اثربخشی درمان چند وجهی لازاروس بر وضعیت ناتوانی گسترده در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

کارشناسی ارشد روان شناسی، دانشگاه قزوین

چکیده

هدف از پژوهش حاضر بررسی اثربخشی درمان چند وجهی لازاروس بر وضعیت ناتوانی گسترده‌ی بیماران مبتلا به مالتیپل‌اسکلروزیس بود.
روش‌کار: پژوهش حاضر از نوع نیمه‌آزمایشی می‌باشد که در سال 1388 در شهر قزوین انجام شد. تعدادی از بیماران مبتلا به مالتیپل‌اسکلروزیس به صورت در دسترس انتخاب شدند. پس از ارزیابی‌های اولیه، 40 نفر از این بیماران به صورت جایگزینی تصادفی در دو گروه (20 نفر گروه آزمون و 20 نفر گروه شاهد) قرار گرفتند. 12 جلسه‌ی 90 دقیقه‌ای درمان چند وجهی لازاروس در طی 3 ماه در گروه آزمون به صورت گروهی انجام گرفت. از 20 نفر آزمودنی گروه آزمون، 16 نفر درمان را تکمیل کردند. وضعیت ناتوانی گسترده‌ی بیماران (EDSS) قبل و بعد از درمان توسط یک متخصص بیماری‌های مغز و اعصاب ارزیابی شد. داده‌ها با استفاده از آزمون یومن‌ویتنی تحلیل شد.
یافته ‌ها: مقایسه‌ی تفاوت وضعیت ناتوانی بیماران دو گروه نشان داد که درمان چند وجهی، اثر معنی‌داری بر کاهش نمره‌ی EDSS (035/0=P) و سیستم‌های
کنش‌وری روده‌ای-مثانه‌ای (0005/0P<) و سربرال (014/0=P) داشته است. درمان مذکور، اثر معنی‌داری بر سیستم‌های پیرامیدال و بینایی نداشت.
نتیجه‌ گیری: شیوه‌ی درمان چند وجهی در کاهش میزان ناتوانی بیماران مبتلا به مالتیپل‌اسکلروزیس موثر است.
 
 

کلیدواژه‌ها


بیماری مالتیپل اسکلروزیس یک بیماری میلین­زدای[1] سیستم عصبی مرکزی است و از شایع­ترین بیماری­های اعصاب در انسان و شایع­ترین بیماری منجر به ناتوانی در نوجوانان است (1) که باعث ایجاد اختلال حسی، ضعف، گرفتگی عضلات، اختلال بینایی، اختلال شناختی، خستگی، لرزش اندام­ها، اختلال در دفع ادرار و مدفوع، اختلال در عملکرد جنسی، کرختی، تاری دید، دوبینی و اختلال گفتاری در فرد بیمار می شود (2،3). علت بیماری ناشناخته است و درمان قطعی برای آن وجود ندارد. البته امروزه فرضیه­ی جدیدی که در مورد منشا سبب­شناختی آسیب در مالتیپل اسکلروزیس ارایه شده است به نارسایی سیاهرگی مغزی نخاعی اشاره دارد (4). در آمریکا بیش از 350 هزار نفر به این بیماری مبتلا می­باشند که هر ساله 1000 نفر به این افراد افزوده می­شود (5). تخمین زده شده است در ایران نیز حداقل بیست هزار نفر مبتلا باشند (6).

از دیرباز دانشمندان و فلاسفه بر این عقیده بوده­اند که بین بیماری جسمانی و آسیب­های روان­شناختی رابطه­ای دو سویه وجود دارد. حوزه­ای نسبتا جدید در روان­شناسی سلامت به نام ایمنی­شناسی روانی­عصبی به این موضوع می­پردازد که چگونه عوامل روان­شناختی، دستگاه ایمنی را تغییر داده و خطر ابتلا به بیماری را افزایش می­دهند. موارد متعددی وجود دارد که نشان می­دهد افسردگی، درماندگی، ناامیدی و رویدادهای تنش­زای زندگی با تغییر ایمنی در افراد موجب بیماری می­شوند (7). هم­چنین در متون روان­شناسی، بیماری جسمانی به عنوان یکی از منابع تنش در نظر گرفته می­شود که قادر است علایم متعدد روان­شناختی ایجاد کند (8).

محققان اذعان دارند که میلین­زدایی فیبرهای عصبی نه تنها بر کارکرد سیستم حسی و حرکتی اثر می­گذارد بلکه ممکن است موجب بروز نشانه­ها و علایم آسیب­شناختی روانی شود (9). ادبیات تجربی به میزان بالای افسردگی و پریشانی[2]، اضطراب، بهزیستی فاعلی[3] و کیفیت زندگی پایین و نقش مشکلات و روابط اجتماعی در این بیماران اشاره دارد (10). با توجه به عقیده­ی رابطه­ی متقابل بین جسم و روان پژوهشگران سعی داشته­اند تا اثربخشی شیوه­های مختلف مداخلات روان­شناختی را بر علایم بدنی بیماران به اثبات برسانند. هم­چنین با توجه به این عقیده، ناراحتی­های روان­شناختی انسان با درمان علایم جسمانی به شیوه­های غیرروان­شناختی تسکین خواهد یافت. نتایج پژوهش­ها بیانگر کارآمدی مداخلات روان­شناختی در درمان علایم جسمانی بیماری­های مختلف می­باشد. مداخله­ی مدیریت شناختی­رفتاری تنش[4] بر درمان سرطان سینه (11)، سرطان گردنرحم در زنان HIV مثبت (12)، برنامه­ی یکپارچه­ی مدیریت تنش بر علایم تنش و التیام زخم معده (13)، توانبخشی با ورزش و برنامه­ی مدیریت تنش بر الکتروکاردیوگرام آرامش[5]، فشارخون آرامش، چربی خون، کورتیزول و سطوح کاتکول­آمین­ها در بیماران مبتلا به فشارخون (14)، روش آرمیدگی تدریجی عضلانی بر کنترل فشار خون بالا (15،16) از جمله پژوهش­هایی هستند که مطلب بالا را مورد تایید قرار می­دهند.

