افراد مورد مطالعه از درد در ناحیه­ی شکم شکایت داشتند.

میانگین و انحراف معیار نمره­ی افسردگی و خودکارآمدی درد بیماران در این مطالعه به ترتیب برابر با 37/4±09/6 و 94/9±36 بود. با مقایسه­ی این نمره­ها با میانگین نمره­های افسردگی و خودکارآمدی درد در جامعه­ی ایرانی بیماران مبتلا به درد مزمن می­توان گفت 41 درصد بیماران، افسردگی بالاتر از میانگین و 51 درصد از بیماران، خودکارآمدی درد کمتر از میانگین داشتند (24،25). در ضمن تمام شرکت­کنندگان درجاتی از افکار خودکشی داشتند. میانگین و انحراف معیار افکار خودکشی 17/22±19/54 بود. بر اساس نقاط برش پیشنهاد شده (24)، می­توان شرکت­کنندگان را از نظر شدت افکار خودکشی در 5 گروه، طبقه­بندی کرد. همان گونه که دیده می­شود حدود 36 درصد بیماران مبتلا به درد مزمن در معرض خطر افکار خودکشی بالا، شدید و بحرانی قرار دارند (جدول 1).

 

جدول 1- فراوانی و درصد گروه­های پنج­گانه­ی خودکشی بر اساس شدت افکار خودکشی در مقیاس خودکشی

گروه

فراوانی

درصد

خطر خودکشی پایین

72

3/27

خطر خودکشی متوسط

97

7/36

خطر خودکشی بالا

51

3/19

خطر خودکشی بسیار بالا

28

6/10

ناحیه­ی بحرانی

16

1/6

 

جدول 2 همبستگی­های بین خودکارآمدی درد، افکار خودکشی، افسردگی، سن، سطح تحصیلات و طول مدت درد را نشان می­دهد. در حالی که سن، سال­های تحصیل و مدت درد، رابطه­ی معنی­داری با خودکارآمدی درد، افسردگی و افکار خودکشی ندارند، رابطه­ای مثبت و معنی­دار بین افکار خودکشی و افسردگی و رابطه­ای منفی و معنی­دار بین افکار خودکشی و خودکارآمدی درد وجود دارد (01/0P<) (جدول 2).

از آن جا که رابطه­ی معنی­داری بین سن، سطح تحصیلات و مدت درد با خودکارآمدی، افکار خودکشی و افسردگی وجود ندارد، این سه متغیر از تحلیل­های بعدی حذف شدند.

نتایج رگرسیون سلسه مراتبی که نقش تعدیل­کننده­ی خودکارآمدی را در رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی مورد بررسی قرار داده در جدول 3 منعکس است. در گام نخست، متغیر افسردگی توانست به طور معنی­داری 31 درصد واریانس نمره­های متغیر خودکشی را پیش­بینی کند
(01/0P< و 90=FChange). علامت مثبت همراه با ضریب رگرسیون استاندارد متغیر افسردگی حاکی از وجود رابطه­ی مثبت بین افسردگی و افکار خودکشی است.

 

جدول2- ماتریس همبستگی متغیرهای خودکارآمدی، افسردگی و افکار خودکشی

متغیرها

خودکارآمدی درد

افکار خودکشی

افسردگی

خودکارآمدی درد

-

 

 

افکار خودکشی

*36 /0-

-

 

افسردگی

*43 /0-

*56/0

-

سن (سال)

03/0

06/0-

10/0

تحصیلات (سال)

11/0

09/0-

12/0-

سابقه­ی درد (ماه)

12/0-

01/0

01 /0

01/0P*

 

در گام دوم هنگامی که متغیر خودکارآمدی به معادله اضافه شد، میزان واریانس تبیین شده در متغیر ملاک به طور
معنی­داری (01/0P< و 05/66=FChange) افزایش یافت و به 34 درصد رسید.

نتایج نشان می­دهد که خودکارآمدی توانسته است 3 درصد واریانس نمره­های متغیر خودکشی را پس از کنترل اثر افسردگی بر افکار خودکشی، تبیین کند. علامت منفی همراه با ضریب رگرسیون استاندارد متغیر خودکارآمدی حاکی از وجود رابطه­ی منفی بین خودکارآمدی با افکار خودکشی است.

سرانجام، در گام سوم و هنگامی که تعامل بین متغیر افسردگی و خودکارآمدی به معادله اضافه شد، میزان واریانس تبیین شده در متغیر ملاک به طور معنی­داری (01/0P< و 47=FChange) افزایش یافت و به 37 درصد رسید.

