اثربخشی مداخله ی شناختی رفتاری گروهی کوتاه مدت بر افسردگی، اضطراب و تنش بیماران کرونری قلب مزمن: یک آزمایه ی کنترل شده ی تصادفی

مطالعات متعددی حاکی از افزایش مشکلات روان­شناختی به ویژه نشانه­های افسردگی و اضطراب در بین بیماران مبتلا به بیماری کرونری قلب[1] (CHD) می­باشد (1،2). به گونه­ای که بعضی از مطالعات نشان می­دهند که افسردگی در بیماران CHD سه برابر شایع­تر از افراد عادی است (3). افسردگی یک عامل خطر برای بروز بیماری­های قلبی­عروقی[2] (CVD) و افزایش شیوع و مرگ و میر در بیماران مبتلا به CVD می­باشد (4). مطالعات فراتحلیل اخیر نشان داده­اند که نشانه­های افسردگی با افزایش خطر رویداد قلبی در بیماران CHD مرتبط است (8-5). به گونه­ای که وجود نشانه­های افسردگی بعد از سکته­ی قلبی[3] (MI) با افزایش خطر حمله­ی قلبی بعدی و مرگ در بیماران CHD همراه است (1) و خطر نسبی مرگ با افزایش افسردگی، بیشتر می­شود (9). بر این اساس، مطالعات مذکور نشان می­دهند افسردگی و مخصوصا افسردگی شدید می­تواند بروز CHD و بدتر شدن پیش­آگهی در بیماران CVD را پیش­بینی نماید (4،10). اضطراب نیز مانند افسردگی از متداول­ترین واکنش­های روان­شناختی بیماران مبتلا به CHD و نارسایی قلبی[4] (HF) است (11). میزان اضطراب در بین بیماران قلبی­عروقی زیاد است و در صورت عدم درمان، خطر رویداد قلبی بعدی را افزایش می­دهد (12،13). میزان شیوع اضطراب در مطالعات گوناگون، متفاوت گزارش شده است؛ در واقع طبق بعضی از آمارها حدود 42 درصد از بیماران CHD (14)، 50 درصد از بیماران با سندرم کرونری حاد[5](ACS) (15) و 63 درصد بیماران HF (16) دارای اضطراب زیادی می­باشند. علاوه بر این 40 درصد بیماران HF از اضطراب اساسی رنج می­برند اما به طور کلی سطح اضطراب در این بیماران 60 درصد بالاتر از افراد عادی است (17،18) و در مقایسه با سایر بیماران قلبی و بیماران سرطانی یا ریوی از سطوح بالاتر و بدتری از اضطراب برخوردارند (16،19،20) که این اضطراب پس از وقوع MI منجر به پیامدهای منفی در حد متوسط تا شدید می­شود و مستقل از افسردگی با رویداد قلبی عودکننده در طی 6 ماه (21) و 3 سال (22) و شکایات قلبی بیمارستانی (23) ارتباط داشته، تاثیر مخربی بر پیش­آگهی در بیماران CHD دارد (20،21،24،25).

در یک مطالعه­ی فراتحلیلی روست مارتنز، دجونگ و دنولت[6]، نشان دادند که اضطراب یک عامل خطر مستقل برای بروز CHD و مرگ قلبی است (26). با این وجود اگر چه مطالعات متعددی اشاره دارند که اضطراب می­تواند در ایجاد CHD در افراد سالم (27) و نیز بر مرگ قلبی (30-28) و بروز سکته­ی قلبی (5،13) موثر باشد، اما سایر مطالعات ارتباطی را نشان ندادند (31،32). از طرف دیگر از مدت­ها قبل تشخیص داده شده است که رویدادهای تنش­زای زندگی در بروز افسردگی نقش دارند (33) و همانند افسردگی، خطر CHD با تنش افزایش می­یابد (34،35). تنش مزمن زندگی نقش مهمی در گسترش تصلب شرایین و CHD دارد (38-36).