در زمینه­ی درمان مشکلات جسمانی و روان­شناختی بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس نیز پژوهش­های بسیاری، مداخلات متعددی مانند درمان شناختی­رفتاری، برنامه­ی مدیریت تنش، آموزش آرمیدگی[6]، تنش­زدایی[7]، روان­درمانی بینش­مدار حمایتی­بیانی، ماساژدرمانی و درمان علامتی و بازتوانبخشی عصبی را پیشنهاد می­کنند (34-17) اما با توجه به مفهوم برجسته­ی تعریف سازمان بهداشت جهانی از سلامت، پذیرش مفهوم زیست­روان­اجتماعی سلامت و بیماری­ها یک فرض اساسی از سلامت مرکب را ایجاد کرده است (35). بر این اساس در مفهوم سلامت، فرد باید از تمام جنبه­ها و ابعاد مورد بررسی قرار گیرد. با توجه به مشکلاتی که این بیماران در ابعاد گوناگون دارند و اثر متقابلی که بین علایم عصب
­روان­شناختی در این بیماران وجود دارد، توجه به درمان این بیماران با رویکردی چند وجهی ضروری است (36). یکی از شیوه­های روان­درمانی که ابعاد تعریف سلامت را مد نظر قرار داده است، درمان چند وجهی لازاروس[8] می­باشد. درمان چند وجهی لازاروس به نحو موفقیت­آمیزی در طیف وسیعی از اختلالات و مشکلات به کار می­رود (37). لازاروس معتقد است که شخصیت انسان می­تواند کاملا به واسطه­ی هفت بعد (رفتار، عاطفه، دریافت­های حسی، تصویرپردازی، شناخت، روابط بین­فردی و داروزیست­شناختی) توصیف شود. هر چند این ابعاد جدا توصیف می­شوند اما واقعا با همدیگر در تعامل هستند و هر تجربه­ای می­تواند با توجه به یک بعد تبیین شود که در ارتباط با ابعاد دیگر است و اگر تغییری در یک بعد اتفاق افتد بر ابعاد دیگر هم تاثیر می­گذارد (38). بر این اساس در این شیوه از درمان، هفت بعد به طور مجزا اما متعامل با هم مورد ارزیابی قرار می­گیرند و درمان هم چشم­اندازی از ارتباط معنی­دار این ابعاد با یکدیگر است (37).

بنا بر این الگویی که لازاروس طراح اصلی آن است و محققان دیگری مانند پالمر[9] و درایدن[10] آن را توسعه داده­اند الگویی ابعادی است که به خصوص برای مهار اضطراب و تنش کاربرد دارد. لازاروس اهداف کلی روش درمان چند بعدی را کاهش مشکلات روان­شناختی و بهبود رشد شخصی می­داند. علاوه بر این، اهداف خاصی می­توان برای آن معین کرد. مشکلاتی که در هر بعد از ابعاد هفت­گانه برجسته می­گردد، می­تواند به عنوان هدف درمان مطرح گردد (37).

گفته شده است از آن جا که درمان چند وجهی تاثیر بسیار زیادی از درمان­های شناختی­رفتاری گرفته است، تمام اختلالات قابل درمان با درمان شناختی­رفتاری از طریق درمان چند وجهی نیز قابل درمان است (39). یک مطالعه­ی پی­گیرانه 3 ساله بعد از روان­درمانی چند وجهی از 20 مورد پیچیده (برای مثال اختلال وسواسی اجباری، گذرهراسی، اضطراب و وحشت­زدگی شدید، افسردگی، اعتیاد به الکل و مشکلات زناشویی و خانوادگی) نشان داد که 14 نفر نتایج درمانی را حفظ کردند، 2 نفر هر از گاه احتیاج به دارودرمانی داشتند و 3 نفر نیز نتایج کسب شده­ی اولیه را از دست دادند (39). در پژوهشی تاثیر درمان چند وجهی با استفاده از گروه شاهد بر کاهش اضطراب و تنش بررسی شد. در این پژوهش درمان چند وجهی به مدت 3 ماه در 12 جلسه در گروه آزمایش اجرا شد. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد که سطح اضطراب و تنش گروه آزمون به طور معنی­داری کاهش یافته است (40). در پژوهشی دیگر اثربخشی درمان چند وجهی و آرمیدگی تدریجی عضلانی بر کاهش اضطراب مقایسه شد. در این پژوهش 27 دانش­آموز مبتلا به اختلال اضطراب در گستره­ی سنی 14 تا 18 سال در 2 گروه درمان فوق و یک گروه شاهد قرار گرفتند. شیوه­های درمان ذکر شده در دو گروه درمان هر کدام در 10 جلسه اجرا شد. نتایج حاصل از ارزیابی­ها نشان داد که هر دو روش درمان چند وجهی و آرمیدگی تدریجی در کاهش معنی­دار اضطراب کلی، اضطراب آشکار و حالت اضطرابی موثر بوده­اند. هم­چنین نتایج این پژوهش نشان داد درمان چند وجهی در کاهش عوامل زیربنایی و عمیق مانند صفت اضطرابی اضطراب به صورت معنی­داری موثرتر از روش آرمیدگی بوده است. در این پژوهش درمان آرمیدگی در کاهش صفت اضطرابی موثر نبود (41).

 هم­چنین در پژوهشی دیگر با استفاده از یک طرح آزمایشی سه گروهی با هدف کاهش اضطراب امتحان دانش­آموزان از شیوه­ی درمان چند وجهی به عنوان یکی از متغیرهای مستقل پژوهش استفاده شد. در این پژوهش 83 نفر از دانش­آموزان مبتلا به اضطراب امتحان در پنج گروه زیر گنجانده شدند: درمان چند وجهی لازاروس، نظریه­ی عقلانی­عاطفی رابرت الیس[11]، آرمیدگی، دارونما و گروه شاهد. درمان­های مذکور هر کدام به مدت ده جلسه بر هر یک از گروه­ها اجرا شد. نتایج داده­ها نشان داد هر چهار روش درمانی در کاهش اضطراب امتحان اثربخش­تر از گروه شاهد هستند. بین روش درمان چند وجهی لازاروس و روش عقلانی­عاطفی الیس تفاوت
معنی­داری مشاهده نشد. روش درمان چند وجهی لازاروس از روش­های آرمیدگی، دارونما و گروه شاهد در کاهش اضطراب امتحان به طور معنی­داری اثربخش­تر بود. بین روش درمان آرمیدگی و روش دارونما در کاهش اضطراب امتحان تفاوت معنی­داری مشاهده نشد (42).

