اثربخشی درمان فراشناختی به شیوه ی گروهی بر علایم افسردگی و نشخوار فکری

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

10.22038/jfmh.2013.775

چکیده

مقدمه: هدف پژوهش حاضر بررسی تاثیر درمان فراشناختی گروهی بر علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر دانشگاه شهید چمران اهواز بود.
روش‌کار: در این کارآزمایی بالینی، از بین دانشجویان دختر ساکن خوابگاه شهید چمران اهواز در سال 90-1389، 40 دانشجو که علایم افسردگی را بر اساس آزمون افسردگی بک و مصاحبه بالینی دارا بودند، به صورت تصادفی در دو گروه آزمون (20 نفر) و شاهد (20 نفر) وارد شدند. دانشجویان گروه آزمون در 8 جلسه‌ی درمانی شرکت و در مراحل پیش‌آزمون و پس‌آزمون، پرسش‌نامه‌های افسردگی بک و نشخوار فکری را تکمیل کردند. یک ماه بعد از اتمام جلسات، پرسش‌نامه‌های ذکر شده توسط شرکت‌کنندگان مجددا تکمیل شد. داده‌ها با شاخص‌های توصیفی و آزمون آماری تحلیل کوواریانس چندمتغیره، توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه‌ی 18 تحلیل شدند.
یافته‌ها: نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری نشان داد که تفاوت‌های معنی‌داری بین گروه آزمون و شاهد در مراحل پس‌آزمون و پی‌گیری وجود دارد. در گروه آزمون از لحاظ کاهش علایم افسردگی (001/0>P و 831/23=F) و نشخوار فکری (001/0>P و 122/13=F) در مرحله‌ی پس‌آزمون، تفاوت‌های معنی‌داری وجود دارد. هم‌چنین درگروه آزمون از لحاظ کاهش علایم افسردگی (001/0>P و 814/20=F) و نشخوار فکری (008/0>P و 277/8=F) در مرحله‌ی پی‌گیری یک ماهه، تفاوت‌ها معنی‌دار بود که این تفاوت‌ها در گروه شاهد مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری: نتایج نشان می‌دهد به‌کارگیری الگوی فراشناختی ولز در کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دارای این علایم، موثر است.

کلیدواژه‌ها


مقدمه

افسردگی یکی از شایع­ترین اختلالات خلقی است و
دوره­های افسردگی اساسی درمان نشده، معمولا 6 ماه یا بیشتر طول می‌کشند. اختلالات خلقی که افسردگی یکی از طبقات آن است را می­توان به بهترین وجه با عبارت نشانگان (سندرم) توصیف کرد (و نه به عنوان بیماری­های مجزا)، چون این اختلالات از گروهی نشانه و علامت ترکیب
یافته­اند که هفته­ها تا ماه­ها طول می‌کشند و معمولا عودکننده­ بوده و با الگویی دوره‌ای یا چرخه­ای تظاهر می­یابند (1).

افسردگی تاثیر وسیعی روی وضعیت اجتماعی، شغلی و اقتصادی افراد افسرده دارد و زندگی فردی و اجتماعی آن­ها را تحت تاثیر قرار می­دهد (2). نظر به این که افسردگی
می­تواند مشکلات فراوانی برای افراد افسرده ایجاد کند، تهیه­ی برنامه­های درمانی که بتوانند علایم افسردگی را کاهش دهد بیش از پیش احساس می­شود. طی دو دهه­ی اخیر با رشد درمان فرا­شناختی[1] (MCT)، گروه وسیعی از اختلالات از جمله افسردگی، تحت پوشش این‌ درمان قرار گرفته‌اند. در واقع درمان فراشناختی رویکرد نوظهوری است که در نتیجه­ی فرضیه­آزمایی سیستماتیک به وجود آمده و به کاربرد روش­های مختلفی منجر شده است. این رویکرد درمانی در درک علل و درمان اختلالاتی مانند اضطراب فراگیر (3)، استرس پس از سانحه (4)، وسواس فکری و عملی (5)، اضطراب اجتماعی (6) و افسردگی (3) موفق بوده است. این رویکرد درمانی که بر اساس نظریه­ی کارکرد اجرایی خودنظم­بخش[2] (S-REF) ولز و ماتیوز[3] استوار است، ابتدا در مورد اختلال اضطراب فراگیر به کار برده شد و بعد به عنوان یک رویکرد درمانی عمومی گسترش یافت (7،8). اصطلاح کارکردهای اجرایی، سازه­ای است که به گروه وسیعی از فرآیندهای فراشناختی مانند برنامه­ریزی، جستجوی نظام­مند، کنترل تکانه، خودتنظیمی رفتار، به­کارگیری راهبردهای انعطاف­پذیر، توجه انتخابی، کنترل توجه و ارزیابی خود اطلاق می‌شود (9). اثربخشی این درمان نوظهور در بسیاری از پژوهش­ها بررسی شده است. برای مثال برگرسن، فوسیل، سانرهاگن و چانک[4] در مطالعه­ای به منظور کاهش علایم بیماران افسرده از راهبردهای فراشناختی استفاده کردند. نتایج این پژوهش حاکی از آن است که رویکرد فراشناختی در کاهش علایم بیماران افسرده، نقش به­سزایی دارد (10). هم­چنین بانهوفر[5] و همکاران در پژوهشی روی دو گروه آزمون و شاهد، اثربخشی درمان فراشناختی را در افراد افسرده بررسی کرده­اند. گروه آزمون طی 10 جلسه درمان، بهبود قابل ملاحظه­ای را گزارش کردند (11). هم­چنین ولز و همکاران از طریق طرح جامع درمان فراشناختی توانستند علایم گروهی از بیماران افسرده را طی 10 جلسه از طریق فنون فراشناختی بهبود دهند. جلسات پی­گیری این گروه حاکی از آن است که میزان عود علایم افسردگی در این بیماران طی مدت 6 ماه کمتر از نتایج درمانی شناختی­رفتاری سنتی بوده است (3).