درمان­های شناختی­رفتاری[7](CBT) از زمانی که آئرون بک[8] و همکارانش آن را ارایه نموده­اند به طور گسترده­ای در زمینه­ی درمان افسردگی به کار رفته و اثربخشی آن، مورد ارزیابی قرار گرفته است. مطالعات نشان داده است که CBT حداقل به اندازه­ی داروهای ضد افسردگی در درمان افسردگی خفیف تا متوسط موثر است (40).

هم­چنین CBT به عنوان درمان انتخابی افسردگی پیشنهاد شده و امتیاز آن بر دارودرمانی این است که مانع عود بیماری
می­گردد. تا کنون چندین مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی و انفرادی طولانی­مدت ساخته شده و اثربخشی آن­ها بر روی نمونه­های نسبتا بزرگی از بیماران کرونری قلب بررسی شده است. در پروژه­ی پیشگیری از عود کرونری[9] (RCPP) یک مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی به صورت جلسات دو هفته یک بار و به مدت یک سال اجرا شد. نتایج، حاکی از کاهش خصومت و افسردگی در بیماران MI بود (40). برنامه­ی سازگاری با شرایط مزمن با استفاده از آموزش، حمایت و مهارت­ها[10](ACCESS) یک برنامه­ی کوتاه­مدت (6 جلسه­ای) مبتنی بر فنون CBT و خودمدیریتی بیماری است که بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و انسداد ریوی مزمن[11] (COPD) اجرا شد. نتایج نشان داد که این برنامه به طور معنی­داری منجر به کاهش اضطراب در بیماران می­گردد (41). در برنامه­ی افزایش بهبودی در بیماری کرونری قلب[12] (ENRICHD) اثر بخشی مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی و انفرادی و ترکیب این دو در نمونه­ی وسیعی از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (HF) افسرده، بررسی شد. نتایج نشان داد که اضافه نمودن آموزش گروهی شناختی­رفتاری به درمان انفرادی به کاهش پیامدهای پزشکی (42)، کاهش افسردگی و افزایش حمایت اجتماعی از بیماران HF منجر می­شود (43). این نتایج در مطالعه­ی حمایت، آموزش و پژوهش در بررسی نارسایی قلبی مزمن[13] (SEARCH) (44) وپروژه­ی زندگی جدید[14] (45) تکرار شده است. علاوه بر این ترکیب CBT با ورزش بهتر از CBT به تنهایی منجر به کاهش افسردگی در بیماران با نارسایی قلبی می­شود (46). با وجود این، بهبودی چندان چشمگیر نبوده است. به عنوان نمونه یک مطالعه­ی فراتحلیلی اخیر نشان می­دهد که درمان افسردگی با دارودرمانی و یا CBT (47،48) و یا اجرای مداخلات روانی­اجتماعی مختلف (49) تاثیر اندکی بر بهبودی نشانه­های افسردگی بیماران CHD دارد. بر این اساس فرازر-اسمیت و لسپرانس[15] نتیجه گرفتند که مطالعات محدودی که تاکنون بر روی بیماران قلبی صورت گرفته است به تغییرات بارزی در آنها منجر نشده است که بتوان نتیجه گرفت که درمان افسردگی تاثیر مهمی بر رویدادهای قلبی دارد (50). مشکل دیگر این است که اغلب برنامه­های مداخله­ای ساخته شده، طولانی­مدت و اجرای آن نیاز به نیروی متخصص و با تجربه­ی بالینی زیاد دارد که کاربرد آن را محدود می­سازد.                                                                               دردر پژوهش حاضر یک برنامه­ی مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی کوتاه­مدت طراحی و اجرا شد که عوامل خطر قابل تعدیل چندگانه­ی جسمی، روانی و اجتماعی را پی­گیری
می­کند و معطوف به کاهش تنش، اضطراب، افسردگی و رفتار تیپ A، تغییر رژیم غذایی ناسالم و افزایش فعالیت بدنی در بیماران کرونری قلب مزمن می­باشد. نام این برنامه، مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی برای بیماری کرونری قلب[16] (CBGI-CHD) می­باشد که شامل 12 جلسه­ی هفتگی 5/2 ساعته است. پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی برنامه­ی CBGI-CHD بر تنش، اضطراب ، افسردگی و الگوی رفتاری تیپ A در بیماران کرونری قلب مزمن انجام گرفته است که در این مقاله نتایج مربوط به تنش و افسردگی گزارش می­شود. لذا مطالعه­ی حاضر به این سئوال اساسی پاسخ داده است: آیا مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی برای بیماری کرونری قلب (CBGI-CHD) در کاهش تنش و افسردگی بیماران کرونری قلب مزمن موثر است؟

