بررسی اثربخشی بازی درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر علایم اختلال آسیب دیدگی تحولی در کودکان 3 تا 9 سال

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

استادیار گروه روان پزشکی، مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

در پژوهش حاضر کارایی بازی‌درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی را در اختلال آسیب‌دیدگی تحولی مورد بررسی قرار داده‌ایم.
روش‌کار: در این پژوهش نیمه‌آزمایشی با گروه شاهد در سال 1388، چهارده بیمار مراجعه‌کننده به درمانگاه روان‌پزشکی اطفال بیمارستان ابن‌سینا و دکتر شیخ مشهد که بر اساس معیارهای وندرکولک مبتلا به اختلال آسیب‌دیدگی تحولی تشخیص داده شده بودند، به طور تصادفی به دو گروه شاهد و آزمون تقسیم شدند. مادران کودکان، آزمون‌های یول جهت سنجش تنش کودکان و فرم کوتاه پرسش‌نامه‌ی تنش والدین را جهت بررسی تنش والدین پاسخ گفتند. جهت گروه آزمون 10 جلسه‌ی هفتگی 5/1 ساعته بازی‌درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی انجام گردید. در پایان جلسات، والدین هر دو گروه مجددا آزمون‌ها را تکمیل کردند. یافته‌ها با کمک آزمون‌های آماری مجذور خی و تی تفسیر شدند.
یافته‌ها: تفاوتی بین دو گروه در متغیرهای جنس، سن و سطح تحصیلات کودکان و سن و سطح تحصیلات مادران وجود نداشت (05/0<P). تفاوت نمرات پرسش‌نامه‌ی یول، پرسش‌نامه‌ی تنش والدین و مقیاس پریشانی والد آن بین گروه آزمون با شاهد پس از مداخله معنی‌دار بود (به ترتیب 001/0>P، 01/0=P و 01/0=P). تغییر
معنی‌دار در نمره‌ی کلی پرسش‌نامه‌ی تنش والدین و مقیاس‌های پریشانی والد و اختلال عملکرد در ارتباط کودک‌والد در طی درمان در گروه آزمون دیده شد (05/0>P) که در گروه شاهد تغییر معنی‌دار مشاهده نشد (05/0<P).
نتیجه‌گیری: بازی‌درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی، تنش تجربه شده توسط کودکان و مادران ایشان را کاهش می‌دهد
 

کلیدواژه‌ها


هر ساله میلیون­ها کودک با وقایع آسیب­زا مواجه می­شوند (1). اگرچه احساس امنیت ناشی از دلبستگی ایمن، عامل
محافظت­کننده­ای در مقابل تنش ناشی از تروما است اما زمانی که تنش شدید باشد و یا والدین منبع پریشانی کودک باشند، نمی­توانند در انطباق کودک به او کمک کنند (2). در بچه­های کوچک­تر پاسخ به صورت برانگیختگی است که علامتی برای توجه بیشتر مراقبان است (3). در سایر کودکان، کم­تحرکی، احساس گناه و اجتناب از بروز واکنش­ها را می­توان دید (4). به علاوه بخش عمده­ای از اعمال خشن و خلاف قانون توسط کسانی صورت می­گیرد که در دوران کودکی در معرض تجربیات آسیب­زا مانند بی­توجهی والدین و سوءرفتار قرار داشته­اند (7-5). در مجموع به نظر می­رسد بیش از 30 درصد کودکان در معرض تروما مبتلا به یک نشانگان بالینی با
نشانه­های فیزیکی، شناختی، رفتاری و هیجانی می­شوند که اخیرا اختلال آسیب­دیدگی تحولی[1] (DTD) نامیده شده است. معیارهای پیشنهادی برای توصیف این اختلال شامل چهار مورد ذیل است که با وجود حداقل سه مورد از این معیارها تشخیص محتمل­تر است:

الف- مواجهه یا تروماهای بین­فردی به صورت متعدد و مزمن و چندشکلی که اثر نامطلوب بر تکامل داشته باشد و به شکل یک تجربه­ی درونی مانند شرم، خشم و خجالت و شکست درک شود.

ب- الگوی تکراری و پاسخی مختل به یادآوری­های تروما داشته باشد و باعث اختلال در پاسخ به مواجهه یا یادآوری تروما شود و این تغییرات پایدار بوده و شدت آن­ها به صورت آگاهانه کاهش نمی­یابد و با توانایی­های تکاملی اصلی فرد تداخل دارد و این الگو باعث یک سری تدابیر تنظیمی به صورت انطباقی و آشفته و در حالت انتظار باشد.