به طور خلاصه روان­درمانی با رویکرد چند وجهی لازاروس، روش جامع و کاملی در روان­درمانی می­باشد و به دلیل این که بیماری مالتیپل اسکلروزیس از جمله بیماری­هایی است که ابعاد گسترده­ای از شخصیت انسان را بنا بر توصیف لازاروس، متاثر می­سازد، فراهم کردن چنین درمانی برای این بیماران، همان طوری که بارشادو و رز (36)، اذعان دارند ضروری می­باشد. از جهت دیگر یک نظریه­ی خوب باید از طریق روش­های مبتنی بر تجربه، آزمون­پذیر باشد. تصویر معمول پیشرفت در علم آن است که نظریه­ها تابع آزمایش شدن و سپس تابع اصلاح تدریجی هستند. در حقیقت یک نظریه از طریق توالی آزمایش­ها و تغییرات تا زمانی که تمامی داده­های موجود را بتواند تا حدی دقیق هدایت کند، تکامل می­یابد (43). با توجه به این، زمانی که یک نظریه­ی درمانی تدوین می­شود، اثربخش بودن یا نبودن آن در درمان اختلالات مختلف در زمینه­های گوناگون از جمله بیماری­های جسمانی علاج­ناپذیر، مثل مالتیپل اسکلروزیس در چهارچوب پژوهش­های کنترل شده قابل بررسی است. بر این اساس هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی شیوه­ی درمان چند وجهی لازاروس بر میزان ناتوانی گسترده­ی بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس می­باشد.

روش کار

پژوهش حاضر از نوع مقطعی نیمه­آزمایشی با طرح پیش
آزمون-پس­آزمون با گروه شاهد می­باشد. روش نمونه­گیری در دسترس و جایگزینی آزمودنی­ها تصادفی می­باشد. پژوهش حاضر در سال 1388 انجام یافته و جامعه­ی آماری مورد بررسی را تمام بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس در شهر قزوین تشکیل می­دادند. انتخاب بیماران با همکاری مدیریت درمان و داروی شهر قزوین انجام و برای نیل به این هدف لیست بیماران تهیه شد. سپس تعداد 40 آزمودنی (20 نفر گروه آزمون،20 نفر گروه شاهد) با توجه به احتمال افت آزمودنی پس از بررسی­های اولیه از روی لیست مذکور انتخاب شدند. جهت شرکت در پژوهش٬ افراد انتخاب شده از طریق تماس تلفنی دعوت شدند. میانگین و انحراف معیار سن بیماران گروه نمونه به ترتیب 19/28 و 30/7 بود. در پایان پژوهش از تعداد 20 نفر آزمودنی گروه آزمون 4 نفر به دلایل مشکلات حرکتی در اثر بیماری، وقوع حملات مرتبط با بیماری، انتقال اجباری محل زندگی به شهر دیگر و دلایل شخصی، درمان را تکمیل نکردند. برای نمونه­گیری از بیماران مورد مطالعه که داوطلب شرکت در تحقیق بودند، پس از انجام مصاحبه­ی بالینی بر مبنای چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، 40 نفر که شرایط ورود به گروه را داشتند، انتخاب شدند. سپس به شیوه­ی تصادفی به طور مساوی در دو گروه آزمون و شاهد قرار گرفتند. معیار ورود به تحقیق، ابتلا به بیماری مالتیپل اسکلروزیس بود. معیار خروج از تحقیق بر اساس تشخیص و نظر دو روان­پزشک عبارت بودند از: تشخیص اختلال شخصیت ضد اجتماعی، اختلال وسواسی اجباری، اختلال دوقطبی، روان­پریشی و پارانویا و افرادی که دارای ویژگی­هایی مثل خشونت، پرخاشگری و انحصارطلبی باشند. چون این افراد تحت تاثیر گروه قرار نمی­گیرند و انرژی گروه را به منظور یک فعالیت مفید تضعیف می­کنند (44).

معاینه­ی میزان ناتوانی بیماران توسط یک متخصص بیماری­های مغز و اعصاب با استفاده از مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده[12] (EDSS) انجام شد. در سال 1983 کورتزک[13] در راستای گسترش مقیاس وضعیت ناتوانی[14]، مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده را ساخت. مقیاس حاضر یک طرح طبقه­بندی (مقیاس درجه­بندی) است که طبقه، نوع یا مرحله­ی بیماری مالتیپل اسکلروزیس را در بیماران مشخص می­کند. هم­چنین توسط متخصص بیماری­های مغز و اعصاب برای دنبال کردن پیشرفت ناتوانی در اثر مالتیپل اسکلروزیس، ارزیابی نتایج درمان و دسته­بندی یکسان (شبیه به هم) بیماران به کار می­رود. مقیاس سیستم کنش­وری[15] در سرتاسر درون آن گنجانده شده است (45). این سیستم شامل 8 بخش است که عبارتند از: راه هرمی یا پیرامیدال، مخچه­ای، ساقه­ی مغزی، حسی، خودکار یا اتونوم، بینایی، روانی و متفرقه. دامنه­ی نمره­های این مقیاس از صفر تا 10 می­باشد که هر چه این نمره بیشتر باشد به همان نسبت میزان ناتوانی هم بیشتر است. مطالعاتی چند جهت بررسی کارآیی این سیستم و حساسیت آن در سنجش تغییرات مهم بالینی بیماران مالتیپل اسکلروزیس صورت گرفته است. نتایج این بررسی­ها نشان دادند که توافق بین متخصصین اعصاب مختلف در ارزیابی و معاینه­ی بیماران و توافق بین معاینات مکرر و امتیازدهی یک متخصص برای این مقیاس قابل قبول است.

 از این بررسی­ها توافق ارزیاب­های دقیق به طور مشخصی در امتیازهای بالای EDSS بیشتر از امتیازهای پایین آن بوده است و در صورت پذیرش وجود 1-5/0 امتیاز اختلاف در آن این توافق به میزان زیادی افزایش می­یابد (پایایی در سیستم­های کنش­وری 95/0-80، در امتیازهای بالای آن 100/0 و در امتیازهای پایین آن 73/0). در مطالعه­ی دیگری وجود ضریب کاپا برابر با 976/0 نشان­دهنده­ی پایایی ارزیابی­های مختلف یک متخصص اعصاب بوده است (46). با استناد به اظهار نظر متخصص اعصاب در مورد بررسی میزان ناتوانی بیماران از 8 سیستم کنش­وری که در بالا ذکر شد برخی از موارد حذف شدند، چرا که معاینه­ی تمام این سیستم­ها مستلزم زمان بسیار طولانی برای هر بیمار بوده و باعث عدم همکاری بیمار و ایجاد خستگی در او می­شود. بر این اساس در بررسی میزان ناتوانی برای هر بیمار یک نمره­ی کلی و نیز در هر یک از سیستم­های انتخاب شده نمره­ی جداگانه­ای به دست آمد. لازم به ذکر است که پژوهش حاضر از نظر مطابقت با استانداردهای اخلاقی به تایید گروه علمی روان­شناسی رسیده است.