روش­کار

آزمودنی­ها

از بین 95 نفر بیمار مبتلا به بیماری کرونری قلب مزمن که حداقل 3 ماه از تشخیص بیماری آن­ها گذشته بود و از آبان سال 88 تا فروردین سال 89 به بخش قلب بیمارستان امام رضا (ع) و تعدادی مطب­های خصوصی پزشکان قلب و عروق در شهر مشهد مراجعه نمودند، تعداد 46 نفر که واجد ملاک­های تحقیق بودند، به عنوان نمونه انتخاب شدند. از این تعداد 24 نفر (20 مرد و 4 زن) در گروه آزمون و 22 نفر (18 مرد و 4 زن) در گروه شاهد به طور تصادفی جایگزین شدند. معیار تشخیص بیماری کرونری قلب تشخیص مندرج در پرونده­ی پزشکی بیمار توسط متخصص قلب و عروق بود و بیمارانی که حداقل 3 ماه از زمان تشخیص آن­ها گذشته بود به عنوان بیمار کرونری قلب مزمن در نظر گرفته شدند. انتخاب آزمودنی­ها به این صورت بود که پس از ارجاع بیماران کرونری قلب توسط متخصص قلب و عروق، مصاحبه­گران آموزش ­دیده شامل یک نفر دانشجوی دکترای روان­شناسی سلامت، یک نفر دستیار قلب و عروق و دو نفر کارشناس ارشد روان­شناسی، مصاحبه­ی بالینی به عمل آورده و بیمارانی را که واجد ملاک­های تحقیق بودند به عنوان نمونه انتخاب کردند. معیارهای ورودی تحقیق شامل حدکثر سن 70 سال، حداقل تحصیلات سیکل (8 سال)، توانایی نوشتن و گوش کردن عادی، تکمیل فرم رضایت آگاهانه­ی شرکت در برنامه­ی درمانی توسط بیمار بودند و معیارهای خروجی تحقیق شامل وجود اختلالات روانی ایجاب­کننده­ی درمان­های فوری (مانند نشانه­های روان­پزشکی، وابستگی به مواد و خودکشی)، تحت درمان با داروهای ضدافسردگی و ضداضطراب و یا برنامه­ی روان­درمانی یا مداخله­ی روان­شناختی بودن در هنگام اجرای تحقیق، وجود تنش­سازهای شدید زندگی (مانند طلاق یا سوگواری) در هنگام اجرای تحقیق و ناتوانی جسمی شدید که مانع از شرکت بیمار در جلسات درمانی گردد.

ابزار تحقیق

افسردگی: نشانه­های افسردگی با استفاده از نسخه­ی فارسی پرسش­نامه­ی افسردگی بک، ویرایش دوم[17] (BDI-II)
اندازه­گیری شد. BDI-II یک پرسش­نامه­ی خودسنجی 21 ماده­ای افسردگی است. هر ماده، نمره­ای بین 3-0 و نمره­ی کل پرسش­نامه بین 63-0 می­باشد. در BDI-II نمرات 13-0 نشان
دهنده­ی افسردگی جزئی، 19-14 افسردگی خفیف، 28-20 افسردگی متوسط و 63-29 نشان­دهنده­ی افسردگی شدید
می­باشد. این پرسش­نامه دارای روایی و اعتبار بسیار بالا و نسبت به تغییر حاصل از روان­درمانی در بیماران پزشکی، حساس بوده (51،54-52)، شایع­ترین ابزار برای اندازه­گیری افسردگی در بیماران قلبی است (55).

