ارتباط نوع زایمان با افسردگی پس از زایمان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

کارشناسی ارشد مامایی، عضو هیئت علمی دانشکده ی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی بابل

چکیده

افسردگی پس از زایمان شیوع بالایی داشته، طیف وسیعی از علل از جمله نوع زایمان در سبب‌شناسی آن مطرح می‌باشند. لذا پژوهش حاضر با هدف بررسی ارتباط نوع زایمان با شیوع افسردگی پس از زایمان انجام شد.
روش‌کار: در این مطالعه‌ی تحلیلی آینده‌نگر در سال‌های 86-1385، 420 زن مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی شهرستان آمل که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، به روش نمونه‌گیری غیر احتمالی انتخاب شدند و در سه ماه آخر بارداری، پرسش‌نامه‌ی افسردگی ادینبورگ را تکمیل نمودند. زنان با نمره‌ی بالاتر از 12 از مطالعه خارج ‌شدند. 300 نمونه در دو و هشت هفته بعد از زایمان پی‌گیری و مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ (EPDS) و فرم‌های مصاحبه مربوط به اطلاعات جمعیت‌شناسی، زایمان، بعد از زایمان و نوزاد را تکمیل نمودند. تحلیل آماری با نرم‌افزار SPSS و آزمون‌های مجذور خی، تی، من‌ویتنی و مدل خطی عمومی انجام شد.
یافته‌ ها: بین دو گروه از نظر تحصیلات، شغل، وضعیت اقتصادی، رضایت از حمایت همسر و خانواده و حاملگی خواسته و ناخواسته، اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت. شیوع افسردگی در دو هفته بعد از زایمان 3/10درصد و در هشت هفته بعد از زایمان 13 درصد بوده است و بین دو گروه از نظر شیوع و میانگین نمره‌ی افسردگی در دو و هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت.
نتیجه‌ گیری: با توجه به شیوع بالای افسردگی پس از زایمان، غربالگری، شناسایی و ارزیابی این اختلال مهم است. آموزش زنان در دوران بارداری در رابطه با این اختلال توسط مراقبان بهداشتی باید مد نظر قرار گیرد.

کلیدواژه‌ها


دوره­ی بعد از زایمان، زمانی است که بیشترین خطر برای بروز اختلالات خلقی شامل اندوه، افسردگی و سایکوز وجود دارد. افسردگی پس از زایمان یک مشکل شایع و قابل درمان با تاثیرات گسترده بر مادر و خانواده می­باشد که بعضی از زنان پس از تولد نوزاد خود، آن را تجربه می‌کنند (1). افسردگی پس از زایمان با احساس غمگینی، ناتوانی از لذت بردن، تحریک­پذیری و عصبانیت و کاهش اعتماد به نفس مشخص می­گردد (2). میزان شیوع افسردگی پس از زایمان در مطالعات انجام شده در جهان بین صفر تا 60 درصد (3،4) و در ایران بین 40-16 درصد گزارش شده است (7-5). افسردگی پس از زایمان تاثیر منفی چشمگیری بر تمام ابعاد کیفیت زندگی مادر می­گذارد (10-8).اد­امه اختلال و عدم تشخیص به موقع آن منجر به تطابق غیر موثر مادر با کودک (11) همسر و خانواده و در نتیجه، عدم توانایی انجام وظایف مادری و همسری می‌گردد که در صورت تشدید منجر به تراژدی خودکشی مادر یا فرزند‌کشی می‌گردد (12). یافته‌های گوناگون و متفاوتی در شیوع و سبب‌شناسی این اختلال گزارش گردیده است از جمله­ی آن­ها می­توان از سابقه‌ی افسردگی (17-13)، سابقه­ی افسردگی در خانواده (13،14)، ناخواسته بودن حاملگی (13،14،18)، حاملگی اول (13،14)، نوع زایمان (21-19)، تعارضات با همسر (13،14،21،22)، عدم حمایت از همسر (23)، بستری‌ شدن نوزاد، بستری شدن مادر بعد از زایمان به هر علت (13،14) را می‌توان نام برد.