ج- تغییرات پایدار انتظارات در بیمار به صورت مکرر وجود داشته باشد.

د- اختلال عملکرد تحصیلی، خانوادگی، ارتباطات با همسالان، وضعیت شغلی در بیمار ایجاد شود (8).

درمان کودکان و نوجوان آسیب­دیده کار بسیار پیچیده و دشواری است. این کودکان نیازمند احساس ایمنی هستند و لازم است رفتارهای وابسته به ترومای آنان مانند پرخاشگری و اجتناب به صورت صحیح تحت درمان قرار گیرند. در این راستا مداخلات درمانی غیردارویی متعددی از جمله
بازی­درمانی، روان­درمانی روان­پویشی و درمان­های شناختی پیشنهاد شده­اند (9،10).بازی­درمانی یکی از مداخلات درمانی مهم برای کودکان محسوب می­شود. با وجودی که مطالعات صورت گرفته در کشورهای مختلف در حوزه­ی چگونگی و کیفیت کاربرد آن ناکافی می­باشد (11)، تاکنون در کشور ما جهت درمان اختلال افسردگی، پرخاشگری و سایر اختلالات رفتاری، اختلال نقص­توجه بیش­فعالی و اختلال استرس پس از سانحه مطالعه شده است (14-12). با توجه به تاثیر تروما بر رشد روان­شناختی و تکامل کودکان و با توجه به محدود بودن تحقیقات در زمینه­ی تاثیر بازی­درمانی در اختلالات ناشی از بروز تروما در کودکی، به خصوص عدم وجود مطالعه در خصوص بازی­درمانی مبتنی بر دلبستگی، بر آن شدیم تا این روش بازی­درمانی را با توجه به ویژگی­های فرهنگی و بومی کشور خود شکل داده و تاثیر آن را بر کودکان 9-3 ساله با سابقه­ی انواع آسیب و سوءرفتار و با تشخیص اختلال
آسیب­دیدگی تکاملی در مقایسه با گروه شاهد بررسی نماییم.