پس از هماهنگی با مدیریت درمان قزوین از بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس در شهر به طور داوطلبانه بیشتر از حجم نمونه­ی مورد نظر دعوت به شرکت در یک جلسه­ی توجیهی شد. در مورد بیماری مالتیپل اسکلروزیس و روش­های درمان آن به ویژه روش­های روان­شناختی توضیحاتی داده شد.
هم­چنین در این جلسه روش درمان و اهداف پژوهش حاضر به صورت کلی برای بیماران توضیح داده شد. به دلیل این که برخی از افراد شرایط شرکت در پژوهش را نداشتند و یا متمایل به شرکت در پژوهش نبودند برای تکمیل گروه نمونه، چنین جلسه­ای 3 بار تکرار شد و هر بار از تعدادی بیمار مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس متفاوت از کسانی که قبلا به جلسه آمده بودند دعوت به عمل آمد. در پایان این جلسات از افرادی که مایل به شرکت در جلسات بودند مصاحبه­ای بر اساس چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، انجام شد. ملاک­های خروج نیز در مصاحبه پی­گیری شدند. پس از مصاحبه و غربالگری از بین بیماران 40 نفر به طور تصادفی در دو گروه شاهد و آزمون جایگزین شدند. آزمایشات پزشکی توسط یک متخصص بیماری­های مغز و اعصاب برای تمامی افراد گروه شاهد و آزمون انجام گرفت. در گروه آزمون، درمان چند وجهی (12 جلسه) هفته­ای یک جلسه­ی 90 دقیقه­ای اجرا شد. گروه شاهد در لیست انتظار برای درمان­ قرار داده شدند و جهت جلوگیری از عود مشکلات، به طور مکرر توسط پزشک بررسی می­شدند. خلاصه­ی فعالیت­های انجام یافته در 12 جلسه در جدول (1) ارایه شده است.

پیش از جلسات اصلی گروه، جلسه­ای تشکیل شد و در این جلسه جزئیات عملی (مثل تعداد جلسات، زمان و مکان تشکیل گروه و ...)، قواعد اساسی، اهداف گروه و مطالبی کلی در مورد روشگفته شد. هم­چنین انتظارات رهبر و اعضا در این جلسه مورد بحث قرار گرفت. در خلال این جلسه رازداری و حد و حدود آن مورد بحث قرار گرفت. از آن جایی که یک کار گروهی در پیش داشتیم مفهوم رازداری و حد و حدود آن برای رهبر گروه و نیز اعضا مورد بحث و تاکید قرار گرفت. در جلسه­ی حاضر، فرم رضایت نامه، فرم تعهد قرارداد درمانی-انجام تکلیف-پی­گیری درمان بین درمانگر و اعضا و پرسش
نامه­ی چند وجهی تاریخچه­ی زندگی تکمیل گردید.

از فنون مختلفی برای درمان مشکلات مختلف افراد در جلسات درمان استفاده شد. برخی از این فنون استفاده شده عبارتند از: آموزش خودزاد برای رفع حس­های ناراحت­کننده مثل سردرد، درد پشت، درد شکم، سوزش در دفع ادرار، درد قفسه­ی سینه و دردهای دیگر، آرمیدگی تدریجی عضلانی برای کاهش مشکلاتی مثل گرفتگی عضلات، خستگی، رفع مشکلات خواب، پرش عضلات، ناتوانی در حفظ آرامش، دردهای مختلف و هم­چنین کاهش اضطراب، تغییر در سبک زندگی، نوع تغذیه و انجام فعالیت­های ورزشی (با همکاری یک مربی ورزشی)، آموزش جرات­ورزی و کنترل خشم، فن صندلی خالی برای مشکلاتی مثل مشاجره با دیگران از جمله همسر و پنجه­درافکنی با تحریف­های شناختی جهت تغییر روان­بنه­های منفی. در مواردی که به نظر می­رسید مشکل افراد با روش­ها و فنون اعمال شده بهبود نیافته است، مجددا آن مشکل خاص به صورت عمیق بررسی می­شد سپس نیمرخ­های مربوطه و ترتیب برانگیختگی ابعاد مشخص می­گردید و در نهایت فنون متناسب با آن اعمال می­شد. به دلیل این که طرح پژوهش حاضر از نوع پیش­آزمون-پس­آزمون با گروه شاهد است، در پایان درمان، معاینات عصب­شناختی برای هر دو گروه مجددا انجام شد. جهت بررسی تفاوت دو گروه در متغیر میزان ناتوانی گسترده و سیستم­های کنش­وری به دلیل فراهم نبودن شرایط آزمون­هایپارامتریک (نرمال بودن توزیع داده­ها و برابری واریانس­ها) داده­ها به رتبه تبدیل گردید و از آزمون یومن­ویتنی استفاده شد.

نتایج

داده­های جمعیت­شناختی مربوط به گروه نمونه شامل تعداد افراد در دو گروه آزمون و شاهد، جنسیت، وضعیت تاهل، وضعیت تحصیلی و نوع بیماری در جدول (2) آورده شده است.

 

 

جدول 1- فعالیت­های انجام یافته در جلسات درمان چند وجهی

 

فعالیت­های انجام یافته

جلسات

1- خوش­آمدگویی و معارفه 2- مرور قوانین، اهداف و ضرورت کار که در جلسه­ی پیش از گروه مطرح شده بود 3- بحث گروهی و صحبت در مورد مشکلات 4- توضیح الگوی تعاملی 5- توضیح در مورد روش و منطق آن 6- جمع­بندی جلسه و پاسخ به سئوالات 7- تکلیف (برگه­های خودنظارتی)

 

اول

1- بررسی تکالیف 2- مرور جلسه­ی قبل 3- بحث گروهی 4- توضیح در مورد مشکلات افراد و کاربرد روش چند وجهی 5- توضیح نیمرخ ابعادی و تهیه­ی آن با کمک اعضا برای هر فرد و کل گروه 6- جمع­بندی و پاسخ به سئوالات 7- تکلیف (برگه­های خودنظارتی)

 

دوم

1- بررسی تکالیف 2- مرور جلسه­ی قبل 3- بحث گروهی 4- توضیح نیمرخ ساختاری و تهیه­ی آن برای هر فرد و کل گروه 5- جمع­بندی جلسه و پاسخ به سئوالات 6- تکلیف (برگه­های خودنظارتی)

سوم

1- بررسی تکالیف 2- مرور جلسه­ی قبل 3- بحث گروهی 4- توضیح در مورد توالی برانگیختگی مشکلات و تهیه­ی توالی مشکلات افراد 5- جمع­بندی جلسه 6- تکلیف (برگه­های خودنظارتی و تهیه­ی توالی برای تمام مشکلات)

 