همان طور که ذکر شد نوع زایمان از عوامل خطرساز افسردگی پس از زایمان مطرح شده است. پژوهش­های انجام شده در این زمینه نتایج متفاوت و متضادی را در پی دارد. نتایج مطالعه‌ی انجام شده توسط آپونگ[1] و همکاران نشان داد زنانی که به طریق سزارین نوزاد خود را به دنیا می‌آورند شانس بیشتری برای ابتلا به افسردگی پس از زایمان دارند (19). دولتیان و همکاران و فرزاد و همکاران نیز در بررسی­های خود به این نتیجه رسیدند که سزارین، زنان را برای ابتلا به افسردگی پس از زایمان مستعدتر می‌کند (20،17).

در مقابل، یافته‌های پژوهش چاآیا[2] و همکاران (21) و سلملنیان و همکاران (15)، نشان داد که افسردگی در زنان تحت سزارین نسبت به زنان با زایمان طبیعی، کمتر است. هم­چنین بعضی از محققین به این نتیجه رسیدند که بین نوع زایمان با افسردگی بعد از زایمان ارتباطی وجود ندارد (24). با توجه به متفاوت ‌بودن نتایج بررسی‌های انجام شده و ناشناخته ماندن این اختلال در بیش از 50 درصد موارد که می‌تواند مشکلات متعددی را برای مادر و کودک به وجود بیاورد (25)، شناسایی عوامل موثر در بروز این اختلال بسیار ضروری به نظر می‌رسد، لذا این تحقیق با هدف تعیین ارتباط نوع زایمان با افسردگی از زایمان در زنان مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی­درمانی آمل در دو و هشت هفته بعد از زایمان انجام گرفت.

روش­کار

در این مطالعه­ی تحلیلی آینده‌نگر از تیرماه 1385 تا فروردین‌ماه 1386 در مراکز بهداشتی­درمانی منتخب شهر آمل انجام شد. 420 زن باردار مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی
درمانی به روش نمونه‌گیری غیر احتمالی وارد مطالعه شدند. تعیین حجم نمونه بر اساس مطالعه­ی پایلوت (جهت به دست‌آوردن میانگین و انحراف معیار جمعیت مورد پژوهش) و سپس از فرمول اختلاف میانگین برآورد شد. معیارهای ورود شامل سن بین 35-16 سال، نداشتن مشکلات روانی، طبی، مامایی و تجربه­ی رویداد تنش‌زای شدید در 9 ماه گذشته و عدم استفاده از سیگار و مواد مخدر بود. مهم‌ترین معیارهای خروج از مطالعه شامل انجام سزارین اورژانسی، بستری نوزاد یا مادر در بیمارستان، داشتن کودک بیمار یا معلول و سابقه­ی جدایی از والدین قبل از سن 15 سالگی، بود.

 پس از توضیح و اخذ رضایت کتبی به افراد واجد شرایط، نحوه­ی تکمیل پرسش­نامه آموزش داده می‌شد. در سه ماه آخر بارداری، مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ[3] توسط واحد پژوهش تکمیل می‌گردید. در صورتی که نمره­ی افسردگی مساوی یا بیشتر از 13 بود، واحد پژوهش از مطالعه حذف شده و به یک روان­پزشک ارجاع داده می‌شد ولی اگر نمره­ی افسردگی پایین‌تر از 13 بود از واحد پژوهش درخواست می­شد که دو هفته و سپس هشت هفته بعد از زایمان به مرکز بهداشتی­درمانی مورد نظر مراجعه کند. 40 نفر به علت سزارین اورژانسی، 58 نفر به علت بستری شدن نوزاد در بیمارستان، 12 نفر به علت عدم همکاری و دسترسی و 14 نفر به علت عدم تکمیل پرسش­نامه از مطالعه حذف شدند. در دو هفته بعد از زایمان 300 نفر (155 نفر در گروه زایمان طبیعی، 146 نفر در گروه زایمان سزارین انتخابی) و در هشت هفته بعد از زایمان 290 نفر (148 نفر در گروه زایمان طبیعی و 142 نفر در گروه زایمان سزارین انتخابی) فرم­های مصاحبه و پرسش­نامه­ی پژوهش را تکمیل نمودند.

