تاثیر شاخص های محیط کار بر سلامت روانی پزشکان و پرستاران بخش های اورژانس و غیر اورژانس

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

استادیار گروه طب کار، دانشگاه علوم پزشکی

چکیده

: سلامت روان در پزشکان و پرستاران اثر قابل توجهی در سلامت جسمی وروانی بیماران ایشان دارد. لذا بر آن شدیم تا اثرات شاخص‌های محیط کار را بر سلامت روانی پزشکان و پرستاران شاغل در بخش‌های اورژانس را در مقایسه با سایر بخش‌های بیمارستانی بررسی نماییم.
روش‌کار: این مطالعه‌ی مقطعی در سال‌های 88-1387 در بیمارستان‌های دانشگاهی شهر مشهد انجام گرفت. 107 نفر از پزشکان و پرستاران با روش نمونه‌گیری غیراحتمالی در دسترس انتخاب و در دو گروه شاغل در اورژانس و شاغل در سایر بخش‌های بیمارستانی دسته‌بندی شدند. سپس پرسش‌نامه‌های سلامت روان، چک لیست اختلال استرس پس از سانحه، مقیاس محیط کار و پرسش‌نامه‌ی اطلاعات جمعیت‌شناختی را تکمیل نمودند. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 5/11 و آزمون‌های تی، من‌ویتنی و مجذور خی مورد تحلیل قرار گرفتند.
یافته‌ها: متوسط نمره پرسش‌نامه‌ی سلامت روان، مقیاس محیط کار و چک لیست اختلال استرس پس از سانحه در دو گروه اختلاف معنی‌داری نداشت (05/0P<)، در حالی که گروه شاغل در اورژانس تجربه‌ی صدمات شغلی بیشتری داشتند (008/0=P).
نتیجه‌گیری: کار در اورژانس حتی با وجود تجربه‌ی بیشتر صدمات شغلی، بر سلامت روان پزشکان و پرستاران تاثیر منفی نداشت.
 

کلیدواژه‌ها


محیط کار در واقع محیطی با تمام شاخص­های اجتماعی­
روان­پزشکی می‌باشد که کار باید در آن انجام پذیرد. هر چهمحیط کار از نظر این شاخص­ها سالم­تر باشد، کار در آن بهتر صورت می‌گیرد. سلامت روانی کارکنان از جمله کارکنان مراکزبهداشتی­درمانی و بیمارستان­ها به خصوص پزشکان و پرستاران از اهمیت خاصی برخوردار است چرا که سلامتی جسمی وروانی آن­ها اثر مستقیم بر سلامت بیماران دارد. پزشکان و پرستارانی که در بخش اورژانس انجام وظیفه می‌نمایند درمعرض صدمات و خطرات متعددی از قبیل خطرات فیزیکی، شیمیایی، ارگونومیکی، ایمنی و روانی می‌باشند. از جمله موارد ایجادکننده­ی مشکلات روان­شناختی می­توان به تنش، فشار کاری و حجم کار زیاد، مشاهده­ی مصدومین ناشی از تصادفات و حوادث فجیع، نزاع، درگیری و غیره اشاره کرد (1،2). این مسایل باعث کاهش احساس رضایت شغلی و افزایش غیبت از کار می‌شود به حدی که ممکن است به کار افراد لطمه بزند (3،4).

آرنتز[1] با مطالعه­ای بر روی پزشکان دریافت که 25 درصد از ایشان بعد از پایان کار قادر نبودند که افکار مربوط به شغل خود را در ساعات غیراداری متوقف نمایند و 8 درصد ایشان به خاطر تنش کاری معتاد شده بودند. هم­چنین دریافت که بین تنش شغلی و اعتیاد در پزشکان ارتباط وجود دارد (5). گاپی وگوتریج[2] نشان دادند که 85 درصد میزان تنش در پرستاران ناشی از بار کاری سنگین است، 55 درصد به دلیل ارتباط ضعیف با سوپروایزر و 43 درصد نیز به دلیل عدم رابطه­ی خوب و مناسب با همکاران بوده است (6).