این نتایج نشان می­دهد که تعامل بین افسردگی و خودکارآمدی توانسته است 3 درصد واریانس نمره­های متغیر خودکشی را پس از کنترل اثر خودکارآمدی و افسردگی بر افکار خودکشی، تبیین کند. علامت منفی همراه با ضریب رگرسیون استاندارد متغیر تعاملی خودکارآمدی و افسردگی حاکی  از  وجود  رابطه­ی  منفی  بین  تعامل  خودکارآمدی  و

افسردگی با افکار خودکشی است.

نتایج این رگرسیون از نقش تعدیل­کننده­ی متغیر خودکارآمدی در رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی حمایت کرد (نمودار1).  لللل          لللللللللللللللللللللللللللل   


 

جدول3- خلاصه­ی نتایج تحلیل رگرسیون سلسله مراتبی برای آزمون نقش تعدیل­کننده­ی خودکارآمدی در

رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی

 

Betac

SEBb

Ba

F

Change

R2

Change

Total

R2

متغیرهای پیش­بین

*56/۰

13/0

51/1

*90

31/۰

31/۰

افسردگی

گام اول

*49/0

15/0

34 /1

*05/66

03/0

34/0

افسردگی

گام دوم

*15/0-

06/0

17/0-

 

 

 

خودکارآمدی

47/0

15/0

27/1

 

 

 

افسردگی

گام سوم

16/0-

06/0

19/0-

*47/0

03/0

37/0

خودکارآمدی

12/0-

01/0

03/0-

 

 

 

افسردگی×خودکارآمدی

Baضریب رگرسیون غیر استاندارد=

SEBbانحراف استاندارد ضریب رگرسیون غیراستاندارد=

Betaa= ضریب رگرسیون استاندارد

*P<01/0

 


 

نمودار 1- نقش تعدیل­کننده­ی خودکارآمدی بر افسردگی در پیش­بینی افکار خودکشی

 

 

بحث و نتیجه­گیری

اگر چه منابع پژوهشی ضرورت شناسایی عوامل خطر و عوامل تعدیل­کننده­ی خودکشی در بیماران درد مزمن را مورد تاکید قرار داده­اند (17،32)، چنین نقشی در میان جمعیت ایرانی مبتلا به درد مزمن مورد مطالعه قرار نگرفته است. در همین راستا مطالعه­ی حاضر به بررسی رابطه­ی افسردگی و خودکارآمدی درد با افکار خودکشی و نیز آزمون نقش تعدیل­کننده­ی خودکارآمدی در رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی در گروهی از بیماران مبتلا به درد مزمن پرداخته است.

در ادامه، یافته­های این مطالعه در پرتو منابع پژوهشی موجود مورد بحث قرار خواهند گرفت.

وجود رابطه­ی مثبت بین افسردگی و افکار خودکشی به این معنی است که افسردگی می­تواند وجود افکار خودکشی را در بیماران مبتلا به درد مزمن پیش­بینی کند. این یافتهبا نتایج پژوهش­های مولر[9] و همکاران (32)، کارسون[10] و همکاران (33) و تامپسون[11] و همکاران (10) که به بررسی رابطه­ی افسردگی با افکار خودکشی پرداختند، مطابقت می­کند.

در تبیین مکانیسم اثر افسردگی بر ارتباط بین درد و خودکشی، نتایج تعدادی از مطالعات حاکی از آن است که نشانه­های افسردگی از طریق شدت بخشیدن به ناتوانی جسمی و درد (34)، افزایش شدت فاجعه­آمیز کردن درد (35) و کاهش سطح حمایت اجتماعی (36) زمینه­ی بروز افکار خودکشی را فراهم می­کند. از طرف دیگر، مطالعات زیستی
عصبی پیشنهاد می‌کنند که اختلال در متابولیسم سروتونین مرکزی علاوه بر این که با بروز افسردگی مرتبط است،
می­تواند افکار و رفتارهای خودکشی را نیز در بیماران مبتلا به درد و افسردگی پیش­بینی کند (37).

بنابراین، طراحی و به­کارگیری برنامه­های شناختی­رفتاری کنترل درد مزمن که در آن­ها کاهش افسردگی و اعاده­ی خلق یکی از اهداف درمان به شمار می­آید، می­تواند احتمال بروز افکار خودکشی و اقدام به خودکشی را در بیماران مبتلا به درد مزمن کاهش دهد.

