عوامل خطر عوارض قلبی عروقی در بیماران دیابتی نوع 2: نقش پیش بین عوامل روان شناختی، عوامل اجتماعی و خصوصیات بیماری

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

استادیار روان شناسی بالینی، دکترای تخصصی روان شناسی سلامت، دانشگاه سمنان

چکیده

عوارض قلبی‌عروقی از شایع‌ترین و مهلک‌ترین پیامدهای بالینی دیابت نوع 2 است. هدف پژوهش حاضر بررسی عوامل خطر روان‌شناختی، اجتماعی و مرتبط با بیماری در پیدایش عوارض قلبی‌عروقی در بیماران دیابتی نوع 2 بود.
روش‌کار: در یک مطالعه‌ی توصیفی از نوع همبستگی، تعداد 264 بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 به شیوه‌ی نمونه‌گیری در دسترس در درمانگاه‌های سرپایی بیمارستان شریعتی تهران طی ماه‌های اردیبهشت تا مرداد 1389 انتخاب شدند. داده‌ها با استفاده از پرسش‌نامه‌ی جمعیت‌شناختی و خصوصیات بیماری و مقیاس‌های کیفیت زندگی، تاب‌آوری و خودمدیریتی دیابت جمع‌آوری و به کمک رگرسیون لجستیک دو مقوله‌ای به روش ورود همگام با نرم‌افزار PASW تحلیل گردید.
یافته‌ ها: هموگلوبین گلوکوزیله، نمایه‌ی توده‌ی بدنی، کیفیت زندگی، تاب‌آوری و خودمدیریتی دیابت قادر بودند به طور معنی‌داری بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی‌عروقی را از بیماران دیابتی فاقد این عوارض تفکیک نمایند (001/0P<). جنسیت، سن، مدت ابتلا و نوع درمان قادر نبودند به طور معنی‌دار دو گروه را از هم تفکیک نمایند (05/0<P). طبق تبیین مدل کامل رگرسیون، 97 درصد موارد به درستی طبقه‌بندی شدند.
نتیجه‌ گیری: هموگلوبین گلوکوزیله، نمایه‌ی توده‌ی بدنی، کیفیت زندگی،
 تاب‌آوری و خودمدیریتی دیابت در پیدایش عوارض قلبی‌عروقی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 سهیم هستند و این متغیرها می‌توانند میزان بالایی از تغییرپذیری عوارض قلبی‌عروقی را در این بیماران تبیین نمایند. این یافته‌ها دارای پیامدهای کاربردی در طراحی مداخلات پیشگیرانه از دیابت و عوارض آن است. ادغام این عوامل در برنامه‌های ارتقای سلامت بیماران دیابتی واجد اهمیت خواهد بود.
 

کلیدواژه‌ها


دیابت به عنوان یک بیماری مزمن به طور برجسته­ای در گسترش آسیب­های جسمانی، مرگ و میر و هزینه­های سلامت سهیم است، تاثیر بزرگی بر سلامتی فرد دارد و به خصوص به عنوان یک عامل خطرساز بیماری­های قلبی­عروقی، نقش برجسته ای در مرگ و میر دارد (1). افراد مبتلا به دیابت در معرض عوارض شدید و مهلکی هستند (2). بیماری­های قلبی عروقی، سکته مغزی، آسیب شبکیه[1] و نابینایی، نوروپاتی محیطی[2]، بیماری مرحله­ی پایانی کلیوی[3] و قطع عضو اعضای انتهایی از جدی­ترین عوارض دیابت هستند (5-3). هزینه و بار بیماری دیابت برای یک کشور بسیار گران تمام می­شود. به طوری که افراد دیابتی به خصوص بیماران دارای عوارض قلبی­عروقی ناشی از دیابت، سطح سلامت پایین­تری را گزارش می­کنند، از سطح پایین­تری از کیفیت زندگی برخوردارند، به میزان بالاتری از افسردگی و ناتوانی مبتلا هستند و نیز دارای اختلال بارز در حوزه­های اجتماعی و شغلی هستند (6،7).
در واقع، دیابت همراه با مسایل برجسته­ی رفتاری است و عوامل روان­شناختی و اجتماعی نقش حیاتی در مدیریت و سیر آن دارند (8).

