اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی به شیوه ی گروهی (با تکیه بر مولفه های هوشیاری فراگیر بنیادین، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی) بر نشانه های افسردگی در دانشجویان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

استادیار گروه روان پزشکی، مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

هدف این پژوهش، بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) به شیوه‌ی گروهی بر نشانه‌های افسردگی از طریق بهبود مولفه‌های هوشیاری فراگیر، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی است.
روش‌کار: در این پژوهش شبه‌آزمایشی با استفاده از شیوه‌ی نمونه‌گیری داوطلبانه از میان دانشجویان شاغل به تحصیل در دانشگاه‌های فردوسی و علوم پزشکی مشهد در سال تحصیلی 88-1387، تعداد بیست نفر که با استفاده از پرسش‌نامه‌ی افسردگی بک دارای نشانه‌های افسردگی بودند، شناسایی شده و به طور تصادفی در دو گروه آزمون و شاهد قرار گرفتند. پرسش‌نامه‌ی هوشیاری فراگیر فریبرگ (FMI)، مقیاس تحمل پریشانی (DTS) و مقیاس دشواری‌های تنظیم هیجانی (DERS) روی دو گروه اجرا گردید. سپس رفتاردرمانی دیالکتیکی به شیوه‌ی گروهی در هشت جلسه و طی چهار هفته بر روی گروه آزمون بر اساس راهنمای درمانی اجرا شد و گروه شاهد هیچ درمانی دریافت نکردند. در خاتمه، دو گروه، مقیاس‌های پ‍ژوهش را تکمیل نمودند. ارزیابی پی‌گیر نیز یک ماه پس از اتمام درمان صورت گرفت. داده‌ها با استفاده از آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر و آزمون تی برای نمونه‌های همبسته تحلیل گردیدند.
یافته‌ ها: نتایج حاکی از اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش نشانه‌های افسردگی (001/0P<) و افزایش معنی‌دار در شاخص‌های هوشیاری فراگیر (001/0=P) و تحمل پریشانی (05/0P<) بود. آزمودنی‌های گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد در شاخص دشواری‌های تنظیم هیجانی، کاهش معنی‌داری نشان ندادند. بهبودی مشاهده شده در گروه آزمون در پی‌گیری یک ماهه نیز حفظ شده بود.
نتیجه‌ گیری: به نظر می‌رسد DBT از طریق اثر‌گذاری بر مولفه‌های هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی، نشانه‌های افسردگی را کاهش می‌دهد
 

کلیدواژه‌ها


افسردگی یکی از شایع­ترین تشخیص­های اختلالات روانی است. گزارش­ها نشان می­دهد که در حدود یک سوم جمعیت جهان در مقاطعی از زندگی خود از یک دوره­ی خفیف افسردگی رنج می‌برند (1). آمارها حاکی از آن است که در حدود 20 درصد افراد بزرگسال در طول عمر خود دچار یک اختلال خلقی نیازمند به درمان و هشت درصد آنان نیز مبتلا به یک اختلال افسردگی عمده می‌شوند (2). یک طرح اخیر سازمان جهانی بهداشت برای سال 2020 برآورد کرده که افسردگی، دومین علت عمده­ی بیماری (پس از بیماری­های قلبی) در سراسر جهان خواهد بود (5-3). اعتقاد بر این است که سطح اختلال عملکردی که در افسردگی وجود دارد با سطح اختلال عملکردی که در بیماری­های عمده­ی پزشکی یافت می­شوند قابل مقایسه است. هم­چنین این اختلال به دلیل این که غالبا یک اختلال روانی مزمن عودکننده است، به عنوان یک تشخیص مقاوم در برابر درمان شناخته می­شود (6). زمانی که افسردگی درمان نشود یا درمان آن ناکارآمد باشد، ممکن است به بروز رفتارهای ناسازگارانه­ای منجر شود که به نوبه­ی خود مشکلات عمده­ی بیشتری را سبب می­شوند (7). هم­چنین، افسردگی اغلب با سطوح بالاتر اضطراب همراه شده و می­تواند با حملات هراس و فوبیاهای ساده یا پیچیده همراه باشد که کیفیت زندگی فرد را به مخاطره اندازد (6).

گستردگی مسئله­ی افسردگی باعث شده که شیوه­های درمانی متعددی اعم از دارودرمانی و روان­درمانی برای آن ارایه شده و مورد بررسی قرار گیرند. با این همه هر چند که پژوهش­ها از اثربخشی درمان­های موجود حمایت می­کنند، این اثربخشی، نسبی بوده و هنوز هیچ درمانی وجود ندارد که بتوان آن را راه­حلی قطعی برای مشکل افسردگی دانست (3،6). زیرا از یک سو دارودرمانی عوارض جانبی متعددی را به دنبال دارد (شامل خشکی دهان و ناهنجاری­های بدنی گوناگون) و از سوی دیگر به رغم این واقعیت که روان­درمانی­های بسیاری برای درمان افسردگی اثربخش بوده­اند، باز هم با میزان بالای عود نشانه­های افسردگی مواجه هستیم (6). در واقع با این که در درمان افسردگی، هدف باید بهبودی کامل باشد، بسیاری از بیماران در دستیابی یا حفظ وضعیت بدون نشانه شکست می­خورند (8،9). وجود نشانه­های باقیمانده در این اختلال، حتی در بیمارانی که بهبودی کامل نشان می­دهند، رایج است. این نشانه­های باقیمانده، پیش­بینی­کننده­ی قوی عود هستند. میزان عود در بیمارانی که دارای نشانه­های باقیمانده هستند، سه تا شش برابر بیشتر از بیمارانی است که فاقد این نشانه­ها هستند (8). این نتایج به نابسنده بودن درمان­های کنونی و نیاز به درمان­های موثرتر برای این اختلال اشاره دارند.

رفتاردرمانی دیالکتیکی[1] (DBT) یکی از رویکردهای درمانی نوین است که اثربخشی آن بر افسردگی بسیار امیدوارکننده می­باشد. DBT رویکردی شناختی­رفتاری است که در ابتدا برای درمان اختلال شخصیت مرزی[2] (BPD) ابداع شد. این رویکرد، مداخلات مربوط به درمان­های شناختی­رفتاری را که مبتنی بر اصل تغییر می­باشند با آموزه­ها و فنون فلسفه­ی شرقی ذن که مبتنی بر اصل پذیرش می‌باشند درآمیخته و بر این اساس چهار مولفه‌ی مداخله­ای را در شیوه­ی درمان گروهی خود مطرح می­کند: هوشیاری فراگیر بنیادین[3] و تحمل پریشانی[4] به عنوان مولفه­های پذیرش و تنظیم هیجانی[5] و کارآمدی بین فردی[6] به عنوان مولفه­های تغییر.

