اثربخشی درمان مبتنی بر دلبستگی بر میزان سلامت روان در دختران دارای مشکلات دلبستگی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

کارشناسی ارشد روان شناسی، دانشگاه اصفهان

چکیده

پژوهش حاضر با هدف اثربخشی درمان مبتنی بر دلبستگی بر میزان سلامت روان (کاهش میزان افسردگی، فزون‌اضطرابی و نافرمانی مقابله‌ای) دانش‌آموزان دارای مشکلات دلبستگی انجام شد.
 روش‌کار: این پژوهش تجربی با طرح پیش‌آزمون-پس‌آزمون و پی‌گیری با گروه شاهد در سال 1389 انجام شد. نمونه‌ی هدف این مطالعه 34 نفر بودند که از بین 388 دانش‌آموز مقاطع دوم و چهارم ابتدایی که بیشترین نمره را در زمینه‌ی مشکلات مربوط به دلبستگی و علایم اختلالات رفتاری (افسردگی، فزون‌اضطرابی و نافرمانی مقابله‌ای) به دست آوردند، انتخاب شدند. ارزیابی با استفاده از پرسش‌نامه‌ی مشکلات دلبستگی راندولف و فرم سلامت روان کودکان انتاریو انجام شد. مادران گروه آزمون در 10 جلسه‌ی گروهی درمان مبتنی بر دلبستگی شرکت نمودند. گروه شاهد مداخله‌ای دریافت نکردند. سپس تاثیر مداخله بر میزان سلامت روان (کاهش علایم افسردگی، فزون‌اضطرابی و نافرمانی مقابله‌ای) کودکان هر دو گروه مورد بررسی قرار گرفت. نتایج با استفاده از نرم‌افزار SPSS و به کمک آمار توصیفی (میانگین و انحراف استاندارد) و به روش تحلیل کوواریانس ارزیابی گردیدند.
 یافته‌ ها: میانگین نمرات افسردگی، فزون اضطرابی ونافرمانی مقابله‌ای در گروه آزمون در مرحله‌ی پس‌آزمون (05/0P<) و پی‌گیری (05/0P<) نسبت به گروه شاهد به میزان معنی‌داری پایین‌تر بود. مجموع کاهش این علایم توسط آزمودنی‌ها در پس‌آزمون 72/0 و در پی‌گیری سه ماهه 85/0 بود.
 نتیجه‌ گیری: درمان مبتنی بر دلبستگی در افزایش سلامت روان دختران دارای مشکلات دلبستگی موثر بود و پای‌بندی مادران به تداوم روش‌های درمانی باعث بهبودی بیشتر در مرحله‌ی پس‌آزمون شد.
 
 

کلیدواژه‌ها


در هر جامعه‌ای کودکان و نوجوانان سرمایه‌های بالقوه­ی جامعه بوده و سلامت روانی آن‌ها حایز اهمیت است. بیماری‌های روانی سبب اختلال در عملکرد شغلی و اجتماعی و پیشرفت تحصیلی افراد می‌گردد و با کاربرد راهکارهای لازم به میزان زیادی قابل کنترل می‌باشند (1). از نظر سازمان بهداشت جهانی سلامت روانی عبارت است از قابلیت فرد برای برقراری ارتباط موزون و هماهنگ با دیگران، توانایی در تغییر و اصلاح محیط اجتماعی خویش و حل مناسب و منطقی تعارض‌های هیجانی و تمایلات شخصی خود (2). هدف اصلی سلامت روانی کمک به تمام افراد در رسیدن به زندگی کامل‌تر، شادتر، هماهنگ‌تر، شناخت وسیع و پیشگیری از بروز اختلالات خلقی، عاطفی و رفتاری است (3).

باولبی[1] در تاکید بر اهمیت ارتباط مادر و کودک معتقد است آن چه که برای سلامت روانی کودک ضروری است، تجربه­ی یک ارتباط گرم، صمیمی و مداوم با مادر یا جانشین دایم وی است. او معتقد است که بسیاری از اشکال روان رنجوری­ها و اختلالات شخصیت حاصل محرومیت کودک از مراقبت مادرانه و یا عدم ثبات رابطه­ی کودک با چهره­ی دلبستگی است (4). هر نوع شکافی که در رابطه­ی مادر-کودک ایجاد گردد، می­تواند تاثیر منفی قاطعی بر تحول شخصیت کودک داشته باشد و در آینده به اختلالات کم و بیش وخیم مرضی منجر گردد (5). چنان که مایر، سوکمن و پینارد[2] اظهار
می­دارند که تجارب اولیه بین مادر و کودک می­تواند به دلبستگی ناایمن منجر شود که هر چند پدیده­ی مرضی نیست اما می­تواند به پدیده­های مرضی در بزرگسالی منجر شود (6). ون­واگنر[3] بیان می­کند کودکان با تشخیص اختلال افسردگی، اختلالات اضطرابی و یا نافرمانی مقابله‌ای، غالبا دچار مشکلات دلبستگی و دارای تاریخچه­ای از بدرفتاری، غفلت یا آسیب‌های دوران اولیه‌ی کودکی می‌باشند (7). پژوهش دیگری نیز نشان داد که بین مشکلات دلبستگی و میزان اختلالات رفتاری در دختران همبستگی مثبت و معنی­داری وجود دارد (8). اصطلاح اختلالات رفتاری به گروهی از اختلالات روان­پزشکی در کودکان و نوجوانان اطلاق می­شود که ثانوی بر بیماری جسمی، معلولیت یا اختلالات تشنجی نبوده و جزیی از روان گسستگی یا روان­آزردگی معینی نیست (9). علایم اضطراب، افسردگی و یا خشم می­توانند
نشان­دهنده­ی تجربیات عاطفی منفی از روابط دلبستگی در گذشته و یا حال باشند (10). گاهی نبود تکیه­گاه مناسب در خانواده، باعث بروز احساس بی­اعتمادی و بی­ارزشی در کودک می­گردد. هم­چنین ممکن است احساس بی­پناهی و طردشدگی حاصل از دلبستگی ناایمن، فرد را به ورطه­ی انزوا سوق داده و مسبب بروز علایم افسردگی در وی گردد. افسردگی کودکی مانند افسردگی بزرگسالان، می‌تواند طیفی از علایم از پاسخ طبیعی تا غمگینی و ناامیدی در وقایع تنش­زای زندگی تا صدمه­ی وخیم که منجر به افسردگی بالینی می‌شود را در بر گیرد (11). در نمونه­های دیگر دلبستگی ناایمن در کودک باعث وابستگی بیش از حد به مادر و دیگر مراقبان و بروز اضطراب شدید در مورد از دست دادن آنان ویا اختلال فزون­اضطرابی می­گردد. ویژگی اصلی اختلال فزون­اضطرابی، نگرانی و اضطراب شدید و غیر واقع­بینانه درباره­ی تقریبا تمام امور زندگی است. از سوی دیگر زمانی که کودک نتواند به اطرافیانش اعتماد کند در مقابل آنان در لاک دفاعی فرو
می­رود و این امر منجر به رفتارهای مقابله­ای خواهد شد. اختلال نافرمانی مقابله‌ای عبارت است از الگوی عودکننده از رفتارهای منفی‌کارانه، خصم‌آلود، نافرمانی و سرکشی در برابر اشخاص صاحب قدرت که این اختلال تاثیرات وسیعی بر فرد، خانواده، مدرسه و اجتماع دارد (9). کودکان نافرمان به علت رفتارهای مقابله‌ای و در نتیجه ضعف در تحصیل و برقراری رابطه با دیگران دارای خودپنداره­ی ضعیف، درماندگی آموخته شده، افسردگی و پرخاشگری هستند (12).