شناسایی عوامل خطر و مداخله در آن­ها اقدامی اساسی در مدیریت دیابت و عوارض آن است. مهم­ترین مسئله­ای که بر اهمیت شناسایی و مداخله در عوامل خطر این بیماری می افزاید، پیدایش عوارض مزمن است (9). مهم­ترین این عوارض شامل عوارض میکروواسکولار (نفروپاتی، رتینوپاتی، نوروپاتی) و عوارض ماکروواسکولار یا عوارض قلبی­عروقی (فشارخون، بیماری عروق کرونر)، بیماری عروق محیطی و بیماری عروقی مغز است (10،11). در واقع، علت عمده­ی مرگ و میر مربوط به دیابت، بیماری قلبی­عروقی است که در افراد دیابتی2 تا 5 برابر نسبت به افراد عادی شایع­تر است. به علاوه، خطر بروز سکته­ی مغزی در این افراد بالا است (12). طبق پژوهش­ها، عوامل خطر عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی نوع 2 پیچیده و چند عاملی هستند. چاقی، سن بالا، سابقه­ی خانوادگی دیابت، شدت بالای دیابت، عدم خودمدیریتی و عدم کنترل قندخون، سبک زندگی ناسالم و کیفیت زندگی پایین، مهم­ترین عوامل خطر دیابت و عوارض آن هستند (13،14).

بر اساس نمایه­ی توده­ی بدنی[4] (BMI)، اضافه­وزن (BMI برابر با 25 تا 9/29) و چاقی (BMI بالاتر از30) که به چربی یا حجم زیاد از حد بدن نسبت به قد توصیف شده است از عوامل مهم دیابت و عوارض آن است (15). چاقی در ناحیه­ی شکم به میزان زیادی با افزایش خطرات سلامتی همراه است (15). اضافه­وزن و چاقی از عوامل پرخطر بیماری قلبی­عروقی در  دیابت نوع 2[5] (T2DM) هستند. در واقع، ارتباطی قوی و مثبت بین خطر بروز دیابت نوع 2 و گسترش عوارض آن و افزایش نمایه­ی توده­ی بدنی وجود دارد (16). افزایش وزن می­تواند دیابت نوع 2 را آشکار و تشدید نماید و این بیماری و پیامدهای منفی آن ممکن است مهم­ترین عارضه­ی ناشی از چاقی باشد (17).

اندازه­گیری هموگلوبین گلوکوزیله[6] (HbA1c)، سطوح متوسط گلوکز خون را طی شش هفته­ی گذشته تا سه ماه قبل نشان می­دهد و بهترین و پراستفاده­ترین مقیاس کنترل طولانی مدت قند خون تلقی شده است (12،18). افراد بدون دیابت، دارای مقادیر هموگلوبین گلوکوزیله بین 4 تا 6 درصد هستند و بیماران دیابتی تحت کنترل عالی و دارای شدت خفیف، هموگلوبین گلوکوزیله بین 6 تا 7 درصد دارند (19). اندازه­های هموگلوبین گلوکوزیله بین 7 تا 9 درصد، متوسط و شدید هستند و اندازه­های هموگلوبین گلوکوزیله­ی بالاتر از 9 درصد بسیار شدید و خطرناک طبقه­بندی می­شوند. هدف درمان دیابت نوع 2، کاهش سطوح قند خون یا دامنه­ی هموگلوبین گلوکوزیله نزدیک به دامنه­ی طبیعی (6 تا 7 درصد) است. سطوح هموگلوبین گلوکوزیله باید به کمتر از 7 درصد کاهش یابد. افزایش مزمن قند خون، مسئول عمده­ی عوارض حاد، کوتاه­مدت و طولانی­مدت بیماری دیابت است که می­تواند تمام دستگاه­ها و اعضای بدن را تحت تاثیر قرار دهد (19،20). کیفیت زندگی مرتبط با دیابت برحسب بار بیماری دیابت و عوارض آن می­تواند پیدایش عوارض بعدی بیماری را تشدید و تسریع نماید (21،22). ارتباطی متقابل و دوسویه بین کیفیت زندگی و عوارض دیابت وجود دارد (23) و این روابط توسط همبسته­های روان­شناختی-اجتماعی و خصوصیات بیماری تعدیل می­شود (24). کیفیت زندگی پایین مرتبط با دیابت که متاثر از عوامل روانی اجتماعی نامطلوب و خصوصیات شدید بیماری است در واقع از پیش­بینی­کننده­های مهم عوارض بعدی دیابت به خصوص عوارض قلبی­عروقی است (25،26).

