بررسی ارتباط شیوه‌های مقابله‌ای و سلامت روانی در بیماران دیابتی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

دانشیار روان پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

چکیده

دیابت شیرین از بیماری‌های مزمن شایع می‌باشد که باعث به خطر افتادن سلامت روانی افراد  می‌شود. پژوهش حاضر جهت  بررسی رابطه‌ی    شیوه‌های مقابله‌ای با سلامت روانی در بیماران دیابتی طراحی شد.
روش‌کار: در این پژوهش مقطعی 193 بیمار مراجعه‌کننده به درمانگاه دیابت بیمارستان امام خمینی شهر  اردبیل در سال 1385 به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و  با استفاده از پرسش‌نامه‌های سلامت عمومی 28 سئوالی  و
فولکمن لازاروس بررسی شدند. داده‌ها توسط نرم افزار SPSS  نسخه‌ی 13 و  با استفاده از آزمون‌های تحلیل رگرسیون لجستیک و تی مستقل تحلیل گردیدند.
یافته‌ها: نتایج نشان دادند که 54  درصد از بیماران دیابتی مشکوک به اختلال روانی بوده و نیاز به بررسی‌های تشخیصی بیشتر دارند.  روش‌های مقابله‌ای    گریز- اجتناب (001/0P<)، رویارویی (01/0P<) و  حل مدبرانه‌ی  مسئله (01/0P<)  می‌توانند سلامت روانی را در بیماران دیابتی پیش‌بینی کنند.
نتیجه‌گیری: روش‌های مقابلهای نامناسب و هیجان‌ محور می‌توانند  موجب گرفتار شدن بیمار در چرخه‌ی معیوب بیماری طبی و روانی ‌شوند؛ از جمله روش گریز- اجتناب  پیشگویی کننده ی سلامت روانی در بیماران دیابتی است.
 

کلیدواژه‌ها


از جمله عواملی که سلامت روانی افراد را تهدید می­کنند می
توان به دگرگونی­های زندگی (مانند بیماری) اشاره
کرد (1). بیماری
های صعب العلاج چون دیابت سالانه باعث مرگ ده­ها میلیون نفر به
ویژه در کشورهای جهان سوم
می
شود. دیابت یا بیماری قند سالیان درازی است گریبان‌گیر بشر می‌باشد، در سراسر دنیا پراکنده بوده و در تمام سنین دیده می‌شود. دیابت انواع گوناگونی دارد که در صورت شناخت، کنترل و درمان، کنترل‌پذیر بوده و در افراد شناخته شده مشکلات عمده‌ای ایجاد نمی‌کند. در حال حاضر بیش از 100 میلیون نفر در جهان مبتلا به دیابت هستند که از سال 1987 میلادی آمار افراد مبتلا سه برابر افزایش یافته است و به پیش
بینی فدراسیون بین‌المللی دیابت تا سال 2010 به دو برابر میزان کنونی خواهد رسید (2). هم­چنین بر طبق گزارش­های انجمن دیابت ایران تنها تا سال 1372 حدود یک میلیون و پانصد هزار نفر بیمار مبتلا به دیابت در کشور شناسایی شده‌اند. درمان و کنترل این بیماری  مستلزم صرف هزینه‌ای بسیار زیاد می‌باشد، به
 طوری
که برطبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در حال حاضر سالانه حدود 92 میلیارد دلار برای بیماران مبتلا به دیابت در کشورهای گوناگون جهان هزینه می‌شود و این میزان طی 5 سال گذشته 35 درصد نیز افزایش یافته است (2). بیماری دیابت محدودیت‌های بسیاری را از قبیل اجبار در تزریق مکرر انسولین، تامین هزینه­ی آن، اجبار در رعایت رژیم غذایی، عفونت‌های مکرر، احتمال بستری شدن مکرر در بیمارستان به علت عوارض بیماری و هم ­چنین محدودیت‌هایی در زمینه­ی تولید مثل، تشکیل خانواده و اشتغال به کار برای فرد مبتلا ایجاد می‌نماید که همین امر موجب کاهش سلامت روانی در این بیماران می­شود. از سوی دیگر، تاثیر عامل تنش­زا (مانند دیابت) بر افراد به ویژگی­های آن عامل و نیز راهبردهای ارزیابی­ شناختی و شیوه­های مقابله­ای بستگی دارد که افراد در سازگاری با پیامدهای تنش­زا به کار می­گیرند. پس اگر راهبردهای مقابله­ای و ارزیابی مناسب باشد، سازگاری فرد با شرایط تازه، تسهیل شده و فرد با اوضاع جدید انطباق می­یابد. اما اگر راهبردهای مقابله­ای روان
شناختی نامناسب یا ناکافی باشند، افراد برای کسب طرح تازه و مناسبی از موقعیت تنش­زا بایستی منابع مقابله‌ای و حمایتی بیشتری جستجو کنند و این ممکن است در نهایت به واکنش­های عدیده و اختلال­های روانی منجر شود (3).