چهارم

1- بررسی تکالیف و مرور جلسه­ی قبل 2- توضیح در مورد یک فن با توجه به نیمرخ ابعادی و ساختاری 3- تمرین و آموزش آن فن در ارتباط با بعد مربوط بر اساس نیمرخ کلی گروه 4- پل زدن به ابعاد دیگر با توجه به نیازهای گروه و تمرین و آموزش فن دیگر 5- تنظیم ثانویه­ی ابعاد و توالی آن­ها در صورت حل نشدن مشکل افراد و اعمال فنون جدید 6- جمع­بندی جلسه و پاسخ به سئوالات افراد 7- تکلیف (برگه­های خودنظارتی، انجام فنون در منزل، تهیه­ی گزارش و ثبت مشاهدات در به­کارگیری برخی از فنون)

 

پنجم تا دوازدهم

 

 

 

جدول 2- داده­های جمعیت­شناختی بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس

درصد

فراوانی

 

شاخص آماری

متغیرها

4/44

16

آزمون

گروه

6/55

20

شاهد

8/52

19

مرد

جنسیت

2/47

17

زن

2/47

17

متاهل

وضعیت تاهل

8/52

19

مجرد

7/16

6

زیر دیپلم

وضعیت تحصیلی

6/55

20

دیپلم

8/2

1

فوق دیپلم

0/25

9

لیسانس

4/69

25

عودکننده- فروکش­کننده

نوع بیماری مالتیپل اسکلروزیس

9/13

5

پیشرونده­ی ثانوی

7/16

6

دارای علایم خفیف

 

 

مطابق جدول (2) تعداد مرد نسبت به زن به علت افت 3 زن و 1 مرد از گروه آزمون، بیشتر می­باشد. تعداد زن و مرد در ابتدای مطالعه به یک میزان انتخاب شده بود. تعداد افراد مجرد بیشتر از افراد متاهل می­باشد و اکثر افراد دارای مدرک تحصیلی دیپلم می­باشند. از نظر نوع بیماری به طور کل از انواع بیماری مالتیپل اسکلروزیس سه نوع در کل جامعه­ی آماری وجود داشت که بیماری اکثر این بیماران از نوع عودکننده-فروکش
کننده می­باشد. این نسبت در گروه نمونه هم به چشم می­خورد به طوری که بیش از نیمی از بیماران مالتیپل اسکلروزیس از نوع عودکننده-فروکش­کننده می­باشند. در چهارچوب شاخص­های توصیفی، نتایج مربوط به رتبه­ی میانگین و مجموع رتبه­های مربوط به متغیر میزان ناتوانی بیماران در مرحله­ی پیش­آزمون و پس­آزمون به تفکیک در جدول (3) ارایه شده است.

 

جدول 3- رتبه­ی میانگین و جمع رتبه­های سطوح ناتوانی دو گروه در مرحله­ی پیش­آزمون و پس­آزمون (36=n)

منابع تغییر

نوع گروه

مرحله

رتبه­ی میانگین

جمع رتبه­ها

پیرامیدال

آزمون

پیش­آزمون

78/16

50/268

پس­آزمون

09/16

50/257

شاهد

پیش­آزمون

88/19

50/397

پس­آزمون

42/20

50/408

روده­ای-

مثانه­ای

آزمون

پیش­آزمون

66/19

50/314

پس­آزمون

81/16

00/269

شاهد

پیش­آزمون

58/17

50/351

پس­آزمون

85/19

50/397

بینایی

آزمون

پیش­آزمون

19/21

00/339

پس­آزمون

19/20

00/323

شاهد

پیش­آزمون

35/16

00/327

پس­آزمون

15/17

00/343

سربرال

آزمون

پیش­آزمون

00/15

00/240

پس­آزمون

50/11

00/184

شاهد

پیش­آزمون

30/21

00/426

پس­آزمون

10/24

00/482

میزان ناتوانی گسترده

آزمون

پیش­آزمون

97/16

50/271

پس­آزمون

69/15

00/251

شاهد

پیش­آزمون

72/19

50/394

پس­آزمون

75/20

00/415

 

با توجه به جدول (3) رتبه­ی میانگین پس­آزمون گروه آزمون در سیستم پیرامیدال کاهش جزیی را نشان می­دهد. در صورتی که در گروه شاهد در این سیستم، افزایش جزیی دیده می­شود. میزان ناتوانی سیستم روده­ای-مثانه­ای در گروه آزمون کاهش داشته اما در گروه شاهد افزایش جزیی مشاهده می­شود. سیستم بینایی گروه آزمون کاهش بسیار جزیی در میزان ناتوانی را نشان می­دهد ولی در گروه شاهد میزان ناتوانی در بینایی افزایش یافته است. در سیستم سربرال نیز در گروه آزمون در مرحله­ی پس­آزمون کاهش میزان ناتوانی را شاهد هستیم در حالی که در گروه شاهد افزایش ناتوانی دیده می­شود. از میزان ناتوانی گسترده­ی بیماران که بر اساس 8 سیستم کنش­وری نمره­گذاری می­شود در مرحله­ی پس­آزمون در گروه آزمون کاسته شده اما در گروه شاهد به طور ناچیزی افزایش یافته است. همان طوری که پیش از این گفته شد برای بررسی تفاوت دو گروه در سیستم­های کنش­وری و نمره­ی EDSS به دلیل فراهم نبودن مفروضه­های آزمون­های پارامتریک از آزمون یومن­ویتنی استفاده شد. نتایج حاصل از این آزمون در مرحله­ی پیش­آزمون و پس­آزمون در جدول (4) آمده است.

 

جدول 4- آزمون یومن­ویتنی برای مقایسه­ی وضعیت ناتوانی و سطوح آن در مرحله­ی پیش­آزمون و پس­آزمون برای دو گروه

منابع تغییر

مرحله

یومن­ویتنی

P

پیرامیدال

پیش­آزمون

500/132

362/0

پس­آزمون

500/121

00/2

روده­ای-مثانه­ای

پیش­آزمون

500/141

479/0

پس­آزمون

500/94

0005/0

بینایی

پیش­آزمون

500/117

130/0

پس­آزمون

000/133

326/0

سربرال

پیش­آزمون

000/116

134/0

پس­آزمون

000/48

014/0

میزان ناتوانی گسترده

پیش­آزمون

500/135

428/0

پس­آزمون

500/94

035/0

 