به علاوه، نتایج این پژوهش از وجود رابطه­ی منفی بین خودکارآمدی مربوط به درد و افکار خودکشی حمایت
می­کند.

خودکارآمدی درد در رابطه با افکار خودکشی در بین بیماران مبتلا به درد مزمن نقشی حفاظتی دارد و این نقش را به دو شکل مستقیم و غیر مستقیم اعمال می­کند.

هر چه خودکارآمدی مرتبط با درد قدرتمندتر باشد، افکار خودکشی بیشتر کاهش می­یابد و این همان نقش حفاظتی مستقیم خودکارآمدی درد بر افکار خودکشی است.

 اما خودکارآمدی درد از طریق تعدیل رابطه­ی بین افسردگی و افکار خودکشی، نقش حفاظتی غیر مستقیم خود را اعمال
می­کند. نتایج این مطالعه نشان می­دهد که خودکارآمدی درد می­تواند جهت رابطه­ی مثبت بین افسردگی و افکار خودکشی را تحت تاثیر قرار دهد.

 به سخن دیگر، بیماران مبتلا به درد مزمنی که دارای باورهای خودکارآمدی قوی­تری هستند، حتی به هنگام تجربه­ی افسردگی شدید، به احتمال کمتری افکار خودکشی را تجربه می­کنند.

در تبیین یافته­ی فوق می­توان گفت بر اساس شواهد حاصل از مطالعات گسترده‌ای که با بیماران مبتلا به درد مزمن انجام شده است، احساس خودکارآمدی درد بالا از طریق افزایش سطح عملکرد اجتماعی و شغلی و افزایش سطح فعالیت‌های
لذت­بخش و مفید از شدت افسردگی و احساس ناامیدی (که از مولفه­های شناختی اصلی افسردگی است) بیماران مبتلا به درد مزمن می­کاهد (38،39) و امکان شکل­گیری و گسترش افکار خودکشی را در بیماران مبتلا به درد مزمن کاهش دهد.

به علاوه، احساس خودکارآمدی، فرآیند شناختی سطح بالایی است که بر شیوه­ی مقابله و نحوه­ی حل مسئله­ی فرد با مشکلات زندگی اثر می­گذارد.

افراد دارای خودکارآمدی پایین به جای برخورد با موانع، از آن‌ها اجتناب کرده، دست از تلاش برمی‌دارند، مقاومت و پایداری چندانی از خود نشان نمی‌دهند و در برخورد با مسائل و مشکلات به طور واقع­‌بینانه برخورد نمی‌کنند.

در مطالعات نیز دیده شده راهکارهای مقابله‌ای اجتنابی و روش­های مقابله­ای منفعلانه پیش­بینی­ کننده­ی ثابت و محکمی از بروز افکار خودکشی در بیماران درد مزمن است (40).

یافته­های مطالعه­ی حاضر به لحاظ بالینی بسیار مهم است و برای برنامه­های درمان شناختی­رفتاری درد مزمن که در آن­ها به ایجاد تغییراتی در باورهای مرتبط با درد بیماران (مانند احساس خودکارآمدی پایین) و اعاده عملکرد مطلوب و خلق بیمار تاکید دارند، حمایت نظری بیشتری فراهم می­آورد.

یافته­های این مطالعه مبین آن است که برنامه­های
شناختی­رفتاری درد مزمن که می­کوشند میزان خودکارآمدی در بیماران درد مزمن را افزایش دهند به کاهش افسردگی و بهبود عملکرد روزانه منجر شده (41،42)، احتمال خطر بروز افکار خودکشی را در این بیماران را کاهش می­دهند.  

مسئله­ی مهم دیگر که توجه ما را به جنبه­های پیشگیری قبل از درمان معطوف می­سازد، لزوم ارزیابی شدت افسردگی و میزان خودکارآمدی بیماران در همان مراحل ارزیابی نخستین است که می­تواند بیماران در معرض خودکشی را شناسایی کرده و امکان استفاده از مداخله­های ضروری و مناسب­تر را فراهم نماید. مانند هر مطالعه­ی دیگر این پژوهش نیز محدودیت­هایی داشته است.