دالندر[3] و همکارانش گزارش کردند که ارتباط درست و مناسب با سوپروایزر و کارمندان نقش مهمی در سلامت شغلی‌ کارمندان داشته است به طوری که تنش­های شغلی را به نحو موثری کاهش می­دهد (7). شناسایی عوامل تنش­زای محیط کار می‌تواند کمک بزرگی به شناخت خطرات کاری کارکنان بهداشتی­درمانی نماید و شاید بتوان با اصلاح شرایط محیط کار و اقدامات مطلوب از ایجاد بیماری­های روان­پزشکی در این گروه‌ها جلوگیری و با درمان مناسب از مشکلاتی نظیر از کارافتادگی آن­ها پیشگیری نمود. مطالعات متعددی در خارج از ایران انجام گرفته است که نتایج قابل توجهی در زمینه­ی تاثیر محیط کار بر سلامت روان کارگران و کارمندان داشته­اند که انجام چنین مطالعاتی در ایران به دلیل کمبود، ضروری به نظر می­رسد.

هدف از این مطالعه، مقایسه­ی تاثیر شاخص­های محیط کار بر سلامت روانی پزشکان و پرستاران شاغل در بخش­های اورژانس با سایر بخش­های بیمارستانی می­باشد. از نتایج حاصل از مطالعه­ی حاضر می­توان جهت شناسایی هر چه بهتر عوامل تنش­زای محل کار و تصمیم برای اصلاح آن­ها استفاده نمود. امید است که از این طریق، زمینه مطالعات گسترده­ی بعدی فراهم آید.

 

روش­کار

تحقیق حاضر یک  مطالعه­ی مقطعی است که در سال های 88-1387 در دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گرفته است. حجم نمونه با استفاده از مطالعات قبلی با در نظر گرفتن α مساوی 05/0،P  برابر با 50 درصد و d در حدود 13/0 برای گروه پزشکان وپرستاران شاغل در اورژانس 57 نفر و برای گروه شاغل در سایر بخش­ها 50 نفر محاسبه شد، نمونه­گیری به روش غیراحتمالی در دسترس انجام شد. پزشکان و پرستاران شاغل در بخش اورژانس و پزشکان و پرستاران شاغل در سایر بخش­هایبیمارستان­های دانشگاه علوم پزشکی مشهد با سابقه­ی حداقل شش ماه کار در اورژانس و سایر بخش­ها، نداشتن سابقه­ی بیماری روان­پزشکی و یا بیماری روان­پزشکی فعال و داشتن رضایت برای شرکت در مطالعه واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند.

رضایت به صورت شفاهی از تمام شرکت­کنندگان گرفته و برگه­ی رضایت آگاهانه نیز همراه پرسش­  نامه­ها  داده  شد.  پرسش  ­نامه­ها  شامل  پرسش ­نامه­ی سلامت عمومی[4] (GHQ)، چک­لیست اختلال استرس پس از سانحه- نسخه­ی غیرنظامی[5] (PCL-C)، نمره­بندی تنش­های محیط­ کار[6] (WES) و پرسش­نامه اطلاعات جمعیت­شناختی بود. GHQ با 28 آیتم برای بررسی آمادگی فرد برای ابتلا به اختلالات روان­پزشکی است که در این زمینه کاربرد وسیعی دارد (8). هم­چنین PCL برای تشخیص بیماران دچار اختلال استرس پس از سانحه مفید است (9).