DBT، چهار حوزه­ی یاد شده­ی فوق را حوزه­های ناکارآمدی در BPD می­داند. از این رو، بر این باور استوار است که ارایه­ی یک برنامه­ی درمانی که ناکارآمدی را در این حوزه­ها هدف قرار می­دهد منجر به بهبودی نشانه­های مرزی می­گردد (10،11). این رویکرد در شرایطی که BPD از سوی بسیاری از روان­شناسان و روان­پزشکان به عنوان یک رویکرد مقاوم به درمان شناخته شده بود، برای درمان این اختلال ارایه شد و اثربخشی قابل توجهی را در این زمینه نشان داد، به گونه­ای که از سوی بخش روان­شناسی بالینی انجمن روان­شناسی امریکا[7] (APA) به عنوان یک درمان موثر برای اختلال شخصیت مرزی مورد تایید قرار گرفته است (12،13). دو مسئله باعث شده که در سال­های اخیر، DBT علاوه بر اختلال شخصیت مرزی در دامنه­ی نسبتا متنوعی از سایر اختلالات مورد کاربرد قرار گیرد. نخست این­که پیچیدگی و تنوع مشکلات در میان افراد مبتلا به BPD، باعث می شود که DBT به عنوان درمانی موثر برای این جمعیت، دارای راهبردهایی برای ارزیابی و درمان شمار زیادی از مشکلات، به شیوه­ای نظام­مند باشد (13) و دیگر این که برنامه­ی درمانی DBT به صورت یک برنامه­ی درمانی کاملا ساختار یافته ارایه شده که کاربرد آن را برای درمانگران ساده­تر می­سازد. شواهد نشان می­دهند این رویکرد در درمان اختلالات خوردن به ویژه پرخوری عصبی (14)، سوءمصرف مواد (15)، کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش­فعالی کمبود توجه (16)، افراد دارای افکار خودکشی (17) و افسردگی (6،20-18) موفقیت­آمیز بوده و نتایج امیدوارکننده­ای به همراه داشته است.

هر چند تعداد مطالعاتی که به طور مشخص اثربخشی DBT را بر افسردگی بررسی کرده­اند محدود است، اما بسیاری از مطالعات DBT در زمینه­ی سایر اختلالات نیز، اثربخشی بر شاخص­های افسردگی را گزارش کرده­اند. آنتونی[8]، یک مطالعه‌ی مروری را از پژوهش­های منتشر شده‌ در زمینه­ی DBT تا سال 2006 فراهم آورده است. مطالعه­ی وی، بررسی جامعی از نتایج مطالعاتی که اثربخشی DBT بر شاخص­های افسردگی را گزارش کرده­اند، فراهم می­آورد. نتایج  فراتحلیل‌های آنتونی از اندازه­ی اثر[9] 11 مطالعه در این زمینه نشان می‌دهد که DBT نه تنها اثرات بزرگی بر افسردگی و اثرات متوسطی را بر شاخص­های مرتبط با آن، بعد از درمان در مقایسه با قبل از آن نشان می­دهد بلکه این اثرات را طی دوره­های ارزیابی پی­گیری حفظ می­کند (21). این یافته­ها موید آن است که DBT می­تواند یک گزینه­ی درمانی مناسب برای مقابله با چالش­های موجود در زمینه­ی درمان افسردگی یعنی نابسنده بودن شیوه­های مداخله­ای سنتی و ضرورت بررسی روش­های درمانی جدید با توجه به هزینه­های انسانی و اجتماعی افسردگی باشد.

بر اساس گزارش چو، مطالعه­ی فراتحلیلی اخیر رابینز و چاپمن نشان می­دهد راهبرد­های موثر DBT در درمان نشانه­های افسردگی عبارتند از راهبردهای مرتبط با پذیرش، یعنی مهارت­های هوشیاری فراگیر بنیادین و مهارت­های تحمل پریشانی (6). از سوی دیگر نظریه­ها و یافته­های پژوهشی اخیر، به طور فزاینده بر نقش مشکلات مرتبط با تنظیم هیجانی در تجربه و سبب­شناسی اختلالات افسردگی و دیگر شکل­های آسیب­شناسی روانی تاکید می­کنند (25-22).لذا با توجه به رواج نشانه­های افسردگی در جمعیت دانشجویی و هم­چنین مناسب بودن این جمعیت برای بررسی اثربخشی رویکردهای شناختی­رفتاری جدید (هم به لحاظ برخورداری از سطح شناختی مناسب و هم به لحاظ پذیراتر بودن نسبت به رویکردهای درمانی جدید) مطالعه­ی حاضر، به عنوان گام نخست اثربخشی این رویکرد را در کاهش نشانه­های افسردگی در یک جمعیت دانشجویی، بررسی کرده است. این پژوهش از میان چهار مولفه­ی درمانی DBT به بررسی اثربخشی دو مولفه­ی مبتنی بر راهبرد پذیرش یعنی هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی و یکی از مولفه­های مبتنی بر راهبرد تغییر یعنی تنظیم هیجانی در کاهش نشانه­های مرتبط با افسردگی می­پردازد. بنا بر این پژوهش حاضر بر این است تا به این سئوال پاسخ دهد که آیا برنامه­ی درمانی رفتاردرمانی دیالکتیکی متشکل از سه مولفه­ی هوشیاری فراگیر، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی موجب کاهش نشانه­های افسردگی می‌شود؟

روش­کار

پژوهش حاضر یک پژوهش کاربردی و از نوع شبه آزمایشی با دو گروه (یک گروه آزمون و یک گروه شاهد) به صورت پیش­آزمون-پس­آزمون می­باشد. جامعه­ی آماری این پژوهش دانشجویان دانشگاه­های فردوسی و علوم پزشکی مشهد بودند. شرایط ورود به مطالعه در موردآزمودنی­ها شامل نمرات 14 و بالاتر در آزمون افسردگی بک و عدم دریافت هیچ گونه درمان اعم از دارودرمانی یا روان­درمانی در زمینه­ی افسردگی در زمان اجرای پژوهشبود.