مدل فراشناختی اختلال افسردگی، نشخوار فکری[6] را ویژگی مهم افسردگی معرفی می­کند و هدف درمان فراشناختی درک علل نشخوار فکری و حذف این فرآیند ناسازگارانه است (12). در مورد نشخوار فکری تعریف واحدی وجود ندارد اما می­توان آن را هر نوع فکر با گرایش به تکرار شدن در نظر گرفت. نشخوار فکری خصیصه­ی اصلی سندرم شناختی­توجهی[7] (CAS) است که در پاسخ به افکار و هیجانات منفی، غمگینی و تجربه­ی فقدان، فعال می­شود. گام مهم در درک علل افسردگی در درمان فراشناختی ایجاد مدل فراشناختی نشخوار فکری و افسردگی است که ریشه در مدل کارکرد اجرایی خودنظم­بخش در اختلالات روان­شناختی دارد (13). این مدل فرض می­کند که افراد آسیب­پذیر نسبت به افسردگی اقدام به نگرانی و تفکر نشخوارانه راجع به کارکرد باورها و فراشناخت­های زیربنایی می­کنند. در درمان فراشناختی نشخوار فکری، مشخصه­ی اصلی اختلالات روانی از قبیل افسردگی در نظر گرفته شده است، بنابراین برای کاهش علایم افسردگی بر حذف نشخوار تاکید شده است. ولز معتقد است در مدل فراشناختی درمان افسردگی می­بایست چرخه­ی نشخوار افراد را مورد حمله قرار داد (14). برخی پژوهش‌ها مانند پژوهش لو، هو و هالون[8] در زمینه­ی مدل­های شناختی افسردگی، مدل­های شناختی منفی و نشخوار را به عنوان عوامل خطرساز در افسردگی شناسایی کرده­اند. آن­ها در پژوهش خود به بررسی اثر تعدیل­گر نشخوار و سبک­های شناختی منفی در اختلال افسردگی پرداختند که نتایج پژوهش آن‌ها این فرضیه را تایید نمود (15).

با توجه به مطالب مطرح شده، این درمان در کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری افراد افسرده موثر بوده است. از این رو پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان فراشناختی به شیوه­ی گروهی بر علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر انجام گرفت. به منظور رفع محدودیت­های روان­درمانی فردی از جمله هزینه­ی بالا، کمبود درمانگران باکفایت و آموزش­دیده و هم­چنین میزان زمان مورد نیاز و با در نظر گرفتن مزیت­های روان­درمانی گروهی مانند انسجام گروهی، بینش و یادگیری­های ناشی از تعامل، عمومیت به معنای داشتن درد مشترک و تسهیل تخلیه­ی هیجانی، این رویکرد درمانی به صورت گروهی مورد استفاده قرار گرفت (16).