مقابله یا کنار آمدن یعنی کنترل مطالبه­های خارجی و داخلی که افزون بر توانایی­های فرد تصور می­شود (3). رفتار مقابله­ای حداقل به سه نحو بر زندگی ما اثر می­گذارد: این رفتار بر روحیه یا این­ که چگونه احساسی از خود داریم، بر کنش اجتماعی یعنی توانایی ما برای رسیدن به خشنودی در کار، دوستی و ازدواج و بر سلامت جسمی ما تاثیر می
گذارد (4). لازاروس[1] بیان می­دارد که هیجان­های منفی می­توانند به تخریب نظم ترشح هورمون منجر شوند، درحالی
که هیجان­های مثبت مانند عشق و خوشی ممکن است به تولید مواد بیوشیمیایی منجر گردد که از بافت­ها حمایت می­کنند، بیماری
ها را رفع کرده و بهبودی را تسریع می­کنند. بدون در نظر گرفتن نتایج نهایی مقابله، کاملا مشخص است که فرآیند مقابله بدون تردید با ثبات و سلامت هیجانی و جسمانی
ارتباط دارد (6،5).

بر طبق بسیاری از مطالعه­های انجام یافته بیماران مبتلا به دیابت پیشینه
ای از افسردگی و نگرش­های خود­بیمار­انگارانه دارند (7). هم
 چنین در مطالعه­ی حسینى نشان داده شده است که میزان شیوع افسردگی در افراد مبتلا به دیابت، 44 درصد می
باشد. هم ­چنین شدت افسردگی در افرادی که بیش از
10 سال مبتلا به دیابت بوده­اند بیش از سایر گروه­ها است (8). ذره
حسابی نیز در مطالعه­ای دیگر نشان داد که میانگین امتیاز اضطراب، افسردگی، پرخاشگری و کم­رویی در نوجوانان مبتلا به دیابت بیشتر از نوجوانان غیرمبتلا بوده و این افراد در ارتباط با خانواده نیز دارای مشکلات بیشتری هستند (9). در مطالعه­ی وقار انزابی مبتلایان به دیابت که فاقد اختلال هیجانی بودند، عزت نفس بیشتر و میزان افسردگى کمترى را نسبت به بیماران داراى اختلال هیجانى نشان دادند (10). هم ­چنین نشان داده شده است که بدخلقی[2]مى­تواند پیامد استفاده از راه مقابله­ی عدم درگیری با مسئله، برای سازگاری با شرایط باشد (11). راه­های مقابله­ی شناختی بر آسیب‌پذیری فرد نسبت به مشکلات هیجانی و در پاسخ به تنش موثر می‌باشند. راه­های مقابله­ی شناختی پذیرش[3]، نشخوار فکری[4] و فاجعه‌آمیز ساختن[5]  نقش مهمی را در رابطه با علایم افسردگی سنین پیری بازی می‌کنند. به عبارت دیگر، افراد مسن با بیشترین علایم افسردگی نسبت به کسانی که نمره­های افسردگی پایین‌تری دارند، از راه­های مقابله­ی مذکور با شدت هرچه تمام‌تر و از ارزیابی‌ مجدد با شدت کمتری استفاده می‌کنند (12).