بر اساس مقادیر گزارش شده در پژوهش هارلی (20) و همکاران، میزان اندازه­ی اثر رفتاردرمانی دیالکتیکی برای افسردگی در حد بزرگ محاسبه شد (31/1=f2). با استفاده از برنامه­ی G*Power (26)، سطح معنی­داری 05/0=P، 95/0= Power و 2=K تعداد 16 نفر و در نهایت با در نظر گرفتن احتمال ریزش 20 نفر به عنوان حجم نمونه محاسبه شد. از این­رو با استفاده از روش نمونه­گیری داوطلبانه، تعداد 20 نفر از دانشجویان واجد شرایط فوق که در سال تحصیلی 88-1387 در دانشگاه­های فردوسی و علوم پزشکی مشهد مشغول به تحصیل بودند انتخاب شدند که به صورت تصادفی، 10 نفر در گروه آزمون (7 زن و 3 مرد) و 10 نفر در گروه شاهد (8 زن و 2 مرد) قرار گرفتند. میانگین سنی درگروه آزمون 80/22 سال با انحراف معیار 29/2 و در گروه شاهد 90/21 سال با انحراف معیار 33/2 بود.

لازم به ذکر است که پس از اتمام مراحل اجرایی پ‍ژوهش و ارزیابی پی­گیر، شرایط شرکت در گروه درمانی برای اعضای گروه شاهد فراهم شد.

ابزار پژوهش:

1- پرسش­نامه­ی افسردگی بک[10] (BDI): این پرسش­نامه برای نخستین بار در 1961 توسط بک و همکاران معرفی شد. یک پرسش­نامه­ی خود آزما[11] است و 21 نشانه در آن گنجانیده شده است. یک تحلیل سطح بالا از کوشش­های مختلف برای تعیین همسانی درونی نشان داده است که ضرایب به دست آمده از 73/0 تا 92/0 با میانگین 86/0 بوده است (27). هم­چنین، مشخصات روان­سنجی این پرسش­نامه در یک نمونه­ی 94 نفری در ایران به این شرح بوده است: ضریب آلفا 91/0، ضریب همبستگی میان دو نیمه 89/0، ضریب بازآزمایی به فاصله­ی یک هفته 94/0 و همبستگی آن ویرایش اول با پرسش­نامه­ی بک 93/0 بود (28).

نمره­های زیر را می توان برای نشان دادن سطح کلی افسردگی به کار برد:

صفر تا 13 (هیچ یا کمترین افسردگی)، 14 تا 19 (افسردگی خفیف)، 20 تا 28 (افسردگی متوسط) و 29 تا 63 (افسردگی شدید) (27).

2- پرسش­نامه­ی هوشیاری فراگیر فریبرگ[12] (FMI): این پرسش­نامه برای سنجش هوشیاری فراگیر طراحی شده و ابزاری معتبر و پایا (آلفای کرونباخ=93/0) در این زمینه می­باشد. فرم بلند این پرسش­نامه که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است دارای 30 ماده است که تمام جنبه­های هوشیاری فراگیر را در بر می‌گیرند. شاخص­های روایی، نشان­دهنده­ی روایی سازه­ی این ابزار می­باشند و همبستگی معنی­داری را با مفاهیم مرتبط (خودآگاهی[13]، تجزیه[14]، شاخص شدت کلی[15] و تجربه­ی مراقبه)، نشان می­دهد (29).

از آن جا که این پرسش­نامه برای اولین بار در ایران، مورد استفاده قرار گرفته است، پس از انجام مراحل مربوط به ترجمه­ی پرسش­نامه و متناسب­سازی سئوالات برای پاسخ­دهنده­ی فارسی زبان، طی یک مطالعه­ی مقدماتی، پایایی این پرسش­نامه پس از اجرا بر روی 48 نفر از دانشجویان دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد (31 زن و 17 مرد) محاسبه شد. نتایج این مطالعه، پایایی همسانی درونی بالایی را نشان داد (82/0=α).

3 -مقیاس تحمل پریشانی[16] (DTS): یک شاخص خودسنجی تحمل پریشانی هیجانی است که دارای 15 ماده و چهار خرده­مقیاس می­باشد. خرده­مقیاس­ها عبارتند از: تحمل (تحمل پریشانی هیجانی)، جذب (جذب شدن توسط هیجانات منفی­)، ارزیابی (برآورد ذهنی پریشانی) و تنظیم (تنظیم تلاش‌ها برای تسکین پریشانی). ضرایب آلفا برای این مقیاس‌ها به ترتیب 72/0، 82/0، 78/0 و 70/0 و برای کل مقیاس 82/0 می­باشد. هم­چنین مشخص شده که این مقیاس دارای روایی ملاکی و همگرای اولیه­ی خوبی می­باشد (30).

این پرسش­نامه برای نخستین بار در ایران، در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است. بنا بر این پس از ترجمه­ی سئوالات این مقیاس به فارسی، در یک مطالعه­ی مقدماتی بر روی 48 نفر از دانشجویان دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد (31 زن و 17 مرد)، پایایی همسانی درونی آن (آلفای کرونباخ) محاسبه شد. نتایج این مطالعه، پایایی همسانی درونی بالایی را برای کل مقیاس (71/0=α) و پایایی متوسطی را برای خرده­مقیاس­ها نشان داد (54/0 برای خرده­مقیاس تحمل، 42/0 برای خرده­مقیاس جذب، 56/0 برای خرده­مقیاس ارزیابی و 58/0 برای خرده­مقیاس تنظیم).

4 -مقیاس دشواری­های تنظیم هیجانی[17](DERS): یک شاخص خودگزارشی است که برای ارزیابی بدتنظیمی هیجانی به شکل جامع­تری نسبت به ابزارهای موجود در این زمینه ساخته شده است و دارای 36 ماده می­باشد. این مقیاس، دارای شش خرده­مقیاس می­باشد که عبارتند از: خرده­مقیاس عدم پذیرش، خرده­مقیاس دشواری­های دست زدن به رفتار هدفمند (اهداف)، خرده­مقیاس دشواری­های شاهد تکانه ( تکانه)، خرده­مقیاس فقدان آگاهی هیجانی (آگاهی)، خرده­مقیاس دستیابی محدود به راهبردهای تنظیم هیجان (راهبردها) و خرده­مقیاس فقدان شفافیت هیجانی (شفافیت). نمرات بالاتر، نشان­دهنده­ی دشواری­های بیشتر در مقوله­ی تنظیم هیجانات است.