فرم‌های مصاحبه شامل اطلاعات فردی، خانوادگی، مامایی، زایمان، بعد از زایمان و نوزاد بود. مقیاس افسردگی ادینبورگ از 10 سئوال 4 گزینه‌ای تشکیل شده که حداقل نمره­ی آن، صفر و حداکثر 30 می‌باشد. هر سئوال، امتیازی بین صفر تا 3 بر اساس شدت علایم به خود اختصاص می‌دهد. نمره­ی پایین‌تر، نشان‌دهنده­ی وضعیت بهتر فرد و نمره­ی بالای 12، وجود احتمالی اختلال افسردگی را نشان می‌دهد. این ابزار،
پرسش­نامه­ی معتبری برای سنجش افسردگی پس از زایمان است (26) و پذیرش آن توسط مادران 100 درصد گزارش شده است (27). روایی این پرسش­نامه در مطالعه­ی منتظری در ایران تایید شده است (28). روایی فرم­های مصاحبه توسط تعدادی از اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد روایی محتوا شد. پایایی پرسش­نامه­ی ادینبورگ با روش سنجش ثبات درونی (آلفا کرونباخ) 92/0=α تایید و پایایی سایر فرم­های مصاحبه از طریق آزمون مجدد، 90 درصد به دست آمد. تجزیه و تحلیل آماری با SPSS ویرایش 14 و آزمون­های مجذور خی، تی، من­ویتنی و مدل خطی عمومی انجام و سطح معنی‌داری در آزمون­ها 05/0 و ضریب اطمینان 95 درصد در نظر گرفته شد.

نتایج

در پژوهش حاضر، بین دو گروه از نظر میزان تحصیلات مادر و پدر، شغل مادر، سطح درآمد خانواده، رضایت در روابط زناشویی، جنس نوزاد، رضایت حمایت از همسر و افراد خانواده و پذیرش حاملگی، اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت.

ولی بین دو گروه از نظر سن، نوع مالکیت منزل، زمان و مکان زایمان و زندگی با افراد دیگر خانواده، اختلاف آماری معنی‌داری یافت شد (جدول 1). میانگین سنی در گروه زایمان مهبلی (34/4±23/24 سال) کمتر از گروه زایمان با سزارین (73/4±23/26 سال) بود. (001/0P<)

 

جدول 1- توزیع فراوانی مطلق و نسبیخصوصیات فردی و اجتماعی زنان در دو گروه زایمان مهبلی و سزارین

گروه

زایمان مهبلی

زایمان سزارین

P

 

تحصیلات مادر

ابتدایی

20 (5/13)

17 (12)

25/0

 

راهنمایی

36 (24)

29 (4/24)

 

دبیرستان

73 (3/49)

73 (4/51)

 

دانشگاهی

19 (8/12)

23 (2/16)

شغل مادر

خانه­دار

129 (2/87)

117 (4/82)

6/0

 

شاغل

19 (8/12)

25 (6/17)

پذیرش حاملگی

خواسته

132 (2/89)

121 (2/85)

24/0

 

ناخواسته

16 (8/11)

21 (8/14)

رضایت از روابط

زناشویی

خیلی راضی

37 (25)

35 (7/34)

4/0

راضی

101 (2/68)

100 (4/70)

ناراضی

10 (8/6)

7 (9/4)

رضایت از

حمایت همسر

خیلی راضی

58 (2/39)

49 (5/34)

4/0

راضی

85 (4/57)

83 (5/58)

ناراضی

5 (4/3)

10 (7)

مکان زایمان

بیمارستان دولتی

139 (9/93)

125(3/87)

05/0

 

بیمارستان خصوصی

9 (1/6)

18(7/12)

زمان زایمان

روز

81 (1/55)

110 (5/77)

00/0

 

شب

66 (9/44)

32 (5/22)

 

 