 از جمله این که نمونه­ی آن با شیوه­ی نمونه­گیری در دسترس انتخاب شده است، اکثریت افراد مورد مطالعه (77%) زن بودند، سطح تحصیلی نمونه­ی مورد مطالعه، بالاتر از سطح تحصیل جمعیت عمومی جامعه­ی ایران بود و نیز در تحلیل­های این پژوهش نقش متغیرهایی مانندسابقه­ی بیماری­های جسمی و روان­شناختی، شدت درد و نوع داروهایی مصرفی بیماران بررسی نگردید. در نتیجه،  قضاوت در مورد نقش مخدوش­گر  

احتمالی  این متغیرها در نتایج این پژوهش امکان­پذیر نیست. با توجه به محدودیت­های فوق باید در تعمیم یافته­های مطالعه احتیاط را رعایت کرد.



[1]Beck Depression Inventory

[2]The Schematic Appraisals Model of Suicide

[3]Bandura

[4]Moderator Variable

[5]Suicidal Ideation Scale

[6]Depression Anxiety Stress Scales

[7]Pain Self-efficacy Questionnaire

[8]Baron and Kenny

[9]Moller

[10]Carson

[11]Thompson

 

1. Branden JB, Sullivan MD. Suicidal thoughts and behavior among adult with self-reported pain conditions the national comorbidity survey replication. J Pain 2008; 9: 1106-15.

2. Meier DE, Emmons CA, Litke A, Wallenstein S, Morriso RS. Characteristic of patients requesting and receiving physician assisted death. Arch Intern Med 2003; 163: 1537-42.

3. Tang NK, Cran C. Suicidality in chronic pain: A review of the prevalence, risk factor and psychological link. Psychol Med 2006; 36: 1-12.

4. Smith MT, Edwards RR, Robinson RC, Dworkin RH. Suicidal ideation, plan, and attempts in chronic pain patients: Factors associated with increased risk. Pain 2004; 111: 204-8.

5. Fishbain DA. The association of chronic pain and suicide. Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4: 221-7.

6. Boroumand A. [A study of simple and multiple relationships of anger, self-efficacy, pain catastrophizing and pain intensity with suicidal Ideations in Iranian chronic pain samples]. MA. Dissertation. Tehran: Shahed University, College of humanistic science, 2011: 50-107. (Persian)

7. Edwards RR, Bingham III CO, Bathon J, Haythornthwaite JA. Catastrophizing and pain in arthritis, fibromyalgia and other rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2006; 55: 325-32.

8. Nicassio P, Radojevic V, Weisman M, Culbertson A, Lewis C, Clemmy P. The role of helplessness in the response to disease modifying drugs in rheumatoid arthritis. Journal of Rheumatology 1993; 20: 1114-20.

9. Hitchcock LS, Ferrell BR, McCaffrey M. The experience of chronic nonmalignant pain. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 312-8.

10. Thompson MP, Kaslow N, Short L, Wyckoff S. The mediating roles of perceived social support and resources in the self-efficacy-suicide attempts relation among African American abused women. J Consult Clin Psychol 2009; 45: 115-27.

11. Timonen M, Villo K, Hakko H, Sarkioja T, Ylikulju M, Meyer-Rochow VB, et al. Suicides in person suffering from rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003; 42: 287-91.

12. Smith MT, Perlis ML, Haythornthwaite JA. Suisidal ideation in outpatients with chronic musculoskeletal pain: An exploratory study of the role of sleep onset insomnia and pain intensity. Clin J Pain 2004; 20(2): 111-8.

13. Fisher BJ, Haythornthwaite JA, Heinberg LJ, Clark M, Reed J. Suicidal intent in patients with chronic pain. Pain 2001; 89: 199-206.

14. Osman A, Barrios FX, Grittmann LR, Osman JR. The multi-attitude suicide tendency scale: psychometric characteristics in an American sample. J Clin Psychol 2004; 49: 701-8.

15. Chan S, Miranda R, Surrence K. Subtypes of rumination in the relationship between negative life events and suicidal ideation. Arch Suicide Res 2009; 13: 123-35.

16. Hirsch JK, Wolford K, LaLonde SM, Brunk L, Parker MA. Optimistic explanatory style as a moderator of the association between negative life events and suicide ideation. Crisis 2009; 30: 48-53.

17. Johnson P, Wood AM, Tarrire N. Resilience as positive coping appraisals: Testing the schematic appraisals model of suicide (SAMS). Behav Res Ther 2010; 48: 179-86.

18. Johnson J, Gooding P, Tarrier N. Suicide risk in schizophrenia: Explanatory models and clinical implications, the schematic appraisal model of suicide (SAMS). Psychol Psychother 2008; 81: 55-77.