نتایج مربوط به بررسی پایایی توسط گراتز[18] و رومر[19] نشان می­دهد که این مقیاس دارای همسانی درونی بالا (کل مقیاس (93/0=α)، خرده­مقیاس عدم پذیرش (85/0=α)، خرده­مقیاس اهداف (89/0=α)، خرده­مقیاس تکانه (86/0=α)، خرده­مقیاس آگاهی (80/0=α)، خرده­مقیاس راهبردها (88/0=α) و خرده­مقیاس شفافیت (84/0=α) و پایایی آزمون-بازآزمون خوب برای نمرات کلی این مقیاس (88/0، 01/0>P) و هم­چنین برای خرده­مقیاس­ها (69/0 برای عدم پذیرش، 69/0 برای اهداف، 57/0 برای تکانه، 68/0 برای آگاهی، 89/0 برای راهبردها و 80/0 برای شفافیت، 01/0<P) می­باشد. در رابطه با روایی نیز بررسی­ها نشانگر روایی سازه و پیش­بین کافی برای این مقیاس می­باشند (31).

این مقیاس برای اولین بار در ایران مورد استفاده قرار گرفته است. به این جهت پس از ترجمه و متناسب کردن پرسش­ها برای پاسخدهی آزمودنی­های فارسی زبان، طی یک مطالعه­ی مقدماتی بر روی 48 دانشجوی دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد (31 زن و 17 مرد) پایایی همسانی درونی این مقیاس مورد محاسبه قرار گرفت. نتایج این مطالعه همسانی درونی بالایی را برای کل مقیاس(86/0=α) و هم­چنین برای خرده­مقیاس­ها (75/0 برای عدم پذیرش، 74/0 برای اهداف، 76/0 برای تکانه، 63/0 برای آگاهی، 74/0 برای راهبردها و 85/0 برای شفافیت) در یک جمعیت ایرانی نشان داد.

شیوه­ی اجرای پژوهش:

در مرحله‌ی اول، از طریق اطلاع­رسانی در مورد پژوهش در سطح دانشگاه و خوابگاه‌های دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد، اهداف و چگونگی انجام پژوهش به دانشجویان، معرفی شده و از داوطلبان، ثبت نام به عمل آمد. سپس در مرحله­ی غربالگری، پرسش­نامه­ی افسردگی بک توسط متقاضیان شرکت در گروه­ها تکمیل و20 نفر که نمرات 14 به بالا در این مقیاس کسب کردند، شناسایی شدند که به صورت انتساب تصادفی، 10 نفر در گروه آزمون و 10 نفر نیز در گروه شاهد قرار گرفتند.گروه آزمون، طی چهار هفته (دو جلسه در هفته)، هشت جلسه رفتاردرمانی دیالکتیکی به مدت یک و نیم تا دو ساعت دریافت کردند.

هرجلسه، دربرگیرنده­ی معرفی اهداف و عناوین مباحث مربوط به آن جلسه، بحث و تمرینات داخل جلسه و هم­چنین تمرینات خارج از جلسه بود. علاوه بر این، از جلسه­ی دوم به بعد، هر جلسه با یک تمرین پنج دقیقه‌ای هوشیاری فراگیر از طریق تنفس و سپس مرور تمرینات مربوط به جلسه­ی قبل، آغاز می­شد. در جلسه­ی اول، پس از خوشامدگویی، آشنایی اعضای گروه با یکدیگر، آشنایی با اهداف و قوانین گروه، درمان با ارایه­ی تعریف دیالکتیک، اصول و راه­های تفکر و عمل به شیوه­ی دیالکتیکی و پس از آن آشنایی با مفهوم هوشیاری فراگیر و سه حالت ذهنی (ذهن منطقی، ذهن هیجانی و ذهن خردگرا) آغاز شد. در جلسه­ی دوم دو دسته مهارت برای دستیابی به هوشیاری فراگیر آموزش داده و تمرین شد. دسته­ی اول مهارت­های چه چیز[20] که عبارتند از کارهایی که فرد باید برای رسیدن به هوشیاری فراگیر انجام دهد ( شامل سه مهارت مشاهده[21]، توصیف[22] و شرکت کردن[23]). دسته­ی دوم، مهارت­های چگونه[24] که عبارتند از نحوه­ی­ انجام این کارها (شامل سه مهارت اتخاذ موضع غیرقضاوتی[25]، خودهوشیاری فراگیر[26] و کارآمد عمل کردن[27]). جلسات سوم تا پنجم به بخش اول از مولفه­ی تحمل پریشانی یعنی راهبردهای بقا در بحران اختصاص داشت. راهبردهای بقا در بحران خود شامل چهار مجموعه مهارت می­باشند که عبارتند از: 1- راهبردهای پرت کردن حواس[28] 2- خودآرام­سازی با حواس پنج­گانه[29] 3- مهارت­های بهسازی لحظات[30] و 4- تکنیک سود و زیان[31]. این چهار مجموعه در طی جلسات سوم (مهارت­های پرت کردن حواس)، چهارم (مهارت­های خودآرام‌سازی) و پنجم (مهارت­های بهسازی لحظات و تکنیک سود و زیان) آموزش داده شدند. جلسه­ی ششم اختصاص به دومین بخش از مهارت­های تحمل پریشانی یعنی مهارت پذیرش واقعیت دارد. این مهارت خود شامل سه دسته مهارت است که عبارتند از: 1- پذیرش محض[32] 2- برگرداندن ذهن[33] 3- رضایتمندی[34]. در جلسه­ی هفتم به مولفه­ی تنظیم هیجانی پرداخته می­شود. مباحث مرتبط با این جلسه عبارتند از: هیجان چیست و دارای چه مولفه­هایی می­باشد؟ آموزش الگوی شناسایی هیجانات و برچسب زدن به آن­ها که منجر به افزایش توانایی کنترل کردن هیجانات می­گردد، پذیرش هیجانات حتی در صورت منفی بودن، آموزش مهارت­های Please Master (لطفا بر خود مسلط شوید) برای کاهش آسیب­پذیری نسبت به هیجانات منفی. جلسه­ی آخر دربرگیرنده­ی آخرین بخش از مباحث مربوط به مولفه­ی‌ تنظیم هیجانی می­باشد. این مباحث عبارتند از: آموزش ایجاد تجارب هیجانی مثبت از طریق ایجاد تجارب هیجانی مثبت کوتاه­مدت (مثل تفریح) و تجارب هیجانی مثبت بلندمدت (از طریق کار کردن بر روی سه حوزه­ی اهداف زندگی، روابط و هوشیاری فراگیر نسبت به تجارب مثبت)، آموزش رها کردن رنج هیجانی از طریق پذیرش هیجانات و تغییر دادن هیجانات منفی از طریق کنش متضاد با هیجان.