فهم عوامل زیربنایی ایجادکننده­ی مشکلات دلبستگی به درمان اختلالات خلقی و رفتاری ناشی از مشکلات دلبستگی نیز کمک می­نمایند (13). در سال­های اخیر، درصد کودکان مبتلا به مشکلات دلبستگی رو به افزایش است که از دلایل آن
می­توان به افزایش میزان جدایی­های والد-کودک به عللی
هم­چون اشتغال زنان، افزایش میزان طلاق و سپردن مراقبت کودکان خردسال به مراقبان غیر والد هم­چون مهدکودک­ها اشاره نمود (14). تخمین زده می­شود که درحدود 1 میلیون کودک در ایالات متحده­ی آمریکا و تقریبا نیمی از کودکان به فرزندخواندگی گرفته شده، دارای اختلال دلبستگی هستند (15). توماس[4] معتقد است که مناسب­ترین درمان برای کودکان مبتلا به اختلالات دلبستگی و مسائل ناشی از آن ارائه مداخله­ی دلبستگی درمانی است. تمرکز اصلی دلبستگی درمانی، تغییردادن دیدگاه نسبت به جهان وبزرگسالان است. کودکان دارای مشکلات دلبستگی که تحت درمان­های مبتنی بر دلبستگی قرار می­گیرند، کم کم می­آموزند که بزرگسالان می­توانند قابل اعتماد، کمک کننده و فراهم کننده­ی ایمنی باشند و برعکس تصور وی به او آزار نمی­رسانند و او را محدود نمی­کنند (16). فولر[5] تاکید می­کند که برای تاثیرگذار بودن درمان لازم است به جای تمرکز کامل بر کودک، خانواده و مراقبان اصلی کودک نیز تحت درمان و آموزش قرار بگیرند (17). هدف اصلی خانواده­درمانی با رویکرد دلبستگی درمانی، ایجاد یک پایگاه و تکیه­گاه ایمن برای کودک در خانواده است (18). وقتی که به خانواده آموزش دهند که چطور می­توانند برای یکدیگر تکیه­گاه ایمنی به وجود بیاورند، خود این خانواده می­توانند برای رفع مسایل و مشکلات خانواده در طول جلسات درمان و پس از آن از این روش­ها استفاده نمایند (19). با استناد به شواهد تحقیقاتی، انتظار می­رود دلبستگی در درمان مشکلات خلقی و رفتاری که ریشه در مشکلات دلبستگی دارند، موثر واقع گردد (20).

پژوهش حاضر به منظور بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر دلبستگی بر سلامت روانی و عوامل مرتبط با آن در دانش‌آموزان مقطع دوم و چهارم ابتدایی صورت گرفته است تا بتوان نیم‌رخی از سلامت روانی دانش‌آموزان مذکور به دست آورد تا جهت برنامه‌ریزی برای مشاهده، روان­درمانی، پیشگیری و درمان اختلالات روانی و افزایش سلامت روانی مورد توجه و بهره‌برداری قرار گیرد و از پیامدهای حاصل از کاهش سلامت روانی که منجر به افت تحصیلی و عملکردی می‌شوند جلوگیری شود.