شواهد تجربی نشان می­دهند که عدم برخورداری از تاب­آوری روان­شناختی، پایین بودن وضعیت سالم رفتاری همراه با عدم کنترل دقیق و مداوم متابولیک از طریق انجام رفتارهای خودمراقبتی توسط بیماران مبتلا به دیابت می­تواند به طور معنی­داری خطر بروز عوارض مهلک دیابت را افزایش دهد (27،28). نیاز مداوم برای مقابله با علایم و انجام فعالیت­های خودمدیریتی دیابت[7] در این بیماری مزمن و باثبات در طولانی­مدت به خستگی، فرسودگی و ناکامی منجر می­شود و عدم برخورداری از تاب­آوری یک عامل خطر پیدایش عوارض دیابت خواهد بود (29). تاب­آوری و هیجانات مثبت بیمار باعث تقویت راهبردهای مقابله­ی موثر با بیماری می­گردد و عوارض بیماری را کاهش می­دهد (30).

خودمدیریتی دیابت و نگهداری مناسب قند خون به عنوان سنگ بنا و اساس کنترل دیابت و پیشگیری از عوارض آن تلقی شده است و برای پیشگیری از بروز عوارض کوتاه­مدت و عوارض طولانی­مدت ضروری است (31،32). خود­مدیریتی قند خون[8] (SMBG) بروز عوارض قلبی­عروقی را به تعویق می­اندازد (19)، زیرا عامل عمده­ی عوارض دیابت، افزایش قند خون است (31، 33). خود­مدیریتی دیابت، فرآیندی فعال و خودجوش نظیر کنترل مصرف غذاها، انجام ورزش یا معاینه­ی منظم قلبی برای کنترل عوارض قلبی­عروقی دیابت و مدیریت آن توسط بیمار است (34). پژوهش­ها نشان داده­اند که بهبود خودمدیریتی دیابت می­تواند پیامدهای سلامتی بیماران دیابتی را بهبود بخشد و عوارض دیابت را کاهش دهد و با کاهش بستری شدن بیماران به خاطر عوارض مرتبط با دیابت همراه گردد (35). رفتارهای خودمدیریتی دیابت، پیش­بینی­کننده­ی بهبود کنترل قندخون است و مداخلاتی که خودمدیریتی را بهبود می­بخشند در واقع کیفیت زندگی را در میان بیماران دیابتی ارتقا می­دهند (36).