روش­کار

بعد از تهیه­ی بسته­ی آموزشی بازی­درمانی تحولی که در قالب 10 جلسه ارایه می­شود، از تابستان سال 1388 مطالعه به شکل پژوهشی از نوع نیمه­آزمایشی با گروه شاهد، شروع و تا اواخر زمستان 1388 ادامه یافت. شرکت­کنندگان، کودکان 3 تا 9 ساله­ی مراجعه­کننده به درمانگاه فوق­تخصصی روان­پزشکی اطفال بیمارستان ابن­سینا و بیمارستان دکتر شیخ مشهد بودند. از بین مراجعین، تعداد 14 نفر که در مرحله­ی غربالگری بر اساس معیارهای وندرکولک[2] تشخیص اختلال آسیب­دیدگی تحولی را گرفته بودند و والد یا قیم کودک تمایل به شرکت در مطالعه را اعلام نموده بود، انتخاب شدند. به خانواده­ها در خصوص پژوهشی بودن طرح، استفاده از نتایج آن در
قالب­های تحقیقاتی و محرمانه ماندن مشخصات فردی بیماران توضیح داده شد و ایشان به صورت کتبی و در قالب فرم رضایت آگاهانه، موافقت خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند. شرایط ورود بیماران به مطالعه شامل عدم وجود اختلالات طبی و عدم مصرف دارو بود. تشخیص بیماران با مصاحبه­ی روان­پزشکی توسط روان­پزشک اطفال و در محل بیمارستان انجام شد و بعد از انجام مصاحبه­ی بالینی و اخذ شرح حال کامل از کودک و خانواده، آزمون­های مقیاس یول[3] و پرسش­نامه­ی تنش والدین- فرم کوتاه[4] (PSI-SF) به ترتیب جهت سنجش میزان تنش در کودکان و والدین در مرحله­ی پیش­آزمون و توسط یک کارشناس ارشد روان­شناسی بالینی از مادران همه­ی کودکان گرفته شد. در مرحله­ی بعد کودکان انتخاب شده جهت ورود به مطالعه به­طور تصادفی به دو گروه 7 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند. برای تصادفی بودن این تقسیم­بندی از جدول اعداد تصادفی استفاده شد. گروه آزمون در 10 جلسه­ی بازی­درمانی به صورت جلسات 5/1 ساعته شرکت کردند و گروه شاهد در لیست انتظار درمان قرار گرفتند. جهت گروه آزمون بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی توسط دستیار تخصصی روان­پزشکی آموزش­دیده با کمک یک کارشناس روان­شناسی بالینی و دو دانشجوی آموزش­دیده­ی مقطع کارشناسی روان­شناسی بالینی تحت نظارت یک فوق­تخصص روان­پزشکی کودک و نوجوان و یک دکترای تخصصی روان­شناسی بالینی اجرا شد. گروه شاهد نیز تحت جلسات بازی­درمانی آزاد و با رویکرد حمایتی تا زمان پایان مطالعه قرار گرفتند و سپس از لیست انتظار خارج شده و بر اساس تمایل خانواده­ها درمان برای ایشان آغاز گردید. بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی با تکیه بر چند اصل از دستورالعمل استاندارد بازی­درمانی شامل آموزش مهارت­های همکاری با دیگران، افزایش حس اعتماد به نفس در کودکان، مهارت­های حل مشکل در موقعیت­های مختلف، افزایش حس ابراز هیجانی در موقعیت­های مختلف، آموزش روش­های افزایش آگاهی و آرمیدگی، افزایش درخلاقیت­های تصورسازی و افزایش در روابط و احساسات با خانواده بود. جهت ارتباط بهتر و همکاری مناسب­تر خانواده­ها تغییراتی در روش­های بازی­درمانی صورت گرفت تا با فرهنگ والدین هماهنگ­تر گردد. به عنوان مثال به جای رقص در طی جلسات درمان از حرکات هماهنگ نرمشی بهره گرفته شد. آموزش این مهارت­ها در هر جلسه­ی هفتگی انجام می­شد، به صورت یک در میان نزدیکان کودک در بازی­درمانی شرکت
می­کردند و بر حسب نیاز بیماران روی هر یک از اجزای ذکر شده، تمرکز بیشتری می­شد. در جلسه­ی 1 تا 3 روی بازی­های تکاملی کودک کار شد. در جلسه­ی 4 تا 6 روی بازی­های نمادین کودک و از جلسه­ی 7 تا 9 روی سایر انواع بازی­ها و قوانین مربوط به آن و تقویت موفقیت­های درون­فردی کار شد. در جلسه­ی 10 با حضور خانواده­ی بیماران به صورت تدریجی بازی­درمانی را قطع کردیم. در پایان 10 جلسه از والدین خواسته شد مجددا آزمون­های انجام شده در مرحله­ی
پیش­آزمون را تکمیل نمایند. جهت کنترل نتایج مداخله­ی صورت پذیرفته از گروه شاهد نیز درخواست شد مجددا آزمون­ها را پاسخ گویند. با استفاده از ابزار آماری SPSS داده­های پژوهش با روش­های توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از آزمون­هایی مثل آزمون تی و آزمون خی­دو استفاده شد. در این مطالعه 05/0>P معنی­دار در نظر گرفته شد. این مطالعه به تایید کمیته­ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسیده است.

 

ابزارهای ارزیابی: دو ابزار ارزیابی برای جمع‌آوری اطلاعات قبل و بعد از درمان مورد استفاده قرار گرفتند.

1- پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از رویدادهای آسیب­زا در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال- فرم گزارش والدین (مقیاس یول): این ابزار، پرسش­نامه­ی قابل اعتماد و معتبری جهت اختلال تنش پس از سانحه در کودکان است و با تعداد 25 سئوال 4 گزینه­ای با پاسخ­های خیلی کم، کم، زیاد و خیلی زیاد به ارزیابی وجود یا عدم وجود علایم اختلال استرس پس از سانحه و میزان شدت آن در کودکان می­پردازد. کسب نمره­ی بیش از 24 از پرسش­نامه وجود اختلال در کودکان را نشان می­دهد. بر اساس این پرسش­نامه امکان ارزیابی شدت اختلال نیز می­باشد. جهت توصیف شدت، اختلال کودکان به4 دسته­ی شدید (100-75)، متوسط
(75-50)، خفیف (50-25) و بدون علامت (25<) تقسیم
می­گردد. (15)سئوال­های این پرسش­نامه با علایم معیارهای وندرکولک در خصوص اختلال DTD تشابه کامل دارند و لذا می­توان برای ارزیابی وجود اختلال آسیب­دیدگی تحولی نیز از آن بهره برد. به نقل از محمودی قرائی و همکاران این پرسش­نامه در ایران به صورت متعدد توسط دکتر یاسمی و همکاران در مطالعات مربوط به اختلال استرس پس از سانحه به کار رفته است (10).