روش­کار

این پژوهش تجربی کاربردی به صورت پیش­آزمون و
پس­آزمون با گروه شاهد به همراه پی­گیری سه ماهه و با استفاده از گزینش تصادفی عضویت گروهی اجرا گردید. در این مطالعه اثربخشی درمان مبتنی بر دلبستگی بر میزان سلامت روان دختران دارای مشکلات دلبستگی مورد بررسی قرار گرفت. در ابتدا به روش خوشه­ای تصادفی از بین مدارس ابتدایی دخترانه­ی شهر اصفهان، 12مدرسه انتخاب شدند. از این بین 450 نفر دانش­آموز کلاس دوم و چهارم ابتدایی با دامنه­ی سنی 12-8 سال به تصادف انتخاب و پرسش­نامه­ی مشکلات دلبستگی راندولف[6] و پرسش­نامه­ی سلامت روان کودکان انتاریو[7] توسط مادران آنان تکمیل گردید. قابل ذکر است که پرسش­نامه­های مذکور مربوط به ویژگی­های کودکان است اما توسط مادران تکمیل می­شود. پس از نمره­گذاری پرسش­نامه­ها 34 نفر از کودکان با نمرات بالاتر از نقطه­ی برش پرسش­نامه­ها و تشخیص مشکلات دلبستگی و علایم تشخیصی افسردگی، فزون­اضطرابی و نافرمانی مقابله­ای دریافت کرده بودند ولی از نظر مشکلات شخصیتی در محور 2 و یا مشکلات حاد خانوادگی اعم از طلاق، از هم­گسیختگی خانواده و جدایی یا از دست دادن منبع اصلی دلبستگی (والد یا مراقب اصلی) مسئله­ی خاصی نداشتند، به عنوان نمونه­ی نهایی انتخاب شدند. نمونه­ی نهایی انتخاب شده به شیوه­ی تصادفی و بر حسب نمره­ی کسب شده در پرسش­نامه­های مذکور، سن و سطح تحصیلات مادران، تعداد فرزندان و وضعیت اجتماعی­اقتصادی خانواده و در نهایت تمایل یا عدم تمایل برای شرکت مداوم در جلسات درمان گروهی در دوگروه 17 نفره­ی شاهد و آزمون قرار گرفتند. سپس مداخله­ی گروهی مبتنی بر دلبستگی به مدت 10 جلسه­ی هفتگی در سالن کنفرانس یکی از مدارس ناحیه­ی 1 شهر اصفهان و به مدت دو ماه و نیم به صورت جلسات 90 دقیقه­ای بر روی مادران گروه آزمون اجرا شد. هر جلسه شامل دو بخش درمان و زمان استراحت بود. روش سناریو سازی برای تفهیم بهتر موارد درمانی استفاده می­شد. در امر آموزش از کتابچه­ی راهنما برای والدین و پخش فیلم آموزشی از طریق پرده­ی نمایش و ویدئو پروژکتور نیز به منظور تفهیم بهتر مطالب کمک گرفته شد.

در ادامه با ارایه­ی راهکارهایی به شرکت­کنندگان آموزش داده شد تا در طول آموزش و درمان، شرایط زندگی خود را به گونه­ای ثابت نگهدارند تا فقط متغیرهای درمانی پژوهش در سیر صعودی یا نزولی علایم و مشکلات کودکان موثر واقع گردد و تا حد امکان از تاثیرگذاری متغیرهای مزاحم بر متغیرهای وابسته جلوگیری گردد. در طول اجرای درمان 1 نفر از اعضای گروه آزمون به علت بیماری ریزش داشت که به ناچار یک نفر از اعضای گروه شاهد نیز به طور تصادفی حذف گردید. به منظور رعایت اصول اخلاقی، شرکت­کنندگان پژوهش بدون ذکر نام و از طریق کدگذاری در پژوهش شرکت داده شدند و مختار بودند که در صورت عدم تمایل از ادامه­ی شرکت در جلسات درمانی انصراف دهند. هم­چنین افرادی که در گروه شاهد قرار داشتند نیز پس از پایان کامل مراحل پژوهشی به مدت پنج جلسه تحت درمان مبتنی بر دلبستگی قرار گرفتند که عناوین و موضوع جلسات درمانی مداخله مبتنی بر دلبستگی در جدول 1 اشاره شده است.

به منظور پیشگیری از سوگیری و تورش پژوهشگر و شرکت
کنندگان، این پژوهش تا حد امکان به روش دو سو کور انجام گردید، به این ترتیب مادران شرکت­کننده به طور مشخص نمی­دانستند که کدام جنبه از مسایل عاطفی و وضعیت سلامت روانی دختران­شان مورد ارزیابی قرار می­گیرد. به علاوه تجزیه و تحلیل نتایج نهایی نیز توسط متخصص آماری که از روند پژوهش ناآگاه بود، با استفاده از نرم­افزار آماری SPSS ویرایش 18 و به کمک آمار استنباطی (میانگین و انحراف استاندارد) و تحلیل کوواریانس انجام پذیرفت.

ابزار سنجش:

1- پرسش­نامه­ی اختلال دلبستگی کودکان: این پرسش­نامه برای معرفی اختلالات دلبستگی ساخته شده و یک چک لیست 25 سئوالی از فراوانی گزارش­های والدین کودکان 5 تا 18 سال است که شامل مشکلات متعددی هستند که مراقب کودک در طول دو سال قبل مشاهده کرده است (21). این چک لیست توسط موحد ترجمه و ویژگی­های روان­سنجی آن استخراج شده است. این پرسش­نامه در یک مقیاس لیکرتی تدوین شده که هر سئوال 0 تا 4 نمره دارد.  نمرات این
پرسش­نامه در دامنه­ی 0 تا 100 قرار دارد. نمرات بالاتر از 30 در این پرسش­نامه، نشان­دهنده­ی وجود مشکلات دلبستگی در کودکان است. آلفای کرونباخ برای پرسش­نامه­ی اختلال دلبستگی راندولف برابر با 83/0 محاسبه شد که این میزان حاکی از همسانی درونی مطلوب سئوالات پرسش­نامه می­باشد. این ضریب همسانی درونی با ضریب همسانی درونی با استفاده از روش دو نیمه کردن که توسط راندولف به دست آمد یعنی 84/0 برای گروه مبتلا به اختلال دلبستگی و 81/0 برای گروه دارای مشکلات رفتاری اما فاقد اختلال دلبستگی قابل مقایسه است. حساسیت این پرسش­نامه برابر با 100 و ویژگی آن برابر با 90 است. به عبارت دیگر این پرسش­نامه توانسته است 100 درصد بیماران را بیمار و 90 درصد افراد سالم را سالم تشخیص دهد.این میزان از حساسیت و ویژگی حاکی از قدرت تست در تشخیص عضویت گروهی افراد می­باشد و از این جهت
می­توان آن را دارای روایی تشخیصی دانست (22).