با علم به این که مدیریت دیابت و عوارض آن پیچیده بوده و عواملی متعدد می­توانند اثر منفی بر کنترل گلیسمیک داشته باشند، بدیهی است تعیین عوامل روان­شناختی، اجتماعی و وابسته به بیماری که در مدیریت دیابت و عوارض آن موثرند، نقش مهمی در درمان روان­شناختی و طبی بیماران، افزایش مراقبت از خود، پیشگیری از عوارض بیماری و ارتقای کیفیت زندگی آینده­ی آن­ها خواهد داشت. از آن جا که متغیرهای به کار رفته در مطالعه­ی حاضر زیاد بود و امکان اشاره به همه­ی آن­ها در عنوان وجود نداشت، لذا طبقه­ی کلی آن­ها در عنوان آمده است و بنا بر این، مقیاس­های تاب­آوری و خود مدیریتی عوامل روان­شناختی را می­سنجند، مقیاس کیفیت زندگی و متغیرهای جمعیت­شناختی عوامل اجتماعی را می­سنجند و خصوصیات بیماری توسط هموگلوبین گلوکوزیله، مدت دیابت، نوع درمان و نمایه­ی توده­ی بدنی سنجیده می­شود. بنا بر این، شناسایی عوامل روان­شناختی، عوامل مرتبط با دیابت و عوامل اجتماعی درگیر در فرآیند مدیریت دیابت، گام اولیه و مهم در کمک به بیماران در زمینه­ی مدیریت بیماری و پیشگیری از عوارض آن است.به طور خلاصه، هدف پژوهش حاضر بررسی نقش عوامل روان­شناختی، اجتماعی و خصوصیات بیماری به عنوان عوامل خطر در پیدایش عوارض قلبی­عروقی بیماران دیابتی بر اساس مدل رگرسیون لجستیک است. پژوهش­ها در کشورهای دیگر به طور موافق و همسو از نقش این دسته از عوامل خطر و محافظ در پیدایش عوارض قلبی­عروقی حمایت کرده­اند و بر این اساس، این متغیرها وارد پژوهش حاضر گردیده­اند.

روش­کار

در این پژوهش، روش توصیفی از نوع همبستگی در بررسی نقش عوامل خطر عوارض قلبی­عروقی بیماران دیابت نوع 2 به کار رفت. جامعه­ی آماری شامل مردان و زنان بزرگسال سنین 28 تا 57 سال مبتلا به دیابت نوع 2 بود که طی زمان اجرای پژوهش (اردیبهشت تا مرداد 1389) به درمانگاه­های دیابت بیمارستان شریعتی تهران مراجعه می­کردند. طبق گزارش پرستاران بخش ویزیت بیماران، تعداد بیماران دیابتی مراجعه کننده به درمانگاه­ها طی 4 ماه مرحله­ی جمع­آوری داده­ها تقریبا برابر با 2700 نفر بود. از این میان تعداد 264 نفر (127 مرد و 137 زن) به­عنوان نمونه به شیوه­ی نمونه­گیری در دسترس از بیماران دیابتی سرپایی که به این درمانگاه­ها مراجعه می­کردند، انتخاب شدند. طبق مدل­های رگرسیونی بر اساس یک رویکرد، انتخاب نمونه بر اساس تعداد گویه­های مقیاس­ها و نیز تعداد متغیرهای مستقل در معادله صورت می­گیرد که به طور تقریبی این مطالعه نیازمند 250 نفر شرکت­کننده بود، لذا به منظور صحت انتخاب حجم نمونه و جلوگیری از افت مشارکت کنندگان، 270 نفر انتخاب گردید که 6 نفر به دلیل عدم تکمیل دقیق ابزارها از نمونه خارج شدند. معیارهای ورود به پژوهش حاضر عبارت بودند از: 1- تشخیص دیابت نوع 2 در دامنه­ی سنی بین 28 تا 57 سال 2- تشخیص دیابت نوع 2 حداقل یک سال قبل از پژوهش به منظور اطمینان از آگاهی و توانمندی بیماران در انجام خودمدیریتی دیابت 3- توانمندی در فهم زبان فارسی 4- تمایل و رضایت آگاهانه برای مشارکت در پژوهش و تکمیل فرم ضوابط اخلاقی پژوهش و 5- مراجعه به یکی از پزشکان درمانگاه­های بیمارستان شریعتی و داشتن پرونده­ی پزشکی نزد پزشک معالج.