2 -شاخص تنش والدین-­ فرم کوتاه: برای ارزیابی دقیق مشکلات رفتاری و هیجانی، یک مقیاس استاندارد استفاده شد. اندکس تنش والدین-­فرم کوتاه به این منظور انتخاب گردید. این مقیاس بر دیسترس والدین، ویژگی کودک دشوار و تعامل نامطلوب والد و کودک تکیه می­کند (16). PSI-SF چهار مقیاس جداگانه به نام­های «پاسخ دفاعی[5]»، «پریشانی والد[6]»، «کودک مشکل[7]» و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک والد[8]» دارد که برای توصیف ویژگی­های کودک، شخصیت والد و متغیرهای موقعیتی استفاده می­شوند. این آزمون یک مقیاس دارای 36 عبارت است که از آزمون کاملPSI  گرفته شده است. این ابزار نوعی گزارش مراقب یا والدین کودکان 12 ساله و کوچک­تر است. PSI-SF توصیفات رفتارهای قابل مشاهده­ی کودک و تعاملات والد-کودک را بر اساس یک مقیاس 5 نمره­ای با توجه به این­که این نشانه در ماه قبل با چه فراوانی رخ داده است، ارزیابی می­کند. PSI-SF به صورت تجربی برای پی­گیری رفتار مشاهده شده­ی والد و انطباق هیجانی و رفتاری کودک در حال حاضر و آینده در
جمعیت­های مختلف بین­المللی معتبر است. تحقیقات در فرهنگ­های مختلف و در جمعیت­های متنوعی مانند چینی­ها، پرتغالی­ها، فرانسوی-کا‌‌نادایی‌ها، ایتالیایی­ها، کره­ای­ها و غیره انجام شده است. یکنواختی درونی برای مقیاس­های بالینی درنمونه استانداردسازی از81 تا 91 درصد متغیر بود. همبستگی آزمون- بازآزمون برای PSI-SF 57 تا 68 درصدبود (17،18).

نتایج

 

14 کودک پس از انجام مصاحبه­ی بالینی به دو گروه آزمون و شاهد تقسیم شدند. نتایج متغیرهای جمعیت ­شناختی
شرکت­ کنندگان در جدول 1 آمده است. تعداد 8 نفر از ایشان دختر و 6 نفر پسر بودند که در گروه آزمون 4 پسر در برابر 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر در برابر 2 پسر بود. نسبت دختر به پسر در دو گروه از اختلاف معنی­داری برخوردار نبود (28/0=P). با توجه به سن کم کودکان، جهت ارزیابی دقیق­تر، سن ایشان بر اساس ماه گزارش گردیده است. متوسط سن کودکان در گروه آزمون 05/25±63 ماه و در گروه شاهد 02/29±86/85 ماه گزارش گردید. در متغیرسن کودکان نیز تفاوت معنی­داری بین دو گروه دیده نشد (14/0=P).

 

جدول 1- بررسی متغیرهای جمعیت­شناختی کودکان شرکت­کننده در مطالعه و مادران ایشان

 

متغیر

گروه­ها

P

گروه آزمون

گروه شاهد

سن کودکان (ماه)

05/25±63

02/29±86/85

14/0=P

سن مادران (سال)

70/3±32

85/5±71/30

45/0=P

جنس کودکان

دختر

3

5

28/0=P

پسر

4

2

تحصیلات کودکان

بی­سواد

4

3

48/0=P

کلاس اول

2

1

کلاس دوم

1

3

تحصیلات مادران

بی­سواد

0

1

45/0=P

زیر دیپلم

1

3

دیپلم

4

2

دانشگاهی

2

1

 

 