روش­کار

پژوهش حاضر به صورت کارآزمایی بالینی اجرا شد که با کد N12012070710198 IRدر سایت کارآزمایی­های بالینی به ثبت رسیده است. جامعه­­ی آماری آن شامل تمام دانشجویان داوطلب دختر ساکن خوابگاه دانشجویی دانشگاه شهید چمران اهواز بود که در سال تحصیلی 90-1389 دانشجو بوده­اند. به منظور انتخاب نمونه با استفاده از روش نمونه­گیری در دسترس، از طریق فراخوان همکاری در مجتمع خوابگاهی شهید چمران اهواز از کسانی که مایل به شرکت در این طرح پژوهشی بودند دعوت به عمل آمد که به منظور گرفتن تست و انجام مصاحبه­ی تشخیصی به محقق مراجعه کنند. 150 نفر، آزمون افسردگی بک را تکمیل کردند. بر اساس میزان شیوع افسردگی در دختران دانشجوی دانشگاه شهید چمران اهواز که در مطالعه­ای مقدماتی اجرا گردید از تعداد 500 نفر نمونه، 15 نفر واجد ملاک­های بالینی افسردگی بودند. بنابراین از طریق محاسبه­ی جمعیت دختران دانشجوی ساکن خوابگاه 150 نفر برای درمان داوطلب شدند و از این تعداد 40 نفر واجد شرایط شرکت در درمان فراشناختی بودند. شرایط شرکت در درمان شامل مجرد بودن، دامنه­ی سنی 18 تا 33 سال، نبود بیماری کم­کاری تیرویید، عدم سایکوز و عدم اعتیاد به مواد مخدر بود. 40 نفر از افرادی که در آزمون افسردگی بک و مصاحبه­ی تشخیصی دارای نمره­ی مساوی یا بالاتر از نمره­ی برش (یعنی نمره­ی برش 13) (17) بودند به صورت تصادفی به دو گروه 20 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند (در نرم­افزار آماری عدد 1 به گروه آزمون و عدد 2 به گروه شاهد اختصاص داده شد و افرادی که به عنوان آزمودنی در این گروه­ها در نظر گرفته شدند از طریق نرم­افزار به طور تصادفی انتخاب شدند). به دلیل ریزش آزمودنی­ها (بنا به دلایلی از قبیل اتمام تحصیل، تغییر محل خوابگاه، کمبود وقت و عدم تمایل به شرکت در پژوهش) در گروه آزمون و شاهد تعداد آزمودنی­های گروه آزمون به 15 نفر و تعداد آزمودنی­های گروه شاهد به 13 نفر کاهش یافت. 2 نفر ازآزمودنی­های حذف شده گروه آزمون 22 ساله و سه نفر دیگر 19، 23 و 24 ساله بودند. هم­چنین هر پنج آزمودنی حذف شده در مقطع تحصیلی کارشناسی مشغول به تحصیل بودند و به دلیل پایان تحصیل از مطالعه خارج شدند. هم­چنین 7 آزمودنی حذف شده از گروه شاهد 25 ساله بودند و 4 نفر از آن­ها در مقطع کارشناسی و 3 نفر از آن­ها در مقطع کارشناسی ارشد تحصیل می­کردند. شرکت­کنندگان گروه آزمون در جلسات روان­درمانی (شامل 8 جلسه­ی 90 دقیقه­ای روان­درمانی گروهی، هر هفته 1 جلسه) شرکت کردند. از طریق هماهنگی با مسئولین خوابگاه، این جلسات در یکی از ساختمان­های خوابگاه شهید چمران اهواز برگزار شد. از جمله مشکلات برگزاری جلسات، مدیریت جلسات و ساختمان بود که با همکاری مسئولین خوابگاه، این مشکل برطرف شد. هم­چنین به منظور آرام بودن محیط اتاق برگزاری جلسات، برگزاری جلسات به ساعاتی در شب موکول شد که امکان آلودگی صوتی کمتری وجود داشت. به منظور رعایت اصول اخلاقی به شرکت­کنندگان اطمینان داده شد که اطلاعات آن­ها به صورت کاملا محرمانه باقی خواهد ماند و ایشان اختیار کامل دارند که در پژوهش شرکت نکنند یا در هر مرحله بخواهند، مختارند از ادامه­ی شرکت انصراف دهند. هم­چنین بعد از پایان پی­گیری جلسات درمانی، به منظور رعایت اصول اخلاقی 4 جلسه­ی درمانی 90 دقیقه­ای برای شرکت­کنندگان گروه شاهد در نظر گرفته شد. مداخله­ی روان­شناختی استفاده شده در این پژوهش بر طبق بسته­ی درمانی فراشناختی ولز برای اختلال افسردگی اجرا شده است. قابل ذکر است که درمان توسط یک کارشناس ارشد روان­شناسی بالینی که طی 6 ماه دوره­ی درمان فراشناختی را دیده بود انجام گردید. هم­چنین مطالب به صورت شفاهی و با کمک اسلاید به آزمودنی­ها ارایه شد. داده­های پژوهش از طریق نرم­افزار آماری SPSS نسخه­ی 18 و هم­چنین با استفاده از شاخص­های آمار توصیفی و آزمون آماری تحلیل کوواریانس چندمتغیره تحلیل شدند. خلاصه­ی محتوای جلسات درمان فراشناختی گروهی بر علائم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختردر جدول 1 ارائه شده است.

ابزار پژوهش

الف- نسخه­ی بالینی مصاحبه­ی بالینی ساختاریافته برای اختلالات محور یک در [9](SCID-I/CV) DSM-IV: یک ابزار معیار شده برای ارزیابی اختلالات اصلی روان­پزشکی بر پایه­ی تعریف­ها و معیارهای DSM-IV است که برای هدف بالینی و پژوهشی تنظیم شده است (18).

اجرای SCID-I/CV به قضاوت بالینی مصاحبه­کننده درباره پاسخ­های مصاحبه­شونده نیاز دارد، بنابراین
مصاحبه­کننده باید در مورد آسیب­شناسی روانی، دانش و تجربه­ی کافی داشته باشد.

جدول1- خلاصه­ی محتوای درمان فراشناختی گروهی بر علائم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دختر

جلسه

شرح جلسه

جلسه­ی اول

معارفه و خوش­آمدگویی، تدوین فرمول­بندی موردی اختلال افسردگی، معرفی مدل فراشناختی اختلال افسردگی، آماده­سازی شرکت­کنندگان برای ادامه­ی شرکت در جلسات درمان.

جلسه­ی دوم

معرفی و تمرین فن ذهن­آگاهی گسلیده[10] (DM)، به تعویق انداختن نشخوار فکری، تکلیف خانگی ذهن‌آگاهی گسلیده.

جلسه­ی­سوم

شناسایی برانگیزاننده­های نشخوار فکری، چالش به فراشناخت­های مربوط به کنترل­ناپذیری باورها، بررسی سطح فعالیت، مقابله­ی اجتنابی، تکلیف ذهن­آگاهی گسلیده.