بنا بر این با توجه به این
که هدف اصلی از درمان تمام بیماری‌های مزمن ارتقای سطح کیفیت زندگی و سلامت روانی بیماران است، پژوهش‌های متعددی در سایر کشورهای جهان در زمینه­ی اثرات بیماری مزمن و نحوه­ی درمان و مراقبت آن بر سلامت روان و جنبه‌های مختلف زندگی و ابعاد گوناگون شخصیت افراد مبتلا به دیابت صورت پذیرفته ولی تاکنون پژوهشی در رابطه با ارتباط سلامت روانی با روش­های مقابله­ای در این بیماران به
ویژه در کشور ایران با توجه به شیوع بالای دیابت و بافت فرهنگی خاص جامعه انجام نپذیرفته است. این در حالی است که شناسایى روش­هاى مقابله­اى مرتبط با سلامت روانى در این بیماران، مى­تواند اتخاذ تصمیمات مناسب در ارتباط با آموزش این بیماران و خصوصا آموزش روش
هاى مقابله­ای را تسهیل نماید. لذا در این مطالعه، تلاش ‌شده است علاوه بر تعیین روش­هاى ‌مقابله­ای در مبتلایان به دیابت، ارتباط آن با سلامت روانى ‌این بیماران نیز بررسى شود.

روش­کار

این مطالعه از نوع توصیفى
تحلیلى (مقطعى) مى­باشد که جهت انجام آن، تعداد 200 بیمار مبتلا به دیابت (100 زن و 100 مرد) مراجعه­کننده به درمانگاه دیابت بیمارستان امام خمینی (ره) شهرستان اردبیل در سال 1385 به روش نمونه­گیرى در دسترس وارد مطالعه شدند. تشخیص دیابت براساس معیارهای پذیرفته شده­ی بین
المللی (معیارهای آزمایشگاهی) از جمله قند ناشتای بالاتر از 126 میلی­گرم در میلی
لیتر صورت گرفته، دیابت بیماران از قبل تشخیص داده شده بود. از معیارهاى ورود به مطالعه، علاوه بر ابتلا به دیابت، عدم وجود سابقه­ی اختلال روان­پزشکى تشخیص داده شده قبل از ابتلا به دیابت ‌بود. بیماران بعد از تکمیل فرم رضایت­نامه وارد مطالعه شدند.
تعداد 7 نفر از این افراد در جریان بررسی از مطالعه خارج شدند که علت آن عدم پاسخ­گویی این افراد به برخی از پرسش­نامه­ها و سئوال­ها بود. برای جمع
آورى ‌اطلاعات از پرسش­نامه­ی محقق­ساخته، پرسش­نامه­ی راه­های مقابله­ای فولکمن-لازاروس[6]و پرسش­نامه­ی سلامت عمومی 28 ماده
ای[7] استفاده گردید. پرسش­نامه­ی محقق ­ساخته شامل ویژگی
های فردی بیمار از قبیل سن، جنسیت، وضعیت اشتغال، طول مدت بیماری و... بود. پرسش­نامه­ی راه­های مقابله­ای فولکمن لازاروس شامل 66 ماده و 8 زیرمقیاس مقابله­ی رویارویی (70/0)، دوری
جویی (61/0)، خویشتن­داری یا خود­مهار­گری (70/0)، جستجوی حمایت اجتماعی (76/0)، مسؤولیت­پذیری (66/0)، گریز اجتناب (72/0)، حل مدبرانه
ی مساله (68/0) و باز ارزیابی مثبت (79/0) می­باشد. پایایی این پرسش­نامه در پژوهش حاضر با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برابر با 87/0 به دست آمد. هم
چنین پرسش نامه­ی سلامت عمومی نیز 28 ماده دارد که توسط گلدبرگ و هیلر[8] با روش تحلیل عاملی ساخته شده و دارای چهار مقیاس علایم جسمانی، اضطراب، افسردگی و اختلال در کنش اجتماعی مى­باشد. هر مقیاس هفت سئوال دارد که با استفاده از روش نمره­گذاری لیکرت نمره­گذاری شده، نمره­های بالاتر در این مقیاس به عدم وجود سلامت روانی کافی یا احتمال بالای وجود اختلال روانی اشاره می­کند و هر قدر نمره پایین­تر باشد به وجود سلامت  روانی  اشاره  می
کند  (با نمره
ی برش 23)  (13).   مطالعه­های انجام شده حاکی از اعتبار و  پایایی  بالای  این پرسش­نامه  می­باشند. ضریب پایایی این پرسش­نامه در تحقیق کلانتر و احمدی در هر یک از خرده
مقیاس­ها با روش­های آلفای کرونباخ و تنصیف به
ترتیب عبارت­اند از 92/0، 88/0، 91/0، 83/0 و 75/0، 69/0، 88/0 و 89/0 (13). هم­چنین اعتبار این پرسش­نامه 67/0 الی 76/0 و پایایی تنصیف 83/0 و پایایی بازآزمایی 85/0 گزارش شده است. پایایی این آزمون در مطالعه­ی حاضر با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ برابر با 89/0 بود. پایایی  زیر  مقیاس­های  این پرسش­نامه یعنی علایم جسمانی، اضطراب، اختلال در عملکرد اجتماعی و افسردگی با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ به ترتیب برابر با 78/0، 86/0، 77/0 و 88/0 بود.