همان طور که در جدول 1 مشاهده می­شود میزان تحصیلات در کودکان جز 2 نفر متناسب با سن ایشان بوده است. اگرچه درسنین پایین، میزان تحصیلات می­تواند متغیر وابسته­ای به متغیر سن کودک در نظر گرفته شود لیکن با توجه به اختلاف مشاهده شده در میزان تحصیلات و سن دو کودک از دو گروه آزمون و شاهد، این متغیر نیز به­طور جداگانه بررسی شد که تفاوت معنی­داری بین دو گروه دیده نشد (48/0=P). در مقایسه­ی متغیر تحصیلات مادران نیز در دو گروه آزمون و شاهد با توجه به 45/0=P تفاوت معنی­داری گزارش نگردید. متوسط سن مادران 70/3±32 سال در گروه آزمون و 85/5±71/30 سال در گروه شاهد بوده است. در مقایسه بین این دو گروه 63/0=P به دست آمد که نشان از عدم تفاوت معنی­دار بین دو گروه بود. نتایج پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از سانحه در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال- فرم گزارش والدین (مقیاس یول) درجداول 2 و3 آمده است. همان­ طورکه مشاهده می­شود تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمی­شود. لیکن پس از انجام درمان تفاوت بین دو گروه معنی­دار بوده است. در این جدول نمرات کسب شده در مقیاس یول در گروه آزمون به­طور جداگانه قبل و بعد از مداخله­ی درمانی و نیز همین مقایسه در نمرات کسب شده در گروه شاهد آمده است. با مقایسه­ی این دو مشاهده می­شود تفاوت نمرات طی مداخله در گروه آزمون، معنی­دار و درگروه شاهد، بدون معنی بوده است. نتایج پرسش­نامه­ی تنش والدین فرم کوتاه در جداول2و3 آمده است. همان طور که مشاهده می­شود تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات پرسش­نامه­ی تنش والدین فرم کوتاه و مقیاس­های «پریشانی والد» و «کودک مشکل» آن مشاهده نمی­شود. هر چند در مقیاس­های «پاسخ دفاعی» و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» پیش از انجام درمان مداخله­ای تفاوت معنی­داری وجود دارد. با این وجود در ارزیابی پس از مداخله بین­گروه آزمون و شاهد تنها در
مقیاس­های پاسخ دفاعی و کودک مشکل، تفاوت معنی­دار دیده نمی­شود. به علاوه مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از مداخله­ی درمانی نشان از تغییر معنی­دار در نمره­ی کلی آزمون ومقیاس­های پریشانی والد و اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد دارد در حالی که چنین تفاوتی در گروه شاهد نه درنمره­ی کلی ونه در هیچ یک از مقیاس­ها دیده نشده است.

بحث و نتیجه­گیری

14 کودک پس از انجام مصاحبه­ی بالینی با ایشان و مادران­شان وارد کارآزمایی بالینی شدند. با توجه به نتایج جدول 1 تفاوت معنی­داری در متغیرهای جمعیت­شناختی کودکان شرکت­کننده

در مطالعه و مادران ایشان وجود نداشته است. در مجموع با وجود تصادفی بودن انتخاب کودکان گروه آزمون و شاهد، این دو گروه در متغیرهای جمعیت­شناختی مورد مطالعه از همگنی قابل توجهی برخوردار بودند که درتحلیل سایر متغیرها  کمک­کننده می­باشد. پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از رویدادهای آسیب­زا درکودکان و نوجوانان زیر15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول) جهت گروه آزمون، قبل و بعد از انجام بازی­درمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. همان طور که اشاره شد تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمی­شود (10/0=P). این امر به معنای همگنی دو گروه مورد مقایسه در مورد علایم ناشی از تروما درکودکان می­باشد.

 پس از اتمام دوره­ی درمان در گروه آزمون مشاهده گردید تفاوت معنی­داری در نمرات کسب شده قبل از مداخله­ی درمانی با نمرات بعد از مداخله در مقیاس یول وجود دارد (02/0=P) لیکن در مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه شاهد، تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (85/0=P). به عبارت دیگر کودکانی که تحت درمان بوده­اند بهبودی علایم را تجربه کرده­اند، در حالی که بهبودی در گروه شاهد رخ نداده است. علاوه بر تغییر مشاهده شده در گروه آزمون طی درمان، تفاوت بین دو گروه نیز در پایان دوره­ی درمانی با توجه به 001/0>P معنی­دار بوده است. به عبارت دیگر بهبودی علایم کودکان از تغییرات تصادفی علایم در گروه شاهد که بتواند به گذشت زمان و تقویت مکانیسم­های تطابقی کودک نسبت داده شود به­طور معنی­داری بیشتر بوده است. در مطالعات دیگری نیز از مقیاس یول جهت ارزیابی میزان آسیب ناشی از تروما در کودکان بهره گرفته شده است. در مطالعه­ای که بر

 

روی کودکان دچار سانحه­ی آتش­سوزی در شهرکرد انجام شده است، مشخص گردیده که استفاده از راه­کارهای درمانی مانند گروه­های کاری، بازگویی روان­شناختی و شناخت افکار اجتماعی در کاهش معنی­دارنمرات مقیاس یول موثر بوده است (15). درمطالعه­ی دیگری­که درجمعیت کودکان دچارسانحه­ی زلزله  انجام گردید،  بازی  ­درمانی گروهی  متمرکز  بر  سوگ

 

باعث کاهش معنی­دار در نمرات مقیاس یول گردید (10). در مطالعه­ی شهرکرد در گروه سنی 10-5 سال میانگین نمره قبل از مداخله 8/13±26/54 و بعد از مداخله 7/5±43 بوده است که نشان­دهنده­ی کاهش میانگین نمره از شدت متوسط به شدت خفیف می­باشد (15). در مطالعه­ی حاضر نیز که از دامنه­ی سنی مشابهی برخوردار است، نتایج مشابه بوده است.