جلسه­ی چهارم

تکلیف خانگی، وارسی به­کارگیری به تعویق انداختن نشخوار فکری در مورد حداقل 75 درصد برانگیزاننده­ها و بیش از 2 دقیقه طول نکشیدن دوره­های نشخوار فکری، معرفی فن آموزش توجه[11] (ATT).

جلسه­ی پنجم

توضیح مفصل بررسی باورهای فراشناختی مثبت در مورد نشخوار فکری، سطح فعالیت، مقابله­ی ناسازگارانه و کاربرد گسترده و پایدار ذهن­آگاهی گسلیده.

جلسه­ی ششم

مرور تکلیف خانگی، بررسی سطح فعالیت شرکت­کنندگان، انجام فن آموزش توجه، بررسی و چالش با باورهای منفی درباره­ی هیجانات دخیل در افسردگی.

جلسه­ی هفتم

بررسی و تغییر ترس از اطمینان مجدد، تمرین فن آموزش توجه همراه با شرکت­کنندگان، بیان مقدمات لازم جهت آماده­سازی شرکت‌کنندگان برای خاتمه­ی درمان.

جلسه­ی هشتم

مرور کلی جلسات درمانی، پایش علایم باقی­مانده­ی افسردگی، بحث در مورد جلوگیری از عود و کار بر روی باورهای فراشناختی باقی­مانده.

 

SCID-I دو نسخه دارد: نسخه­ی SCID-I/CV که بیشتر تشخیص­های روان­پزشکی را پوشش می­دهد و برای کاربرد در محیط­ها و پژوهش­های بالینی تنظیم شده است و نسخه­ی پژوهشی SCID-I/RV کامل­تر و طولانی­تر که تشخیص­ها و نیز زیرنوع­های تشخیصی و معیارهای شدت و سیر اختلالات را نیز پوشش می­دهد. اعتبار و پایایی این ابزار در پژوهش­های گوناگون، قابل قبول گزارش شده است (17). برای مثال در پایایی تشخیصی بین ­ارزیاب­ها کاپای بالای 7/0 گزارش شده است (19). بنا بر یک پژوهش اعتبار این ابزار به وسیله متخصصان تایید و پایایی بازآزمایی با فاصله­ی یک هفته 95/0 گزارش شد (17).

ب-پرسش­نامه­یافسردگیبک(ویرایشدوم) (BDI-II)[12]:پرسش­نامه­ی افسردگی بک (ویرایش دوم)، شکل بازنگری شده­ی پرسش­نامه­ی افسردگی بک است که جهت سنجش شدت افسردگی تدوین شده است (20). ویرایش دوم این پرسش­نامه، تمامی عناصر افسردگی را بر اساس نظریه­ی شناختی افسردگی نیز پوشش می­دهد. این نسخه نیز همانند نسخه­ی اولیه از 21 ماده تشکیل شده است که آزمودنی برای هر ماده، یکی از چهار گزینه که نشان­دهنده­ی شدت افسردگی است را انتخاب می کند. اعتبار سازه این
پرسش­نامه مورد بررسی قرار گرفته است و مولفه­های عاطفی، شناختی و جسمانی شناسایی شده­اند (21).

ثبات درونی این آزمون 73/0تا 92/0 با میانگین 86/0 و ضریب آلفا برای هر گروه بیمار 86/0 و غیر بیمار 81/0 گزارش شده است (22). هم­چنین میزان آلفای کرونباخ 86/0 محاسبه شده است (20). در این پژوهش پایایی این آزمون 73/0 محاسبه شده است.

ج-پرسش­نامه­ی نشخوار فکری:این پرسش­نامه توسط نولن-هوکسما و مورو[13] جهت ارزیابی نشخوار فکری ساخته شده است (23). این مقیاس 22 ماده دارد که ماده­های آن روی یک مقیاس 4 نقطه­ای از 1 (تقریبا هرگز) تا 4 (تقریبا همیشه) نمره­گذاری می­شود. این پرسش­نامه در ایران توسط منصوری مورد بررسی قرار گرفته است و روایی آن مورد تایید قرار گرفته است. نمره­ی کل نشخوار فکری از طریق جمع ماده­ها محاسبه می­شود. شواهد مربوط به روایی محتوا در اختیار اساتید و کارشناسان مربوطه قرار گرفته و معتبر شناخته شده است (24). با استفاده از آلفای کرونباخ دامنه­ای از 88/0 تا 92/0 نشان داده شده است که نشان­دهنده­ی پایایی درونی بالای آن است و همبستگی درون طبقه­ای آن با پنج بار اندازه­گیری (همبستگی 75/0) نیز بالا بوده است (25). هم­چنین همبستگی بازآزمایی برای مدت بیشتر از 12 ماه، 67/0 گزارش شده (24) و در بررسی اولیه نیز آلفای کرونباخ برابر 90/0 به دست آمده است (23). در این پژوهش اعتبار پرسش­نامه برای کل مقیاس‌ از طریق نمره­ی یکی از ماده­های مقیاس که محتوای آن با تعریف مقیاس هماهنگی داشت با جمع نمره­ی باقی مانده­ی ماده­های مقیاس همبسته شد و ضریب همبستگی حاصل معنی­دار (013/0=P و 613/0=r) بوده است که حاکی از روایی رضایت­بخش مقیاس است و نیز پایایی پرسش­نامه از طریق آلفای کرونباخ 86/0 محاسبه شده است.