نتایج پژوهش نشان داد در دو هفته بعد از زایمان، شیوع افسردگی 3/10 درصد (گروه زایمان طبیعی 5/9% و گروه سزارین انتخابی30/11%) بود و بین دو گروه از نظر شیوع افسردگی بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری یافت نشد. (نمودار 1)

در دو هفته بعد از زایمان، میانگین نمره­ی افسردگی بر اساس پرسش­نامه­ی ادینبورگ در گروه زایمان طبیعی 64/4±58/7 و در گروه سزارین 06/4±19/8 بود و بین دو گروه اختلاف آماری معنی‌داری وجود نداشت (جدول 2).

 

 

نمودار 1-توزیع فراوانی واحدهای پ‍ژوهش بر اساس تقسیم­بندی مقیاس افسردگی ادینبرگ در دو هفته بعد از زایمان به تفکیک گروه

 

در هشت هفته بعد از زایمان، شیوع افسردگی 13درصد (گروه زایمان طبیعی 50/15% و در گروه سزارین انتخابی 11%) بود و بین دو گروه از نظر شیوع افسردگی در هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی‌دار وجود نداشت (نمودار 2).

هم­چنین میانگین نمره­ی افسردگی در گروه زایمان طبیعی 67/4±60/6 و در گروه سزارین 75/4±60/6 بود و بین دوگروه، اختلاف آماری معنی‌داری یافت نشد (جدول 2).

 

جدول 2-مقایسه میانگین و انحراف معیار  افسردگی در دو و هشت هفتگی بعد از زایمان در دو گروه زایمان مهبلی و سزارین

گروه

زایمان مهبلی

سزارین

P

میانگین

انحراف معیار

میانگین

انحراف معیار

نمره­ی افسردگی در دو هفته بعد از زایمان

58/7

64/4

19/8

06/4

066/0

نمره­ی افسردگی در هشت هفته بعد از زایمان

14/6

67/4

60/6

75/4

37/0

 

با حذف اثر متغیرهایی که در این پژوهش همسان نبودند با آزمون مدل خطی عمومی بین دو گروه، اختلاف آماری معنی­داری نبوده است. بحث با توجه به ابعاد افسردگی بعد از زایمان و اثرات متعدد و چندین جانبه­ی آن بر روی مادر و کودک، خانواده، زندگی زناشویی، وضعیت شغلی و در نهایت اثرگذاری در اجتماع و اقتصاد خانواده و جامعه بایستی با تامل بیشتری در مورد این عارضه اندیشید (17). اغلب زنانی که از این اختلال رنج می­برند، درمانی دریافت نکرده و ممکن است برای بیش از یک سال پس از زایمان، افسرده باقی بمانند که این وضعیت می­تواند بر ارتباط با همسر تاثیر منفی گذاشته و به صورت جدی ارتباط مادر با کودک را تحت تاثیر قرار دهد و منجر به تاخیر شناختی و هیجانی و حتی منجر به غفلت از کودک شده (2) و در مجموع، تاثیر گسترده­ای بر سلامت و رفاه کودک داشته باشد (29).

 

 

نمودار 2-توزیع فراوانی واحدهای پ‍ژوهش بر اساس

تقسیم­بندی مقیاس افسردگی ادینبرگ در هشت هفته

بعد از زایمان به تفکیک گروه

 

یافته­های پژوهش، گویای شیوع افسردگی 10 و 13 درصد به ترتیب در دو و هشت هفته پس از زایمان در زنان مراجعه­کننده به مراکز بهداشتی­درمانی شهر آمل می­باشد.

بحث و نتیجه­گیری

با توجه به ابعاد افسردگی بعد از زایمان و اثرات متعدد و چندین جانبه­ی آن بر روی مادر و کودک، خانواده، زندگی زناشویی، وضعیت شغلی و در نهایت اثرگذاری در اجتماع و نقش داشتن در اقتصاد خانواده و جامعه بایستی با تامل بیشتری به این عارضه اندیشید (17).