جدول 2- مقایسه­ی نمرات کسب شده­ی پیش­آزمون با پس­آزمون گروه­های آزمون و شاهد با تی زوجی

 متغیر

انحراف معیار ± میانگین

t

P

قبل مداخله

بعد مداخله

مقیاس یول

آزمون

21/15± 57/57

59/11± 57/49

52/3

01/0

 

شاهد

25/11± 14/70

00/11±00/70

19/0

85/0

 

پرسش­نامه

تنش والدین

فرم کوتاه

پاسخ دفاعی

آزمون

88/4± 86/19

04/10± 14/21

35/0-

74/0

 

شاهد

32/3± 00/14

64/3± 29/13

37/1

22/0

 

پریشانی والد

آزمون

71/9± 43/31

11/12± 57/45

30/5-

001/0

 

شاهد

83/5± 57/28

27/7± 29/28

25/0

81/0

 

اختلال عملکرد در

ارتباط کودک والد

آزمون

45/9± 29/41

61/9± 43/49

37/0-

01/0

 

شاهد

11/7± 71/28

43/6± 00/28

69/0

52/0

 

کودک مشکل

آزمون

25/7± 43/27

87/7± 43/33

01/2-

09/0

 

شاهد

74/7± 71/26

18/9± 29/26

41/0

70/0

 

نمره­ی کل

آزمون

78/21± 29/80

59/23± 57/106

63/3-

01/0

 

شاهد

72/16± 00/70

64/17± 29/69

43/0

68/0

 

                               

 

 

جدول 3- مقایسه­ی نمرات کسب شده­ی گروه آزمون با شاهد در پیش­آزمون و پس­آزمون با تی مستقل

 

متغیر

انحراف معیار ± میانگین

t

P

آزمون

شاهد

 

مقیاس یول

قبل مداخله

21/15± 57/57

25/11± 14/70

76/1-

10/0

 

بعد مداخله

59/11± 57/49

00/11±00/70

88/3-

001/0

پرسش­نامه

تنش والدین

فرم کوتاه

پاسخ دفاعی

 

قبل مداخله

88/4± 86/19

32/3± 00/14

63/2

02/0

بعد مداخله

04/10± 14/21

64/3± 29/13

95/1

08/0

پریشانی والد

قبل مداخله

71/9± 43/31

83/5± 57/28

69/0

52/0

بعد مداخله

11/12± 57/45

27/7± 29/28

24/3

01/0

اختلال عملکرد در

ارتباطکودک والد

قبل مداخله

45/9± 29/41

11/7± 71/28

81/2

02/0

بعد مداخله

61/9± 43/49

43/6± 00/28

91/4

001/0

کودک مشکل

قبل مداخله

25/7± 43/27

74/7± 71/26

18/0

86/0

بعد مداخله

87/7± 43/33

18/9± 29/26

56/1

14/0

نمره­ی کل

قبل مداخله

78/21± 29/80

72/16± 00/70

99/0

34/0

بعد مداخله

59/23± 57/106

64/17± 29/69

35/3

01/0

                                 

 

 

زیرا میانگین نمره­ی پیش­آزمون 22/15±57/57 و نمره­ی پس از مداخله­ی درمانی 59/11±57/46 بوده که تغییر از طبقه با شدت  متوسط  به خفیف  را  می­رساند. همان طور که  مشاهده

 