2- پرسش­نامه­ی سلامت روان انتاریو:این پرسش­نامه توسط بویلی در سال 1993 جهت سنجش سلامت روانی کودک و بر اساس رفتار کودک در 6 ماه گذشته تهیه شده است و دوره­ی سنی 6 تا 16 سال را در برمی­گیرد. مقیاس دارای دو بخش است. بخش A دربرگیرنده­ی اختلالات برونی شامل بیش­فعالی-نقص توجه، اختلال سلوک و نافرمانی مقابله­ای است و بخش B اختلالات درونی شامل افسردگی، اضطراب جدایی و
فزون­اضطرابی را شامل می­شود. در این پژوهش سه اختلال افسردگی، فزون­اضطرابی و نافرمانی مقابله­ای مورد توجه قرار گرفته است. به همین دلیل صرفا از زیرمقیاس­های مربوطه استفاده شده است. در ارزیابی بویلی و همکاران (به نقل از امیری) پایایی این آزمون با روش آزمون-بازآزمون 8/0 گزارش شد که این پایایی با سایر چک لیست­های مشکلات رفتاری کودکان قابل مقایسه است. هم­چنین توانایی این آزمون در تشخیص مراجعات کلینیکی والدین به مراکز درمانی، 82/0 گزارش شد (23). هم­چنین روایی تشخیصی فرم فزون­اضطرابی 65/0 محاسبه شد که همگی در سطح 001/0=α معنی­دار است. در پژوهش دیگری نیز نیز قابلیت اعتماد این آزمون برای فزون­اضطرابی 85/0، تضادورزی 79/0 و افسردگی 78/0 محاسبه شد (24).

طرح درمان مبتنی بر دلبستگی که برداشتی تلفیقی و ترکیبی از فرمت درمانی اصول حساس­سازی مادر بریش[8] (25)، اصول پاسخ­دهی مناسب به کودک فرایبرگ[9] (26)، مبانی رفتار همدلانه با مادر از سوی درمانگر پاول و لیبرمن[10] (27)،
روش­های دلبستگی و ارتباط اروین[11] (28)، الگوی دلبستگی درمانی کراس[12] (29)، روش­های کاهش مشکلات رفتاری کودکان در مدرسه­ی اپستین و روبین[13] (30)، روش قصه­گویی برای کودکان دارای اختلال دلبستگی نیکولز[14] (31)، دلبستگی درمانی تحولی لفبر-مک جونووا[15] (32)، تکنیک مدیریت تنش، بازی­درمانی، نمایش­نامه­سازی و ... است، در این پژوهش به کار گرفته شد. موضوعات هر نمایش­نامه کاملا با فرهنگ ایرانی و طبقه­ی متوسط اقتصادی-اجتماعی جامعه مطابقت داده شده بود. در این روش، درمانگر موقعیتی واقعی را در مورد تعامل مادر و کودک در زمینه­ی یک مبحث خاص مثلا پاسخ
دهی به یک نیاز کودک مثال می‌آورد و از مادران نیز می‌خواهد که آن را تجسم کنند و واکنش خود در آن موقعیت را بیان نمایند[16].

 نمایش­نامه­سازی امکان تمرین آموخته‌ها را در جلسه­ی درمان و بدون حضور کودکان فراهم نموده و به مادران کمک می‌کند که بتوانند در منزل و خارج از جلسه­ی درمان نیز آموخته‌های خود را به معرض آزمایش بگذارند. تمرینات مادران شامل اجرای روزانه­ی روش­های آموخته شده در هر جلسه و یادداشت بازخوردهای کودکان­شان بود. بررسی تمرینات انجام شده در هر جلسه و مشاهده­ی پیشرفت تدریجی کودکان و بر طرف نمودن مشکلات احتمالی مادران در زمینه­ی ارتباط با کودکان­شان باعث دلگرمی هرچه بیشتر آنان به ادامه­ی روند درمان می­شد. در این پژوهش تنها یک نفر از اعضای گروه آزمون، ریزش داشت وتمامی شرکت­کننده­ها جلسات درمان را به طور مرتب دنبال می­نمودند.

 از علل کم بودن میزان ریزش در این پژوهش می­توان به تحصیل­کرده بودن مادران، علاقه­مندی آنان به کاهش مشکلات رفتاری فرزندان­شان و عدم دریافت هزینه برای جلسات درمانی اشاره کرد. میزان رضایت مراجعین از درمان، درمانگر محتوای جلسات، راهبردهای درمان و نتایج درمان در پایان درمان از طریق یک مقیاس 6 درجه مورد سنجش قرار گرفت که دامنه­ی نمرات از 4 تا 6 بود (میانگین=5/4، انحراف معیار=90/0). درمان توسط یک فارغ‌التحصیل کارشناسی ‌ارشد روان‌شناسی که 6 ماه دوره­ی درمان مبتنی بر دلبستگی را دیده بود به این شرح انجام شد.

نتایج

شرکت­کنندگان این پژوهش را دختران دبستانی مبتلا به اختلالات رفتاری و مشکلات دلبستگی و مادران آنان تشکیل می­دادند. جلسات درمان مبتنی بر دلبستگی بر روی مادران انجام شده و چگونگی اثربخشی آن بر روی دختران­شان بررسی گردید. در جدول 2 به بررسی میانگین و انحراف معیار تعدادی از ویژگی های جمعیت شناختی شرکت کنندگان پرداخته شده است.

 بررسی نتایج آزمون تی نشان داد که اعضای دوگروه آزمون و شاهد از لحاظ ویژگی­های جمعیت­شناختی سن دختران و مادران و تحصیلات مادران و پدران تفاوت معنی‌داری نداشتند (05/0<P)، به علاوه بررسی سایر ویژگی­های جمعیت­شناختی اعضای گروه آزمون و شاهد از جمله ترتیب تولد دختران، وضعیت اجتمالی- اقتصادی و تعداد فرزندان خانواده نیز ارزیابی شد، اما بررسی نتایج آزمون خی دو نشان داد که اعضای دوگروه آزمون و شاهد از لحاظ این ویژگی­های جمعیت­شناختی ذکر شده نیز تفاوت معنی‌داری نداشتند (05/0<P)، بنابراین به علت عدم وجود همبستگی بین ویژگی­های جمعیت­شناختی و متغیر وابسته، نیازی به کنترل آماری آن­ها نبود.