نتایج

از نظر بررسی متغیرهای جمعیت­شناختی، میانگین سنی شرکت­کنندگان گروه آزمون 86/24 سال (انحراف استاندارد 6/2 سال) و میانگین سنی گروه شاهد، 62/23 سال (انحراف استاندارد 2/1 سال) بود. میانگین سنی کل نمونه­ها، 28/24 سال (انحراف استاندارد 1/2 سال) بود. هم­چنین 40 درصد شرکت‌کنندگان گروه آزمون دارای مدرک تحصیلی کارشناسی (6 نفر) و 60 درصد شرکت­کنندگان دارای مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد (9 نفر) بودند. 84/53 درصد گروه شاهد دارای مدرک تحصیلی کارشناسی (7 نفر)، 15/46 درصد آن­ها مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد (6 نفر) داشتند. در کل نمونه­ها، مدرک تحصیلی کارشناسی با فراوانی 15 معادل 57/53 درصد و مدرک کارشناسی ارشد با فراوانی 13 معادل 42/46 درصد را به خود اختصاص دادند. لذا مقایسه­ی اطلاعات جمعیت­شناختی نشان می­دهد، میانگین سنی شرکت­کنندگان هر دو گروه با سطح
معنی­داری (713/0=P) در یک محدوده­ی سنی قرار دارند. همین طور مقایسه­ی آزمودنی­های دو گروه از لحاظ متغیر مدرک تحصیلی نشان می­دهد با سطح معنی­داری (652/0=P) شرکت‌کنندگان در یک محدوده­ی تحصیلی قرار دارند.

جدول 1 میانگین و انحراف معیار نمره­ی افسردگی و نشخوار فکری را در گروه آزمون و شاهد، در مرحله­ی پیش­آزمون، پس­آزمون و پی­گیری نشان می­دهد.

این اطلاعات حاکی از بالا بودن نمرات افسردگی و نشخوار فکری گروه آزمون در مرحله­ی پیش­آزمون (قبل از مداخله) نسبت به مراحل پس­آزمون و پی­گیری (بعد از مداخله) است. اما نمرات افسردگی و نشخوار فکری گروه شاهد در مراحل پس­آزمون و پی­گیری در مقایسه با مرحله­ی پیش­آزمون کاهشی نشان نمی­دهد.

 

هم­چنین معنی‌داری این یافته­ها در زیر بررسی خواهد شد.

نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس چندمتغیری در جدول 2 درج شده است.

 

 

جدول 1- میانگین و انحراف معیار نمره­ی افسردگی و نشخوار در دانشجویان دختر تحت درمان فراشناختی در مرحله­ی

پیش­آزمون، پس­آزمون و پی­گیری

مرحله

متغیر

شاخص­های آماری

تعداد

میانگین

انحراف معیار

p

گروه

پیش­آزمون

نمره­ی افسردگی

آزمون

15

4/19

6/7

005/0

شاهد

13

69/20

6/9

078/0

نمره­ی نشخوار

آزمون

15

46/53

73/17

002/0

شاهد

13

07/40

01/10

451/0

پس­آزمون

نمره­ی افسردگی

آزمون

15

33/7

89/7

007/0

شاهد

13

15/21

01/8

231/0

نمره­ی نشخوار

آزمون

15

6/37

53/9

006/0

شاهد

13

15/44

05/11

119/0

پی­گیری

نمره­ی افسردگی

آزمون

15

86/10

71/4

008/0

شاهد

13

23/21

76/5

650/0

نمره­ی نشخوار

آزمون

15

46/39

11/9

009/0

شاهد

13

76/45

04/9

981/0

 

 

جدول 2- نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس چندمتغیره بر روی میانگین نمره­های پس­آزمون علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر تحت درمان فراشناختی

متغیر وابسته

مجموع مجذورات

درجه­ی آزادی

میانگین مجذورات

F

سطح معنی­داری

علایم افسردگی

69/1077

1

69/1077

831/23

001/0 >

نشخوار فکری

65/887

1

65/887

122/13

001/0>

 

با توجه به مندرجات جدول 2 در ستون مربوط به سطح معنی­داری مشاهده می­شود که تفاوت بین گروه آزمون و شاهد، از لحاظ متغیر علایم افسردگی در سطح 001/0>P و از لحاظ متغیر نشخوار فکری در سطح 001/0=P معنی­دار است. بر این اساس، می­توان بیان داشت که درمان فراشناختی گروهی باعث کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر، در مرحله­ی پس­آزمون شده است.
هم­چنین نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری در مرحله­ی پی­گیری در جدول 3 درج شده است.

با توجه به جدول 3 در ستون مربوط به سطح معنی­داری مشاهده می­شود که تفاوت بین گروه آزمون و شاهد، از لحاظ متغیر علایم افسردگی در سطح 001/0>P و از لحاظ متغیر نشخوار فکری در سطح 008/0=P معنی­دار است. بر این اساس، می­توان بیان داشت که درمان گروهی فراشناختی باعث کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری در دانشجویان دختر، در مرحله­ی پی­گیری شده است.