آزمودنی­ها پرسش­نامه­های مربوط به پژوهش را قبل و بعد از درمان تکمیل نمودند. ارزیابی پی­گیر یک ماه بعد از پایان دوره­ی درمان انجام و از آن جا که پژوهش حاضر از نوع طرح­های اندازه­گیری مکرر می­باشد برای تجزیه و تحلیل داده­ها از آزمون تحلیل واریانس با اندازه گیری مکرر و آزمون تی برای نمونه­های همبسته[35] استفاده شد.

نتایج

در آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر زمان شامل نمرات آزمودنی­ها قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری یک ماهه به عنوان عامل درون آزمودنی‌ها (متغیرهای وابسته) و گروه (آزمون و شاهد)، به عنوان عامل بین آزمودنی­ها وارد مدل شدند. هم­چنین در بررسی هر یک از متغیرهای مورد مطالعه، متغیرهای سن و تحصیلات (بر اساس شمار ترم­های تحصیلی گذرانده شده)، وارد مدل شدند و چنان چه تعامل معنی­داری را با متغیر مورد مطالعه نشان می­دادند، به عنوان هم­متغیر[36] شاهد می­شدند. جدول (1) نتایج این آزمون را برای بررسی تغییرات چهار متغیر افسردگی، هوشیاری فراگیر، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی طی سه دوره­ی زمانی قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری، نشان می­دهد.

جدول 1- نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی تغییرات از قبل تا بعد از درمان و پی­گیری

متغیر وابسته

 

d.f. (factor)

d.f.

(error)

F

P

2η

افسردگی

گروه

1

18

55/4

047/0

202/0

زمان

2

36

73/18

000

51/0

گروه×زمان

2

36

72/5

007/0

24/0

هوشیاری فراگیر

گروه

1

18

31/1

26/0

067/0

زمان

2

36

41/7

002/0

29/0

گروه×زمان

2

36

21/10

000

36/0

تحمل پریشانی

گروه

1

18

77/16

001/0

48/0

زمان

2

36

17/4

023/

188/0

گروه×زمان

2

36

41/3

044/0

15/0

تنظیم هیجانی

سن

1

17

20/4

056/0

19/0

گروه

1

17

82/6

018/0

28/0

زمان

2

34

38/0

68/0

022/0

گروه×زمان

2

34

28/1

29/0

07/0

همان گونه که در جدول (1) ملاحظه می­شود، نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در درمان نشانه­های افسردگی، نشان می‌دهد که تعامل معنی­داری بین زمان و گروه وجود دارد (24/0=η2، 007/0=P، 72/5= (36,2)F ). به این معنی که بین نمرات آزمودنی­های دو گروه آزمون و گروه شاهد در طی سه دوره­ی زمانی قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری، تفاوت معنی­داری وجود دارد.

برای مشخص شدن ماهیت دقیق این تفاوت، از آزمون تعقیبی t برای نمونه­های همبسته استفاده شد (جدول2). نتایج این آزمون نشان می­دهد که نمرات افسردگی آزمودنی­های گروه آزمون، بعد از درمان (61/7=SD، 70/11=M) در مقایسه با قبل از درمان (33/7=SD، 60/21=M) به طور معنی­داری کاهش یافته است (0001/0>P، 48/5=(9)t). این کاهش طی دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است (42/5=SD، 10/11=M، 001/0=P، 27/5=(9)t). این در حالی است که نمرات افسردگی آزمودنی­های گروه شاهد در قبل و بعد از درمان، تفاوت معنی­داری نداشته است.

جدول 2- میانگین و انحراف معیار نمرات و نتایج آزمون تی برای دو گروه آزمون و شاهد قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری یک ماهه

پی­گیری یک ماهه

بعد از درمان

قبل از درمان

 

 

P

ارزشt

میانگین(انحراف معیار)

P

ارزش t

میانگین (انحراف معیار)

میانگین (انحراف معیار)

گروه

پرسش­نامه­ها

001/0

27/5

10/11 (42/5)

000

48/5

70/11 (61/7)

60/21 (33/7)

آزمون

افسردگی

059/0

15/2

80/20 (12/9)

071/0

04/2

70/20 (05/9)

70/23 (47/8)

شاهد

000

12/6-

70/73 (54/13)

001/0

02/5-

20/76 (17/13)

90/64 (56/15)

آزمون

هوشیاری فراگیر

13/0

66/1

64  (66/11)

33/0

02/1

80/65 (35/9)

10/66 (86/12)

شاهد

015/0

99/2-

60/47 (05/6)

011/0

19/3-

60/48 (34/6)

70/42 (59/5)

آزمون

تحمل پریشانی

93/0

079/0

60/35 (91/6)

79/0

27/0-

20/36 (76/6)

70/35 (86/6)

شاهد

-

-

83  (009/12)

-

-

50/84 (48/16)

10/94 (73/14)

آزمون

تنظیم هیجانی

-

-

50/102 (78/15)

-

-

20/104 (40/13)

80/106(06/15)

شاهد

نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در افزایش هوشیاری فراگیر نیز تعامل معنی­داری را بین زمان و گروه نشان می‌دهد (36/0=η2، 0001/0>P، 21/10=(36,2)F). هم­چنین آزمون تعقیبی تی برای نمونه­های همبسته، گویای آن است که نمرات هوشیاری فراگیر آزمودنی­های گروه آزمون، بعد از درمان (17/13=SD، 20/76=M) در مقایسه با قبل از درمان (56/15=SD، 90/64=M) به طور معنی­داری افزایش یافته است (001/0=P، 02/5- =(9)t). این افزایش طی دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است (54/13=SD، 70/73=M، 0001/0>P، 12/6- =(9)t). این در حالی است که نمرات هوشیاری فراگیر آزمودنی­های گروه شاهد در قبل و بعد از درمان، تفاوت معنی­داری نداشت.

نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در افزایش تحمل پریشانی نیز نشان دهنده­ی آن است که تعامل معناداری بین زمان و گروه وجود دارد (15/0=η2، 044/0=P، 41/3=(36,2)F). هم­چنین، آزمون تعقیبی تی برای نمونه­های همبسته نشان می­دهد که نمرات تحمل پریشانی آزمودنی­های گروه آزمون، بعد از درمان (34/6=SD، 60/48=M) در مقایسه با قبل از درمان (59/5=SD، 70/42=M) به طور معنی­داری افزایش یافته است (011/0=P، 19/3- =(9)t). این افزایش طی دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است (05/6=SD، 60/47=M، 015/0=P، 99/2- =(9)t). این در حالی است که نمرات تحمل پریشانی آزمودنی­های گروه شاهد در قبل و بعد از درمان، تفاوت معنی­داری نداشت.