پرسش­نامه اطلاعات جمعیت شناختی ضمن داشتن سئوالات دموگرافیک، سایر اطلاعات مورد نیاز مطالعه از جمله سابقه­ی ترومای شغلی (مشاهده­ی بیماران بدحال و مصدوم و یا وقوع حادثه­ در محل ­کار برای خود یا همکاران) را  نیز بررسی  می­نمود. پرسش­نامه­ی سلامت عمومی شامل 28 سئوال است که از صفرتا 3 نمره­دهی می­گردد و نمره­ی بالاتر از 28 آمادگی برای ابتلا به یک اختلال روان­پزشکی مانند افسردگی، اختلالات اضطرابی، اختلالات روان­تنی و اجتماعی را مطرح می­نماید (8). هم­چنین می­توان از میانگین نمرات برای مقایسه­ی گروه­های مطالعه و بررسی ارتباط با نمرات پرسش­نامه­ی بررسی محیط­ کار کمک ­گرفت.
 پرسش­نامه­یPCL-C  شامل 17 سئوال است که از 1 تا 5 نمره­دهی می­گردد، نمره­ی 50 و بالاتر مطرح­کننده­ی تشخیص اختلال استرس پس از سانحه می­باشد (9). هم­چنین استفاده از میانگین نمرات در مقایسه­ی گروهی به کار می­رود. در پرسش­نامه­ی 10 آیتمی WES که شامل موارد مشارکت در کارها، همکاری با سایر کارکنان، برخورداری از حمایت رئیس، اختیار داشتن در محل کار، درک درست از مسئولیت سپرده شده، فشار کاری، وضوح وظایف، تحت نظر بودن، نوآوری در کار و راحتی جسمی یا فیزیکی در محل کار است، از صفر تا 90 نمره­دهی صورت می­گیرد. میانگین هر آیتم در بررسی گروهی جهت مقایسه و بررسی ارتباط به کار می­رود (10-11). روایی پرسش­نامه­ها با نظر متخصصان امر و پایایی آن با توجه به مطالعه­ی پایلوت در گروهی از پزشکان و پرستاران و ضریب همبستگی 8/0 توسط محققان این مطالعه تایید شد. با بررسی اطلاعات پرسش­نامه­های استاندارد، دو گروه پزشکان و پرستاران شاغل در اورژانس و سایر بخش­ها با استفاده از آزمون­های تی و من­ویتنی جهت مقایسه­ی میانگین نمرات آزمون­ها و مجذور خی برای مقایسه­ی فراوانی­ها با سطح معنی­داری 05/0>P با هم مقایسه شدند، هم­چنین از ضریب همبستگی برای بررسی ارتباط بین نمرات آزمون­های GHQ و WES استفاده گردید.

 

نتایج

پس از بررسی از بین پرسش­نامه­های برگشت داده شده از گروه پزشکان و پرستاران شاغل در اورژانس در نهایت 57 سری پرسش­نامه­ و از گروه پزشکان و پرستاران شاغل در سایر بخش­های بیمارستانی50 سری پرسش­نامه­ی تکمیل شده، مورد تحلیل قرار گرفت. متوسط سن در گروه پزشکان و پرستاران اورژانس 58/7±91/31 سال و در گروه پزشکان و پرستاران سایر بخش­ها 17/10±20/34 سال و مدت اشتغال در گروه شاغل در اورژانس 66/7±10/6 سال و در گروه پزشکان و پرستاران سایر بخش­ها 25/9±89/7 سال بود که اختلاف هیچ یک از این موارد، معنی­دار نبود (426/0=P، 756/0=P) در سابقه­ی روبه­رو شدن با بیماران بدحال، حوادث شغلی و تروما در محل کار برای خود و همکاران، افراد شاغل در اورژانس ترومای شغلی بیشتری را تجربه کرده بودند (008/0=P).