19. Bandura A. Differential engagement of self-reactive influence in cognitive motivation. Organ Behav Hum Decis Process 1997; 38: 92-113.

20. Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. JPers Soc Psychol 1986; 51: 1173-82.

21. Crombie IK, Oakley Davies HT. Requirements for epidemiological studies. In: Crombie IK, Croft PR, Linton SJ, LeResche L, Von Korff M. (editors). Epidemiology of pain. Seattle: IASP; 1999: 17-24.

22. Magni G, Rigatti-Luchini S, Fracca F, Merskey H. Suicidility in chronic abdominal pain: An analysis of the Hispanic Health and Nutrition Examination Survay (HHANES). Pain 1998; 76: 137-44.

23. Hinkley BS, Jaremko ME. Effects of pain duration on psychosocial adjustment of orthopedic patients: The importance of early diagnosis and treatment of pain. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 175-85.

24. Mohammadi far MA, Habibi Askarabadi M, Besharat MA. [Validity of suicidal ideation scale in student]. Journal of psychological sciences 2006; 4(16): 339-59. (Persian)

25. Lovibond PF, Lovibond SH. The structure of negative emotional states: Comparison of the depression anxiety stress scales (DASS) with the beck depression and anxiety inventories. Behav Res Ther 1995; 33: 335-43.

26. Asghari Moghaddam MA, Mehrabian N, Paknejad M, Saed F. [Psychometric features of depression, anxiety and stress in chronic pain patient]. Journal of psychology 2011; 5(1): 13-42. (Persian)

27. Asghari A Nichilas MK. An investigation of pain self-efficacy beliefs in Iranian chronic pain patients: A preliminary validation of a translated English-language scale. Pain Med 2009; 10: 619-32.    

28. Tabachnick BG, Fidell LS. Using multivariate statistic. New York: Allyn and Bacon; 2001: 159.

29. Aiken LS, West SG. Multiple regression: Testing and interpreting interactions. Newbury Park: Sage; 2001: 300-580.

30. Cohen J, Cohen P, West SG, Aiken LS. Applied multiple regression/correlation analysis for the behavioral sciences. 3rd ed. New Jersey: Mahwah; 2003: 120-370.

31. Richardson  EJ,  Ness TJ, Doleys DM, Ban˜os JH, Cianfrini L. Catastrophizing, Acceptance, and interference: Laboratory findings, subjective report, and pain willingness as a moderator. Health Psychol 2010; 29: 299-306.

32. Ilgen MA, Zivin K, McCammon AB, Valenstein M. Pain and suicidal though, plans and attempts in the United States. Gen  Hosp Psychiatry 2008; 30: 521-7.

32. Moller H. Suicidality and suicide preventing in affective disorder. Acta Psychiatr Scand 2003; Suppl: 73-80.

33. Carson A, Best S, Warlow C, Sharpe M. Suicidal ideation among out patients at general neurology clinics: Prospective study. BMJ 2000; 320: 1311-2.

34. Dworkin RH, Clark WC, Lipsitz JD. Pain responsivity in major depression and bipolar disorder. J Psychiatr Res 1995; 56: 173-81.

35. Geisser ME, Haig AJ, Wallborn AS, Wiggert EA. Pain- related fear, lumbar flexion and dynamic EMG among person with chronic musculoskeletal low back pain. Clin J Pain 2004; 21: 61-9.

36. Kerns RD, Haythornthwaite JA, Southwick S, Giller EL. The role of marital interaction in chronic pain and depressive symptom severity. J Psychiatr Res 1999; 34: 410-8.

37. Bhagwagar Z, Whale R, Cowen PJ. State and trait abnormality in serotonin function in major depression. Br J Psychiatry 2002; 180: 240-80.

38. Covic T, Adamson B, Spencer D, Howe G. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthristis: A 12-month longitudinal study. Rheumatology 2003; 42: 1287-94.

39. Williamson GM, Schuls R. Activity restriction mediate the association between pain and depressed affect: A study of younger and adult cancer patients. Psychol Aging 1995; 10: 369-78.

40. Wenze A, Beck AT. A cognitive model of suicidal behavior: Theory and treatment. Appl Prev Psychol 2008; 12: 189-201.

41. Nicholas M. The pain self- efficacy questionnaire: Taking pain in to account. Eur J Pain 2007; 11: 153-63.

42. Arnestin P. The mediation of disability by self efficacy in different sample of chronic pain patients. J Disabil Reh