 

جدول 3-نتایج حاصل از تحلیل کوواریانس چندمتغیره بر روی میانگین نمره­های علایم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دختر تحت درمان فراشناختی، در مرحله­ی پی­گیری

متغیر وابسته

مجموع مجذورات

درجه­ی آزادی

میانگین مجذورات

F

سطح معنی­داری

علایم افسردگی

221/608

1

221/608

814/20

001/0>

نشخوار فکری

716/576

1

716/576

277/8

008/0

 

بحث

پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان فراشناختی به شیوه­ی گروهی بر کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری دانشجویان دختر انجام شد. نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیری جهت کنترل متغیرهای هم­گام، نشان داد که گروه آزمون پس از تعدیل میانگین­ها و کنترل متغیرهای مداخله­گر در مجموع کاهش معنی­داری را در نمرات افسردگی و نشخوار فکری نسبت به گروه شاهد نشان داد.

با توجه به نتایج مرحله­ی پس­آزمون به نظر می­رسد الگوی فراشناختی ولز در کاهش علایم افسردگی و نشخوار فکری افراد دارای علایم افسردگی و نشخوار فکری موثر می­باشد. یافته­ی دیگر این­که نتایج مرحله­ی پی­گیری را می­توان تاییدی برای این مطلب دانست که درمان فراشناختی گروهی موجب تعمیق و پایداری اثرات درمانی می­شود. نتایج حاصل از این پژوهش با نتایج پژوهش­های بانهوفر و همکاران (11)، ولز و همکاران (3)، برگرسن، فوسیل، سانرهاگن و چانک (10)، تیزدل[14] و همکاران (27)، ما[15] و تیزدل (28)، تیزدل و همکاران (29)، فنل[16] (30) و هاشمی، محمد علی­لو و نصرت­آباد (31) همسو است.

نتایج پژوهش برگرسن، فوسیل، سانرهاگن و چانک، حاکی از آن است که فنون فراشناختی در کاهش علایم افسردگی تاثیر دارد. تفاوت پژوهش آن­ها با پژوهش حاضر در حجم نمونه و درمان فردی می­باشد. در پژوهش حاضر حجم گروه آزمون 15 نفر و گروه شاهد 13 نفر در نظر گرفته شده است در حالی که در پژوهش همسو با این مطالعه این تعداد به 38 نفر رسیده است. هم­چنین نمونه­ی مورد مطالعه در پژوهش همسو شامل هر دو جنس زن و مرد است، در حالی که پژوهش حاضر فقط دربرگیرنده­ی دختران دانشجو می­باشد لیکن نتایج بالینی هر دو پژوهش، حاکی از اثربخشی این درمان است (10).

در تبیین اثربخشی مداخلات فراشناختی باید به این نکته اشاره کرد که درمان فراشناختی علاوه بر فنون درمانی متمرکز بر آموزش توجه، شامل طیف وسیعی از راهبردهای درمانی خاص است که به منظور تسهیل تغییر شناختی و هیجانی طراحی شده­اند. برای مثال، اعتبار فنونی از قبیل گفتگوی سقراطی نیز در برخی پژوهش­ها مورد بررسی قرار گرفته است. ولز و پاپاجورجیو در پژوهش خود کاربرد این فن را برای شناسایی و متوقف کردن سندرم شناختی­توجهی مورد بررسی قرار دادند که نتایج، حاکی از اثربخشی این فن درمانی است(6).

همان­طور که در پژوهش­ها نشان داده شده است، افسردگی با مواردی از قبیل نشخوار فکری و فراشناخت­های مثبت و منفی همراه است. از این رو اگر درمان روی مولفه­هایی از قبیل کاهش نشخوارهای فکری و تغییر فراشناخت­ها گام بردارد می­تواند علایم افسردگی را کاهش دهد (28). از سویی افسردگی نه تنها با علایم روانی از قبیل خلق پایین، ناامیدی، کندی روانی­حرکتی و بی­قراری همراه است، بلکه سایر علایم فیزیولوژیک نیز می­توانند در شدت این اختلال نقش داشته باشند. چنان­چه روان­درمانی بتواند به موازات تغییر علایم روانی در زمینه­ی کاهش علایم جسمانی نیز موثر باشد موفقیت درمان بیش از پیش افزایش خواهد یافت. چنان­چه در پژوهش­های پیرامون درمان فراشناختی افسردگی نیز اشاره شده است، موفقیت درمان فراشناختی افسردگی در گرو هدف قرار دادن مشخصه­ی اصلی افسردگی یعنی نشخوار فکری می­باشد (3). بنا بر این می­توان احتمال داد که درمان به کار گرفته شده در این پژوهش توانسته است نشخوار فکری دانشجویان افسرده را تحت تاثیر قرار دهد. نولن و هوکسما به نقل از ولز در تبیین اثربخشی فنون فراشناختی، به ماهیت این درمان اشاره کرده و آن را در اثربخش­بودن روند درمان موثر دانسته­اند (14). از آن جا که در افسردگی الگوهای تفکر شخص، بر خود و موضوعات تهدیدکننده متمرکز می­شود، درمان مذکور بر تغییر این الگوهای تفکر، تاکید می­کند. از سوی دیگر درمان فراشناختی به تغییرفرآیندها و فعالیت­هایی از قبیل نشخوار فکری، پایش تهدید، تمرکز بر خطر، فرونشانی افکار و رفتارهایی مانند اجتناب رفتاری، شناختی و هیجانی که افراد افسرده برای مقابله با ناهماهنگی ادراک شده و تنظیم هیجانات منفی ناشی از آن انجام می­دهند ولی در درازمدت نتیجه­ی معکوس می­گیرند پرداخته است (4).

