مقایسه ی ویژگی‌های جمعیت شناختی، روان شناختی و مراقبت بیمارستانی در بیماران واجد و فاقد اختلالات روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

کارشناس ارشد روان شناسی، دانشگاه گیلان

چکیده

سئوال اصلی پژوهش حاضر این است که چرا برخی از بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک (TBI) پس از فروکش کردن مشکلات جسمی، گرفتار اختلالات روانی ثانوی بر TBI می‌شوند و برخی دیگر این تشخیص را دریافت نمی‌کنند.
روش‌کار: در این پژوهش که از فروردین تا بهمن‌ماه 1388 در مرکز آموزشی
درمانی پورسینای شهرستان رشت انجام شد، 238 بیمار دچار TBI‏ (43 زن و 195 مرد) طی یک مطالعه‌ی توصیفی‌طولی به شیوه‌ی نمونه‌گیری غیراحتمالی و پیاپی با ابزارهای مقیاس اغمای گلاسگو، مقیاس پیامد گلاسکو، خرده‌مقیاس‌های تکمیل تصاویر و گنجینه‌ی ‌واژگان آزمون هوشی تجدیدنظر شده‌ی بزرگسالان وکسلر، معاینه‌ی مختصر وضعیت روانی و پرسش‌نامه‌ی سلامت عمومی 28 موردی تحت ارزیابی‌های جراحی اعصاب و روان‌شناختی قرار گرفتند. پس از گذشت 4 ماه
 پی‌گیری 1/65 درصد (155 نفر) جهت تعیین ماهیت اختلال روانی ناشی از TBI با استفاده از چک لیست مصاحبه‌ی ساختار یافته‌ی بالینی بر پایه‌ی ضوابط تشخیصی چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی به یک روان‌پزشک ارجاع شدند.
یافته‌ ها: بین دو گروه بیماران واجد و فاقد اختلالات روانی 4 ماه پس از TBI از نظر متغیرهای سطح هوشیاری (001/0P<)، مدت زمان نقص هوشیاری (003/0>P)، مدت زمان بستری در بخش‌ ویژه (005/0>P)، مجموع مدت بستری در بیمارستان (013/0P<) و سطح سازش‌یافتگی عمومی پس از تروما (0001/0P<) تفاوت معنی‌دار وجود دارد.
نتیجه‌ گیری: با طراحی برنامه‌های مداخله‌ای موثر و گنجاندن آن در فرآیند توانبخشی ‏عصبی‌رفتاری پس از ‏TBI‏ ‏و نیز ارزیابی این بیماران حداقل در مقطع زمانی 4 ماهه پس از تروما می‌توان خطر بروز اختلالات روانی را کاهش داد.
 

کلیدواژه‌ها


آسیب مغزی تروماتیک[1] (TBI) یکی از علل برجسته­ی مرگ و ناتوانی‌های طولانی­مدت برای اشخاص در سن 35 سال و کم­تر است که حداقل سالانه 4/1 میلیون مورد آن در ایالات متحده­ی آمریکا رخ می‌دهد که در بین آن­ها، در حدود 50 هزار نفر می­میرند، 235 هزار نفر در بیمارستان­ها پذیرش می‌شوند و 1/1 میلیون نفر تحت درمان قرار گرفته و از بخش‌های اورژانس ترخیص می‌شوند (1،2). هر چند آمار دقیقی از همه‌گیرشناسی آسیب مغزی تروماتیک در ایران وجود ندارد، اما از پژوهش­های پراکنده‌ای که در این باره صورت گرفته است، این طور برمی‌آید که متاسفانه ایران در زمینه­ی بروز سوانح و تصادفات در زمره­ی نخستین کشورهای جهان قرار دارد. این در حالی است که بیشترین صدمات وارده به قسمت­های سر و گردن است که در نهایت موجب بروز آسیب‌های مغزی می­گردد (6-3).

 در همین زمینه یوسف‌زاده چابک و همکاران به طور ویژه‌ای در سال 1384 به همه‌گیرشناسی ضربه های سر در استان گیلان پرداختند که در آن از 256‏5‏ بیمار ترومایی مراجعه­کننده به بیمارستان پورسینای شهرستان رشت 3396 نفر (64%) دچار ضربه­ی مغزی شده بودند (7). خوشبختانه پیشرفت‌های چشمگیر درحوزه­ی جراحی‌های ترومای سر و نیز بهبود خدمات بیمارستانی و نظام مراقبت از افراد دچار تروما در طول چند ساله­ی اخیر در کشور ما سبب افزایش بقا و بهبودی بیشتر بیماران متحمل TBI گشته است. با این حال نقایص شناختی و روانی قابل ملاحظه‌ای برای بسیاری از بیماران، خصوصا آن دسته از بیمارانی که آسیب‌دیدگی متوسط تا شدید را تجربه کرده­اند، باقی می‌ماند. علاوه بر این در ارتباط با پیامدهای آسیب‌شناسی روانی آن، بسیاری از پژوهش­ها از این فرضیه حمایت کرده‌اند که TBIمی‌تواند عاملی خطرزا برای ایجاد اختلالات روانی باشد (22-8).

در این میان مونی و اسپید[2] استدلال نمودند که اکثر بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک خفیف به خوبی و با سرعت بهبود می‌یابند و معمولا به سطح کارکرد قبلی خود برمی‌‌گردند. اما از طرف دیگر اقلیت مهمی از بیماران دچار TBI خفیف دارای دوره­های بهبودی طول کشیده، بغرنج و ناتمامی هستند و به نحو نامتناسبی نسبت به آن چه که توسط حقایق عینی آسیب‌دیدگی پیش‌بینی می‌شود، دارای پیامدهای وخیم‌تری می‌باشند. آن­ها در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که اکثر بیماران با دوره­های بهبودی مشکل­آفرین رو به رو هستند. یافته‌های این پژوهش بیانگر آن بود که 76 درصد از بیماران بر اساس معیارهای چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی دچار اختلال روانی پس از TBI هستند (23). فان[3] و همکاران نیز از یافته‌های خود این ‌طور نتیجه گرفتند که پس از TBI، بیماران افسرده به طورمعنی­داری علایم پس از ضربه­ی مغزی[4] بیشتری را که در طول زمان به نحو فزاینده‌ای شدت می‌یابد، گزارش می‌کنند. هم­چنین افسردگی و اضطراب در بیماران سرپایی دچار TBI شایع است و این بیماران از نظر عملکردی ناتوان­تر بوده و نقص شناختی‌شان بیشتر است (24). در یک پژوهش طولی نیز دب[5] و همکاران به این نتیجه رسیدند که در مقایسه با جمعیت عمومی، شمار بیشتری از بیماران بزرگسال، اختلال روانی را تا یک سال پس از TBI از خود نشان می‌دهند. علاوه بر آن به نظر می‌رسد که سابقه­ی فردی از اختلال روانی، پیامد کلی نامطلوب بر حسب مقیاس پیامد گلاسکو[6] (GOS)، نمره­ی پایین­تر در معاینه­ی مختصر وضعیت روانی[7] (MMSE) و تعداد سال­های کمتر تحصیلات رسمی از مهم­ترین عوامل خطرزا در ایجاد اختلال روانی در این بیماران باشد (9).

در زمینه­ی اختلالات روان­پریشی نیز ساچدو، اسمیت و کاس‌کارت[8] در پژوهش خود روی 45 بیمار مبتلا به روان‌پریشی شبه­اسکیزوفرنی[9] پس از TBI و 45 بیمار دچار TBI فاقد هرگونه روان­پریشی کار کردند و در تحلیل رگرسیونی به عمل آمده از داده­ها وجود یک سابقه­ی خانوادگی از روان­پریشی و طول مدت نقص هوشیاری[10] (LOC) را به عنوان بهترین پیش‌بینی‌کننده‌های بروز روان‌پریشی شبه­اسیکزوفرنی گزارش نمودند (25).

علاوه بر آن گلدن[11] و همکارش در پژوهش خود رابطه­ی بین طول مدت نقص هشیاری و شدت نقص شناختی[12] را با تغییرات شخصیت[13]٭ پس از ترومای سر مورد بررسی قرار دادند. در همین زمینه این پژوهشگران بر روی 320 بیمار دچار ترومای سر، تحقیق کرده و از آن­ها آزمون شخصیت مولتی­فازیک مینه­سوتا-2 (MMPI-2)[14] و مجموعه­ی آزمون هالستید-ریتان[15] به عمل آوردند.

یافته‌های این پژوهش نشان داد که مشکلات هیجانی گزارش شده با افزایش هر یک از متغیرهای نقص هشیاری و نقص شناختی به استثنای گروه­های دارای آسیب­دیدگی شدید، فزونی می­یابد. هم­چنین متغیرهای نقص هشیاری و نقص شناختی هر یک به طور مستقل با میزان مشکلات شخصیت ارتباط داشت. با این وجود در سطوح خفیف‌تر آسیب‌دیدگی، طول مدت نقص هشیاری نسبت به نقص شناختی پیش­بینی کننده­ی قوی­تر تغییرات شخصیت بود (26).