در مورد متغیر تنظیم هیجانی، هر چند که مقایسه­ی میانگین­ها، نشان­دهنده­ی کاهش میانگین دشواری­های تنظیم هیجانی در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد می­باشد (جدول 2) اما نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش دشواری­های تنظیم هیجانی، تعامل معنی­داری را بین زمان و گروه نشان نمی­دهد (07/0=η2، 29/0=P، 28/1=(34,2)F). به این معنی که در مدل تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر، بین نمرات تنظیم هیجانی گروه آزمون و شاهد در طول زمان، تفاوت معنی­داری مشاهده نشده است.

بحث و نتیجه­گیری

با توجه به شیوع بالا و رو به رشد افسردگی و ضرورت بررسی روش­های موثرتر برای درمان این اختلال، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش نشانه­های افسردگی در یک جمعیت دانشجویی انجام شده است.

نتایج این پژوهش حاکی از اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش نشانه­های افسردگی می­باشد و نشان می­دهد که آزمودنی­های گروه آزمون در مقایسه با آزمودنی­های گروه شاهد، کاهش معنی­داری را در نشانه­های افسردگی نشان داده و این کاهش را تا یک ماه پس از پایان درمان نیز حفظ کرده­اند. این یافته، از یافته­های هر چهار مطالعه­ی یافت شده­ی مربوط به DBTافسردگی (6،20-18) حمایت می‌کند که همگی نشان­دهنده­ی‌ این موضوع می­باشند که مداخلات DBT در درمان نشانه­های افسردگی موثر بوده و علاوه بر آن، این اثربخشی را در ارزیابی­های پی­گیر نیز حفظ می­کنند.

در این زمینه، علاوه بر مطالعات صورت گرفته در زمینه­ی افسردگی، مطالعات مربوط به DBT بر روی اختلالات دیگر، به ویژه اختلال شخصیت مرزی نیز تلویحاتی را در زمینه­ی اثربخشی این رویکرد بر افسردگی دارا می­باشند. به عنوان مثال در مطالعات کتز و همکاران، کونز و همکاران، بوهوس[37] و همکاران، پسیژنی و کونور[38] و فاتحی­زاده و همکاران در زمینه­ی اختلال شخصیت مرزی و مطالعات مک­کویلان[39] و همکاران، میلر[40] و همکاران در رابطه با افراد دارای گرایش خودکشی و مطالعه‌ی مک­کان[41] و بال[42] به نقل از دایمف، کورنر و در زمینه‌ی بیماران مرتکب جنایات خشونت‌آمیز، اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش معنی­دار شاخص­های افسردگی و ناامیدی و همچنین شاخص گرایش به خودکشی که می­توان آن را مرتبط با افسردگی دانست، در مقایسه با گروه­های شاهد گزارش شده است؛ یافته­هایی که با نتایج پژوهش حاضر همسو می­باشند. آنتونی، نیز یک مطالعه­ی فرا تحلیلی، از تمامی مطالعاتی که تا سال 2006 اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر نشانه­های افسردگی را گزارش کرده­اند فراهم آورده که نشان می­دهد DBT نه تنها اندازه­ی اثر بزرگی در بهبود افسردگی و اندازه­ی اثر متوسطی بر شاخص­های مرتبط با آن را بعد از درمان در مقایسه با قبل از آن نشان می­دهد بلکه این اثرات را طی دوره­های ارزیابی پی­گیر حفظ می­کند (17، 21، 38-32).

نتایج مطالعه­ی حاضر نشان می­دهد که رفتاردرمانی دیالکتیکی منجر به افزایش معنی­دار هوشیاری فراگیر در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد گردیده و این افزایش در دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است. افزایش سطح هوشیاری فراگیر همراه با کاهش نشانه­های افسردگی، فرض وجود رابطه­ی بین هوشیاری فراگیر و افسردگی را مطرح نموده و موید آن دسته از مبانی نظری و یافته­های پژوهشی می­باشدکه معتقدند بین هوشیاری فراگیر و افسردگی، یک رابطه­ی معکوس وجود دارد. در این زمینه نتایج مطالعه­ی هایس و فلدمن[43] نشان می­دهد که هوشیاری فراگیر با افسردگی و اضطراب کمتر و بهزیستی بیشتر ارتباط دارد (24). هم­چنین نتایج مطالعه­ی آرگوس و تامپسون[44] نشان می­دهد که آگاهی هوشیارانه (به عنوان یکی از جنبه­های هوشیاری فراگیر) در بیشترین مقدار واریانس شدت افسردگی نقش دارد (21%) و پیشنهاد می­کند که آگاهی هوشیارانه­ی خودگزارش­شده­ی بیشتر با شدت کمتر نشانه­های خودگزارش­شده­ی افسردگی ارتباط دارد (40). در پژوهش جیمنز[45] نیز هوشیاری فراگیر، رابطه­ی غیرمستقیم و معکوس با نشخوار فکری و نشانه­های افسردگی نشان می­دهد (41). یافته­های پژوهشی که نشان می­دهند یک درمان مبتنی بر هوشیاری فراگیر منجر به کاهش نشانه­های افسردگی می­گردد نیز از فرض وجود چنین رابطه­ای حمایت می­کنند. در این زمینه، مطالعه­ی تیزدل[46] و همکاران را می­توان نام برد که نشان می‌دهند مداخلات مبتنی بر هوشیاری فراگیر میزان عود افسردگی را به طور معنی­داری کاهش می­دهند (42). در مطالعه­ای که توسط هایس، بیورس[47]، فلدمن، لورنس[48] و پرلمن[49] انجام شده و در مطالعه­ی هایس و فلدمن به آن اشاره شده است نیز مشاهده شده که کاربرد یک درمان مبتنی بر هوشیاری فراگیر در درمان افسردگی، منجر به بهبودی معنی­دار در افسردگی در میانه و انتهای دوره­ی درمانی می­شود (24).

نتایج، از اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر افزایش تحمل پریشانی آزمودنی­های گروه آزمون در مقایسه با آزمودنی­های گروه شاهد حمایت می­کنند. این نتایج هم­چنین نشان می­دهند که این افزایش در دوره­ی پی­گیری یک ماهه نیز حفظ شده است. این یافته از یافته­ی میلر و همکاران در این رابطه که DBT منجر به کاهش معنی­داری در شاخص نشانه­های مثبت پریشانی می­شود و از یافته­ی پژوهش فیشر[50] در این زمینه که مداخلات DBT منجر به کاهش سطح کلی پریشانی می­گردد، حمایت می­کند. هم­چنین افزایش در تحمل پریشانی همراه با کاهش افسردگی می­تواند موید یافته‌های مطالعه­ی باکنر[51] و همکاران باشد که از رابطه­ی بین افسردگی و عدم تحمل پریشانی حکایت دارد (38،43،44).