از جمله دلایلی که باعث شد نمره­ی افسردگی و نشخوار افراد مورد مطالعه کاهش یابد ماهیت درمان فراشناختی و ساختار درمان آن بود. درمان فراشناختی از طریق ایجاد بینش در بیماران زمینه را برای به دست آوردن نتایج درمانی بهتر فراهم می­کند. به عبارت دیگر هدف مدل درمانی فراشناختی اختلال افسردگی، نشان دادن فراشناخت­ها و فرآیندهای تداوم­بخش دوره­ای افسرده­ساز است. هم­چنین در تبیین نتایج درمان فوق می­توان به این نکته اشاره کرد که درمان فراشناختی افسردگی دارای برنامه­ی ارزیابی و مقیاس‌های دقیقی بوده و از این طریق، درمان­گر را از نتایج درمانی خود مطلع نموده و بازخوردهای مناسبی به بیماران می­دهد.

برخی اصول تغییر رفتاری می­توانند باورهای فراشناختی را به چالش بکشانند. بنا بر این یکی از دلایل پایداری نتایج درمانی در مرحله­ی پی­گیری می­تواند به علت افزایش کنترل فراشناختی افراد دارای علایم افسردگی بر باورهای فراشناختی­شان باشد. افزایش کنترل فراشناختی این امکان را به افراد افسرده می­دهد که رابطه­ی جدیدی با افکار خود برقرار نموده، فراشناخت­هایی که شیوه­ی ناسازگارانه­ی تفکر منفی تکرارشونده را فزونی می­بخشند یا باعث افزایش و تشدید باورهای منفی می­گردند تغییر دهند (7).

در انتها لازم به ذکر است اگر چه شواهد پژوهشی حاکی از اثربخشی این درمان بر افراد دارای علایم افسردگی است، اما پیشنهاد می­شود در پژوهش­های درمانی آینده، گروه­های دیگری با دارودرمانی و دارونما در کنار گروه آزمون و شاهد بررسی شود تا امکان مقایسه­های بیشتر فراهم گردد. هم­چنین در تحقیقات آتی، این مطالعه بر روی نمونه­های بالینی و نمونه‌های غیر دانشجویی و دانشجویان بومی انجام شده و از روش­های نمونه­گیری دقیق­تری مانند نمونه‌گیری تصادفی استفاده شود. این پژوهش با برخی محدودیت­ها روبه­رو بوده است. پژوهش حاضر بر روی جامعه­ی دانشجویان دختر دارای علایم افسردگی ساکن مجتمع خوابگاهی صورت گرفته است، بنا بر این در تعمیم نتایج به جوامع دیگر می­بایست محتاط بود. نداشتن گروه دارونما جهت مقایسه­های بیشتر و افت آزمودنی در مرحله­ی پس­آزمون و پی­گیری از دیگر محدودیت­های این پژوهش است.

نتیجه­گیری

هر چند که از تاسیس مرکز سلامت روان جامعه­نگر منطقه­ی 16 تهران مدت زمان زیادی نگذشته است و این مرکز گستردگی خدمات سایر مراکز سلامت روان جامعه­نگر دیگر کشورهای دنیا را ندارد، اما با این وجود طی 17 ماه از شروع به کار خود توانسته است به حدود 1300 مراجعه­کننده که اکثرا مبتلا به اختلالات نوروتیک (اختلالات افسردگی و اضطرابی) بوده­اند خدمات ارایه نماید. در کل دنیا، خدمات اصلی مراکز سلامت روان جامعه­نگر، جامع و متنوع است و در بسیاری از آن­ها تمرکز بر خدمات برای بیماران دچار اختلالات شدید و سایکوتیک شامل شناسایی، درمان و ارجاع، ویزیت در منزل و پی­گیری بیماران، توزیع داروهای روان­پزشکی، فعالیت­های توان­بخشی، ایجاد فعالیت­های درآمدزا، استخدام با دادن پناهگاه و... است (8). بر همین اساس، ویزیت در منزل و پی­گیری تلفنی برای بیماران دچار اختلالات شدید روان­پزشکی در فهرست خدمات CMHC منطقه­ی 16 قرار گرفته است. خدمات طراحی شده برای مرکز سلامت روان در کشور ما بر اساس شواهد و امکانات موجود بوده و مرحله­ی اول خدمات و مقدماتی آن محسوب می­شود. اما در همین مرحله­ی اول نتایج رضایت­بخشی به دست آمده است که سبب شد مجریان طرح اقدام به تاسیس مرکز دوم در منطقه­ی 17 تهران نمایند. در صورت فراهم آمدن شرایط، امید است CMHC منطقه­ی 16 تهران نیز بتواند در آینده­ای نه چندان دور، خدمات گسترده­تری که سایر مراکز در کل دنیا ارایه می­دهند و شواهد موثری برای آن وجود دارد، فراهم کند.