معیارهای خروج از پژوهش حاضر عبارتند از: 1- ابتلا به دیابت نوع یک 2- تجربه­ی کنونی عوارض حاد مرتبط با دیابت 3- عدم بستری بیمار طی زمان پژوهش 4- ابتلا به سایر بیماری­های مزمن به جز بیماری­های مربوط به عوارض دیابت 5- تشخیص اختلالات روان­شناختی نظیر اختلالات شدید خلقی و اضطرابی قبل از تشخیص بیماری دیابت و یا مبتلا شدن به یک بیماری روان شناختی شدید بعد از تشخیص دیابت. تشخیص اختلالات روان­شناختی به عنوان معیار خروج، از طریق وجود اختلال توسط اظهارات بیمار، بررسی نتایج مصاحبه و شرح حال روان­شناختی، تشخیص روان­پزشک و وجود پرونده­ی روان­پزشکی، قطعی و مسجل می­گردید.  ابزار گردآوری داده ها: در این پژوهش داده­ها با استفاده از پرسش­نامه­ی اطلاعات جمعیت­شناختی و خصوصیات بیماری، مقیاس کیفیت زندگی، مقیاس تاب­آوری و مقیاس خودمدیریتی دیابت جمع­آوری شد.

پرسش­نامه­ی اطلاعات جمعیت­شناختی و خصوصیات بیماری: این پرسش­نامه، ابزاری محقق ساخته  است که اطلاعات جمعیت­شناختی از جمله سن و جنسیت بیمار و خصوصیات بیماری از جمله مدت ابتلا به دیابت، شدت بیماری، عوارض بیماری، نوع دیابت و نوع درمان (درمان انسولینی و غیرانسولینی) را جمع­آوری می­کند. سابقه­ی ابتلا به دیابت با مراجعه به پرونده­ی پزشکی بیمار، نظرات کادر پرستاری و پرسش از بیماران در مورد مدت بیماری و نوع درمان (درمان انسولینی در مقابل درمان بدون انسولین) سنجیده شد. هم­چنین، مدت بیماری با پرسش از بیمار در مورد تعداد سال­های ابتلا به دیابت و نوع درمان نیز با درخواست از بیمار در مورد این که برای کنترل دیابت انسولین دریافت می­نماید یا با عامل­های دارویی هیپوگلیسمی درمان می­شود، سنجیده شد. شدت بیماری به کمک اندازه­گیری هموگلوبین گلوکوزیله و با مراجعه به پرونده­ی طبی بیمار و در دو مقوله 9%>HbA1c (خفیف و متوسط) و 9%<HbA1c (شدید) سنجیده شد. اضافه وزن و چاقی توسط نمایه­ی توده­ی بدنی و گزارش آن در پرونده­ی پزشکی بیمار و در دو مقوله 25>BMI (وزن طبیعی) و 25<BMI (دارای اضافه­وزن و چاقی) ثبت گردید. عوارض قلبی­عروقی با تجربه­ی دو سال گذشته­ی بیماری ایسکمی قلبی، انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری پایدار و ناپایدار، عارضه­ی مغزی­عروقی، سابقه­ی بستری در سی­سی­یو و بیماری عروق محیطی با تشخیص پزشک و مراجعه به پرونده­ی پزشکی بیمار سنجیده شد.

مقیاس تاب‌آوری کونور و دیویدسون[9] (CD-RISC): برای سنجش تاب‌آوری، از این مقیاس استفاده شد. کونور و دیویدسون این پرسش‌نامه را با بازبینی منابع پژوهشی در زمینه ی تاب‌آوری تهیه نمودند (37). بررسی ویژگی‌های روان­سنجی این مقیاس در شش گروه جمعیت عمومی، مراجعه‌کنندگان به بخش مراقبت‌های اولیه، بیماران سرپایی روان­پزشکی، بیماران با مشکل اختلال اضطراب فراگیر و دو گروه از بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه، انجام شده است. سازندگان این مقیاس بر این باورند که این پرسش‌نامه به‌خوبی می‌تواند افراد تاب‌آور را از غیر تاب‌آور در گروه‌های بالینی و غیر بالینی جدا کند و می‌تواند در موقعیت‌های پژوهشی و بالینی به‌کار برده شود (38). پرسش‌نامه­ی تاب‌آوری کونور و دیویدسون 25 گویه دارد که در یک مقیاس لیکرتی بین صفر (کاملا نادرست) تا پنج (همیشه درست) نمره‌گذاری می‌شود. این مقیاس در ایران توسط محمدی هنجاریابی شده است (38). برای تعیین روایی این مقیاس نخست همبستگی هرگویه با نمره­ی کل مقوله محاسبه و سپس از روش تحلیل عامل بهره گرفته شد. محاسبه­ی همبستگی هر نمره با نمره­ی کل به‌جز گویه­ی 3، ضریب‌های بین 41/0 تا 64/0 را نشان داد. سپس گویه‌های مقیاس به روش مولفه‌های اصلی مورد تحلیل عاملی قرار گرفتند. پیش از استخراج عوامل بر پایه­ی ماتریس همبستگی گویه‌ها، دو شاخص KMO و آزمون کرویت بارتلت محاسبه شدند. مقدار KMO برابر 87/0 و مقدار مجذور خی در آزمون بارتلت برابر 28/5556 بود که هر دو شاخص، کفایت شواهد برای انجام تحلیل عامل را نشان دادند. برای تعیین پایایی مقیاس خودتاب‌آوری کونور و دیویدسون از روش آلفای کرونباخ بهره گرفته شد و ضریب پایایی 89/0 به‌دست آمد (38).