تاته‌نو، جورج و رابینسون[16] نیز در بخشی از پژوهش خود با هدف مقایسه­ی ‏89 بیمار دچار TBI و 26 بیمار دچار ترومای متعدد[17] اما بدون ‏TBI‏ از نظر کارکرد کلی شناختی با استفاده از معاینه­ی مختصر وضعیت روانی به این نتیجه رسیدند که هیچ تفاوتی بین این دو گروه وجود ندارد (27). در مطالعه­ی دیگری مشخص شد که بین بیماران دچار TBI که به طور همزمان دارای آسیب­دیدگی جسمی هستند و آن­هایی که هیچ گونه آسیب جسمی دیگری به غیر از TBI ندارند، از نظر ابتلا به اختلال روانی هیچ تفاوت معنی­داری وجود ندارد. در نهایت در بخشی از پژوهش خود داده‌های 158 بیمار دچار TBI واجد و فاقد سابقه­ی سوءمصرف یا وابستگی به الکل[18] (AA/D) را از نظر سطح هوشیاری و نقص شناختی مقایسه نمودند. نتایج نشانگر آن بود که بیماران دچار  TBIدارای سوءمصرف یا وابستگی به الکل و اختلالات خلقی پس از TBI نقص هوشیاری بیشتری را نسبت به گروه مقابل تجربه می‌کنند در حالی‌که از نظر نمرات حاصل از MMSE برای سنجش نقص شناختی تفاوت معنی­داری بین آن­ها وجود نداشت (28).اگر چه پژوهش­های فوق به طور مقدماتی بینش نسبتا خوبی را در اختلافات احتمالی بین این دو گروه ارایه می‌کند، اما هیچ کدام از آن­ها به طور اختصاصی و گسترده این تفاوت‌ها را از نظر ویژگی‌های جمعیتی، روانی و بیمارستانی مد نظر و ارزیابی قرار نداده است.

 از سوی دیگر این نتایج همواره به طور بسیار پراکنده‌ای بررسی و تفسیر گشته و بر اساس اطلاع پژوهشگران این مطالعه، تا ماه مارس سال 2010 تقریبا هیچ پیشینه­ی نسبتا جامعی از تاثیرگذاری سه جانبه­ی این عوامل وجود ندارد.در همین زمینه یکی از سئوالاتی که پژوهشگران مطالعه­ی حاضر به دنبال پاسخگویی به آن هستند این است که چرا برخی از بیماران با وجود برخی از ویژگی‌های مشابه نظیر شدت آسیب مغزی و یا علت وقوع TBI، پس از فروکش کردن مشکلات جسمی گرفتار اختلالات روانی ثانوی بر TBI می­شوند و بر عکس برخی دیگر تشخیص اختلالات روانی را دریافت نمی‌کنند. به عبارت دیگر از نظر عوامل جمعیت شناختی، روان­شناختی و سنجش­های مرتبط با مراقبت‌های بیمارستانی چه تفاوت­هایی بین دوگروه بیماران واجد و فاقد ابتلا به اختلالات روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک وجود دارد.

روش­کار

پژوهش حاضر مطالعه‌ای توصیفی­طولی بود که با همکاری مرکز تحقیقات تروما و توسعه­ی تحقیقات بالینی دانشگاه علوم پزشکی گیلان واقع در بیمارستان آموزشی درمانی پورسینای شهرستان رشت انجام گرفت.

در این پژوهش که از فروردین تا بهمن ماه سال 1388 به طول انجامید، 238 بیمار دچار آسیب مغزی تروماتیک به شیوه­ی نمونه­گیری غیراحتمالی[19] و پیاپی[20] که حایز معیارهای ورود و خروج بودند، پس از جلب رضایت آگاهانه از ایشان وارد مطالعه شدند.

معیارهای ورود به پژوهش:

الف) سن 18 سال و بالاتر ب) نمره­ی سطح هوشیاری[21] بر اساس GCS[22] پایین­تر از 15، آسیب موضعی یا منتشر بافت مغز که ناشی از یک نیروی مکانیکی خارجی باشد ج) فقدان هوشیاری بیش از 1 دقیقه د) طول مدت آمنزی پس از تروما[23] بیش از 20 دقیقه ه)یافته‌های رادیوگرافی و یا برش­نگاری رایانه‌ای (CT) ارایه کننده­ی TBI نظیر شکستگی جمجمه، خونریزی درون جمجمه­ای یا ناهنجاری حاد مغزی
ی) بیمارانی که با وجود دارا بودن نمره­ی GCS برابر 15 به مدت 3 روز متوالی دچار سردرد، سرگیجه یا حالت تهوع باشند.

معیارهای خروج از پژوهش:

الف) بیماران دارای یافته‌های بالینی یا رادیولوژیکی نمایانگر آسیب طناب نخاعی ب) وجود هرگونه بیماری عصب­شناختی پیش از TBI یا آسیب مغزی با منشا غیرتروماتیک نظیر تومورهای مغزی، سکته­ی مغزی، اتساع سرخرگی[24] و سایر حوادث عروقی مغز ج) بیماران دارای وضعیت نباتی و یا نقص هوشیاری شدید به طوری که قادر به پاسخگویی به مصاحبه‌گر نباشند ی) بیمارانی که به هر دلیلی برای ورود به پژوهش رضایت نداشته باشند.

ابزارهای پژوهش:

الف-پرسش­نامه­ی محقق­ساخته­ی اطلاعات جمعیت­شناختی و بیمارستانی: این پرسش­نامه، اطلاعاتی در مورد سن، جنسیت، وضعیت تاهل، میزان ‏تحصیلات، محل سکونت، علت وقوع و سابقه­ی جراحی پس از ‏TBI، موقعیت شغلی پیش از ‏TBI، طول مدت بستری در بخش­‏های مختلف بیمارستان، طول مدت LOC، سطح ‏هوشیاری بیمار تا 3 ساعت از بدو ورود وی به بیمارستان (با استفاده از ‏GCS)، سطح ناتوانی کلی بیمار به ‏هنگام ترخیص از بیمارستان (با استفاده از GOS‏) و وجود ترومای جسمی همراه با ‏TBI را در بر می‌گیرد.‏

ب-الگوریتم برآورد هوش پیش­مرضی اوکلاهاما (‏OPIE‏)[25]‏: در پژوهش حاضر به منظور برآورد سطح کارکرد هوشی پیش­مرضی در بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک از الگوریتم پیش­بینی هوشبهر حاصل از کل مقیاس­ها (FSIQ)[26] که به قرار زیر است، استفاده شد.

FSIQ=80/53+10/0 (سن) +64/0 (سطح تحصیلات) -73/1 (نژاد) -51/0 (شغل) +57/0 (نمرات خام گنجینه­ی واژگان) +33/1 (نمرات خام تکمیل تصاویر)

نتایج مطالعه­ی کرول[27] و همکاران نشان داد که بین مقادیر FSIQ، VIQ[28] و PIQ[29] پیش­بینی شده و FSIQ، VIQ و PIQ واقعی از نمونه­ی هنجاریابی WAIS-R[30] همبستگی بالایی وجود دارد که به ترتیب مقادیر آن­ها برابر با 86/0، 87/0 و 79/0 است. علاوه بر آن مقادیر واقعی FSIQ متعلق به 4/91 درصد از آزمودنی‌ها با فاصله­ی اطمینان (CI)[31] 95 درصد مورد پیش­بینی قرار می‌گیرد. این پژوهشگران در نهایت اعلام نمودند که روش ترکیبی آن­ها برای برآورد سطح کارکرد هوشی پیش­مرضی در افراد دچار آسیب­های موضعی، جانبی و منتشر بافت مغز و نیز در بیماران روان­پزشکی قابل کاربست می‌باشد. برای حصول این نمره، دو خرده­آزمون گنجینه­ی واژگان و تکمیل تصاویر آزمون هوشی بزرگسالان وکسلر ‏نیز به این منظور استفاده شدند (29).

ج-معاینه­ی مختصر وضعیت روانی (MMSE): در پژوهش حاضر به منظور سنجش نقص شناختی بیماران دچار TBI از این معاینه استفاده شد که وسیله‌ای خلاصه شده برای ارزیابی کلی عملکرد شناختی است. این آزمون، جهت­یابی[32]، حافظه، محاسبه، توانایی خواندن و نوشتن، توانایی دیداری­فضایی و زبان را ارزیابی می­کند. MMSE به عنوان وسیله­ی ساده و سریع ارزیابی نقایص شناختی احتمالی، کاربرد وسیعی دارد. روسلی[33] با مرور ویژگی­های روان­سنجی این ابزار دریافت که پژوهشگران دیگر مقادیر پایایی بین 69/0 تا 95/0 و ضریب پایایی بازآزمایی 85 تا 99 درصد را برای آن گزارش نموده‌اند (30). هم­چنین تاته‌نو، جورج و رابینسون (27) و رائو و همکاران (31) با موفقیت MMSE را جهت سنجش نقص یا کارکرد شناختی بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک به کار بردند. در این پژوهش نیز میزان همسانی درونی گویه­های آن با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 85/0 به دست آمد (206=n) و هم­چنین کسب نمره­ی 23 و پایین‌تر از مجموع 30 نمره، همانند مطالعات گذشته برای مشخص ساختن موارد نقص شناختی در بیماران دچار TBI به کار گرفته شد (9،32).