 

 

جدول 1- ساختار جلسات درمان مبتنی بر دلبستگی

جلسات

محتوای جلسه

اول

توضیح دلبستگی، مشکلات دلبستگی، علایم اختلالات رفتاری کودکان و چگونگی ارتباط سلامت روان با دلبستگی در کودکان

دوم

منطق درمان وتعیین اهداف آن، تشریح نیازهای روانی و فیزیولوژیکی کودک و لزوم پاسخ­دهی به نیازها، آموزش تکنیک دردسترس بودن مادر، آموزش تکنیک نمایش­نامه­سازی و تمرین آن، نمایش­نامه­سازی درباره­ی چگونگی پاسخ­دهی به نیازهای کودک و تمرین آن با مادران

سوم

تکنیک ارتباط کلامی با کودک، تکنیک قصه­گویی ، نمایش­نامه­سازی درباره­ی پرسش و پاسخ و ارتباط کلامی مادر و کودک و تفهیم جایگاه کودک در خانواده و ایجاد احساس ارزشمندی و عزت نفس در وی

چهارم

لزوم تداوم و ثبات رفتار مثبت به منظور ترمیم حس اعتماد مختل در کودک، آموزش تکنیک تماس(جسمی و به ویژه چشمی)، نمایش­نامه­سازی درباره­ی چگونگی ابراز محبت واقعی به کودک، در آغوش کشیدن، نوازش کردن و بوسیدن کودک

پنجم

بازی مشارکتی والد-کودک، تسهیل روابط دوستی کودک با همگنان و تشویق او به ایجاد ارتباط، فراهم کردن زمینه­ی مشارکت فعال کودک در وظایف گروهی در مدرسه، نمایش­نامه­سازی درباره­ی همراهی فعال با کودک در بازی، شوخی باکودک و خنداندن وی

ششم

همکاری فعال در امور کودک، نمایش­نامه­سازی درباره­ی چگونگی همکاری و تعامل مادر-کودک در امور مربوط به کودک به منظور افزایش تعامل مثبت مادر-کودک و پرهیز از اجبار

هفتم

بررسی مسایل رفتاریحل نشده کودکان، آموزش شاد و مهیج ساختن محیط زندگی کودک به منظور کاهش میزان افسردگی مادر و کودک، آموزش تکنیک تقویت کلامی کودک و پرهیز از انزوای کودک

هشتم

آموزش تکنیک مدیریت تنش در خانواده متمرکز بر کاهش میزان اضطراب کودک، آموزش تکنیک اطمینان­بخشی به کودک در مورد حمایت همیشگی والدین از کودک وترسیم آینده­ی روشن برای کودک، نمایش­نامه­سازی درباره­ی افزایش تفریحات شاد والد-کودک

نهم

آموزش تکنیک والدین تماشاچی در مورد رفتارهای نافرمانی مقابله­ای، آموزش تکنیک تقویت افتراقی رفتارهای مثبت

دهم

گفتگو درمورد موانع موجود در به­کارگیری تکنیک­های آموزش داده شده، تشریح اهمیت تداوم عمل به آموخته­ها به منظور ایجاد اعتماد اطمینان و ترمیم دلبستگی مادر-کودک، تبادل نظر درمورد میزان دستیابی به اهداف اولیه­ی طرح درمانی و در نهایت جمع­بندی و نتیجه­گیری

 

 

 

جدول 3 شاخص‌های توصیفی گرایش مرکزی متغیر وابسته­ی نمره­ی کل اختلالات رفتاری را به تفکیک گروه‌ها و مراحل نشان می‌دهد. از آن جا که کسب نمره­ی بیشتر در علایم این دسته از اختلالات رفتاری نشان از شدت علایم دارد، ملاحظه می‌شود که میانگین نمرات اختلالات رفتاری گروه آزمون در پس­آزمون نسبت به گروه شاهد کاهش معنی‌داری دارد (05/0P<) این کاهش به صورت معنی‌داری در مرحله­ی پی‌گیری گروه آزمون نیز دیده شد (05/0P<).


 

جدول 2- مقایسه­ی میانگین وانحراف معیار ویژگی­های جمعیت شناختی شرکت کنندگان به تفکیک مراحل و گروه‌ها

متغیرهای جمعیت

شناختی گروه ها

تعداد

سن دختران

سن مادران

تحصیلات مادران (به سال)

تحصیلات پدران (به سال)

میانگین

انحراف معیار

میانگین

انحراف معیار

میانگین

انحراف معیار

میانگین

انحراف معیار

آزمایش

16

44/9

36/1

38/34

63/3

25/14

75/2

86/10

75/6

گواه

16

50/9

09/1

62/35

87/3

73/13

67/1

73/11

28/5

 

 

جدول 4 مربوط به آزمون تحلیل کوواریانس برای مقایسه­ی دو گروه از لحاظ پس­آزمون و پی­گیری پس از کنترل پیش‌آزمون می­باشد. چنان چه مشاهده می‌شود بین نمرات پیش‌آزمون و پس‌آزمون رابطه­ی معنی‌داری وجود دارد (001/0P≤). به دلیل این که تنها پیش‌آزمون با نمرات اختلالات رفتاری در پس­آزمون و پی‌گیری رابطه دارد، لذا پیش­آزمون متغیر مداخله­گر محسوب شده و باید کنترل گردد. در واقع آن بخش از واریانس نمرات اختلالات رفتاری که مربوط به پیش­آزمون است از کل واریانس نمرات آن کسر می­گردد، لذا پیش­آزمون به عنوان متغیر همگام وارد تحلیل کوواریانس شده تا اثر آن از روی واریانس عضویت گروهی برداشته شود. با این وجود حتی بعد از کنترل اثر پیش‌آزمون، بین دو گروه از لحاظ پس‌آزمون و پی­گیری مربوط به نمره­ی افسردگی، فزون­اضطرابی، نافرمانی مقابله­ای و نمره­ی کل این دسته از اختلالات رفتاری تفاوت معنی­داری وجود دارد و عضویت گروهی به ترتیب 38/0، 50/0، 27/0 و 72/0 درصد از تغییرات مربوط به نمره­ی کل این علایم را در پس‌آزمون و 50/0، 53/0 و 33/0 و 85/0 درصد از این تغییرات را در مرحله­ی پی­گیری تبیین می‌کند. در نتیجه کاهش میزان اختلالات رفتاری مذکور تا حد زیادی بهبود سلامت روان گروه آزمون را در پی داشت.