می­شود با وجود تفاوت در روش­های درمانی مورد استفاده، در تمام مطالعات تغییرات در مقیاس یول نشان­دهنده­ی کاهش میزان دیسترس وارد بر کودک و در نتیجه دست­یابی وی به سطوح بالاتری از سلامت روان می­باشد. اثربخشی مشاهده شده از روش بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی به شکل کاهش علایم هیجانی کودکان دچار اختلال تروماتیک تحولی در سایر بررسی­ها نیز نشان داده شده است (19). شاخص تنش والدین-فرم کوتاه نیز جهت گروه آزمون قبل و بعد از انجام بازی­درمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. مقیاس پاسخ­های دفاعی این پرسش­نامه جهت ارزیابی صحت پاسخگویی والدین به کار می­رود. طبق نظر مولف نمرات زیر 10 نشان­دهنده­ی مقادیر بسیار پایین بوده و از صحت کمی برخوردار هستند (16). در بررسی نمرات این مقیاس مشخص شدیکی از شرکت­کنندگان نمره­ی پیش­آزمون کمتر از 10 به معنای پاسخ­های با صحت پایین داشته است که در بررسی پس­آزمون نیز مشاهده شد نمره­ی همین شرکت­کننده که یکی از اعضای گروه شاهد بود کمتر از 10 بوده است. نمره­ی دیگر پاسخ دهندگان در محدوده­ی 85-11 بود که از صحت خوبی برخوردار بوده­اند. بنا بر این اگر چه میانگین نمرات مقیاس پاسخ دفاعی در دو گروه تفاوت معنی­داری داشت، لیکن با توجه به این که نمرات اکثر شرکت­کنندگان در این مقیاس در بازه­ی طبیعی بود و مشخص شد تنها یکی از پرسش­نامه­ها از صحت کافی برخوردار نبوده است، با حذف آن پرسش­نامه، مقایسه­ی نمرات کسب شده در شاخص تنش والدین بین دو گروه آزمون و شاهد از دقت خوبی برخوردار بود. مقایسه­ها نشان داد که مقیاس­های «پریشانی والد» و «کودک مشکل» در شروع مطالعه در دو گروه تفاوت معنی­داری نداشته­اند (به ترتیب 75/0=P و 95/0=P) ولی مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» پیش ازانجام درمان مداخله­ای تفاوت معنی­داری در دو گروه داشته است (03/0=P) که این امر تحلیل اثرات درمان بر این متغیر را متاثر خواهد کرد. بر اساس مقایسه بین گروه آزمون و شاهد در پایان دوره­ی درمان، مقیاس «کودک مشکل» تفاوت معنی­داری بین دو گروه نداشته است (20/0=P) ولی تفاوت معنی­داری در مقیاس­های «پریشانی والد» (02/0=P) و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» (001/0>P) وجود داشت. بر این اساس می­توان به سادگی نتیجه گرفت بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر مقیاس «پریشانی والد» تاثیر قابل توجهی داشته است ولی باعث تغییر معنی­داری در مقیاس «کودک مشکل» نشده است. تفسیر اثرات درمان بر مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک- والد» نیاز به توجه بیشتری دارد. به همین جهت به مقایسه­ی نمرات کسب شده­ی پیش­آزمون و پس­آزمون در گروه آزمون وشاهد به­طور جداگانه پرداختیم. مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از مداخله­ی درمانی نشان از تغییر معنی­دار در مقیاس­های «پریشانی والد» (001/0>P) و «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» (01/0=P) داشت، در حالی که چنین تفاوتی در مقیاس «کودک مشکل» در گروه آزمون و در هیچ یک از مقیاس­های گروه شاهد دیده نشد. تغییر معنی­دار مشاهده شده در مقیاس «پریشانی والد» در گروه آزمون با توجه به نتایج قابل توجه و معنی­دار حاصل از مقایسه­ی دو گروه در پایان دوره­ی درمان قابل پیش­بینی بود ولی تفاوت معنی­دار در نمرات کسب شده در مقیاس «اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد» گروه آزمون با توجه به عدم تغییر معنی­دار در نمرات این مقیاس در گروه شاهد بسیار حایز اهمیت می­باشد. بر این اساس می­توان نتیجه گرفت که بازی­درمانی انجام شده جهت کودکان با بهبودی قابل توجه در روابط کودک-والد همراه بوده است. به­طور کلی نمرات مربوط به والدین در شاخص PSI-SF معطوف به وضعیت دلبستگی مادر-کودک می­باشد (16). از این رو می­توان عنوان کرد که بازی­درمانی انجام شده می­تواند بر تقویت و تکامل دلبستگی مادر-کودک موثر باشد. از سوی دیگرمقیاس «کودک مشکل» بیشتر بر نوع رفتار مداخله­گرانه­ی والدین دلالت دارد که در این مطالعه ثابت نشدکه بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بتواند تغییرات قابل توجهی بر رفتارهای مادر به عنوان والدشرکت­کننده در مطالعه داشته باشد (16). در ارزیابی نمره­ی کل پرسش­نامه، تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات پرسش­نامه­ی تنش والدین- فرم کوتاه وجود نداشت (34/0=P). لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه با توجه به 01/0=P معنی­دار بوده است. همان طور که این تفاوت معنی­داردرگروه آزمون در نمرات کسب شده قبل از مداخله­ی درمانی با نمرات بعد از مداخله نیز دیده شد (01/0=P) لیکن در مقایسه­ی­ نمرات کسب شده در گروه شاهد مشاهده شد که تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (68/0=P). بر این مبنا
می­توان نتیجه گرفت که فارغ از عوامل مداخله­گری مانند گذشت زمان یا حمایت­های گروهی و خانوادگی که می­توانند بر نتیجه­ی اختلالات ناشی از تروما موثر باشند، بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی باعث کاهش نمرات شاخص تنش والدین شده است که نشان از خودباوری بالاتر والدین و توانمندی بیشتر ایشان در کنترل عوامل تنش­زا می­باشد