اغلب زنانی که از این اختلال رنج می­برند درمانی دریافت نمی­کنند و ممکن است برای بیش از یک سال پس از زایمان افسرده باقی بمانند که این وضعیت می­تواند بر ارتباط با همسر تاثیر منفی بگذارد و به صورت جدی ارتباط مادر با کودک را تحت تاثیر قرار دهد و منجر به تاخیر شناختی و هیجانی و حتی منجر به غفلت از کودک گردد (2) و در مجموع تاثیر گسترده­ای بر سلامت و رفاه کودک داشته باشد (29).

شیوع افسردگی پس از زایمان در مطالعه­ی حاضر از بررسی زنگنه و همکاران (18) و فرزاد و همکاران (17) پایین­تر می­باشد ولی با نتایج چاندارن[4] و همکاران (30) و خدادادی (5)
هم­خوانی دارد. چاندارن و همکاران، افسردگی پس از زایمان را در تمام کشورها‌ ‌به میزان شایعی گزارش نمودند اما در رابطه با عوامل خطر، تفاوت­هایی بین بررسی­های گوناگون دیده می‌شود که مهم­ترین این تفاوت­ها، علل فرهنگی می‌باشند. بک زندگی مردم منطقه­ی مورد پژوهش و حمایت­های اجتماعی خویشان از زن در طی بارداری و بعد از زایمان می­تواند توجیه
کننده­ی شیوع کمتر افسردگی باشد.

به طوری که تقریبا 90 درصد از مادران در هر دو گروه از حمایت خانواده و 80 درصد از حمایت همسر خود، راضی بودند. تحقیقات نشان می­دهند که بین حمایت همسر و خانواده­ها با مادران و افسردگی پس از زایمان، ارتباط
معنی­داری وجود دارد (23). از سویی تفاوت موجود در
شیوه­ی اجرای این مطالعه را نباید از نظر دور داشت. در مطالعه­ی حاضر، واحدهای پژوهش در بدو ورود به مطالعه (سه ماه سوم بارداری) با مقیاس ادینبورگ ارزیابی شده و مادرانی که نمره­ی بالای 12 داشتند از پژوهش حذف شدند. احتمالا این موضوع هم بر کاهش شیوع افسردگی پس از زایمان در این مطالعه موثر بوده است.

نتایج پژوهش نشان داد که در دو و هشت هفته بعد از زایمان بین نوع زایمان و افسردگی پس از زایمان، اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده نشد.

 

 