بر اساس آزمون یومن­ویتنی در مرحله­ی پیش­آزمون همان طوری که در جدول (4) نشان داده شده است، بین گروه آزمون و شاهد، تفاوت معنی­داری در هیچ یک از سیستم­های کنش­وری و نمره­ی کل EDSS مشاهده نمی­شود. جهت بررسی این که مداخله­ی درمانی بر متغیرهای ذکر شده اثر معنی­داری در مرحله­ی پس­آزمون داشته یا نه، مجددا در مرحله­ی پس­آزمون از آزمون یومن­ویتنی استفاده شد. بر اساس نتایج آزمون یومن­ویتنی بین گروه آزمون و شاهد در سیستم سربرال(014/0=P، 48000=U)، روده­ای-مثانه­ای 0005/0P<، 500/94=U) و نمره­ی EDSS (035/0=P، 500/94=U) تفاوت معنی­داری وجود دارد. بنا بر این درمان چند وجهی لازاروس اثر معنی­داری در کاهش میزان ناتوانی سیستم­های سربرال، روده­ای-مثانه­ای و نمره­ی EDSS داشته است. مقایسه­ی تفاوت میانگین رتبه­ی دو گروه حاکی از آن است که نمره­ی شاخص­های فوق در گروه آزمون، کاهش داشته است. درمان چند وجهی بر میزان ناتوانی سیستم­های پیرامیدال و بینایی اثر معنی­داری نداشت.

بحث و نتیجه­گیری

هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی درمان چند وجهی لازاروس بر میزان ناتوانی گسترده­ی بیماران مبتلا به بیماری مالتیپل اسکلروزیس بود. نتایج پژوهش نشان می­دهند که درمان چند وجهی لازاروس باعث کاهش معنی­دار نمره­ی EDSS (مقیاس ناتوانی گسترده) بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس در مرحله­ی پس­آزمون شده است (035/0=P). به عبارت دیگر میزان ناتوانی گسترده تحت تاثیر شیوه­ی درمان چند وجهی به طور معنی­داری کاهش یافته است. هم­چنین بررسی نمرات مقیاس­های فرعی مرتبط با میزان ناتوانی گسترده نشان می­دهد که شیوه­ی درمان لازاروس تاثیری بر کاهش میزان ناتوانی در کارکرد سیستم پارامیدال (مشکل و ضعف اعضای حرکتی) نداشته است. شیوه­ی درمان چند وجهی لازاروس باعث کاهش میزان ناتوانی در کارکرد روده­ای-مثانه­ای بیماران مالتیپل اسکلروزیس شده است (0005/0P<) و بر کاهش ناتوانی در کارکرد بینایی بیماران، تاثیر معنی­داری نداشته لیکن باعث کاهش میزان ناتوانی در کارکرد سیستم سربرال شده است (014/0=P).

همان طوری که پیش از این گفته شد در اثر میلین­زدایی دستگاه عصبی مرکزی با توجه به محل آسیب، علایم گوناگونی در بیماران مالتیپل اسکلروزیس ایجاد می­شود. علایم مرتبط با مالتیپل اسکلروزیس در 8 حوزه­ی کلی با توجه به سیستم­های کنش­وری(پیرامیدال، مخچه­ای، ساقه­ی مغزی، حسی، خودکار یا اتونوم، بینایی، روانی و متفرقه) قابل
تقسیم­بندی است. در هر یک از این سیستم­ها می­توان بر اساس ارزیابی بالینی، میزان ناتوانی سیستم را مشخص ساخت که در پژوهش حاضر به دلیل محدودیت­های عملی و زمانی فقط 4 سیستم به انضمام نمره­ی کلی میزان ناتوانی گسترده توسط یک متخصص بیماری­های مغز و اعصاب ارزیابی شد. از آن جا که علایم بیماری در اثر تخریب ساختار سیستم عصبی رخ می­دهد نمی­توان انتظار داشت که مداخلات روان­شناختی به طور قطعی باعث درمان یا کاهش این علایم شود. با این وجود، پژوهش­ها همیشه اثربخش بودن مداخلات روان­شناختی را در کاهش یا حداقل کنارآیی با مشکلات بدنی بیماران جسمی نشان داده­اند. به طور مثال در پژوهشی سرطان گردن رحم در بیماران HIV مثبت در اثر یک برنامه­ی مداخله­ی مدیریت شناختی­رفتاری تنش به طور معنی­دار کاهش یافت (12) یا در پژوهشی دیگر تحت تاثیر یک برنامه­ی مداخله­ی مدیریت شناختی­رفتاری تنش، سطوح سولفات دهیدرواپی­آندروسترون، کاهش یافت و نسبت کورتیزول به آن افزایش یافت. گروهی از محققین اثرات روش­های روان­شناختی را در بیمار مبتلا به عفونت HIV بررسی کردند. در بخشی از یافته­های این پژوهش در تمام گروه­های درمان، عملکرد تکثیرشونده­ی لنفوسیت­ها افزایش یافته بود (48). محققی دیگر اثربخشی یک برنامه­ی یکپارچه­ی مدیریت تنش را بر علایم تنش و التیام زخم معده در 47 بیمار مبتلا مورد بررسی قرار داد. در بخشی از نتایج پژوهش گروه درمان شده با برنامه­ی یکپارچه­ی مدیریت تنش بهبودی بیشتری در زخم معده نسبت به گروه دیگر داشتند (13). گروهی دیگر از پژوهشگران، تکنیک آرمیدگی تدریجی عضلانی را در کاهش اضطراب و تنش بیماران مبتلا به اختلال پرفشاری خون به کار بردند. بخشی از نتایج این پژوهش نشان داد که در گروه آزمون، فشارخون سیستولیک، دیاستولیک، تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس کاهش معنی­داری یافته است (15). هم­چنین روش آرمیدگی عضلانی در پژوهشی دیگر موجب کاهش معنی­دار میزان تنش ادراک شده و فشار خون افراد مبتلا به فشار خون بالا شد (16). در پژوهشی دیگر، 30 بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 تحت آموزش روش­های مدارا با تنش قرار گرفتند. بخشی از نتایج پژوهش نشان داد که سطح هموگلوبین A1c در گروه تحت آموزش به طور معنی­داری کاهش یافته است. این نتایج یک بار دیگر مورد تایید قرار گرفت (49). تمام پژوهش­های ذکر شده و حجم بسیاری از پژوهش­های گذشته موثر بودن درمان­های روان­شناختی را در کاهش علایم جسمانی مورد تایید قرار داده­اند به طوری که نتایج به دست آمده از پژوهش حاضر مبنی بر کاهش ناتوانی سیستم­های کنش­وری سربرال و روده­ای-مثانه­ای نیز می­تواند با تکیه بر پژوهش­های پیشین، قابل تبیین باشد. تبیین احتمالی دیگر به این ترتیب است که ممکن است برخی از علایم بدنی در اثر تنش حاصل از بیماری تحت عنوان آن چه که
سلیه[16] بیماری­های سازگاری می­نامد، ایجاد شده باشد. در نتیجه، بهبودی علایمی که به این نحو ایجاد شده است دور از انتظار نیست. هر چند که در برخی از سیستم­ها شاهد کاهش و بهبودی علایم نبودیم. شاید به این دلیل که بیشتر علایم بیماران در سطح کلی حاصل از آسیب ساختار سلول­های عصبی مرکزی می­باشد. قابل ذکر است که سیستم کنش­وری سربرال مرتبط با خلق بوده و در ارزیابی آن میزان افسردگی و شرایط خلقی بیمار مورد بررسی قرار می­گیرد (45). در نتیجه کاهش میزان ناتوانی در سیستم سربرال به معنی کاهش میزان افسردگی و بهبود وضعیت خلقی بیمار است. با این وجود، نتایج پژوهش حاضر با قسمتی از نتایج به دست آمده از یک پژوهش که اثربخشی درمان شناختی­رفتاری را بر علایم جسمانی بیماران مالتیپل اسکلروزیس بررسی کرد، همخوانی ندارد. در این پژوهش شیوه­ی روان­درمانی مذکور بر کاهش علایم جسمانی بیماران مالتیپل اسکلروزیس اثر معنی­داری نداشت (50).