د-نسخه­ی مناسب­سازی شده­ی پرسش­نامه­ی سلامت عمومی 28 موردی (GHQ-28)[34]: در پژوهش حاضر به منظور سنجش سطح سازش­یافتگی عمومی بیمار با پیامدهای آسیب مغزی تروماتیک در گستره­های علایم جسمانی، اضطراب و بی خوابی، نارسایی در کارکرد اجتماعی و افسردگی، از نسخه‌ی
 مناسب­سازی شده برای بیماران دچار آسیب مغزی تروماتیک که ویژگی‌های روان­سنجی آن توسط رضایی و همکاران (33) بررسی شده است، استفاده شد. نمرات بیشتر در این پرسش­نامه نشانگر بدتر بودن وضعیت سازش­یافتگی عمومی بیمار با علایم پس از تروما می‌باشد. در پژوهش­های مرتبط با آسیب مغزی تروماتیک، این پرسش­نامه در 3 مطالعه (27،29،30) به کار رفت، اما هیچ­کدام از آن­ها به بررسی روایی، پایایی، نقطه­ی برش بالینی از جمیعت بیماران دچار TBI و هم­چنین بررسی ساختار عاملی آن نپرداختند. به همین منظور رضائی و همکاران در پژوهش خود با به­کارگیری تحلیل عاملی اکتشافی (EFA)[35] و استفاده از روش تحلیل مولفه­ی اصلی (PCA)[36] داده­های مربوط به نسخه­ی مناسب‌سازی شده­ی GHQ-28، 192 بیمار دچار TBI را مورد تحلیل عاملی قرار دادند. نتایج با مقدار ویژه­ی[37] بالاتر از 1 و به‌کارگیری روش چرخش ابلیمین[38] بیانگر استخراج 4 عامل بود. این پژوهشگران با استفاده از روش
نمره­گذاری  لیکرتی (3-0)، نقطه­ی برش 40، حساسیت 72/0 و ویژگی 57/0 را برای پرسش­نامه گزارش نمودند. به علاوه ضرایب آلفای کرونباخ برای 4 خرده­مقیاس علایم جسمانی، اضطراب و بی‌خوابی، نارسایی در عملکرد اجتماعی و افسردگی به ترتیب برابر با 81/0، 78/0، 91/0 و 86/0 به دست آمد. میزان همسانی درونی کل گویه­های آزمون و نیز ضریب پایایی به روش تصنیفی نیز به ترتیب 92/0 و 81/0 محاسبه شد (33). ی) چک لیست مصاحبه­ی ساختار یافته­ی بالینی بر پایه­ی ضوابط تشخیصی چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی‏: در پژوهش حاضر به منظور تعیین ماهیت انواع ‏اختلالات روانی محور یک پس از آسیب مغزی تروماتیک از چک لیست فوق‏ که توسط نوربالا و همکاران تهیه و تنظیم گردیده بود، استفاده شد. این چک لیست دارای 149 علامت اختلال روانی شامل علایم اختلالات خلقی، ‏اضطرابی، روان­پریشی، روان­تنی، صرع، عقب­ماندگی ذهنی و اختلالات عضوی مغز می­باشد. ‏این علایم به صورت بلی و خیر آورده شده است و در ابتدای پرسش ازعلایم هر بخش، طول مدت و شدت اختلال نیز ‏پرسیده می‌شود. درجه­بندی شدت علایم بر اساس یک مقیاس سه­درجه­ای خفیف، متوسط و شدید است که مصاحبه­کننده از ‏تاثیری که بیماری بر عملکرد فردی، شغلی، تحصیلی، خانوادگی و اجتماعی فرد می­گذارد، آن را مشخص می‌نماید. پس از پایان ‏مصاحبه و بررسی تمام علایم و نشانه­های اختلالات مطرح در چک لیست، تشخیص و یا تشخیص­های مورد نظر با توجه به شدت ‏و سابقه­ی قبلی علایم بیماری در فرد، ثبت می‌شود. نوربالا و همکاران به منظور بررسی پایایی تشخیص‌ها و توافق بین ‏روان­پزشکان در استفاده از چک لیست مصاحبه­ی بالینی، 30 نفر از بیماران مراجعه­کننده به درمانگاه روان­پزشکی بیمارستان روزبه را ‏توسط دو روان­پزشک به طور جداگانه مورد مصاحبه­ی بالینی قرار دادند. این پژوهشگران به جهت سنجش میزان توافق تشخیص­گذاری ‏بین دو روان­پزشک ازضریب کاپا استفاده کردند و آن را 87/0=‎‏‏K‏ گزارش نمودند. آن­ها در نهایت به این نتیجه رسیدند که اطلاعات ‏حاصل از این چک لیست نشانگر پایایی بالای این ابزار است و می تواند در ارزیابی تشخیصی اختلالات روانی به طور موفقیت­‏آمیزی به کار برده شود ‏‏(34).

روش اجرای پژوهش:اگرچه ارجاع بیماران مورد پژوهش از بخش­های اورژانس، تروما، داخلی و اعصاب بیمارستان پورسینا و یا از طریق پزشکان سایر درمانگاه­های محلی بود، اما در نهایت تشخیص وجود آسیب مغزی تروماتیک برای تمام بیمارانی که به درمانگاه جراحی اعصاب مراجعه می­کردند، توسط یک متخصص جراحی مغز و اعصاب مستقر در درمانگاه تخصصی و فوق تخصصی امام رضا (ع)، صورت می­گرفت. پس از انجام معاینه و تشخیص این مطلب که بیمار دچار TBI، حایز معیارهای ورود به پژوهش است اطلاعات وی توسط یک متخصص جراحی اعصاب در پرسش­نامه­ی محقق­ساخته ثبت می‌گردید و سپس در همان درمانگاه، تحت نظر و آموزش یک کارشناس ارشد روان­شناسی، اطلاعات بیمارستانی و آزمون­های روان­شناختی را تکمیل می‌نمود.‌

نظر به بی­سوادی و کم­سوادی برخی از بیماران، به منظور یکسان سازی نحوه­ی تکمیل آزمون­ها، یکایک سئوالات برای آزمودنی‌ها خوانده و سپس پاسخ کلامی آن­ها در گزینه­های مربوط ثبت می‌شد.

مدت اجرای آزمون­ها به طور متوسط 20 تا 30 دقیقه طول می‌کشید. پس از آن از بیمار خواسته شد حداقل 3 ماه پس از آسیب‌دیدگی جهت انجام معاینات تکمیلی ضربه­ی سر به یک روان­پزشک نیز مراجعه نماید. هر چند این روان­پزشک از همکاران پژوهش حاضر بود، اما اطلاعات حاصل از ارزیابی‌های روا­ن­شناختی و سنجش‌های بیمارستانی برای او کور می‌شد. باور مجری پژوهش این بود که بی‌اطلاع‌سازی اطلاعات جراحی اعصاب و ارزیابی‌های روان­شناختی می‌تواند در حذف یا کاهش سوگیری سنجش پیامدی کور نشده[39] و یا سوگیری گمان تشخیصی[40] موثر باشد. تعیین انواع اختلالات روانی با استفاده از مصاحبه­ی ساختار یافته­ی بالینی[41] یک روان‌‌پزشک مبتنی بر ضوابط تشخیصیچهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی صورت گرفته و در صورتی که تشخیص داده می‌شد که آزمودنی دچار TBI مبتلا به اختلال روانی نیز
 می­باشد، برای وی پرونده تشکیل می‌گردید تا تحت درمان قرار گیرد. به آن دسته از بیمارانی که مدت 3 ماه از طول دوره­ی پی­گیری آن­ها می‌گذشت و به هر دلیلی هنوز به
 روان­پزشک مراجعه نکرده بودند، هر یک تا 2 بار و به
 فاصله­ی 2 هفته از طریق شماره­ی تلفن موجود در پرونده، یادآوری می‌شد. در پژوهش حاضر برای توصیف داده­ها، شاخص‌های آمار توصیفی نظیر درصد، فراوانی، میانگین و انحراف معیار و دامنه­ی تغییرات به کار گرفته شد. برای نمایش اطلاعات و داده­ها از جداول و نمودارها استفاده شد.

 در قسمت آمار استنباطی از آزمون کلموگروف-اسمیرنوف تک نمونه‌ای(K-S)[42] جهت تعیین این که آیا داده­های حاصل از هر متغیر از توزیع نرمال پیروی می­کند یا خیر، استفاده شد.

 از آزمون تی مستقل و یو من­ویتنی (که به ترتیب جزء روش‌های آماری پارامتریک و غیرپارامتریک هستند) برای مقایسه­ی گروه‌های بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلالات روانی استفاده شد.

آزمون مجذور خی و نیز آزمون دقیق فیشر برای تحلیل داده‌‌های مقوله‌ای به کار رفت. علاوه برآن در جداول توافقی بزرگتر از 2´2، هنگامی که ادغام طبقات یا خانه‌های دارای فراوانی کمتر از 5 امکان­پذیر نبوده یا منطقی نمی‌نمود، از روش برآورد مونته­کارلو[43] در سطح اطمینان 99 درصد استفاده شد. به‌کارگیری این آزمون در مواقعی که داده‌های هر یک از متغیرها واجد مفروضه‌های اساسی لازم برای استفاده از روش‌های آماری پارامتریک نباشد بدون توجه به حجم، توزیع، پراکندگی یا توازن داده‌ها همیشه قابل اعتماد و پایا است. در این پژوهش تمام تحلیل­های آماری با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه­ی 16 انجام گرفت.