نمره­یGHQ  بالای 28 در گروه شاغل در اورژانس در 14 نفر و در گروه شاغل در سایر بخش­ها در 9 نفر به دست آمد (41/0=P). PCL-C با نمره­ی بیشتر از 50 در 3 نفر از گروه پزشکان وپرستاران اورژانس و در 2 نفر از گروه پزشکان و پرستاران سایر بخش­ها مشاهده شد (1=P) که این امر حاکی از عدم تفاوت معنی­دارتعداد افراد با نمره­های مشکوک به بیماری در دوگروه مورد مطالعه است. متوسط نمره­ی GHQدرگروه پزشکان وپرستاران اورژانس 63/12±24/22 ودرگروه پزشکان و پرستاران سایر بخش­ها 55/10±80/21 و متوسط نمره­یPCL-Cدرگروه پزشکان و پرستاران اورژانس 60/11±43/27 و در گروه پزشکان و پرستاران سایر بخش­ها 79/9±67/25  بود که در هیچ یک از موارد فوق، اختلاف معنی­ داری بین دو گروه یافت نشد (680/0=P، 372/0=P).

متوسط نمره­یWES برای گروه پزشکان و پرستاران اورژانس در هر یک از آیتم­ها عبارت بودند از: شرکت داشتن در کارها 40/16±78/77، همکاری با سایر کارکنان 21/18±30/77، برخورداری از حمایت رئیس و مسئول مافوق 05/30±48/63، اختیار داشتن در محل کار 99/25±40/62، درک درست از مسئولیت سپرده­ شده 04/17±42/80، فشار کاری 21/24±98/72، وضوح وظایف 85/20±69/72، تحت نظر بودن 29/25±73/56، نوآوری در کار 64/25±73/46 و راحتی جسمی در محل کار 02/28±75/38. همین نمره برای گروه پزشکان و پرستاران سایر بخش­ها در مورد هر یک از آیتم­ها به قرار زیر بود: شرکت داشتن در کارها 51/20±82/72، همکاری با سایر کارکنان 71/18±06/75، برخورداری از حمایت رئیس و مسئول مافوق 67/28±19/59، اختیار داشتن در محل کار 24/28±63/55، درک درست از مسئولیت سپرده شده 53/25±42/71، فشار کاری 35/26±57/69، وضوح وظایف 28/27±38/65، تحت نظر بودن 63/27±86/60، نوآوری در کار 84/26± 02/44 و راحتی جسمی در محل کار 59/31±59/46که در مقایسه­ی بین دو گروه اختلاف هیچ کدام از آیتم­ها معنی­دار نبود (جدول 1). در بررسی ارتباط بین نمره­یGHQ  که سلامت روان افراد مورد مطالعه را سنجیده است و هر یک از آیتم­های آزمون WES  که معرف آیتم­های تعیین­کننده­ی تنش شغلی بودند، نمره­یGHQ  در گروه شاغل در اورژانس با آیتم­های اختیار داشتن در محل کار با ضریب همبستگی 348/0- و سطح معنی­داری 011/0، نوآوری در کار با ضریب همبستگی 339/0- و سطح معنی­داری 014/0، راحتی جسمی در محل کار با ضریب همبستگی 459/0- و سطح معنی­داری 001/0 ارتباط عکس داشت، یعنی افزایش نمره­یGHQ  که در خطر بودن سلامت روان افراد مورد مطالعه را سنجیده است ارتباط عکس با آیتم­های اختیار داشتن در محل کار، نوآوری در کار و راحتی جسمی در محل کار داشته است و افرادی که اختیار بیشتری داشتند، درکار خود از نوآوری بی­بهره نبودند و راحتی جسمی یا فیزیکی بیشتری داشته، از سلامت روان بهتر و بیشتری برخوردار بودند. با آیتم برخورداری از حمایت رئیس و مسئول مافوق ارتباط عکس و با فشار کاری ارتباط مستقیم داشت و افرادی که از حمایت رئیس خود برخوردار بودند سلامت روان بیشتری داشتند (با ضریب همبستگی 357/0- و سطح معنی­داری 015/0). هم­چنین افزایش نمره­یGHQ  ارتباط مستقیم با آیتم فشار کاری دارد و هرچه فشار کاری بیشتر باشد نمره­ی GHQ نیز افزایش می­یابد (با ضریب همبستگی390/0+ و سطح معنی­داری 007/0).