 

جدول 3- مقایسه­ی میانگین وانحراف معیار نمرات کل علایم اختلالات رفتاری در دختران دبستانی به تفکیک مراحل و گروه‌ها

گروه

مراحل

انحراف معیار

میانگین

شاهد

پیش‌آزمون

41/6

56/25

پس‌آزمون

45/6

62/26

پی­گیری

34/6

25/27

آزمون

پیش‌آزمون

89/4

5/24

پس‌آزمون

39/6

38/18

پی­گیری

66/4

62/16

 


 

جدول 4- نتایج تحلیل کوواریانس تاثیر مداخله­ی درمانی بر میزان اختلالات رفتاری دختران دبستانی

مراحل

متغیر وابسته

متغیرهای پژوهش

درجه­ی آزادی

F

سطح‌معنی‌داری

اندازه­ی اثر

توان آماری

پس‌آزمون

افسردگی

پیش­آزمون

1

69/65

001/0

69/0

99/0

عضویت گروهی

1

18

001/0

38/0

98/0

فزون­اضطرابی

پیش­آزمون

1

43/117

001/0

65/0

99/0

عضویت گروهی

1

93/61

001/0

50/0

97/0

نافرمانی مقابله­ای

پیش­آزمون

1

69/92

001/0

76/0

99/0

عضویت گروهی

1

04/11

002/0

27/0

89/0

نمره­ی کل اختلالات رفتاری

پیش­آزمون

1

84/207

001/0

87/0

98/0

عضویت گروهی

1

98/76

001/0

72/0

99/0

پی‌گیری

افسردگی

پیش­آزمون

1

97/55

001/0

65/0

99/0

عضویت گروهی

1

05/30

001/0

50/0

99/0

فزون­اضطرابی

پیش­آزمون

1

74/78

001/0

51/0

99/0

عضویت گروهی

1

66/84

001/0

53/0

99/0

نافرمانی مقابله­ای

پیش آزمون

1

03/61

001/0

67/0

99/0

عضویت گروهی

1

77/14

001/0

33/0

96/0

نمره­ی کل اختلالات رفتاری

پیش­آزمون

1

99/177

001/0

85/0

99/0

عضویت گروهی

1

02/165

001/0

85/0

99/0

 


بحث و نتیجه­گیری

کودکی که از ابتدای تولد امنیت حاصل از وجود مادر را به طور کافی احساس ننموده است، در زمان مناسب مادر را در دسترس نیافته است و تماس جسمی و به خصوص تماس چشمی مناسب با مادر را تجربه ننموده است، نمی­تواند به مادر اعتماد کند و این در حالی است که اعتماد، پایه­ی اصلی هر ارتباط محسوب می­شود(33). ارتباط والد-کودک نیز بدون وجود اعتماد کامل دوطرفه، ارتباط ایمن و مطلوبی محسوب نمی­شود و نتیجه­ی آن چیزی به جز مشکلات رفتاری و رفتارهای منفی­کارانه کودک در برابر مادر نخواهد بود و عدم تصحیح این ارتباط و تداوم ناایمنی دلبستگی پیامدهای منفی زیادی برای مادر و کودک خواهد داشت (34). هدف این پژوهش آزمودن اثربخشی درمان مبتنی بر دلبستگی بر میزان سلامت روان در دختران دارای مشکلات دلبستگی و اختلالات رفتاری بود. نتایج تحلیل کوواریانس چند متغیری جهت کنترل متغیرهای هم‌گام، نشان داد که گروه آزمون پس از تعدیل میانگین­ها و کنترل متغیرهای مداخله­گر در مجموع کاهش معنی‌داری را در نمرات علایم افسردگی، فزون­اضطرابی، نافرمانی مقابله­ای و نمره­ی کل این دسته از اختلالات رفتاری نسبت به گروه شاهد به دست آورد.

با توجه به نتایج مرحله­ی پس­آزمون به نظر می­رسد درمان مبتنی بر دلبستگی در بهبود سلامت روان موثر می­باشد. از دیگر یافته­های مهم این است که نتایج مرحله­ی پی­گیری را می­توان موید این مطلب دانست که درمان مبتنی بر دلبستگی موجب تعمیق و پایداری اثرات درمان می­شود. این مسئله از یک سو ناشی از ارتباط اختلالات رفتاری و مشکلات دلبستگی در کودکان است و از سوی دیگر نشان می­دهد که اختلالات رفتاری تنها نشانه­ای مبنی بر وجود مشکل در زندگی کودک هستند و با بهبود تعاملات والد-کودک و رفع مشکل پایه
می­توان مشکلات رفتاری کودکان را نیز مرتفع و به بهبود سلامت روان آنان کمک نمود. کودکان و بزرگسالان ایمن در زمان تنش و خطر، به احتمال زیادی رفتارهای دلبستگی ایمن را از خود به نمایش می­گذارند (35). به عکس، افراد دارای سبک دلبستگی ناایمن به خاطر ناتوانی و عدم انعطاف­پذیری در پاسخ­دهی مناسب به موقعیت­های نامطلوب، دچار مشکلات رفتاری و روان­شناختی خواهند شد و دلبستگی درمانی کمک موثری به درمان این اختلالات می­نماید (36). هانسون و اسپرات[17] روش­های درمانی مبتنی بر دلبستگی را برای کودکان مورد سوءاستفاده قرارگرفته پیشنهاد می­کنند. آنان معتقدند مشکلات دلبستگی به میزان زیادی با سوءاستفاده­ی جسمی و جنسی در ارتباطند (14). فهم عوامل زیربنایی ایجادکننده­ی مشکلات دلبستگی به درمان اختلالات رفتاری ناشی از مشکلات دلبستگی نیز کمک می­نماید (37). خانجانی نیز در بررسی خود به این نتیجه رسید که کودکان کمتر از 3 سال که بیشتر از 35 ساعت در هفته تحت مراقبت غیرمادرانه (خویشاوندی-مهدکودکی) قرار می­گیرند، در معرض خطر دلبستگی ناایمن و مشکلات رفتاری-اجتماعی قرار دارند (38).