نتایج مطالعه­ی پاتل[5] و همکاران که تعداد 10931 مادر باردار را در دوران بارداری و سپس در هشت هفته پس از زایمان با مقیاس ادینبورگ ارزیابی کردند، نشان داد که ارتباط
معنی­داری بین نوع زایمان (سزارین انتخابی و زایمان طبیعی) و افسردگی پس از زایمان وجود ندارد (22). در مطالعه­ی تامپسون[6] و همکاران هم ارتباط معنی­داری بین سزارین و افسردگی پس از زایمان یافت نشد (23). هم­چنین در بررسی انجام شده توسط شریفی و همکاران، میانگین نمره­ی افسردگی بین دو گروه زایمان طبیعی و سزارین اختلاف آماری معنی‌داری نداشت (24). نتایج پژوهش حاضر با نتایج این مطالعات مطابقت داشته اما با نتایج بررسی­های آپونگ (19)، آدوایا[7] (3) و دولتیان و همکاران (20) و فرزاد و همکاران (17) هم­خوانی ندارد. آپونگ در پژوهش خود به این نتیجه رسید که زایمان از طریق سزارین یکی از عوامل اصلی بروز افسردگی پس از زایمان می­باشد (19). در مطالعه­ی دولتیان و همکاران که با هدف ارتباط نوع زایمان با افسردگی پس از زایمان انجام شد، میزان افسردگی در گروه زایمان با عمل سزارین دو برابر زایمان مهبلی بود (20). نتایج مطالعه­ی فرزاد و همکاران هم نشان داد که افسردگی در گروه سزارین بالاتر بوده است که با مطالعه حاضر هم‌خوانی ندارد (17). در مطالعه­ی دولتیان و همکاران و فرزاد و همکاران سزارین‌های اورژانسی و انتخابی در مجموع بررسی شدند، اما در مطالعه­ی حاضر فقط موارد سزارین انتخابی مورد بررسی قرار گرفتند (17،20). در سزارین اورژانسی با توجه به تنش ناشی از جراحی و عدم آگاهی مادر برای سزارین، احتمال افسردگی پس از زایمان قابل توجیه می­باشد. هم­چنین عدم استفاده یا استفاده­ی کم از شیوه­ی زایمان بی­درد در زایمان طبیعی همراه با تنش بوده که این تنش می­تواند در افزایش افسردگی پس از زایمان طبیعی دخالت کند. در برخی از مراکز بهداشتی­درمانی، امکانات لازم در ایجاد محیط آرام برای تکمیل فرم­ها توسط نمونه­ها وجود نداشت که این امر می­تواند از محدودیت­های این مطالعه باشد. نتایج مطالعه­ی حاضر نشان داد که میانگین نمره­ی افسردگی بین دو گروه زایمان طبیعی و سزارین در دو و هشت هفته بعد از زایمان، اختلاف آماری معنی دارینداشت؛ ولی با توجه به این که مادران باردار در دوران بارداری از نظر افسردگی غربالگری شدند می­توان نتیجه گرفت افسردگی پس از زایمان شیوع بالایی دارد که می­تواند بر سلامت مادر، نوزاد و کل خانواده تاثیرگذار باشد. از آن جا که مداخله­ی زودرس و پی­گیری دقیق و درمان، با بهترین پیش­آگهی همراه است لذا ضرورت غربالگری افسردگی پس از زایمان، پی­گیری دقیق و درمان این زنان توجیه داشته و می­تواند از تبعات عدم تشخیص به موقع بیماری در زنان شیرده جلوگیری نماید



[1]Ukpong

[2]Chaaya

[3]Edinburgh Postpartum Depression Scale

[4]Chandaran

[5]Patel

[6]Thompson

[7]Adewuya

 

1. Gale S, Harlow BL. Postpartum mood disorders: A review of clinical and epidemiological factors. J Psychosom Obstet Gynecol 2003; 24(4): 257-66.

2. Tannous L, Gigante LP, Fucus SC, Busnello ED. Postnatal depression in Southern Brazil: Prevalence and its demographic and socioeconomic determinants. BMC Psychiatry 2008; 8: 1.

3. Adewuya AO, Fatoye FO, Ola BA, Ijaodola OR, Ibigbami SM. Sociodemographic and obstetric risk factors for postpartum depressive symptoms in Nigerian women. J Psychiatr Pract 2005; 11(5): 353-8.

4. [Latorre-Latorre JF, Contreras-Pezzotti LM, Herran-Falla OF. [Postnatal depression in a Colombian city: Risk factors]. Aten Primaria 2006; 37(6): 332-8. (Spanish)

5. Khodadadi N, Mahmodi H, Mirhaghi N. [Relationship postpartum depression social psychiatry disorders]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences 2008; 8(2): 142-8. (Persian)

6. Kheirabadi GR, Maracy MR, Barekatain M, Salehi M, Sadri GH, Kelishadi M, et al. Risk factors of postpartum depression in rural areas of Isfahan Province, Iran. Arch Iran Med 2009; 12(5): 461-7.

7. Azimi Lolaty H, Hsaini SH, Khalilian A, Zaghami M. Prevalence and predictors of postpartum depression among pregnant women referred to mother-child care clinic. Res J Biol Sci 2007; 2(3): 285-90.

8. Posmontier B. Functional status outcomes in mothers with and without postpartum depression. J Midwifery Womens Health 2008; 53: 310-8.

9. Detychey C, Briancon S, LIghezzolo J, Spitz E, Kabuth B de luigi V, et al Quality of life, postnatal depression and baby gender Clinical nursing 2007; 17: 312-22.