 

جدول 1- مقایسه­ی میانگین­ نمرات آزمون­ها بین دو گروه پزشکان

و پرستاران شاغل در اورژانس و شاغل در سایر بخش­ها

 

P

انحراف معیار

میانگین

محل کار

متغیر یا آزمون

426/0

58/7

17/10

91/31

20/34

اورژانس

سایر بخش­ها

سن

756/0

66/7

25/9

4/22

ونمحل کار واگذار شده

10/6

89/7

4/22

ونمحل کار واگذار شده

اورژانس

سایر بخش­ها

مدت اشتغال

680/0

63/12

55/10

24/22

80/21

اورژانس

سایر بخش­ها

GHQ

372/0

60/11

79/9

43/27

67/25

اورژانس

سایر بخش­ها

PCL-C

386/0

40/16

51/20

78/77

82/72

اورژانس

سایر بخش­ها

مشارکت در کارها

570/0

21/18

71/18

30/77

06/75

اورژانس

سایر بخش­ها

همکاری با سایر کارکنان

370/0

05/ 30

67/28

48/ 63

19/59

اورژانس

سایر بخش­ها

برخورداری از حمایت رئیس

260/0

99/25

24/28

40/62

63/55

اورژانس

سایر بخش­ها

اختیار داشتن

059/0

04/17

53/25

42/80

42/71

اورژانس

سایر بخش­ها

درک درست از مسئولیت سپرده شده

519/0

21/24

35/26

98/72

57/69

اورژانس

سایر بخش­ها

فشار کاری

440/0

85/20

28/27

69/72

38/65

اورژانس

سایر بخش­ها

وضوح وظایف

257/0

29/25

63/27

73/56

86/60

اورژانس

سایر بخش­ها

تحت نظر بودن

611/0

64/25

84/26

73/46

02/44

اورژانس

سایر بخش­ها

نوآوری در کار

196/0

02/28

59/31

75/38

59/46

اورژانس

سایر بخش­ها

راحتی جسمی در

محل کار

 بحث و نتیجه­گیری

همان­طورکه ازنتایج پژوهش برمی­آید متوسط نمره­ی GHQ و PCL-C در دو گروه مورد مطالعه، اختلاف معنی­داری نداشت (680/0=P، 372/0=P). باوجودی­که­نمره­یPCL-C   GHQ, در گروه پزشکان و پرستاران شاغل در اورژانس بیشتر از گروه شاغل در سایر بخش­ها بود و سابقه­ی ترومای شغلی در گروه شاغل در اورژانس در حد معنی­داری بیشتر بود (008/0=P) و با توجه به نوع کار در اورژانس می­توان انتظار این نتایج را هم داشت، لیکن این موضوع باعث نشده است که نمره­ی PCL-C بیش از حد طبیعی باشد و یا در حد معنی­داری بیش از گروه دیگر شود. با بررسی عوامل محیط کار که توسط پرسش­نامه­ی WES تعیین شده است، مشخص گردید که در بخش اورژانس تناسب این عوامل باعث عدم تاثیرگذاری منفی این محیط بر سلامت روانی پزشکان و پرستاران شاغل در آن شده است. در مطالعه­ی چان و هوک [7]مشخص شد که به طور کلی محیط کار اورژانس نتوانسته است بر سلامت روان پزشکان و پرستاران شاغل درآن تاثیرمنفی بگذارد و حتی تاثیر آن برسلامت روان پرستاران کمتر ازتاثیر بر سلامت روان پزشکان بوده است. هم­چنین مشخص شد که درک درست از مسئولیت سپرده شده تاثیر مثبتی از نظر روانی بر پزشکان شاغل در بخش اورژانس بیمارستان­ها داشته است. هم­چنین سایر موارد بررسی شده در پرسش­نامه­ی WES در مطالعه­ی ایشان تاثیر قابل ملاحظه­ای از اثر محیط کار اورژانس بر روان­پزشکان و پرستاران را مشخص ننمود (10)، نتایج این مطالعه تا حد زیادی به مطالعه­ی حاضرنزدیک است و تنها مطالعه­ای است که روش اجرای مشابهی در این خصوص دارد.