نتایج

در طول 9 ماهه­ی اول سال 1388 در مجموع 238 بیمار
(195 مرد و 43 زن) دچار آسیب مغزی تروماتیک که حایز ‏معیارهای ورود به پژوهش بودند، تحت معاینات عصب­شناختی و آسیب‌شناسی عضوی مغز قرار گرفتند و پس از ارجاع ‏متخصص جراحی اعصاب، ویژگی­های جمعیت­شناختی و اطلاعات بیمارستانی آن­ها ثبت و از آن­ها ارزیابی­های روان‌شناختی به عمل آمد.

جدول (1) ویژگی‌های جمعیت­‏شناختی این بیماران را نشان می‌دهد.‏میانگین سنی این بیماران به هنگام وقوع ‏TBI‏، 7/1 ±‏7/36 سال و دامنه­ی سنی آن­ها بین 18 تا 85 سال قرار داشت. هم‌چنین ‏در حالی که 31 بیمار (13%) بی­سواد بودند و با کمک مصاحبه­گر و اعضای خانواده اطلاعات آن­ها تکمیل می‌گردید، 21 ‏بیمار (8/8%) تحصیلات دانشگاهی داشتند. با این وصف متوسط سطح تحصیلات کل بیماران 25/4‏±‏8/7 سال و دامنه­ی میزان ‏سال­های تحصیلات آن­ها بین 0 تا 18
سال متغیر بود.‏ نمودار (1) نشانگر درصد و فراوانی علل وقوع آسیب مغزی تروماتیک می­باشد.

همان طور که در این نمودار نشان ‏داده شده است، سوانح رانندگی و جاده‌ای از جمله تصادفات اتومبیل و موتورسیکلت بیشترین سهم آسیب­زایی را به خود ‏اختصاص داده‌اند. علاوه بر آن 68 بیمار (57/28%) پس از ‏TBI‏ تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند.‏ جدول (2) میانگین، انحراف معیار و دامنه­ی مدت زمان بستری در بخش­های مختلف بیمارستان و بی­هوشی یا نقص هوشیاری را نشان می­دهد. اطلاعات این جدول نشانگر آن است که در مجموع یک بیمار دچار TBI به طور متوسط 9/546/16 روز را برای بازیابی بهبودی خود در بیمارستان سپری می‌کند، این در حالی است که برخی از بیماران اصلا بستری نمی‌شوند و با معاینه­ی مختصر سرپایی و یا رادیوگرافی ساده از جمجمه، از بیمارستان ترخیص می­شوند و برخی دیگر ممکن است تا بیش از شش ماه در بخش­های مختلف آن (نظیر ICU، تروما، اورژانس و بخش داخلی اعصاب) بستری باشند. میانگین مدت زمان بی­هوشی یا نقص هوشیاری (LOC) برای کل بیماران حاضر در پژوهش 04/452/1 ساعت بود.

از سویی برخی از این بیماران اصلا دچار نقص هوشیاری نمی‌شدند، اما آثار سردرد، سرگیجه و حالت تهوع در آن­ها مشهود بود و از سوی دیگر برخی از بیماران ممکن بود بین 4 تا 6 ماه (180 روز) در حالت بی­هوشی یا نقص هشیاری به سر ببرند (جدول 2).

 

جدول 1- ویژگی­های جمعیت­شناختی بیماران دچارBI (238=n)

 

 

متغیرها

فراوانی

درصد

توزیع سنی بیماران

 

18 تا 25 سال

26 تا 35 سال

36 تا 45 سال

46 تا 65 سال

66 تا 85 سال

نامشخص

72

52

29

41

17

27

8/30

8/21

2/12

2/17

1/7

3/11

 

 

 

 

جنسیت

 

مرد

زن

195

43

9/81

1/18

 

 

 

 

وضعیت تاهل

 

مجرد

متاهل

مطلقه

بیوه

78

157

1

2

37

8/61

4/0

8/0

 

 

 

 

توزیع سطح تحصیلی

 

بی‌سواد

ابتدایی

راهنمایی

دبیرستان

دانشگاه

نامشخص

31

40

59

59

21

28

13

8/16

8/24

8/24

8/8

8/11

 

 

 

 

محل سکونت

 

شهر

روستا

نامشخص

102

108

28

9/42

4/45

8/11

 

 

 

 

موقعیت شغلی پیش از TBI

 

حرفه­ای/تخصصی

مدیر میانی/دفتردار/کارمند/فروشنده

صنعتگر/تعمیرکار/سرکارگر (دانشجو)

متصدی ماشین/نیروی خدماتی /خانه‌دار / کشاورز (محصل)

کارگر ساده (بی مهارت)

بی­کار

نامشخص

2

22

51

91

 

31

4

37

85/0

2/9

4/21

2/38

 

13

7/1

87/23

 

 

 

نمودار 1- درصد و فراوانی علل وقوع آسیب مغزی تروماتیک


 

جدول 2- میانگین و انحراف معیار مدت اقامت در بخش‌های مختلف بیمارستان و طول مدت نقص هوشیاری

متغیرها

میانگین

انحراف معیار

دامنه­ی

تغییرات

طول مدت بستری (به روز)

در بخش ویژه

‏در بخش عمومی

‏مجموع مدت بستری

 

21/8

8/8

6/16

 

(2/38)

(9/16)

(9/45)

 

60- 0

150- 0

195- 0

طول مدت نقص هوشیاری (‏LOC‏) (به ساعت)

52/1

(04/4)

0 تا 180 روز

 

جدول (3) نتایج حاصل از معاینات جراحی اعصاب را نشان می‌دهد. بر اساس اطلاعات این جدول اکثریت بیماران (2/67%) دچار TBI خفیف شده بودند و 33 بیمار (9/13%) از TBI شدید رنج می­بردند. این در حالی بود که میانگین متغیر سطح هوشیاری بر طبق معیار اغمای گلاسکو برای تمام بیماران 30/3±61/12 و در دامنه­ی بین 5 تا 15 نمره­ی GCS در نوسان بود. 199 بیمار (6/83%) به بهبودی مطلوب دست یافتند، اما
9 بیمار (8/3%) بر طبق معیار پیامد گلاسکو تا زمان ترخیص از بیمارستان هنوز در ناتوانی شدید به سر می‌بردند. علاوه بر آن 61 بیمار (63/25%) نیز دچار ترومای جسمی همراه با TBI (نظیر ضایعات ارتوپدی یا جراحات مرتبط با جراحی عمومی) در نقاط مختلف بدن به ویژه دست و پاها شده بودند. با اجرای معاینه­ی مختصر وضعیت روانی بر روی 206 نفر و اعمال نقطه­ی برش 23، مشخص شد که 96 بیمار (60/46%) پس از TBI دچار نقص شناختی گشته‌اند. جدول (4) نتایج حاصل از ارزیابی­های روان­شناختی را برای بیمار دچار TBI خلاصه می­کند.

 

جدول 3-نتایج معاینات جراحی اعصاب در بیماران دچار  TBI(238=n)

متغیرها

فراوانی

درصد

شدت TBI

خفیف (نمره­ی  GCSبین 13 تا 15)

متوسط (نمره­ی  GCSبین 12 تا 9)

شدید (نمره­ی  GCS8 و پایین‌تر)

 

160

45

33

 

2/67

9/18

9/13

سطح ناتوانی کلی پس از TBI

بهبودی مطلوب (نمره­ی 5 درGOS )

ناتوانی متوسط (نمره­ی 4 درGOS )

ناتوانی شدید (نمره­ی 3 درGOS )

 

199

30

9

 

6/83

6/12

8/3

 

جدول 4- یافته‌های حاصل از ارزیابی­های روان­شناختی بیماران دچار TBI

متغیرها

میانگین

انحراف

معیار

دامنه­ی

تغییرات

معاینه­ی مختصر وضعیت روانی (MMSE)

74/22

52/5

30- 0

گنجینه­ی واژگان (VOC)

04/22

28/13

70- 2

تکمیل تصاویر (PC)

74/5

83/3

19- 1

سطح کارکرد هوشی پیش‌مرضی (OPIE)

85/75

63/11

09/116-13/58

 

 

 

 

سطح سازش­یافتگی پس از تروما:

خرده ­مقیاس علایم جسمانی

خرده ­مقیاس اضطراب و بی‌خوابی

خرده ­مقیاس اختلال در عمکرد اجتماعی

خرده­ مقیاس علایم افسردگی

کل پرسش­نامه (-28 GHQ)

 

89/12

35/12

25/14

24/7

86/46

 

54/4

77/4

61/4

54/4

71/15

 

21- 0

21- 0

21- 2

21- 0

84- 9

 

 

پس از اجرای خرده­آزمون­های گنجینه­ی واژگان و تکمیل تصاویر مقیاس تجدیدنظر شده­ی هوشی بزرگسالان وکسلر، مقادیر آن همراه با متغیرهای سن، سطح تحصیلات، نژاد و شغل (آن چنان که در الگوریتم پیش­بینی FSIQ اوکلاهاما آمده است) ترکیب گردید و متغیر سطح کارکرد هوشی پیش‌مرضی مورد محاسبه قرارگرفت. میانگین به دست آمده از GHQ-28 نیز نشان می‌دهد که اکثر بیماران بر اساس نمره‌گذاری لیکرت در سطح متوسطی (71/15±86/46) با علایم پس از تروما سازش یافته‌اند.