تنش: نشانه­های تنش با استفاده از نسخه­ی فارسی خرده­مقیاس تنش از مقیاس­های افسردگی، اضطراب و تنش[18] (DASS-42) اندازه­گیری شد (56). مقیاس تنش، یک مقیاس خودسنجی 14 ماده­ای است. هر ماده، نمره­ای بین 3-0 گرفته و نمره­ی کل بین 42-0 می­باشد. در این مقیاس، نمرات 14-0 نشان­دهنده­ی عدم تنش، 18-15 تنش خفیف، 25-19 تنش متوسط، 33-26 تنش شدید و 42-34 تنش خیلی شدید می­باشد. مقیاس تنش، سرآسیمگی، تنش و عاطفه­ی منفی را اندازه می­گیرد (57). DASS شاخص معتبر و روایی از افسردگی، اضطراب و تنش در جمعیت­های بزرگسال بالینی و غیر بالینی است (59-57).

اضطراب: نشانه­های اضطراب با استفاده از نسخه­ی فارسی مقیاس خودسنجی اضطراب زونگ[19] اندازه­گیری شد. این مقیاس در سال 1970 توسط ویلیام زونگ ابداع شد (60) و یکی از متداول­ترین پرسش­نامه­های بالینی در رابطه با شدت اضطراب است. این آزمون به صورت فردی و گروهی قابل اجرا بوده و شامل 20 ماده می­باشد. به هر یک از ماده­ها بین 1 تا 4 نمره تعلق می­گیرد و به این ترتیب، حداکثر نمره، 80 خواهد بود. یعنی دامنه­ی نمره بین 20 تا 80 می­باشد. آیتم­ها به شیوه­ی مستقیم و بعضی به صورت معکوس، نمره­گذاری می شود. نمره­های زیر 45 نشان می­دهند که اضطراب وجود ندارد. نمرات بین 45 تا 59 گویای اضطراب کم تا متوسط و نمرات 60 تا 74 نشان­دهنده­ی اضطراب شدید و بیش از 75 گویای اضطراب بسیار شدید می­باشد. همبستگی بین دو آزمون اضطراب زونگ و هامیلتون، 75/0 و ضریب اعتبار آلفای این مقیاس 84/0 گزارش شده است (61).

روش پژوهش: مطالعه­ی حاضر از نوع مطالعات تجربی است که در آن از طرح پیش­آزمون و پس­آزمون با گروه شاهد استفاده شد. پس از جایگزینی تصادفی بیماران در گروه آزمون و گروه شاهد، پیش­آزمون به عمل آمد. سپس بیماران گروه آزمون در کنار دریافت مراقبت معمول پزشکی به مدت 12 جلسه­ی 5/2 ساعته به صورت هفتگی تحت مداخله­ی شناختی­رفتاری گروهی برای بیماری کرونری قلب قرار گرفتند، اما بیماران گروه شاهد در این مدت تنها مداخله­ی معمول پزشکی را دریافت نمودند. بیماران هر دو گروه در خط پایه و بلافاصله پس از پایان مداخله به BDI-II، مقیاس اضطراب زونگ (SAS) و خرده­مقیاس تنش از DASS پاسخ دادند.

برنامه­ی مداخله به صورت گروهی در بخش قلب بیمارستان امام رضا (ع) اجرا شد. نویسنده­ی اول مقاله که روان­شناس سلامت است و دارای آموزش رسمی در زمینه­ی CBT است به عنوان درمانگر اصلی و دو نفر کارشناس ارشد روان­شناسی و آموزش­دیده در زمینه­ی CBT و یک نفر دستیار قلب به عنوان همکاران او، کار اجرای برنامه­ی مداخله را به عهده داشتند.