در مطالعه بنت[8] و همکاران، سطوحی از افسردگی و اضطراب به ترتیب در 10 و 22 درصد از کارکنان آمبولانس­های  اورژانس  نشان داده شد که در  این  مطالعه  نیز نظیر مطالعه­ی حاضر از پرسش­نامه­های سلامت عمومی روان وبررسی اختلال استرس پس از سانحه استفاده شده است. البته به نظر نمی­رسد این مطالعه چندان تاثیر محیط کار را نشان داده باشد (12).  

در مطالعه­ی واگنر[9] و همکاران که بر روی کارکنان
آتش­نشانی با استفاده از پرسش­نامه­ی بررسی اختلال استرس پس از سانحه انجام شد، فراوانی بالایی از این اختلال درسانحه
آتش­نشان­ها نشان داده شد که متاسفانه این امر در نهایت به ناتوانی آنان منجر شده و افراد مبتلا را خانه­نشین می­نمود. این مسئله در واقع شرایط نامساعد روانی دراین نوع حرفه را نشان داده که نیازمند توجه ویژه­ی متخصصان امر می­باشد (15-13).

هم­چنان که از نتایج مطالعه­ی حاضر برمی­آید هر چند شاغلان در بخش اورژانس ترومای بیشتری را با توجه به مشاهده­ی بیماران بدحال و سابقه­ی حوادث شغلی برای خود و  همکاران­شان تجربه نموده­اند، لیکن ارتباطی بین نمره­ی  PCL-C با بخش محل کار آن­ها در بیمارستان یافت نشد.

در بررسی ارتباط نمره­ی GHQ که سلامت روان شاغلان را مورد ارزیابی قرار داده است با آیتم­های WES که به بررسی عوامل شغلی تاثیرگذار بر سلامت روان می­پردازد، در گروه شاغل در اورژانس با سطح سلامت روانی بهتر، نمره­ی      آیتم­های اختیار داشتن در محل کار، نوآوری و راحتی جسمی در محل کار نیز افزایش داشته است. سوارد[10] نشان داد که اگر افراد شاغل خصوصا افرادی نظیر پزشکان و پرستاران بخش اورژانس بیمارستان­ها که شغل حساسی دارند، در وقت مقتضی قدرت اختیار و تصمیم­گیری را به حد کافی نداشته باشند دچار نوعی تنش روانی شغلی می­گردند که می­تواند به مرور زمان آنان را مستعد ابتلا به بیماری­های جسمی و روحی متعددی نموده و اشتیاق ادامه به کار معمول را از آنان بگیرد (3)، نتایج مطالعه­ی مذکور تا حد زیادی به مطالعه­ی حاضر نزدیک است.

گاپی وگوتریج نیز در تحقیق خود نشان دادند که درصد بالایی از تنش در پرستاران ناشی از فشار کار، ارتباط ضعیف با سوپروایزر و و عدم همکاری با همکاران بوده است (6).

به هر حال تنش شغلی در اورژانس به دلیل شرایط آن واحتمال ایجاد تروماهای شغلی همیشه مد نظر است، لیکن با اثرات مثبتی که به دلیل اختیار و توانایی بیشتر در تصمیم­گیری در اورژانس، امکان اجرای نوآوری در کار و رسیدگی به بیمار، درک اهمیت وظیفه و مسئولیت­پذیری ایشان وجود دارد، شرایط برای کار در اورژانس تعدیل شده واز سایر تنش­های روانی در محیط کار کاسته می­شود و می­توان پویایی و فعالیت سالم را در این شاغلان انتظار داشت (16،17).