 

شیوه­ی جمع
آوری اطلاعات در این پژوهش انفرادی بوده و در محل بیمارستان جمع
آوری شده است. برای این
که بتوان عامل خستگی و زمان را به
عنوان متغیرهای مزاحم کنترل کرد، جمع
آوری اطلاعات برای همه­ی آزمودنی­ها قبل از مراجعه به پزشک انجام گرفت. به

منظور تجزیه و تحلیل داده­ها از نرم
افزار آمارى SPSS  نسخه­ی 13 و روش­های آمار توصیفی مانند محاسبه­ی فراوانی و درصد و روش
های آمار استنباطی چون تحلیل رگرسیون لجستیک و تی مستقل استفاده شد.

نتایج

تعداد 193 بیمار مبتلا به دیابت وارد مطالعه شدند که 99 نفر(3/51%) از آن­ها زن و 94 نفر (7/48%) مرد بودند. میانگین سنى ‌بیماران 5/10±5/55 سال با حداقل 29 و حداکثر 82 سال بود. سن 173 نفر (5/89%) از بیماران بالاى 40 سال بود. از نظر وضعیت اشتغال 70 نفر (2/36%) شاغل بودند. از نظر سابقه­ی ابتلا به دیابت، میانگین طول مدت بیمارى 7/1±25/2 سال بود که بیشترین بیماران (4/41%) سابقه
ی دیابت به مدت کمتر از یک سال داشتند.

میانگین نمره­ی سلامت روان به دست آمده از پرسش­نامه­ی سلامت عمومی براى بیماران 13/15± 39/30 بود و در مجموع 54 درصد از افراد، مشکوک به اختلال روانی بودند، 63 درصد افراد نشانه
هاى جسمانی­سازی، 56 درصد علایم اضطرابی، 66 درصد علایم اختلال در عملکرد اجتماعی و 33 درصد داراى علایم افسردگی بودند. در ارزیابى سلامت روان بیماران به تفکیک متغیرهاى ‌مطالعه، بین متغیرهاى سن، جنس و طول مدت بیمارى با سلامت روان رابطه­ی معنى­دار آمارى یافت گردید ولى بین وضعیت اشتغال و سلامت روان رابطه­اى یافت نشد (جدول 1).