از دلایل درمانگر برای به­کارگیری درمان مبتنی بر دلبستگی برای بهبود بخشیدن سلامت روان این پیش­فرض بود که چون دلبستگی از مراحل اساسی و بنیادی تحول است، عدم دلبستگی ایمن کودک منجر به بروز اختلالات رفتاری در کودکان شده است. چون کودکان دماسنج خانواده­اند، وجود هر گونه مشکل در سامانه­ی رفتاری و حمایتی والدین به صورت علایمی در کودکان متظاهر می‌گردد. درمانگر در کنار آموزش روش­های درمان دلبستگی، روش­هایی نیز برای کنترل و کاهش مسایل رفتاری کودکان به مادران آموزش داد که از دو جهت اختلالات رفتاری این کودکان را مورد هدف قرار داد. از یک سو با اصلاح شیوه­های ارتباطی والد-کودک و فراهم آوردن عوامل ایجاد دلبستگی ایمن به حل این اختلالات مبادرت شد و از سوی دیگر روش­هایی مثل والدین تماشاچی، برای رفتارهای منفی، تقویت افتراقی رفتارهای مثبت، مدیریت تنش مادران به منظور کمک به بهبود اضطراب و افسردگی کودک و... به افزایش میزان سلامت روان در این کودکان کمک نمود.

اصلاح و درمان اختلالات رفتاری کودکان آن جا اهمیت بیشتری می­یابد که مطالعات متعدد حاکی از آنند که عدم درمان این اختلالات پیش­بینی کننده مهمی برای ابتلا به برخی از اختلالات ضد اجتماعی در آینده محسوب می­شود (41-39).

هر پژوهش با محدودیت­هایی رو به رو است و پژوهش حاضر نیز از این امر مستثنی نیست. این پژوهش برای اولین بار در داخل کشور انجام شده و برای مقایسه­ی نتایج آن با
یافته­های پژوهش­های انجام شده، پیشینه­ی داخلی وجود ندارد که با توجه به اهمیت مسئله­ی دلبستگی و اثربخشی بالای مداخله­ی مبتنی بر دلبستگی، بررسی اثربخشی این درمان در مورد سایر اختلالات کودکی که ریشه در ناایمن بودن دلبستگی دارند پیشنهاد می­گردد. هم­چنین از آن جا که در این پژوهش، از روش درمان گروهی استفاده شد، پیشنهاد می­شود این شیوه­ی درمانی به صورت فردی نیز مورد بررسی واقع گردد و نتایج با یکدیگر مقایسه شوند. به علاوه اثر دارودرمانی، درمان گروهی و جلسه­ی مصاحبه نیز می­تواند به عنوان محدودیت­های پژوهش حاضر، مد نظر قرار گیرد. از سوی دیگر با توجه به ریشه­دار بودن مقوله­ی مشکلات دلبستگی، انجام پی­گیری طولانی­تر در پژوهش­های آتی توصیه می­گردد. عدم همکاری پدران برای شرکت در جلسات درمانی خصوصا در پژوهش حاضر، از محدودیت­هایی بود که می­توان تا حد امکان در مطالعات بعدی مد نظر قرار داد. با توجه به این که پژوهش حاضر بر روی نمونه­ای از
دانش­آموزان دختر دوره­ی ابتدایی شهر اصفهان انجام شده است، بنابراین باید در تعمیم نتایج به سایر افراد احتیاط شود. پژوهش­های می­توانند با بررسی اثربخشی درمان مبتنی بر دلبستگی در مورد سایر اختلالات اضطرابی در جمعیت گسترده­تر و در هر دو جنس، برای درمان اختلالات رفتاری و ارتقای سطح سلامت روان کودکان لازم است.



[1]Bowlby

[2]Myhr, Sookman and Pinard

[3]Van Wagner

[4]Thomas

[5]Fowler

[6]Randolph Attachment Disorder Questionnaire

[7]Ontario Childrenۥs Mental Health Questionnaire

[8]Brisch

[9]Fraiberg

[10]Pawl and Liberman

[11]Erwin

[12]Cross

[13]Epstein and Robin

[14]Nicholes

[15]Lefebre-McGenva

[16] برای مثال درمانگر گفت: تصور کنید شما در آشپزخانه هستید و فرزندتان از اتاق نشیمن شما را صدا می‌زند، واکنش­تان چیست؟ حال فرض کنید مشغول ظرف شستن هستید، در این حال چه می‌کنید؟ اگر مشغول پختن غذا باشید چه؟ فرض کنید غذا را رها کنید، به سراغ کودک بیایید ولی بفهمید که برای کارمهمی‌شما را نخوانده باشد، چه می‌کنید؟ اگر باز به سراغ کارتان بازگردید و این بار شما را صدا بزند چه می‌کنید؟ چه برخوردی از خودنشان می‌دهید و الی آخر ...

[17]Hanson and Spratt

 

1. Moury K, Lopez A. [Summary of disease prevalence]. Shadpour P. (translator). 1st ed. Tehran: Ministry of Health Care and Medical Education; 1999: 23-4. (Persian)

2. Mirkamali M. [Leadership and educational management]. 1st ed. Tehran: Yastaroun; 1995: 14. (Persian)

3. Shams Alizade Sh, Bolhari J, Shahmohamadi D. [Investigation on prevalence of mental disorders in villages areas in Tehran]. Journal of Andeeshe va Raftar 2002; 19-21. (Persian)

4. Bowlby J. Attachment and loss: Separation. 1st ed. New York: Basic books; 1973: 229, 41.

5. Mansur M, Dadsetan P. [Genetic psychology]. Tehran: Samt; 2003: 56. (Persian)

6. Myhr G, Sookman D, Pinard G. Attachment security and parental bonding in adults with obsessive- compulsive disorder: A comparison with depressed out-patients and healthy controls. Acta Psychiatr Scandinavi 2004; 109: 447-58.