سایر موارد که در سایر مطالعات نیز به آن­ها اشاره شده است نظیر همکاری و هماهنگی با همکاران در محل کار و حمایت مسئول بالاتر و وضوح وظایف سپرده شده نیز تا حدی  
می­توانند در این مورد کمک­کننده بوده و از فشار روانی و عصبی وارد بر شاغلان اعم از پزشکان و پرستاران اورژانس بکاهند. این مطالعه دارای محدودیت­هایی در اجرا بود و با توجه به حساسیت مسئله و پرسش­نامه­هایی که می­بایست با حوصله و در وقت مناسب پاسخ داده شوند، نیاز به همکاری زیاد شرکت کنندگان در مطالعه احساس می­شد و انجام مطالعه در حجم وسیع­تر را دشوار می­نمود



[1]Arnetz

[2]Guppy and Gutteridge

[3]Dallender

[4]General Health Questionnaire

[5]Post Traumatic Stress Disorder Checklist-civilian version

[6]Work Enviroment Scale

[7]Chan and Huak

[8]Bennett

[9]Wagner

[10]Seward

 

1. Fiedler N, Stein LB. Psychosocial stressors and psychiatric disorders in the workplace. In: Rosen Stock L. (editor). Clinical occupation and environmental medicine. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Sounder; 2005: 686-94.

2. Teasdale EL, Deahl MP. Mental health and psychiatric disorders. In: Palmer KT, Cox RA, Brown I. (editors). Fitness for work the medical aspects. 4th ed. Oxford: Oxford press; 2007: 168- 197.

3. Seward JP. Occupational stress. In: La Dou J. (editor). Current occupational and environmental medicine. 3rd ed. London: McGrow Hill; 2004: 603-18.

4. Mowardi BH. Aspects of the impaired physician. In: Farber B. (editor). Stress and burn out in the human service professions. 1st ed. New York: Pergamon; 1983: 10-1.

5. Arnetz B. White collar stress: What studies of physicians can teach us. Psychother Psychosom 1991; 55: 2-4.

6. Guppy A, Gutteridge T. Job satisfaction and occupational stress in UK general hospitals nursing staff. Work Stress 1991; 5: 315-23.

7. Dallender J, Nolan P, Soares J, Thomsen S, Arnetz B. A comparative study of the perceptions of British mental health nurses and psychiatrist of their work environment. J Adv Nurs 1999; 29: 36- 43.

8. Goldberg D. Manual of the general health questionnaire. 1st ed. Windsor: NFER, Nelson; 1978: 1-2.

9. Weathers FW, Litz BT, Herman DS, Hoska JA, Keane TM. The PTSD checklist: Reliability, validity and diagnostic utility. Proceeding of the Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies; 1993; San Antonio, TX; 1993: 32-4.

10. Chan AO, Huak CY. Influence of work environment on emotional health in a health care setting. Occup Med 2004; 54: 207-12.

11. Moos RH, Billings AG. Understanding and improving work climates. In: Jones JW, Steffy BD, Bray DW. (editors). Applying psychology in business: The handbook managers and human resource professionals. 1st ed. Lexirgton, MA: DC Health; 1991: 57-62.

12. Bennett P, Williams Y, Page N, Hood K, Woollard M. Levels of mental health problems among UK emergency ambulance workers. Emerg Med J 2004; 21: 235-6.

13. Wagner D, Heinrichs M, Ehlert U. Prevalence of symptoms of posttraumatic stress disorder in German professional firefighters. Am J Psychiatry 1998; 155: 1727-32.

14. McFarlane AC, Bryant RA. Post traumatic stress disorder in occupational settings. Occup Med 2007; 57: 404-10.

15. Emsley R, Seedat S, Stein D. Posttraumatic stress disorder and occupational disability. J Nerv Ment Dis 2003; 191: 237-41.

16. Kendall E. Occupational stress. Work Cover Western Australia 2000; 1: 150-8.

17. CDC stress at work. [cited 2010 May 30]. Available from: URL; http://www.cdc.gov /niosh/topics/stress/htm