پژوهش حاضر مانند پژوهش­های دیگر دارای محدودیت­هایی بود. به دلیل برخی از ملاحظات عملی امکان ارزیابی میزان ناتوانی جسمانی بیماران توسط چندین متخصص بیماری­های مغز و اعصاب که موجب اطمینان بیشتر به این ارزیابی می­شود، فراهم نبود. محدود بودن پیشینه­ی تجربی و کنترل شده­ی مرتبط با درمان چند وجهی و نیز محدودیت در دستیابی به متن کامل مقالات خاص به ویژه مقالات مرتبط با درمان چند وجهی لازاروس نیز از دیگر محدودیت­ها بود. از آن جا که بیماری مالتیپل اسکلروزیس از جمله بیماری­هایی است که در اثر عود، محدودیت­های زیادی را به دلیل ایجاد علایم برای فرد به وجود می­آورد که این امر موجب عدم ادامه­ی درمان توسط بیمار می­شود؛ لذا پژ‍وهش حاضر نیز از این مورد مستثنی نبود و در گروه آزمون، تعدادی از آزمودنی­ها به دلیل عود بیماری درمان را کامل نکردند.

در پایان پیشنهاد می­شود که با توجه به این که بیماری دارای خصوصیات مهمی چون سیر بالینی طولانی مدت، دوره­های طولانی مدت خاموشی، موارد عود مکرر و عوارض جدی چون بدشکلی اعضا، محدودیت حرکتی و نقایص عصبی
 می­باشد، دوره­ی کامل درمان چند وجهی(تقریبا 50 ساعت در حدود یک سال با فاصله­ی یک هفته) جهت بررسی اثربخشی آن در کاهش علایم بدنی و میزان ناتوانی بیماران مالتیپل اسکلروزیس مورد بررسی قرار گیرد و اثربخشی درمان چند وجهی با درمان­های روان­شناختی دیگر به ویژه درمان شناختی
رفتاری در کاهش مشکلات بیماران مالتیپل اسکلروزیس مورد مقایسه قرار گیرد. شیوه­ی درمان چند وجهی لازاروس رویاوردی است که به شکل گروهی درمان توجه خاصی دارد؛ لذا امروزه در بیشتر نقاط دنیا درمان به صورت گروهی صورت می­گیرد و پیشنهاد می­شود در کلینیک­های روان­شناختی، پزشکی و ... این شیوه به درمانگران آموزش داده شود.

 

 

 

 



[1]Demyelination

[2]Distress

[3]Subjective Well-Being

[4]Cognitive Behavioral Stress Management Intervention

[5]Resting Electrocardiogram

[6]Relaxation Training

[7]Stress Inoculation Training

[8]Lazarus Multimodal Therapy

[9]Palmer

[10]Dryden

[11]Theory of Rational-Emotional of Robert Ellis

[12]Expanded Disability Status Scale

[13]Kurtzke

[14]Disability Status Scale

[15]Functional System

[16]Selye

 

1. Wering DJ, Thampson AJ. Improving the quality of life of patients with multiple sclerosis. Drug Today 1998; 34: 145-56.                                                           

2. Guinness M, Peters S. The diagnosis of multiple sclerosis: Peplau٫s international relations model in practice. Rehabil Nurs 1999; 24: 30-6.                             

3. Taggart HM. Multiple sclerosis update. Orthop Nurs 1998; 17: 23-9.                     

4. Sunderstorm P, Wahlin A, Ambarki K, Birgander Eklund A, Malm J. Venous and cerebrospinal luid flow in multiple sclerosis: A case-control study. Annu Neurol 2010; 68(2): 255-9.

5. Marvin DV. Multiple sclerosis: Continuing mysteries and current management. Drug Top 2000; 44: 93-102.

6. Nabavi M, Poorfarzam S, Ghasemi H. [Epidemiology, clinical course and prognosis of multiple sclerosis in 203 referring patients to Tehran MS Clinic of Shahid Mostafa Khomeini Hospital in 2002]. Journal of Tehran Medical Sciences University 2006; 64(7): 90-7. (Persian) 

7. Rosenhan DL, Seligman M. [Abnormal psychology]. Tehran: Savalan; 2003: 482. (Persian)            8. Sarafino EP. [Health psychology]. Tehran: Roshd; 2008: 254-70. (Persian)

9. Haussleiter IS, Brune M, Juckel G. Review: Psychopathology in multiple sclerosis: diagnosis, prevalence and treatment. Ther Adv Neurol Disord 2009; 2)1): 13-29.                                                          

10. Dennison L, Moss-Moris R, Chalder T. A review of psychological correlates of adjustment in patients with multiple sclerosis. Clin Psychol Rev 2009; 29: 141-53.

11. Antoni MH, Lechner S, Diaz A, Vargas S, Holley H. Cognitive behavioral stress management effects on psychosocial and physiological adaptation in women undergoing treatment for breast cancer. Brain Behav Immun 2009; 23(5): 580-91.

12. Antoni MH, Pereira DB, Marion I, Ennis N, Andrasik MP. Stress management effects on perceived stress and cervical neoplasia in low-income HIV-infected women. J Psychos Res 2008; 65(4): 389-401.

13. Sun Han K. The effect of an integrated stress management program on the psychologic and physiologic stress reactions of peptic ulcer in Korea. Int J Nurs Stud 2002; 39(5): 539-48.