پس از گذشت 3 ماه از پی­گیری 238 بیمار، دریافت شد که تنها 107 نفر از آن­ها جهت معاینه­ی روان­پزشکی و تشخیص اختلالات روانی مراجعه نموده‌اند. بنابراین با هر یک از این بیماران تا دو بار و به فاصله­ی 2 هفته جهت یادآوری انجام معاینه­ی روان­پزشکی تماس تلفنی برقرار شد. پس از پایان تماس‌های تلفنی و پی­گیری 1 ماه بعد، 48 بیمار دیگر نیز جهت انجام معاینه­ی روان­پزشکی مراجعه نمودند. در مجموع به طور میانگین پس از گذشت 53±145 روز (در حدود 4 ماه)، 155 بیمار (1/65%) از مجموع 238 بیمار ارزیابی شده از طریق مصاحبه­ی ساختار یافته­ی بالینی برمبنای ضوابط تشخیصی چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی جهت تعیین اختلالات روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک تحت بررسی قرار گرفتند. با ارزیابی 155 بیمار دچار TBI مشخص شد که 117 نفر (48/75%) از آن­ها مبتلا به اختلالات روانی شده‌اند. به عبارت دیگر 99 مرد و 18 زن (به ترتیب 87/63% و 61/11%) پس از گذشت حدود 4 ماه از آسیب­دیدگی‌شان اختلالات روانی ثانوی بر TBI را از خود نشان داده‌ بودند که سابقه­ی این اختلال را از ماقبل TBI با خود به همراه نداشتند.

نتایج حاصل از آزمون تک نمونه­ای کلموگروف-اسمیرنوف برای متغیرهای کمی پژوهش نشان داد که از تمام متغیرهای پژوهش تنها نمرات سه متغیر گنجینه­ی واژگان، سطح کارکرد هوشی پیش­مرضی و سطح سازش‌یافتگی عمومی به ترتیب با مقادیر به دست آمده 18/1، 19/1، 79/0 در سطح کوچکتر از 01/0 معنی­دار نیست و بنا بر این مقدار آن­ها در محدوده­ی 96/1+ و 96/1- قرار نگرفته است و می‌توان گفت که داده­های این سه متغیر از توزیع نرمال پیروی می‌کند.

جدول (5) نتایج آزمون t مستقل را برای مقایسه­ی دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب متغیرهای گنجینه­ی واژگان ، سطح کارکرد هوشی پیش­مرضی و سطح سازش­یافتگی عمومی پس از تروما، نشان می­دهد. بر طبق جدول (5) تفاوت معنی­داری بین دو گروه بیماران مبتلا


 

جدول 5- مقایسه­ی دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب متغیرهای  VOC،OPIE، ‏GHQ-28

شاخص آماری

        متغیر                                   وضعیت اختلال روانی

تعداد

میانگین

انحراف‌معیار

درجه ی‌آزادی     

t محاسبه شده

سطح ‌معنی‌داری

گنجینه­ی واژگان (VOC)

مبتلا

97

19/21

15/13

131

17/1

24/0 P<

غیر مبتلا

36

25/24

01/14

 

 

 

کارکرد هوشی پیش­مرضی(OPIE)

مبتلا

92

63/74

97/10

124

26/1

21/0 P<

غیر مبتلا

34

47/77

81/11

 

 

 

سطح سازش‌یافتگی (GHQ-28)

مبتلا

90

47/50

93/16

123

66/3

0001/0P<

غیر مبتلا

35

00/39

3506/12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

و غیرمبتلا به اختلال روانی در متغیر سازش­یافتگی پس از تروما وجود داشت. به این مفهوم که در شرایط سازش­یافتگی ضعیف­تر با علایم پس از تروما (48/50=M) اختلالات روانی بیشتری بروز یافته است. در حالی که شرایط سازش­یافتگی عمومی قوی‌تر (39=M) پس از تروما اختلالات روانی کمتری تشخیص داده شده است. از نظر مقادیر نمرات خرده­ مقیاس گنجینه­ی واژگان و سطح کارکرد هوشی پیش‌مرضی در بین گروه­های بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلالات روانی تفاوت معنی­داری وجود نداشت. جدول (6) نتایج آزمون یو من­ویتنی را برای مقایسه­ی دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا بر حسب متغیرهای سن، سطح تحصیلات، سطح هوشیاری، طول مدت بستری در بخش­های ویژه، عمومی و مجموع مدت اقامت، طول مدت  بی­هوشی یا  نقص هوشیاری،

تکمیل تصاویر و نقص شناختی را نشان می­دهد.

بر طبق جدول (6) ‏آزمون یو من­ویتنی نشان داد که تفاوت میانگین­های این دو گروه در مورد متغیرهای سطح هوشیاری (001/0>P، 40/3Z=)، طول مدت بستری در بخش ویژه (005/0>P، 81/2=Z)، مجموع مدت اقامت در بیمارستان (013/0>P، 49/2=Z)، طول مدت بی­هوشی یا نقص هوشیاری (003/0>P، 98/2=Z) و طول مدت آمنزی پس از تروما (009/0>P، 61/2=Z) معنی­دار است.

 نتایج این آزمون هم‌چنین نشانگر آن بود که از نظر متغیرهای سن، سطح تحصیلات، طول مدت بستری در بخش عمومی و نیز میزان نقص شناختی تفاوت معنی­داری در بین گروه­های بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلالات روانی وجود ندارد.

در ادامه  جداول  توافقی (جداول 7  تا9)، نتیجه­ی آزمون مجذور خی را در متغیرهای جمعیت­شناختی جراحی اعصاب و روان‌شناختی میان دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی (155=n) نشان داده است.

جدول (7)  نشان  می­دهد  تفاوت  معنی­داری  بین  دو  گروه از

همان گونه که نتایج آزمون مجذور خی تصحیح شده در بیماران مبتلا وغیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سطح ناتوانی کلی ناشی از TBI وجود دارد (03/0>P، 1=df، 90/3=c2). به این مفهوم که بیماران دارای بهبودی جسمی مطلوب­تر از نظر روانی، بیشتر واجد تشخیص روان­پزشکی قرار می‌گیرند (6/82% در برابر 4/17%). علاوه بر آن تفاوت معنی‌داری بین بیماران  مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر جنسیت، وضعیت تاهل، محل سکونت، سابقه­ی جراحی اعصاب پس از ‏TBI و وقوع آسیب‌جسمی پس از ‏TBI مشاهده نگردید.

 هم‌چنین هیچ  تفاوت  معنی­داری  بین دو گروه  بیماران مبتلا و

غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر وقوع نقص شناختی (با نقطه­ی برش 23 و پایین‌تر) در معاینه­ی مختصر وضعیت روانی وجود نداشت (32/0>P، 1=df، 97/0=c2).

این عدم معنی­داری در سنجش تفاوت متغیرهای مقوله‌ای، در

 

 

جدول 6- نتایج آزمون یومن­ویتنی جهت مقایسه­ی دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی  بر حسب متغیرهای

سن، سطح تحصیلات،  سطح هوشیاری، مدت انواع مختلف بستری، طول مدت نقص هوشیاری، تکمیل تصاویر و نقص شناختی

 


                   شاخص آماری

تعداد

میانگین

انحراف‌معیار

Z

سطح ‌معنی‌داری

 

 متغیر                                       وضعیت اختلال روانی

 

 

   سن                                   

مبتلا

102

77/36

89/15

54/1

12/0 P<

 

غیر مبتلا

36

14/33

08/17

 

 

 

سطح تحصیلات                      

مبتلا

102

51/7

37/4

44/1

15/0 P<

 

غیر مبتلا

36

83/8

33/4

 

 

 

سطح هوشیاری                   

مبتلا

109

68/11

41/2

40/3

001/0 P<

 

غیر مبتلا

37

70/13

52/3

 

 

 

مدت بستری در بخش ویژه

مبتلا

103

85/12

67/53

81/2

005/0 P<

 

غیر مبتلا

36

80/4

35/12

 

 

 

مدت بستری در بخش عمومی

مبتلا

102

70/10

87/17

92/1

055/0 P<

 

غیر مبتلا

36

87/4

94/3

 

 

 

مجموع مدت اقامت

مبتلا

102

92/22

54/363

49/2

013/0 P<

 

غیر مبتلا

36

59/9

94/12

 

 

 

طول مدت نقص هوشیاری

مبتلا

108

73/216

54/363

  98/2                                                 

          003/0 P<

 

غیر مبتلا

36

36/45

84/102

 

 

 

تکمیل تصاویر

مبتلا

98

45/5

65/3

48/0

63/0 P<

 

غیر مبتلا

36

75/5

97/3

 

 

 

نقص شناختی

مبتلا

101

75/21

08/6

89/1

 

 

غیر مبتلا

35

85/23

32/5

 

 

                           

 

حالی است که مقادیر نمرات MMSE در مقیاس کمی و با استفاده از آزمون یومن‌ویتنی نیز بین این دو گروه از بیماران معنی‌دار نمایان نشده بود (هم­چنین به جدول 6 رجوع کنید). همان طور که جدول (8) نشان می‌دهد 4 خانه دارای فراوانی کمتر از 5 است. بنا بر این روش برآورد دقیق مونته­کارلو با طح اطمینان 99 درصد برای آزمون مجذور خی (جدول توافقی   5×2)   انتخاب  شد  که  بر  اساس   آن   هیچ   تفاوت معنی‌داری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر موقعیت شغلی پیش از TBI وجود ندارد (46/0>exact P، 4=df، 45/3=c2).