در رابطه با اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر کاهش دشواری­های تنظیم هیجانی، بررسی میانگین نمرات در قبل و بعد از درمان نشان­دهنده­ی کاهش نمرات در دشواری­های تنظیم هیجانی در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد می­باشد و این کاهش حتی در دوره پی­گیری هم مشاهده می­شود (این کاهش برای گروه آزمون بعد از درمان به طور میانگین ده نمره و در پی­گیری یازده نمره و برای گروه شاهد بعد از درمان دو و نیم نمره و در پی­گیری چهار نمره بوده است)، اما این کاهش، در سطح معنی­داری نمی­باشد. از آن جا که در برنامه­ی درمانی پژوهش حاضر دو جلسه به مهارت­های تنظیم هیجانی اختصاص داشت به نظر می­رسد چنان چه در برنامه­ی درمانی مورد استفاده در پژوهش­های آینده، تاکید بیشتری بر مولفه­ی تنظیم هیجانی وجود داشته باشد (تعداد جلسات مربوط به این مولفه افزایش یابد) این احتمال وجود دارد که تغییرات به سطح معنی­داری برسد. از سوی دیگر این یافته را می­توان در راستای گزارش رابینز[52] و لینچ[53] دانست که موثرترین راهبرد­های DBT در درمان نشانه­های افسردگی را مولفه­های هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی می­دانند (10،12).

به طور کلی، نتایج مطالعه­ی حاضر پیشنهاد می­کند که DBT از طریق اثر­گذاری بر مولفه­های هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی، منجر به کاهش نشانه­های افسردگی می­شود.

محدودیت زمانی در اجرای برنامه­ی درمانی به علت اجرای آن بر روی جمعیت دانشجویی که در یک بازه­ی زمانی خاص قادر به حضور در جلسات درمان هستند از جمله محدودیت­های این پژوهش بود که در نتیجه­ی آن یکی از مولفه­های چهارگانه­ی گروه درمانیDBT  (کارآمدی بین فردی) که در DBT افسرگی تاکید کمتری بر آن وجود داشت، حذف و هم­چنین تنها دو جلسه به مولفه­ی تنظیم هیجانی پرداخته شد. از سوی دیگر به دلایل متعددی از جمله محدودیت­های موجود برای اجرای تست غربالگری در سطح دانشگاه و خوابگاه­ها برای شناسایی جمعیت هدف و فراهم نمودن امکان ورود آن­ها به مطالعه و این واقعیت که مراجعه­کنندگان دارای علایم افسردگی، درمان­های انفرادی را ترجیح داده و تمایلی به شرکت در گروه­درمانی ندارند، این پژوهش با محدودیت در تعداد آزمودنی­ها مواجه بود. بنا بر این به دلیل محدودیت­های فوق، در پژوهش حاضر امکان استفاده از گروه سومی که برنامه­ی مداخله‌ای دیگری را غیر از رفتاردرمانی دیالکتیکی، دریافت کند و اثربخشی DBT  با آن مورد مقایسه قرار گیرد، وجود نداشت.

پژوهش­های آتی می­توانند با افزودن مولفه­ی کارآمدی بین فردی، افزایش جلسات درمانی مربوط به مولفه­ی تنظیم هیجانی، دوره­ی پی­گیری طولانی‌تر، انتخاب یک جمعیت بالینی و انجام مطالعه در قالب سه گروه (گروه تحت درمان با DBT، گروه تحت درمان با رویکرد درمانی دیگر و گروه بدون هیچ رویکرد درمانی) به بررسی دقیق­تر اثربخشی DBT در کاهش نشانه­های افسردگی بپردازند



[1]Dialectic Behavior Therapy

[2]Borderline Personality Disorder

[3]Core Mindfulness

[4]Distress Tolerance

[5]Emotion Regulation

[6]Interpersonal Effectiveness

[7]American Psychology Association

[8]Anthony

[9]Effect Size

[10]Beck Depression Inventory

[11]Self-Administered

[12]Freiburg Mindfulness Inventory

[13]Self Awareness

[14]Dissociation

[15]Global Severity Index

[16]Distress Tolerance Scale

[17]Difficulties of Emotion Regulation Scale

[18]Gratz

[19]Roemer

[20]What Skills

[21]Observing

[22]Describing

[23]Paticipating

[24]How Skills

[25]Nonjudjmentally

[26]One-Mindfully

[27]Effectively

[28]Distraction strategies

[29]Self Soothing

[30]Improving the Moment

[31]Pros and Cons Technique

[32]Radical Acceptance

[33]Turning the Mind

[34]Willingness

[35]Paired-Samples T Test

[36]Covariate

[37]Bohus

[38]Pasieczny and Connor

[39]McQuillan

[40]Miller

[41]McCann

[42]Ball

[43]Hayes and Feldman

[44]Arguse and Thompson

[45]Jimenez

[46]Teasdale

[47]Beevers

[48]Laurence

[49]Perlman

[50]Fischer

[51]Buckner

[52]Robins

[53]Lynch

 