10. Talbot J. The year book of psychiatry and applied mental health. Philadelphia: Mosby; 2001:
39-200.

11. Lowdermilk L, Perry E, Bobak M. Maternity and women health care. 7th ed. Philadelphia: Mosby; 2000: 940-64.

12. World Health Organization. World Health Report 2001. Mental health: New understanding, new hope. Geneva World Health Organization 2001. Available from: URL; http://books.google.com/books?id=GQEdA+World+Health+Report+2001.+Mental+health: New+understanding,+new+hope.+GenevaWorld+Health+Organization+2001.&source=bl&ots=dRHRLdlvF&sig=mPM03izcDFj8CtriZNRBwxi1acU&hl=en&sa=X&ei=YfsoT_qnIejP4QTixKTCAw&ved=0CEEQ6AEwBQ#v=onepage&q&f=false

13. Mallikarjun PK, Oyebode F. Prevention of postnatal depression. J R Soc Health 2005; 125(5): 221-6.

14. Cunnigham FG, Leveno KJ, Bloom SR, Haulth J, Gilstraplc LC, Wenstrom KO. William's obstetrics. 22th ed. New York: McGraw Hill; 2005: 708.

15. Salmalnian H, Nasiri Amiri F, Kheyrkhah F. [Prevalence of pre and postpartum depression symptoms and some related factors]. Journal of Babul University of Medical Sciences 2008; 10(3):
 67-75. (Persian)

16. Khamseh F. [Evaluation of psycho-social factors affecting in post-partum depression]. Kowsar medical journal 2002; 7(4): 327-31. (Persian)

17. Farzad M, Ghazi Mirsaeid SB. [Association between type of delivery and maternal blue]. Journal of Shahid Beheshti University of Medical Sciences 2005; 29(4): 331-5. (Persian)

18. Zanganeh M, Shams N, Alizadeh K, Rezaei M, Pormher S. [Postpartum depression and its relationship with unwanted pregnancy and baby gender]. Journal of Kurdistan University of Medical Sciences 2009; 14: 65-71. (Persian)

19. Ukpong DI, Owolabi AT. Postpartum emotional distress: A controlled study of Nigerian women after caesarean child birth. J Obstet Gynaecol 2006; 26: 127-9.

20. Dolatian M, Maziar P, Alavi Majd H, Yazdjerdi M. [The relationship between mode of delivery and postpartum depression]. Journal of reproduction and infertility 2006; 7(3): 260-8. (Persian)

21. Chaaya M, Campbell OM, El Kak F, Shaar D, Harb H, Kaddour A. Post partum depression: Prevalence and determinants in Lebanon. Arch Women Ment Health 2002; 5: 65-72.

22. Patel RR, Murphy DJ, Peters TJ. Operative delivery and postnatal depression: A cohort study. BMJ 2005; 330(7496): 879.

23. Thompson JF, Roberts CI, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after child birth: Associations with parity and method of birth. Birth 2002; 29(2): 83-94.

24. Sharifi KH, Soki Z, Akbari H, Sharifi M. [The relationship between mode of delivery and postpartum depression]. Feyz journal of Kashan University of Medical Sciences 2007; 12(1): 50-5. (Persian)

25. Jones H, Venis J. Postpartum psychiatric disorder. J Psychosoc Nurs 2001; 12: 25-9.

26. Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Opjordsmoen S, Samuelsen SO. Review of validation studies of the Edinburgh postnatal depression scale. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(4): 243-9.

27. Castanon SC, Pinto LJ. Use the postnatal depression scale to detect postnatal depression. Rev Med Chill 2008; 136: 851-8.

28. Montazeri A, Torkan B, Omidvar S. The Edinburgh postnatal depression scale (EPDS):  translation and validation study of the Iranian version. BMC Psychiatry 2007; 11: 293-7.

29. Suri R, Burt VK. The assessment and treatment of postpartum psychiatric disorders. J Pract Psychiatr Behav Health 1997; 3: 67-77.

30.Chandran M, Tharyan P, Muliyll J, Abraham S. Postpartum depression in a cohort of women from a rural area of Tamil Nadu India: Incidence and risk factor. Br J Psychiatry 2002; 181: 499-504.