برطبق جدول (9) نیز 9 خانه دارای فراوانی کمتر از 5 است، بنا بر این روش برآورد دقیق مونته­کارلو با سطح اطمینان 99 درصد برای آزمون مجذور خی (جدول توافقی 8×2) انتخاب شد که بر اساس آن هیچ تفاوت معنی­داری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر علت وقوع TBI وجود نداشت (39/0>exact P، 7=df، 48/7=c2)‌.

 


جدول 7- نتایج آزمون مجذور خی تصحیح شده جهت مقایسه­ی دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی

بر حسب متغیرهای جنسیت، تاهل، سکونت، سطح ناتوانی، سابقه­ی جراحی، آسیب جسمی و وقوع نقص شناختی

 

متغیرها

 

مبتلا (117=n)

غیرمبتلا (38=n)

c2

سطح‌ معنی‌داری

فراوانی (درصد)

فراوانی (درصد)

جنسیت (155=‏n‏)

مرد

زن

99 (6/84)

18 (4/15)

29 (3/76)

9 (7/23)

*38/0

35/0P<

وضعیت تاهل ‏(138=‏n‏)‏ ‏

مجرد

متاهل

35 (3/43)

67 (7/65)

17 (2/47)

19 (8/52)

*38/1

23/0P<

محل سکونت ‏(138=‏n‏)‏ ‏

شهر

روستا

46 (1/45)

56 (9/54)

15 (7/41)

21 (3/58)

*03/0

87/0P<

سطح ناتوانی کلی ‏(146=‏n‏)‏

بهبودی نامطلوب

بهبودی مطلوب

19 (4/17)

90 (6/82)

1 (7/2)

36 (3/97)

*90/3

03/0>P

سابقه­ی جراحی اعصاب ‏‏(146=‏n‏)‏  

دارد

ندارد

37 (9/33)

72 (1/66)

11 (7/29)

26 (3/70)

*07/0

79/0> P

وقوع آسیب‌جسمی ‏(151=‏n‏)‏

دارد

ندارد

31 (4/27)

82 (6/72)

8 (1/21)

30 (9/78)

*32/0

52/0>P

نقص‌شناختی (136=‏n‏)‏

(23MMSE≤) ‏

دارد

ندارد

55 (5/54)

46 (5/45)

15 (9/42)

20 (1/57)

*97/0

32/0>P

 

 

 

 

 

 

 

جدول 8– مقایسه دوگروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی بر حسب موقعیت شغلی ‏(134=‏n‏)‏

 

موقعیت شغلی

گروه 2 و1

گروه 3

گروه 4

گروه 5

گروه 6

سطح‌ معنی‌داری (آزمون)

وضعیت اختلال‌روانی

مبتلا

فراوانی

فراوانی نسبی

11

(2/11)

29

(6/29)

43

(9/43)

14

(3/14)

1

(0/1)

46/0> P

(45/3=c2)

غیرمبتلا

فراوانی

فراوانی نسبی

4

(6/11)

8

(5/23)

19

(9/55)

2

(9/5)

1

(9/2)

کل

فراوانی

فراوانی نسبی

17

(9/10)

37

(0/28)

62

(0/47)

16

(1/12)

2

(5/1)



جدول 9-مقایسه­ی دوگروه بیماران گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر علت وقوع TBI‏‏ (150=‏n‏)‏

 

علت TBI

اتومبیل

موتور‌سیکلت

عابرین‌پیاده

سقوط

خشونت

اصابت‌شیء

زمین‌خوردگی

دوچرخه‌سواری

‌معنی‌داری

(آزمون)

وضعیت اختلال‌روانی

مبتلا

فراوانی

فراوانی نسبی

38

(9/33)

32

(6/28)

28

(8/18)

10

(9/8)

2

(8/1)

3

(7/2)

2

(8/1)

4

(6/3)

39/0> P

(39/0=c2)

غیرمبتلا

فراوانی

فراوانی نسبی

8

(1/21)

12

(6/31)

8

(1/21)

2

(3/5)

2

(3/5)

2

(3/5)

3

(9/7)

1

(6/2)

کل

فراوانی

فراوانی نسبی

46

(7/30)

44

(3/29)

29

(3/19)

12

(0/8)

4

(7/2)

5

(3/3)

5

(3/3)

5

(3/3)

 

 

بحث و نتیجه­گیری

هدف از انجام پژوهش حاضر مقایسه­ی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، روان­شناختی و سنجش‌های مرتبط با مراقبت بیمارستانی در بیماران واجد و فاقد اختلالات روانی ‏پس از آسیب مغزی تروماتیک بود.

نتایج این پژوهش بیانگر آن بود که بین دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر متغیرهای جمعیت­شناختی (سن، جنسیت، وضعیت تاهل، سطح تحصیلات، موقعیت شغلی پیش از TBI و علت TBI) هیچ تفاوت معنی‌داری وجود ندارد. از میان پژوهش‌های قابل مقایسه‌ای که این تفاوت­ها را در گزارش خود مطرح کرده‌اند، مشخص شد که بخشی از نتایج فان و همکاران و مطالعه دب و همکاران با یافته‌های پژوهش حاضر همسو بوده است (9،24).

در تبیین این عدم معنی‌داری می‌توان اظهار نمود که از یک سو این دو گروه از بیماران از نظر متغیرهای جمعیت­شناختی همگون هستند و از سوی دیگر بروز اختلالات روانی در مرحله­ی حاد پس از تروما، خود را ورای تاثیرات منفی متغیرهای سنی، جنسیتی، تحصیلی، شغلی و حتی مستقل از علت TBI نشان می‌دهد.

در این مطالعه هم­چنین هیچ تفاوت معنی‌داری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سابقه­ی جراحی ‏اعصاب پس از ‏TBI‏ دیده نشد.

 

با مرور متون پژوهشی مرتبط با این متغیر دریافته شد که هیچ مطالعه‌ای به نحو مشخصی ‏روی این تفاوت در بیماران دچار ‏TBI‏ تمرکز ننموده است.

در تبیین این یافته می­توان گفت عامل مداخله­ی جراحی اعصاب ‏پس از ‏TBI‏ و دستکاری احتمالی بافت مغز به منظور تخلیه­ی هماتوم­ها یا کاهش فشار درون جمجمه‌ای (ICP)[44] و سایر علل اقدام به ‏مداخله­ی جراحی عصبی در نمونه­های پژوهش حاضر نمی‌تواند تفاوت معنی‌داری از نظر بروز مقادیر مشاهده شده­ی اختلال ‏روانی دست کم در 4 ماه پس از وقوع ‏TBI‏ بین این دو گروه ایجاد نماید.‏

نتایج پژوهش حاضر در مورد طول مدت انواع مختلف بستری در بخش­های متفاوت بیمارستان قابل ملاحظه بود. به طوری که بین دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی تفاوت معنی‌داری از نظر طول مدت بستری در بخش ویژه و مجموع مدت اقامت در بیمارستان (به ترتیب در سطح 005/0>P، 013/0>P) وجود داشت، اما از نظر طول مدت بستری در بخش عمومی این تفاوت معنی‌دار نبود (به جدول 6 رجوع کنید). پیشتر نیز در هیچ مطالعه‌ای تا آن جا که از منابع مرتبط برمی‌آمد، به بررسی این تفاوت­ها پرداخته نشده بود. در تبیین این یافته­ها می‌توان گفت گروه بیماران مبتلا به اختلال روانی مدت زمان بیشتری را در بخش‌های ویژه­ی بیمارستان (ICU، تروما و اورژانس) سپری می‌کنند و وضعیت بحرانی‌تری را نسبت به گروه فاقد اختلال روانی از نظر وضعیت سلامتی (پزشکی) پس از وقوع تروما تجربه می‌کنند. هم­چنین اعضای این گروه در مجموع مدت زمان بیشتری را برای دست یافتن به بهبودی و گذراندن مرحله­ی حاد تروما نیاز دارند. به علاوه این تفاوت­ها از نظر متغیر طول مدت بستری در بخش عمومی معنی­دار ظاهر نشد که می‌تواند بیانگر همتا بودن نیازمندی­های مراقبتی و بیمارستانی این دو گروه در بخش عمومی بیمارستان باشد.

ذکر این نکته لازم است که برخی از بیماران گروه فاقد اختلال روانی ممکن بود به دلیل وجود آسیب جسمی همراه با TBI مثل مشکلات ارتوپدی یا جراحات مرتبط با جراحی عمومی، مدت زمان بیشتری را در بخش عمومی سپری کنند که این به نوبه­ی خود می‌توانست به نزدیک نمودن مقادیر میانگین طول مدت بستری در بخش عمومی در این دو گروه تاثیر گذارده و در نتیجه از نظر طول مدت بستری در این بخش، تفاوت­ها معنی‌دار ظاهر نشود.

بر پایه­ی یافته­های این پژوهش مشخص شد که بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سطح ناتوانی کلی ناشی از TBI تفاوت معنی‌دار وجود دارد (03/0>P) یعنی میزان اختلالات روانی مشاهده شده در بیماران دارای بهبودی مطلوب بیشتر از بهبودی نامطلوب است (به جدول 7 رجوع کنید).

این نتیجه در ابتدا می‌تواند به دو دلیل دور از انتظار به نظر آید: الف- به دلیل فراوانی اندک در خانه­های جدول توافقی مجذور خی و ب- کسب نمره­ی بهبودی مطلوب بر مبنای GOS فقط نشانگر درجه­ی ناتوانی و معلولیت جسمی حاصل از تروما است و از طریق نمره‌بندی آن نمی‌توان به میزان نقایص خاص علایم آسیب‌های دستگاه عصبی مرکزی که توسط تروما به وجود آمده است، پی برد.