مداخله: برنامه CBGI-CHD شامل 12 جلسه 5/2 ساعته است که به صورت جلسات هفتگی و در مدت 3 ماه قابل اجرا
می­باشد. این مداخله از ساختار گروه­درمانی شناختی­رفتاری تبعیت می­کند و ساختار هر جلسه شامل بررسی تکالیف خانگی (15دقیقه)، مرور جلسه­ی قبل (5 دقیقه)، ارایه­ی موضوع اول و تمرین (60 دقیقه)، استراحت و پذیرایی (15 دقیقه)، ارایه­ی موضوع دوم و تمرین (40 دقیقه)، خلاصه و جمع­بندی (5 دقیقه) و ارایه­ی تکالیف خانگی جلسه­ی بعد (10 دقیقه)می­باشد.

موضوع و محتوای جلسات به شرح جدول 1 می­باشد.

روش­هایآماری: تفاوت­های گروه­ها در متغیرهای جمعیت
شناختی با استفاده از آزمون تی و مجذور خی بررسی شد. تحلیل­های کوواریانس (ANCOVAS) که نمره­ی متغیر وابسته در خط پایه را به عنوان یک هم­پراکنش خطی مورد استفاده
قرار می­دهد، برای آزمون تفاوت­های بین گروه­های آزمون و شاهد در میزان تغییر در شاخص­های افسردگی، تنش و اضطراب
 استفاده شد.

ملاحظات اخلاقی: پروپوزال این تحقیق مورد تایید دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج قرار گرفته و قبل از اجرای مداخله، تمام بیماران فرم رضایت آگاهانه­ی شرکت در برنامه­ی درمانی را امضا نمودند. پس از پایان اجرای برنامه­ی درمانی بر روی بیماران گروه آزمون، بیماران گروه شاهد نیز این برنامه را دریافت نمودند.

جدول 1- محتوای جلسات مداخله­ی CBGI-CHD

نتایج

در پژوهش حاضر تعداد 46 نفر از بیماران کرونر قلبی  که واجد ملاکهای پژوهش بودند انتخاب و به طور تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل جایگزین شدند. همانطور که مشاهده می­شود بیش از80درصد نمونه مورد مطالعه را مردان تشکیل می­دهند و بیش از 90 درصد آنها متاهل می­باشند. همان­طور که مشاهده می­شود بین دوگروه آزمون و شاهد، تفاوت معنی­داری در متغیرهای جمعیت­شناختی و داده­های بالینی در خط پایه وجود ندارد اما بیماران گروه آزمون نسبت به گروه شاهد، نمرات بالاتری را در BDI-II و مقیاس تنش DASS گرفته­اند.

همان طور که در نمودار 1 نیز نشان داده شده است، نمرات افسردگی گروه آزمون از 5/19 در پیش­آزمون به  4/12 در پس­آزمون رسیده است که حدود 7 نمره، کاهش را نشان
می­دهد اما این کاهش در گروه شاهد حدود 1 نمره است.

جدول 2- نتایج آزمون خی دو در مورد جنسیت و تاهل در خط پایه (پیش­آزمون)

هم­چنین نتایج نشان می­دهد که نمرات اضطراب گروه آزمون، پس از مداخله کاهش یافته ولی این کاهش در حد معنی­داری نیست. علاوه بر این، نتایج نشان می­دهند که تفاوت نمرات تنش (DASS) گروه آزمون و شاهد، پس از مداخله، معنی­دار است (05/0>P). لذا می­توان نتیجه گرفت که مداخله­ی درمانی تاثیر معنی­داری بر کاهش تنش بیماران داشته است. این تفاوت در نمودار 3 نیز قابل ملاحظه است.

جدول3- نتایج آزمونتی در مورد متغییر های جمعیت شناختی و بالینی در خط پایه(پیش آزمون)

جدول 4- مقایسه­ی گروه آزمون و گروه شاهد در خط پایه و پس از مداخله (ANCOVA)