جدول1-  مقایسه نمره­ی سلامت روان بیماران مبتلا به دیابت به تفکیک متغیرهاى ‌مورد مطالعه

 

P

نمره­ی سلامت روان*

تعداد

متغیر

015/0

1/14 ±71/29

37/16±11/34

20

173

40 ≥(سال)

40 <(سال)

سن

 

 

 

 

 

02/0

37/14± 45/28

86/15±3/33

104

99

مرد

زن

جنس

 

 

 

 

 

12/0

31/14±85/36

27/13±23/31

70

133

شاغل

بی­کار

اشتغال

 

 

 

 

 

04/0

31/13± 8/29

81/15± 8/36

164

29

4≥(سال)

4<(سال)

طول مدت
بیمارى  

 

 

 

 

 

 

13/15±39/30

193

 

جمع کل

* انحراف معیار        ± میانگین

 

هم­چنین در بررسى بیماران براساس پرسش­نامه­ی فولکمن لازاروس، نشان داده شد که افراد مبتلا به دیابت در مقابله با مشکلات زندگى از میان 8  روش مقابله­اى مورد بررسى، بیشتر از روش مقابله­اى گریز اجتناب استفاده مى‌کنند و از روش مقابله­اى مسئولیت­پذیرى کمتر از سایر روش­هاى مقابله­اى بهره مى­‌برند (جدول 2).

نتایج جدول (3) نشان می­دهد که روش­های مقابله­ای گریزاجتناب (001/0P<)، حل مدبرانه­ی مسئله (01/0P<) و مقابله­ی رویارویی (01/0P<) به ترتیب اولویت می­توانند سلامت روانی بیماران را پیش
بینی کنند و سهم روش مقابله­ای گریز  اجتناب  در   پیش­بینی   سلامت   روانی   بالاتر  از  سایر

 

جدول2-میانگین و انحراف معیار روش
هاى مقابله
اى افراد مبتلا به دیابت مورد مطالعه

روش­هاى مقابله

میانگین

انحراف معیار

مقابله­ی رویارویى

25/8

99/3

دوری­جویى

66/8

63/3

خویشتن­دارى

90/9

32/4

جستجوى حمایت اجتماعى

34/10

95/3

مسئولیت­پذیرى

63/4

68/2

گریز  اجتناب

25/12

40/3

حل مدبرانه­ی مسئله

95/7

89/2

ارزیابى مجدد مثبت

01/11

53/3

 

جدول 3- آنالیز رگرسیون لجستیک ارتباط روش­هاى مقابله­ای و متغیرهاى جمعیت­شناختی با سلامت روان بیماران مبتلا به دیابت



 متغیر

ضریب غیراستاندارد                  

ضریب استاندارد

t

سطح‌معنی­داری

B

Std.Error

Beta

سن

831/0

401/0

09/0

85/1

082/0

جنس

691/1

658/0

29/0

21/3

006/0

طول مدت بیمارى

206/1-

399/0

420/0

010/0-

041/0

مقابله­ی رویارویی

548/1

499/0

281/0

100/3

002/0

دوری­جویی

514/0-

589/0

106/0-

872/0-

385/0

خویشتن­داری

098/0-

417/0

028/0-

235/0-

815/0

جستجوی حمایت اجتماعی

433/0-

410/0

098/0-

056/1-

293/0

مسئولیت­پذیری

728/0

614/0

098/0-

185/1

239/0

گریز اجتناب

353/1

391/0

288/0

461/3

001/0

حل مدبرانه­ی مسئله

839/1-

588/0

402/0-

129/3-

002/0

ارزیابی مجدد مثبت

849/0-

479/0

178/0-

771/1-

079/0

 

 

روش­های مقابله است. هم­چنین از بین متغیرهاى جمعیت
شناختی، اثر متغیر سن بعد از ورود به مدل از بین رفت (08/0=P) و تنها بین متغیرهاى جنس و طول مدت بیمارى با سلامت روان رابطه­ی معنى­دار باقى ماند.

 