  1. Abt KL. The effect of a group exercise intervention in the adjunctive treatment of depression. Ph.D. Dissertation. USA: University of Pittsburgh, 2005: 7-10.
  2. Diamond J. Gender and depression:  Typical and atypical symptoms and suicide risk. Ph.D. Dissertation. USA: Touro Unirvesity, College of health sciences, 2008: 12-30.
  3. Barron WB. Effect of religious coping skills training with group cognitive behavioral therapy for treatment of depression. Ph.D. Dissertation. USA: Northcentral University, College of psychology, 2007: 7-12.
  4. Scott TM. Treating adult depression in rural areas through video conference. Ph.D. Dissertation. Walach University, College of psychology, 2008: 18-21.
  5. Mackay LMH. The berkal technique for trauma elimination and the treatment of depression. MS. Dissertation. USA: California, Institute of transpersonal psychology-Palo Alto, 2007: 8-21.
  6. Chew CE. The effect of dialectical behavioral therapy on moderately depressed adults: A multiple baseline design. Ph.D. Dissertation. USA: University of Denver, College of psychology, 2006: 18-80.
  7. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: Guilford; 2002: 9-45.
  8. Traner R, O’Donova C‚ Chandarana P‚ Kennedy S. Prevalence and outcome of partial remission in depression. J Psychiatr Neurosci 2002; 27(4): 241-7.
  9. Thase ME. Achieving remission and managing relapse in depression. J Clin Psychiatr 2003; 64(18): 3-7.
  10. Robins CJ‚ Koons CR.  Dialectical behavior therapy of sever personality disorders. In: Magnavita JJ. (editor). Handbook of personality disorders: Theory and practice. Philadelphia: Wiley and sons; 2004: 221-5.
  11. Miller AM, Rathus JH, Linehan MM. Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford; 2007: 38-95.
  12. Lynch TR, Chapman AL, Rosenthal MZ, Kuo JR, Linehan MM. Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. J Clin Psychol 2006; 62(4): 459-80.
  13. Wagner A‚ Rizvi SL, Harned MS. Application of dialectical behavior therapy to the treatment of complex trauma-related problems: When one case formulation not fit all. J Trauma Stress 2007; 20(4): 391-400. 
  14. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialectical behavioral therapy for binge eating disorder. J Couns Psychol 2001; 69: 1061-5.
  15. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alchohol Depend 2002; 67: 13-29.
  16. Hesslinger B, Tebartz van Elst L, Nyberg E, Dykierek P, Richter H, Berner M, et al. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychol Clin 2002; 252: 177-84.
  17. Katz LY, Cox BJ, Gunasekara S, Miller AL. Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. J Am Acad Child Psychol 2004; 43: 276-82.
  18. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialectical behavior therapy for depressed older adults: A randomized pilot study. Am J Geriatr Psychiatr 2003; 11(1): 33-45.
  19. Lynch TR‚ Cheavens JS‚ Cukrowicz KC‚ Thorp SR‚ Bronner L‚ Beyer J. Treatment of older adults with co-morbid personality disorder and depression: A dialectical behavior therapy approach. Int J Geriatr Psychol 2007; 22: 131-43.
  20. Harley R‚ Sprich S‚ Safren S‚ Jacobo M‚ Fava M. Treatment resistant depression -adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. J Nerv Ment Dis 2008; 196(2): 136-43.
  21. Anthony C.  A qualitative and quantitative review of the published research on dialectical behavior therapy: An update on school (2000). Ph.D. Dissertation. USA: Sam Houston State University, College of psychology, 2007: 9-102.
  22. Garnefski N, Kraaij V. Relationships between cognitive emotion regulation strategies and depressive symptoms: A comparative study of five specific samples. Pers Individ Dif 2006; 40: 1659-69.
  23. Gross JJ, Munoz RF. Emotion regulation and mental health. Clin Psychol Sci 1995; 2(2): 151-64.
  24. Hayes AM, Feldman G. Clarifying of construct of mindfulness in the context of emotion regulation and the process of change in therapy. Clin Psychol Sci 2004; 11(3): 255-62.
  25. Liverant GI. Emotion regulation in unipolar depression: The effects of acceptance and suppression of subjective emotional experience on the intensity and duration of sadness and negative affect. Ph.D. Dissertation. USA: Boston University, College of psychology, 2002: 100-22.
  26. Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G*Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007; 39(2): 175-91.
  27. Groth-Marnat G. [‎Handbook of psychological assessment]. 4th ed. Sharifi HP, Nikkhoo MR. (translators). Tehran: Roshd; 2005: 996. (Persian)
  28. Mootabi F. [Relapse schemas in major depressive patients]. Ph.D. Dissertation. Tehran: Welfare and Rehabilitation University, 2005: 68-71. (Persian)
  29. Walach H, Buchheld N, Buttenmüller V, Kleinknecht N, Schmidt S. Measuring mindfulness-the Freiburg mindfulness inventory (FMI). Pers Individ Dif 2006; 40: 1543-55.
  30. Simons JS, Gaher RM. The distress tolerance scale: Development and validation of a self report measure. Motiv Emotion 2005; 20(9): 83-102.
  31. Gratz KL, Roemer L. Multidimentional assessment of emotion regulation and dysregulation development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. J Psychopathol Behav 2004; 26(1): 41-54.
  32. Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzalez AM, Morse JQ, et al. Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behav Ther 2001; 32: 371-90.
  33. Bohus M, Haaf B, Stiglmayr CE, Pohl U, Böhme R. Evaluation of inpatient dialectical-behavioral therapy for borderline personality disorder: A prospective study. Behav Res Ther 2000; 38: 875-87.
  34. Bohus M, Haaf B, Simms T, Limberger MF, Schmahl C, Unckel C, Lieb K, et al. Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: A controlled trial. Behav Res Ther 2004; 42: 487-99.
  35. Pasieczny N, Connor J.  The effectiveness of dialectical behaviour therapy in routine public mental health settings: An Australian controlled trial. Behav Res Ther. In press.
  36. Fatehi Zadeh M, Shafi Abadi A, Delavar A. The comparison of the efficacy of dialectical behavior therapy and cognitive-behavior therapy methods in reducing of the symptoms of clients suffering from borderline personality disorder in Isfahan. Psychol Stud 2006-2007; 2(3-4): 7-24.
  37. McQuillan A, Nicastro R, Guenot F, Girard M, Lisser C, Ferrero F. Intensive dialectical behavior therapy for outpatients with borderline personality disorder who are in crisis. Psychiatr Serv 2005; 556: 193-7.
  38. Miller AL, Rathus JH, Linehan MM, Watzler S, Leigh E. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal patients. J Pract Psychiatr Behav Health 1997; (2): 76-86.
  39. Dimeff L, Koerner K, Linehan MM. Summary research on DBT. Seattle: The behavioral technology transfer group; 2001: 1-8.
  40.  Arguse G, Thompson M. Perceived social problem solving, perfectionism, and mindful awareness in clinical depression: An exploratory study. Cong Ther Res 2008; (32): 745-57.
  41. Jimenez S. The role of self-acceptance, negative mood regulation, and ruminative brooding on mindfulness and depressive symptoms: A longitudinal, randomized control trial of mindfulness meditation vs. relaxation training. Ph.D. Dissertation. University of Connecticut, 2008: 58-69.
  42. Teasdale JD‚ Segal ZV‚ Williams JMG‚ Ridgeway VA‚ Soulsby JM‚ Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Couns Clin Psychol 2000; 68(4): 615-23.
  43. Fischer JRS. Treatment of co-morbid methamphetamine substance abuse and borderline personality disorder features using modified dialectical behavior therapy. Ph.D. Dissertation. USA: Western Michigan University, College of psychology, 2007: 7-162.
Buckner D, Keough M E, Schmidt NB. Problematic alcohol and cannabis use among young adults: The role of depression and discomfort and distress tolerance. Addict Behav 2007; 32: 1957-63.