7. Vanwagner K. Attachment theory. [cited 2008]. Available from: http://psychology.about.com/od/loveandattraction/a/attachment01.htm

8. Jahanbakhsh M. [Effect of attachment based therapy on behavioral problems in girl students of primary schools in Isfahan]. MA. Dissertation. Isfahan: Isfahan University, 2011: 101. (Persian)

9. Sadock BJ, Sadock W. [Behavioral psychiatry and clinical psychiatry]. Rezaei F. (translator). Tehran: Arjmand; 2010: 181-6. (Persian)

10. Isebella RA, Belsky J. Interactional synchrony and the origins of infant- mother attachment: A replication study. Child Dev 1991; 62: 373-84.

11. American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatry Association; 2000: 371.

12. Behnke P. [Enhancing parent-child relation in children with characteristic of birth oppositional defiant disorder and attention deficit hyperactivity disorder]. MA. Dissertation. University of Toronto, 2002: 48.

13. Sable P.  Attachment, etiology and adult psychotherapy. Attach Human Dev 2004; 6: 3-19.

14. Hanson RF, Spratt EG. Reactive attachment disorder: What we know about the disorder and implications for treatment. Child Maltreat 2000; 5: 137-45.

15. Werner-Wilson RJ, Davenport BR. Distinguishing between conceptualizations of attachment: Clinical implications in marriage and family therapy. Contemp Fam Ther 2003; 25: 179-93.

16. Thomas NL. Parenting children with attachment disorders. In: Levy TM. (editor). Handbook of attachment interventions. San Diego, CA: Academic; 2000: 131.

17. Fowler C. Increasing adoption opportunities for special needs children: County Department of Family Services. Washington, DC: National Adoption; 1998: 12-4.

18. Byng-Hall J. Attachment theory and family therapy: A clinical view. Infant Ment Health J 1990;11: 228-36.

19. Byng-Hall J. Creating a secure base: Some implications of attachment theory for family therapy. Fam Process 1995; 34: 45-8.

20. Agrawal HR, Gunderson J, Holmes BM, Lyons-Ruth K. Attachment studies with borderline patients: A review. Harvard Rev Psychiatr 2004; 12: 94-104.

21. Morgan PS. Frequency of RAD diagnosis and attachment disorder in community mental health agency clients. United States-Kentucky: University of Louisville; 2004: 44.

22. Movahed M. [Standardization of Randolph children`s attachment styles questionnaire]. MA. Dissertation. Isfahan: University of Isfahan, 2008: 51-3. (Persian)

23. Amiri Sh. [Developmental investigation on conflict in social status group]. Journal of Iranian Psychologists 2004; 1: 85-6. (Persian)

24. Morgan PS. Frequency of RAD diagnosis and attachment disorder in community mental health agency clients. United States-Kentucky: University of Louisville; 2004: 123-38.

25. Brisch KH. Treating attachment disorders: From theory to therapy. New York: Guilford; 2002:
58- 117.

26. Fraiberg S. Pathological defenses in infancy. Psychoanal Q 1982; 51: 612-35.

27. Pawl J, Liberman AF.  Infant- parent psychotherapy. In: Noshpitz J. (editor). Handbook of child and adolescence psychiatry. New York: Basic book; 1997: 185-213.

28. Erwin Ph. Friendship in childhood and adolescence. USA and Canada: Rutledge; 1998: 23.

29. Cross K. Reactive attachment disorder and attachment therapy. The scientific review of mental health practice 2002; 1(2): 213-36.

30. Epstein M, Robin W. Reducing behavior problems in the elementary school classroom. US: Institute of Education Sciences; 2010: 143-66.

31. Nicholes M. Family attachment narrative therapy: Telling healing stories. [cited 2004]. Available from: http://www.FamilyAttachment.Com/database/ HNSRCPDF/ view-.pdf

32. Lefebre-McGenva JA. Developmental attachment- based play therapy (ADAPT (TM)): A new treatment for children diagnosed with reactive attachment and developmental trauma disorders. MA. Dissertation. University of Hartford; 2006: 66-8.

33. Sumpter JM. Research exchange. Reactive attachment disorder: Developing a developmental perspective. [cited 2011]. Available from: http://www.epublications. marquette.edu/ researchexchange/2011/Papers/3.

34. Karver MS, Caporino N. The use of empirically supported strategies for building a therapeutic relationship with an adolescent with oppositional-defiant disorder. Cog Behav Pract 2010; 17(2): 222-32.

35. Pistole MC. Attachment: Implications for counselors. J Couns Dev 1989; 68: 190-3.

36. Carlson EA, Sroufe LA. Contributions of attachment theory to developmental psychopathology. Dev Psychopath 1995; 1: 581-617.

37. Marvin RS, Whelan WF. Disordered attachments: Toward evidence-based clinical practice. Attach  Hum Dev 2003; 5: 283-8.

38. Khanjani Z. [Relation between contemporary mother-child separation with attachment figure and children`s behavioral problems]. Journal of literature of Human Sciences 2002; 45: 127-62. (Persian)

39. Burke JD, Hipwell AE. Dimensions of oppositional defiant disorder as predictors of depression and conduct disorder in preadolescent girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49(5): 484-92.

40. Pardini DA, Frick PJ, Moffitt TE. Building an evidence base for DSM-5 conceptualizations of oppositional defiant disorder and conduct disorder: Introduction to the special section. J Abnorm Psychol 2010; 119(4): 638-88.

41. Kolko DJ, Pardini DA. ODD dimensions, ADHD, and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavior disorders. J Abnorm Psychol 2010; 119(4): 713-25.