 بحث  و  نتیجه­گیری

نتایج نشان داد که 63 درصد افراد مبتلا به دیابت داراى نشانه
هاى جسمانی­سازی علایم هستند. 56 درصد علایم  اضطرابی، 66 درصد نشانه­هاى اختلال در عملکرد اجتماعی و 33 درصد علایم افسردگی دارند و در مجموع 54 درصد از افراد مبتلا به دیابت، مشکوک به اختلال روانی هستند. ضمن این که سلامت روان این افراد رابطه­ی معکوس با طول مدت بیمارى ایشان دارد، یعنی بیمارانى‌ که طول مدت بیماری آن­ها بیش از 4 سال است، از سلامت روان کمترى برخوردارند. این یافته­ها با نتایج تحقیقات ذره­حسابى و شهرزاد هم
خوان است (9،11). هم­چنین با نتایج تحقیق حسینی که شیوع افسردگى‌ را در بیماران مبتلا به دیابت 44 درصد و در زنان بیش از مردان گزارش نموده است، هم­خوانی دارد (8). در تبیین این نتایج می­توان گفت با توجه به این­که بیماران به دلیل رژیم­های شدید غذایی و تلاش­های مستمر برای تنظیم اعمال روزانه
ی خود احساس تنش می­کنند، لذا افزایش میزان فشار و تنش
های روانی به دلیل رژیم­های سخت و طولانی
مدت و بازخوردهای محیطی باعث کاهش میزان سلامت روانی و افزایش اضطراب، افسردگی، جسمانی
سازی علایم و درنهایت اختلال در عملکرد اجتماعی این بیماران می­شود.

 

هم­چنین نتایج این مطالعه نشان داد که مردان مبتلا به دیابت از نظر سلامت روانی دارای میانگین 45/28 و انحراف معیار 37/14 می­باشند و زنان مبتلا به دیابت دارای میانگین 30/33 و انحراف معیار 86/15 می­باشند و بین دو گروه زن و مرد از نظر سلامت روانی تفاوت معنی
داری وجود دارد (05/0P<) به طوری که زنان مبتلا به دیابت از سلامت روانی پایین­تری برخوردارند و بیشتر مشکوک به اختلال روانی هستند. این یافته با نتایج پژوهش­های انجام گرفته در جهان و ایران مانند پژوهش نوربالا و همکاران، فونز[9] و همکاران و روکا[10] هم
خوانی دارد (16-14).

شواهد نشان می­دهند که شیوع بالای اختلال­های روانی در زنان قبل از همه به نقش­های جنسی و زناشویی آن­ها مربوط می­شود (1). اکثر زنان به یک نقش اجتماعی عمده یعنی خانه
داری محدود هستند و درصورت شاغل بودن، کارهای روزمره­ی خانه­داری نیز بر عهده­ی آنان می­باشد، لذا نسبت به مردان و در مقایسه با آنان تحت تنش و فشار بیشتری هستند. علاوه بر موارد فوق، محدود بودن زنان در مشارکت­های اجتماعی، عوامل زیستی، محیطی و ازدواج از جمله عواملی هستند که می­توانند زمینه­ساز شیوع بالاتر اختلال­های روانی در زنان نسبت به مردان باشند. هم­چنین در این مطالعه نشان داده شد که روش­های مقابله
ای گریز اجتناب (001/0P<)، حل مدبرانه­ی مسئله (01/0P<) و مقابله­ی رویارویی (01/0P<) به ترتیب اولویت می­توانند سلامت روانی را پیش­بینی کنند و سهم روش مقابله­ای گریز اجتناب در    پیش­بینی سلامت روانی بیماران مبتلا به دیابت بالاتر از سایر روش­های مقابله­ای است. با توجه به این که استفاده از روش مقابله­ای گریز اجتناب در برخورد با مشکلات باعث تداوم و تعمیم مشکل به سایر جنبه­های زندگی بیمار می­شود لذا در  دیابتی
ها می
تواند عامل مهمی جهت پیش­بینی میزان سلامت روانی آن­ها باشد. این یافته نیز با نتایج تحقیق کرایج، پریم بوم، گارنفسکی و ویلهلم1 و همکاران همسویی دارد (12،17).

   

 

به طور کلی این مطالعه نشان داد که متغیرهاى سن و جنس و روش
هاى مقابله­اى با سلامت روان بیماران مبتلا به دیابت رابطه دارند و سهم روش مقابله­ای گریز اجتناب در پیش
بینی سلامت روانی بیماران بالاتر از سایر روش­های مقابله­ای است.

ناآگاهی درمورد روش­های مناسب برخورد با مشکلات سبب استفاده­ی بیماران از روش هیجان مدار گریز اجتناب، آرامش لحظه­ای حاصل از آن و گرفتار شدن در چرخه­ی معیوب بیماری می
شود.