14. Turner L, Linden D, Van der Wal R., Schamberger W. Stress management for patients with heart disease: A pilot study. Heart Lung 1995; 24(2): 145-53.

15. Hamidizadeh S, Ahmadi F, Asghari M. [Effectiveness of relaxation on anxiety and stress in patients with hypertension]. Journal of Medical Sciences University of Shahrood 2006; 8(2): 45-51. (Persian)

16. Bahramkhani M, Barzegarghazi K. [Effectiveness of muscle progressive relaxation on perceived stress and blood pressure decline in patients with high blood pressure]. Proceeding of the 1st International Congress of Social Effective Factors on Health; 2010; Tehran, Iran. (Persian)

17. Goldman Consensus Group. The Goldman consensus statement on depression in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2005; 11: 328-37.                                               

18. Larcombe NA, Wilson PH. An evaluation of cognitive-behavior therapy for depression in patients with multiple sclerosis. Br J Psychiatry 1984; 145: 366-71.

19. Mohr DC, Stacety L, Hart SL, Goldberg A. Effects of treatment for depression on fatigue in multiple sclerosis. Psychosom Med 2003; 65: 542-7.                                                                                                                            

20. Julian LJ, Mohr DC. Cognitive predictors of response to treatment for depression in multiple sclerosis. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 2006; 18: 356-63.                                                                      21. Visschedijk MA, Collette EH. Development of a cognitive behavioral group intervention program for patients with multiple sclerosis: An exploratory study. Psychol Rep 2004; 95: 735-46.                                        

22. Crawford JD, McIvor GH. Stress management for multiple sclerosis patients. Psychol Rep 1987; 61: 423-9.

23. Warren S, Warren KG. Emotional stress and coping in multiple sclerosis (MS) exacerbation. J Psychosom Res 1991;  35: 37-47.       

24. Tesar N, Bumhackel U, Kopp M, Gunther V. Effects of psychological group therapy in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2003; 107(6): 394-9.

25. Maguire BL. The effects of imagery on attitudes and moods in multiple sclerosis patients. Altern Ther Health Med 1996; 2(5): 75-9.                                            

26. Foley FW, Bedell JR, Larocca N, Scheinberg LC, Reznikoff M. Efficacy of stress-inoculation training in coping with multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 1987; 55(6): 919-22.                                         

27. Mohr DC, Hart SL, Julian L, Catledge C, Honos-Webb L. Telephone-administered psychotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1007-14.                              

28. Mohr DC, Likosky W, Bertagnolli A, Goodkin DE, Van der Wende J. Telephone-administered cognitive-behavioral therapy for the treatment of depressive symptoms in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2000; 68(2): 356-61.

29. Crawford JD, McIvor GH. Group psychotherapy: Benefits in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66(12): 810-3.                                                

30. Bachar E, Canetti L, Yonah I, Bonne O. Group versus individual supportive-expressive psychotherapy for chronic symptomatically stabilized outpatients. Psychother Res 2004; 14)2): 244-51.                           

31. Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin DE, Bostrom A, Epstein L. Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group psychotherapy, and sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2001; 69(6): 942-9.                                         

32. Hernandez-Reif M, Field T, Theakston H. Multiple sclerosis patients' benefit from massage therapy. J Bodywork Mov Ther 1998; 2(3): 168-74.                                                                

33. Kesselring J, Beer S. Symptomatic therapy and neuroreabilitation in multiple sclerosis. Lancet Neural 2000; 4: 643-52.                                                        

34. Fowler J. The effectiveness of bladder rehabilitation in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 944.

35. Sevcikova L, Stefanikova Z, Jurkovicova J, Ruzanska S, Sabolova M, Aghova L. [Stress and health-related behavior, personality characteristics and blood pressure in older school children].  Bratisl Lek Listy 2001; 102(9): 420-3. (Slovak)

36. Bardshaw J, Rose A. Cognition, depression and fatigue in multiple sclerosis. ACNR 2008; 8(4): 15-7.

37. Janbozorgi M, Noori N. [Anxiety and stress psychotherapies]. 1st ed. Tehran: Samt; 2003: 242-90. (Persian)

38. Dryden W, Mytton J. [Four approaches to counseling and psychotherapy]. London: Routledge; 1999: 135-71.

39. Rahimianboger E, Shareh H. [Arnold Lazarus]. 1st ed. Tehran: Dajeh; 2008: 44-220. (Persian)     40. Janbozorgi M. [Effectiveness of short-time psychotherapy with and without religious orientation on anxiety and stress control]. Ph.D. Dissertation. Teharn: Tarbiat Modarres University, College of psychology, 1999. (Persian)

41. Dabbaghi P, Dadsetan P, Saatchi M. Comparing effectiveness of multimodal therapy and progressive relaxation training on reducing anxiety. [Proceeding of the 2nd Congress of Clinical Psychology]; 2002; Tehran, Iran. (Persian)

42. Biabangard E. [Effectiveness of Lazarus multimodal, Ellis rational-emotive and relaxation therapy on students’ test anxiety]. Andisheh va rafter 2002; 8(3): 36-42. (Persian)

43. Hooman HA. [Research methodology in behavior sciences]. Tehran: Samt; 2006: 102-16. (Persian)    

44. Corey MS, Corey G. [Groups: Process and practice]. 6th ed. Tehran: Ravan; 2008: 44-5. (Persian)

45. Kurtzke JF. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444-52.

46. Asghari E, Rashedi I. [study of disability (based on EDSS) and other variables in 100 patients with clinically definite multiple sclerosis referring to hospitals of Tehran Medical Sciences University and private centers]. MA. Dissertation. Tehran: Tehran Medical Sciences University, 1999. (Persian)

47. Cruess DG, Antoni MH, Kumar M, Ironson G, McCabe P. Cognitive-behavioral stress management buffers decreases in dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) and increases in the cortisol/DHEA-S ratio and reduces mood disturbance and perceived stress among HIV-seropositive men.  Psychoneuroendocrinol 1999; 24(5): 537-49.  

48. McCain NL, Gray DP, Eswick RK, Robins JW, Tuck I. A randomized clinical trial of alternative stress management interventions in persons with HIV infection. J Consult Clin Psychol 2008; 76(3): 431-41.

49. Sartippoor M, Attari A, Amni M, Haghighi S. [Effectiveness of stress management on short-time control of Diabet type1]. Journal of research in medical sciences 2003; 8: 72-6. (Persian)

50. Mokhtari S. [Effectiveness of group cognitive-behavior therapy on depression in multiple sclerosis patients]. MA. Dissertation. Isfahan: University of Esfahan, College of psychology, 2005. (Persian)