1Developmental Traumatic Disorder

[2]Van der Kolk

[3]Yule Scale

[4]Parenting Stress Index-Short Form

[5]Defensive Responce

[6]Parental Distress

[7]Difficult Child

[8]Parent-Child Dysfunctional Interaction

 

1. Child maltreatment: Reports from the states to the national child abuse and neglect data system, Children’s Bureau, Agency for Children and Families. [cited 2003]. Available from: URL; http://www.nectac.org/topics/earlyid/capta.asp#hhs

2. Van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Mandel FS, Spinazzola J. Disorders of extreme stress: the empirical foundation of a complex adaptation to trauma. J Trauma Stress 2005; 18: 389-99.

3. Pop-Jordanova N, Zorcec T. Child trauma, attachment and biofeedback mitigation. Prilozi 2004; 25(1-2):103-14.

4. Pfefferbaun B. Post-traumatic stress disorder in children: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997; 36(11): 1503-11.

5. Clark CC. Post traumatic stress disorder: How to support healing. Am J Nurs 1997; 97(8): 27-32.

6. Teplin LA, Abram KM, McClelland GM, Dulcan MK, Mericle AA. Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(12): 1133-43.

7. Widom CS, Maxfield MG. A prospective examination of risk for violence among abused and neglected children. Ann N Y Acad Sci 1996; 794: 224-37.

8. Romano E, De Luca RV. Exploring the relationship between childhood sexual abuse and adult sexual perpetration. J Fam Violence 1997; 12(1): 85-98.

9. Perry BD. Posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Curr Opin Pediatr 1999; 11(4): 310-2.

10. Mahmoudi-Gharaei J, Bina M, Yasami MT, Emami A, Naderi F. [Trauma/grief group play therapy effect on Bam earthquake related emotional and behavioral symptoms in preschool children: A before-after trial]. Iranian journal of pediatrics 2007; 16(2): 137-42. (Persian)

11. Wethington HR, Hahn RA, Fuqua-Whitley DS, Sipe TA, Crosby AE, Johnson RL, et al. The effectiveness of interventions to reduce psychological harm from traumatic events among children and adolescents: A systematic review. Am J Prev Med 2008; 35(3): 287-313.

12. Baedi Z. [On the effectiveness of the cognitive behavioral play therapy in reducing the aggression of children with conduct disorder (a case study)]. Iranian journal of psychiatry and clinical psychology 2001; 26: 111. (Persian)

13. Janatian S, Noori A, Shafti SA, Molavi H, Samavatian H. [On the effectiveness of the cognitive-behavioral based play therapy on the severity of symptoms of attention deficit/hyperactivity disorder in male students aged 9-11]. Journal of research in behavioural sciences 2009; 6(2): 109-18. (Persian)

14. Zareapour A, Falahi Khoshknab M, Kashaninia Z, Biglarian A, Babashahabi R. [Effect of group play therapy on depression in children with cancer]. Scientific journal of Kurdistan University of Medical Sciences 2009; 14(3): 64-72. (Persian)

15. Moazi M, Shakeri M, Khadivi R, Pourheidar B. [Severity of post traumatic stress disorder in adolescents of Safilan village of Chahar mahal va Bakhtiari, south west of Iran, and the effectiveness of psychological intervention on it]. Journal of Shahrekord University of Medical Sciences 2007; 9(1): 63-9. (Persian)

16. Abidin RR. Parenting stress index: Professional manual. 3rd ed. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources Inc; 1995: 130-49.

17. Ethier LS, Lasharite C, Couture G. Childhood adversity, parental stress and depression of negligent mothers. Child Abuse Neglect 1995; 19(5): 619-32.

18. Pipp-Siegel S, Sedey AL, Yoshinaga-Itano C. Predictors of parental stress in mothers of young children with hearing loss. J Deaf Stud Deaf Educ 2002; 7(1): 1-17.

19. Lefebre-McGevna JA. A developmental attachment-based play therapy (ADAPT(TM)): A new treatment for children diagnosed with reactive attachment and developmental trauma disorders. Ph.D. Dissertation. Hartford: University of Hartford, College of Charleston, 2006: 120-35.