از این رو می‌توان گفت بیماران دارای نمره­ی GOS برابر با 5، اگر چه از نظر جسمی به بهبودی مطلوب رسیده­اند اما ممکن است از نظر روانی و عصبی دارای مشکلات جدی باشند. متناقض با یافته­ی پژوهش حاضر، دب و همکاران دریافتند که میزان اختلالات روانی در گروه بیماران دارای بهبودی نامطلوب بیشتر است (9).

 این ناهمسویی می‌تواند به دلیل ارزیابی پیامد ضربه (سطح ناتوانی کلی) 1 سال پس از TBI باشد، در حالی که در پژوهش حاضر ارزیابی ناتوانی کلی به هنگام ترخیص مریض از بیمارستان صورت گرفته است.

از بررسی متغیر سطح هوشیاری مشخص گردید که بیماران مبتلا به اختلال روانی نسبت به بیماران غیرمبتلا به طور معنی‌داری سطح هوشیاری پایین­تری را تجربه می‌کنند (001/0>P). همسو با این یافته، جورج و همکاران دریافتند که بیماران دچار TBI دارای مشکل عود سوءمصرف یا وابستگی به الکل (AA/D) به طور معنی‌داری پس از TBI سطح هوشیاری پایین­تری را تجربه می‌کنند. در تبیین این یافته می­توان گفت کسب نمرات سطح هوشیاری پایین­تر بر مبنای GCS که نمایانگر واکنش‌پذیری ضعیف دستگاه عصبی (و یا حتی آسیب­دیدگی آن) پس از TBI است می‌تواند بیمار دچار TBI را نسبت به بروز علایم عصبی­روانی پس از تروما آسیب پذیرتر نماید (28).در پژوهش حاضر هیچ تفاوت معنی‌داری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر وقوع آسیب جسمی (مشکلات ارتوپدی و جراحات مرتبط با جراحی عمومی) همراه با TBI وجود نداشت. همسو با این یافته، نتایج پژوهش فان و همکاران نمایانگر آن بود که وجود مشکلات جسمی همزمان با TBI نقش معنی‌داری در بیماری‌زایی اختلالات روانی ندارد.

در توجیه این یافته می‌توان گفت که به نظر می‌رسد آسیب جسمی همراه با TBI به تنهایی عامل اساسی برای ایجاد اختلال روانی پس از TBI نباشد (24).

در ارزیابی‌های مرتبط با طول مدت نقص هوشیاری مشخص شد که تفاوت معنی‌داری بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی وجود دارد (003/0>P).

در همین زمینه همسو با یافته­های پژوهش حاضر، ساچدو، اسمیت و کاس­کارت اظهار نمودند که طول مدت نقص هشیاری در بیماران دچار TBI مبتلا به روان­پریشی بیشتر از گروه مقابل است (25).

گلدن و همکار نیز در پژوهش خود دریافتند که طول مدت نقص هوشیاری پیش­بینی­کننده­ی قوی‌تر تغییرات شخصیت در بیماران دچار TBI است. در تبیین این یافته‌ می‌توان گفت که طول مدت نقص هوشیاری بیشتر پس از TBI، حاکی از اختلال و نارسایی بیشتر در دستگاه عصبی مرکزی بوده و این امر سبب می‌شود بیمار در برابر بروز اختلال روانی حاصل از اثرات نقص هوشیاری طول کشیده، آسیب‌پذیرتر گردد (26) (به جدول 6 رجوع کنید).

از معاینه­ی مختصر وضعیت روانی (MMSE) دو گروه بیماران دچار  TBIمبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی یافت شد که این دو گروه هیچ تفاوتی از نظر نقص شناختی با یکدیگر ندارند. علاوه بر آن همان طور که در جدول (7) نشان داده شده است، حتی هنگامی که این بیماران بر اساس نقطه­ی برش 23 و کمتر به ‌منظور شناسایی افرادی که دچار نقص شناختی احتمالی هستند، مورد جداسازی قرار گرفتند، هیچ تفاوت معنی‌داری از نظر ابتلا به اختلال روانی در آن­ها مشاهده نشد. در همین زمینه کوپونن[45] و همکاران به نتایج مشابهی دست یافتند (32).

جورج و همکاران نیز هیچ تفاوت معنی‌داری را در نمرات MMSE بین دو گروه بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال سوءمصرف یا وابستگی به الکل (AA/D) ندیدند (28). تاته‌نو، جورج و رابینسون نیز هیچ تفاوتی را بین دو گروه بیماران پرخاشگر و غیرپرخاشگر پس از TBI مشاهده نکردند (27). پیشتر از آن نیز دب و همکاران پس از یک سال
پی­گیری بیماران نمونه­ی خود هیچ تفاوت معنی‌داری را از نظر کارکرد شناختی (MMSE) با نقطه­ی برش 23 و کمتر بین بیماران مبتلابه اختلال روانی نیافتند (9).

در تبیین این یافته‌ها می‌توان گفت به دلیل این که نقایص شناختی حاصل از ضربه­ی منفرد سر معمولا غیرپیش­رونده[46] هستند و ممکن است ظرف سه ماه اول پس از TBI فروکش نمایند، بنا بر این متغیر نقص شناختی بر مبنای معاینه­ی مختصر وضعیت روانی نمی‌تواند به‌تنهایی عاملی برای بروز اختلال روانی پس از آسیب مغزی تروماتیک باشد.

وارسی سطح کارکرد هوشی پیش‌مرضی (و دو خرده­آزمون عمده­ی تشکیل­دهنده­ی آن یعنی گنجینه­ی واژگان و تکمیل تصاویر) بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی، نشانگر عدم تفاوت معنی‌دار بین آن­ها بود. در این میان، نکته­ی جالب توجه این است که با وجود هیاهوی تحقیقاتی بسیار زیاد بر سر طراحی روش دقیقی که بتوان از آن در سنجش سطح کارکرد هوشی پیش‌مرضی استفاده نمود، هیچ پژوهشی تاکنون به بررسی و مقایسه­ی تاثیر آن یا تفاوت بین گروه‌های بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی نپرداخته است تا از این طریق بتوان نتایج پژوهش حاضر را با آن مقایسه کرد.

عدم وجود تفاوت معنی‌دار در متغیر سطح کارکرد هوشی
پیش­مرضی بین دو گروه پژوهش حاضر می‌تواند بیانگر همتا بودن آن­ها در مقادیر محاسبه شده­ی حاصل از این متغیر باشد. با این حال به نظر می‌رسد بررسی سطح کارکرد هوشی
پیش­مرضی در بیماران دچار TBI مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی با توجه به پیشینه­ی ضعیف مطالعاتی آن هنوز به تحقیق بیشتری نیاز دارد.

نتایج این پژوهش نمایانگر آن بود که بین دو گروه بیماران مبتلا و غیرمبتلا به اختلال روانی از نظر سطح سازش‌یافتگی پس از تروما تفاوت معنی­داری وجود دارد (0001/0P<). پیشتر نیز در هیچ مطالعه­ی دیگری به شیوه­ی پژوهش حاضر این مقایسه صورت نگرفته بود.

با این وصف در مورد وجود تفاوت معنی‌دار از نظر سطح سازش­یافتگی عمومی پس از تروما می‌توان بیان کرد که بیماران دارای سطح سازش یافتگی قوی‌تر در گستره‌های علایم جسمانی، اضطراب و بی­خوابی، نارسایی در عملکرد اجتماعی و افسردگی به طور میانگین 4 ماه پس از تروما، کمتر به اختلالات روانی دچار می‌شوند. علت این مسئله را به طور زیربنایی‌تر می­توان در به­کارگیری روش‌های مقابله­ی سازگارانه­تر برخی از بیماران پس از تروما تلقی نمود که به نظر می‌رسد این فرضیه در آینده نیاز به توجه بیشتری دارد. در تبیین این معنی­داری هم­چنین می‌توان به همپوشی علایم اختلالات روانی و آن چه که گویه­های GHQ-28 اندازه می‌گیرد، اشاره نمود.در مجموع با توجه نتایج پژوهش حاضر می‌توان گفت آن دسته از بیمارانی که پس از TBI دارای سطح هوشیاری ضعیف­تری هستند، مدت زمان بیشتری در بی­هوشی یا نقص هوشیاری به­ سر می‌برند و مدت زمان بیشتری در بخش‌های مختلف بیمارستان بستری می‌شوند و سطح سازش­یافتگی عمومی ضعیف­تری پس از تروما از خود نشان می‌دهند، نسبت به سایر بیماران به احتمال بیشتری پس از گذشت 4 ماه از زمان تروما و فروکش کردن مشکلات جسمی، مبتلا به اختلالات روانی خواهند شد. بر پایه­ی این نتایج پیشنهاد می‌شود، برنامه‌های مداخله‌ای موثری به منظور کاهش دادن نسبت خطر و عوارض ناشی از آن­ها در برنامه‌های توان­بخشی ‏عصبی­روانی پس از ‏TBI‏ گنجانده شود. علاوه بر آن این بیماران می‌بایست دست کم در مقطع زمانی 4 ماهه پس از TBI علاوه بر معاینات معمول جراحی اعصاب از نظر بروز اختلالات روانی به منظور انجام اقدامات پیشگیرانه و مدیریت بهتر نشانگان اختلالات روانی ثانوی بر TBI مورد پایش و ارزیابی قرار گیرند.