[1]Metacognitive Therapy

[2]Self-Regulatory Executive Function Model

[3]Wells and Mathews

[4]Bergersen, Foslie, Sunnerhagen and Schank

[5]Banhofer

[6]Rumination

[7]Cognitive-Attentional Syndrome

[8]Lo, Ho and Hollon

[9]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV

[10]Detached Mindfulness

[11]Attention Training Technique

[12]Beck Depression Inventory-II

[13]Nolen-Hoeksema and Morrow

[14]Teasdale

[15]Ma

[16]Fennel

1. Sadock B, Sadock V. Synopsis of psychiatry, behavioral sciences/ clinical psychiatry. New York: New York university press 2003; 3: 234-6.

2. Gladis MM, Gosch EA, Dishuk NM, Crits-Christoph P. Quality of life: Expanding the scope of clinical significance. J Consult Clin Psychol 1999; 67(2):  320-31.

3. Wells A, Welford M, Fraser J, King P, Mendel E, Wisely J. chronic treated with metacognitive therapy: An open trial. Cogn Behav Pract 2008; 15(2): 85-92.

4. Wells A, Sembi S. Metacognitive therapy for PTSD: A preliminary investigation of a new brief treatment. J Behav Ther Exp Psychiatry 2004; 35(3): 307-18.

5. Fisher P L, Wells A. Metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. J Behav Ther Exp Psychiatry 2008; 39(2): 117-32.

6. Wells A, Papageorgiou C. Brief cognitive therapy for social phobia: A case series. Behaviour Research and Therapy 2001; 39(2): 713–720.

7. Wells A, Matthews G. Attention and emotion: A clinical perspective. UK: Hove Erlbaum 1994; 6:  23-28.

8. Wells A, Matthews G. Modelling cognition in emotional disorder: The S-REF model. Behav Res Ther 1996; 32(2): 870-97.

9. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford 2009; 5: 17-19. 

10.Bergersen H, Foslie F, Sunnerhagen KS, Schank AK. Anxiety, depression, and  psychological  well-being  2 to 5  years  post stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; 23(2): 1-6.

11. Banhofer T, Crane C, Harguse E, Amrasinghe M, Winder R, Williams JMG. Mindfulness- based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: A preliminary study. Behav Res Ther 2009; 47(3): 366-73.

12. Wells A. Metacognitive therapy for depression. Behavioral and cognitive Psychotherapy 2003; 24(2): 305-317.

13. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford 2009; 5: 19-21.

14. Wells A. Emotional disorder and metacognition: Innovative cognitive therapy. Chichester, UK: Wiley; 2000: 9, 230-234.

15. Lo CS, Ho SMY, Hollon SD. The effects of rumination and negative cognitive styles on depression: A mediation analysis. Behav Res Ther 2008; 46(3): 487-95.

16. Sahebi A, Jomepoor H. Group cognitive therapy: Elements and methods. Recents of psychotherapy 2002; 5: 84-85. (Persian)

17. Marnat G. Guidance for mental assessment. UK: Hove Erlbaum 2003; 10: 123-9.

18. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW.  Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID-I), Clinician version. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1997.

19. Zanarini MC, Skodol AE, Bender D, Dolan R, Sanislow C, Schaefer E, et al. The collaborative longitudinal personality disorders study: Reliability of axis I and II diagnoses. J Pers Disord 2000; 14(4): 291-9.

20. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck depression inventory-II. San Antonio: Pschological Corporation; 1996.

21. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck depression inventory-II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.

22. Hasanvandi S. [Investigating of relationship between early maladaptive schema, attachment styles, coping styles and depression in students of Tarbiat Moallem]. Dissertation, Tehran: Tarbiat Moallem University, College of psychology and educational sciences, 2009: 114-19. (Persian)

23. Nolen-Hoeksema S, Morrow J. A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake. J Pers Soc Psychol 1991; 61(2): 115-21.

24. Mansoori M. [Comparative investigating worry, obsession and rumination in people with anxiety disorders, depression and normal]. M.A.  Dissertation. Tabriz: Tabriz University, College of psychology and educational sciences, 2009: 112-40. (Persian)

25. Papageorgiu C, Wells A. Depressive rumination: Nature, theory, and treatment. Chichedter, UK: Wiley; 2004: 21-41.

26. Nolen-Hoeksema S. Ruminative coping with depression. In: Hechausem J, Dweck CS. (editors). Motivation and self-regulation across the life span. NewYork: Cambridge University; 1999: 237-56.

27. Teasdale JD, Moore RG, Hayhurst H, Pope M, Williams S, Segal ZV. Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. J Consult Clin Psychol 2002; 70(2): 275- 87.

28. Ma SF, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004; 72(3): 31-40. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JMG, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000; 68(2): 615-23.

30. Fennel MJV. Depression, low-steem and mindfulness. Behav Res Ther 2004; 42(2):1053-67.

31. Hashemi Z, Mohammadaliloo M, Nosratabad T. Effectivenss of metacognitive therapy on major depression disorder: Case study. Clin Psychol 2010; 12(3): 85-97.