   [1]Kraaij, Primboom, Garnefski and Wilhelm

 

از محدودیتهای این مطالعه می­توان به پایین بودن سطح آگاهی مردم، وجود حالت تدافعی و پنهان­کاری در برخی از افراد مورد بررسی و طولانی بودن پرسش­نامه­ی روشهای­ مقابله­ای فولکمن-لازاروس اشاره نمود. شایسته است در تحقیقات تکمیلی با حجم نمونه بیشتر به این مسئله و نیز تاثیر مداخلات اصلاحی بر سیر بیماری پرداخت



1Lazarus

[2]Dysphoria

[3]Acceptance

[4]Thought Rumination

[5]Catastrophizing

4Folkman-Lazarus

5General Health Questionnaire-28  

6Goldberg and Hiller

1Fones

2Roca

 

1. Sarason B, Iron J. [Disease psychology]. Najjarian B. (translator). 4th ed. Tehran: Roshd; 2000: 67-9. (Persian)

2. Rekabdar M. [Appling of distinction analysis for diagnosing of diabetic patients in Tehran]. Research project. Tehran: Tarbiat Modarres University, 2000: 41-3. (Persian)

3. Livneh H, Wilson LM. Coping strategies as predictors and mediators of disability-related variables and psychosocial adapptation. Rehabil Couns Bull 2003; 46: 194-208.

4. Kleing CL. [Copying with life challenges]. Narimani M. (translator). Tehran: Astane Ghods; 2004: 12-20. (Persian)

5. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer; 1984: 256-69.

6. Kaplan H. [Clinical psychiatry and behavioral science]. Poorafkari N. (translator). Tehran: Omide Enghelab; 2000: 201-6. (Persian)

7. WHO. [Life skills training courses]. Ghasemababdi R, Mohammadkhani P. (translators). Tehran: Welfare Organization, Deputy of Cultural and Prevention; 2000: 122-37. (Persian)

8. Hosseini J. [Survey of depression rate among diabetic patients with type II of diabetes in the educational   therapeutic center of Amol City]. M.Sc. Dissertation. Iran University of Medical Sciences, Tehran Psychiatric Institute, 1994: 99-101. (Persian)

9. Zarrehesabi Sh. [Survey of psychosocial problems of diabetic adolescents and comparison with non-diabetic adolescents selected from Tehran District]. M.Sc. Dissertation. Shahid Beheshti University of Medical Sciences, College of psychology and humanities, 1994: 1-8. (Persian)    

10. Vaghar Anzabi M. [Comparison of emotional disorder and self-esteem between diabetic and

non-diabetic patients]. M.Sc. Dissertation. Tarbiat Moallem University, College of psychology and humanities, 1999: 1-8. (Persian)

11. Shahrzad MK. [Comparative survey of attitude toward life of diabetic patients’ referrer to diabetes center with control group in Isfahan City]. Research project of research deputy. Isfahan University of Medical Sciences, College of psychology and humanities, 1996: 1-8. (Persian) 

12. Kraaij V, Primboom E, Garnefsky N. Cognitive coping and depressive symptoms in the elderly: A longitudinal study. Aging Ment Health 2002; 6(3): 275-81.

13. Lazarus RS. From psychological stress to emotions: A history of changing outlooks. Annu Rev Psychol 1993; 44: 1-21.

14. Noorbala AA, Mohammad K, Bagheri Yazdi A. [Prevalence of psychiatric disorder in Tehran City]. Hakim Journal 1999; 2(4): 212-23. (Persian) 

15.  Fones CS, Kua  EH, Ng T, Ko SM. Studying  the  mental  health  of  Singapore. Sing  Med J 1998;

53: 250-1.

16. Roca M, Gili M, Ferrer V, Bernardo M, Monttano JJ, Salva JJ, et al. Mental disorders on the island of Fomentra, Spain: Prevalence in general population using the Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Soc Psychiatr Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 410-5.

17. Wilhelm K, Roy K, Brownhill S, Parker G. Gender differences in depression risk and coping factors in a clinical sample. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 45-53.