 

 



[1]Traumatic Brain Injury

[2]Mooney and Speed

[3]Fann

[4]Postconcussion  Symptoms

[5]Deb

[6]Glasgow Outcome Scale

[7]Mini-Mental State Examination

[8]Sachdev, Smith and  Cathcart

[9]Schizophrenia-Like Psychosis

[10]Loss of Consciousness 

[11]Golden

[12]Cognitive Impairment

[13]Personality Change

٭DSM-IV-TR تغییر شخصیت ناشی از TBI را به عنوان یک اختلال شخصیتی پایدار تعریف می‌کند که تغییری از نیمرخ شخصیت قبلی (یا انحراف از رشد عادی دوران کودکی) را نشان می‌دهد و به عبارت دیگر به تغییرات پاتوفیزیولوژیک برآمده از ترومای مغز قابل استناد است (35).

[14]Minnesota Multiphasic Personality Inventory

[15]Halstead-Reitan Battery

[16]Tateno, Jorge and Robinson

[17]Multiple Trauma

[18]Alcohol Abuse and/or Dependence

[19]Nonprobability

[20]Consecutive

[21]Level of Consciousness

[22]Glasgow Coma Scale

[23]Post Traumatic Amnesia

[24]Aneurismal

[25]Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate

[26]Full Scale IQ

[27]Krull

[28]Verbal IQ

[29]Performance IQ

[30]Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised 

[31]Confidence Interval

[32]Orientation

[33]Rosselli

[34]28-item modified version for general health questionnaire

[35]Exploratory Factor Analysis

[36]Principal Component Analysis

[37]Eigen Value

6Oblimin Rotation

[39]Nonblinded Outcome Assessment Bias

[40]Diagnostic Suspicion Bias

[41]Clinical Structured Interview

[42]Kolmogorov-Smirnov One-Sample Test

[43]Monte Carlo Estimate

[44]Intracraneal Pressure

[45]Koponen

[46]Non Progressive

 

1. Langlois JA, Rutland-Brown W, Wald MM. The epidemiology and impact of traumatic brain injury: A brief overview. J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.

2. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J.‎ A systematic review of brain injury epidemiology ‎in Europe. Acta Neurochir 2006; 148: 255-68.

3. Rangraz Jeddi, F, Farzandipour M. [Epidemiology of trauma in patients hospitalized in Naghavi ‎Hospital, Kashan, 2000]. Kashan University of Medical Sciences Journal (Feyz) 2002; 22: 88-93. (Persian)

4. Sadeghei S.  [Epidemiology of trauma patients referred to the Hazrat Ali-Ebn-Abitaleb Hospital in ‎Rafsanjan in 1997]. Kashan University of Medical Sciences Journal (Feyz) ‎1997; 6(2): 77-82. (Persian)

5. Khatami SM, Kalantar Motamedi MH, Mohebbi HA, Tarighi P, Farzanegan GhR, Rezai Y, et al. [Epidemiology of trauma in Baqiatallah hospital:A one-year prospective study]. Military medicine 2003; 1(5): 13-9. (Persian)

6. Yousefzadeh Sh, Ahmadi Dafchahi M, Mohammadi Maleksari M, Dehnadi Moghadam A, ‎Hemati H, Shabani  S. [Epidemiology of injuries and their causes among traumatic patients ‎admitted into Poursina Hospital, Rasht (second half of the year 2005)]. Journal of Kermashah ‎University of Medical Sciences (Behbood) 2005; 3: 286-95. (Persian)

7. Yousefzade Chabok Sh, Safayi M, Hemati H, Mohammadi H, Ahmadi Dafchahi M, ‎Koochaki Nezhad L, et al. [Epidemiology of head injury in patients who were reffered to ‎ ‎Poorsina Hospital]. Journal of Guilan ‎University of Medical Sciences 2006; 64(16): 112-9. (Persian)

8. Hibbard MR, Uysal S, Sliwinski M, Gordon WA. Undiagnosed health issues in individuals with traumatic brain injury living in the community. J Head Trauma Rehabil 1998; 13(4): 47- 57.

9. Deb S, Lyons I, Koutzoukis C, Ali I, McCarthy G. Rate of psychiatric illness 1 year after traumatic brain injury. Am J Psychiatry 1999; 156(3): 374-8.

10. Van Reekum R, Cohen T, Wong J. Can traumatic brain injury cause ‎psychiatric disorders? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 316-27.

11. Silver JM, Kramer R, Greenwald S, Weissman M. The association between head injuries and psychiatric disorders: Findings from the New Haven NIMH Epidemiologic Catchment Area Study. Brain Injury 2001; 15(11): 935-45.

12. Rao V, Lyketsos CG. Psychiatric aspects of traumatic brain injury. Psychiatr Clin North Am 2002; 25(1): 43-69.

13. Koponen S. The occurrence of psychiatric disorders in patients with traumatic brain injury. Abstract for poster sessions. Eur Psychiatry 2007; 22: 301-2.

14. Warriner EM, Velikonja D. Psychiatric disturbances after traumatic brain injury: Neurobehavioral and personality changes. Curr Psychiatry Rep 2006; 8(1): 73-80.

15. Sudarsanan S, Chaudhary S, Pawar AA, Srivastava K. Psychiatric effects of traumatic brain injury. Armed Forces Med J India 2007; 63(3): 259-63.

16. Rogers JM, Read CA. Psychiatric comorbidity following traumatic brain injury. Brain Injury 2007; 21 (13-14): 1321-33.

17. Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, CoburnKL, Mendez MF, et al. Neuropsychiatric complications of traumatic brain injury: A critical review of the literature (A report by the ANPA Committee on Research). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19(2): 106-27.

18. Schwarzbold M, Diaz A, Martins ET, Rufino A, Amante LN, Thais ME, et al.‎ Psychiatric disorders and traumatic brain injury. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4(4): 797-816‎.

19. Fleminger S.  Long-term psychiatric disorders after traumatic brain injury. Eur J Anaesthesiol 2008; 25 (suppl 42): 123-30.

20. Riggio S, Wong M. Neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury. Mt Sinai J Med 2009; 76(2): 163-72.

21. Whelan-Goodinson R, Ponsford J, Johnston L, Grant F. Psychiatric disorders following traumatic brain injury: Their nature and frequency. Melbourne, Monash University and the Monash-Epworth Rehabilitation Research Center. J Head Trauma Rehabil 2009; 24(5): 324-32. ‎

22. Halbauer JD, Ashford W, Zeitzer JM, Adamson MM, Lew HL, Yesavage JA. Neuropsychiatric diagnosis and management of chronic sequelae of war-related mild to moderate traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev 2009; 46(6): 757-96.

23. Mooney G, Speed J. The association between mild traumatic brain injury and psychiatric conditions. Brain Injury 2001; 10(15): 865-77.

24. Fann JR, Burington B, Leonetti A, Jaffe K, Katon WJ, Thompson RS. Psychiatric illness following traumatic brain injury in an adult health maintenance organization population. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 53-61.

25. Sachdev  P, Smith JS, Cathcart S. Schizophrenia-like psychosis following traumatic brain injury: A chart-based descriptive and case-control study. Psychol Med 2001; 31: 231-9.

26. Golden Z, Golden CJ.  Impact of brain injury severity on personality dysfunction. Int J Neurosci 2003; 113(5): 733-45.

27. Tateno A, Jorge RE, Robinson RG. Clinical correlates of aggressive behavior after traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15(2):155-60.

28. Jorge RE, Starkstein SE, Arndt S, Moser D, Crespo-Facorro B, Robinson RG. Alcohol misuse and mood disorders following traumatic brain injury. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 742-9.

29. Krull KR, Scott JG, Shererr M.  Estimation of premorbid intelligence from combined performance and demographic variables. Clin Neuropsychol 1995; 9(1): 83-8.

30. Rosselli O, Tappen R, Williams C, Salvatierra J.  The relation of education and gender on the attention items of the mini-mental state examination in Spanish speaking Hispanic elders. Arch Clin Neuropsychol 2006; 21: 677-86.

31. Rao V, Spiro J, Handel S, Onyike C. Clinical correlates of personality changes associated with traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20(1): 118-9.

32. Koponen S, Taiminen T, Portin R, Himanen L, Isoniemi H, Heinonen H, et al. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: A 30-year follow-up study. Am J Psychiatry 2002; 159: 1315-21.

33. Rezaei  S, Salehi I, Yousefzaeh  SH, Moosavi H, Kazemnejad E. [Factor structure, clinical cut off point and psychometric properties of ‎28-item version for general health questionnaire in patients with traumatic brain injury]. Journal of ‎ Guilan University of Medical Sciences. In press. (Persian)

34. Noorbala AA, Mohammad K, BagheriYazdi SA. [Mental health ststus of population aged 15 and above in Islamic Republic of Iran]. Hakim Research Journal 2002; 5(1): 1-10. (Persian)

35. Jorge RE, Robinson RG. Neuropsychiatry and behavioral neurology, Neuropsychiatric Aspects of Traumatic Brain Injury. In: Sadock BJ, Sadock VA. (editors). Comprehensive textbook of psychiatry. 8th edition. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 390-403.