مقیاس خودمدیریتی دیابت[10] (DSMS):مقیاس خودمدیریتی دیابت مورد استفاده در این پژوهش بر اساس گویه­های مقیاس فعالیت­های خودمراقبتی دیابت[11] (SDSCA) (39) و نیز شش گویه­ی مقیاس خودمدیریتی دیابت چین (32) توسط رحیمیان بوگر (40) تهیه شد. این ابزار شامل 14 گویه (9 گویه­ی اعمال خودمدیریتی هفتگی، 2 گویه­ی اعمال خودمدیریتی ماهیانه و 3 گویه­ی اعمال خودمدیریتی سالیانه) است. درمان پزشکی و دارو (گویه­ی 1 و 2)، رژیم غذایی کلی (گویه­های3 و4)، ورزش(گویه­های 5 و 6)، خودپایشی قند (گویه­ی 7)، و مراقبت از پاها (گویه­های 8 و 9) گویه­های اعمال خودمدیریتی هفتگی را تشکیل می­دهند. در مقیاس رفتارهای خودمدیریتی هفتگی از بیماران خواسته می­شود که بیان کنند چند روز در طی یک هفته­ی گذشته، فعالیت­های خودمراقبتی را انجام داده اند. مجموع تعداد روزها محاسبه می­شود و نمرات بالاتر، نشان­دهنده­ی سطح بالاتر عملکرد خودمراقبتی است. از بین دو گویه­ی خودمدیریتی ماهیانه، گویه­ی اول (گویه­ی 10) مختص کنترل افت قندخون و گویه­ی دوم (گویه­ی 11) مختص کنترل افزایش قندخون است. در مقیاس خودمدیریتی ماهیانه از بیماران خواسته می­شود مشخص کنند چند درصد اعمال مربوطه را طی شش ماه گذشته انجام داده­اند و درصد بالاتر، مبین خودمدیریتی بهتر است. از میان اعمال خودمدیریتی سالیانه، گویه­ی اول (گویه­ی 12) مربوط به کنترل عوارض چشمی، گویه­ی دوم (گویه­ی 13) مربوط به کنترل عوارض کلیوی و گویه­ی سوم (گویه­ی 14) مربوط به کنترل عوارض قلبی است. در مقیاس خودمدیریتی سالیانه از بیماران خواسته می­شود با پاسخ بلی یا خیر، انجام یا عدم انجام رفتارهای مربوطه را طی یک سال گذشته مشخص کنند و پاسخ بلی مبین خودمدیریتی در آن زمینه است. بررسی روایی با محاسبه­ی همبستگی هر نمره با نمره­ی کل برای زیرمقیاس­های خودمدیریتی هفتگی، ماهیانه و سالیانه به ترتیب ضرایب‌ بین 67/0 تا 89/0، 63/0 تا 80/0 و 59/0 تا 78/0 را نشان داد (40). همسانی درونی به شیوه­ی آلفای کرونباخ در مطالعه­ی رحیمیان بوگر برای زیرمقیاس­های خودمدیریتی هفتگی، ماهیانه و سالیانه به ترتیب برابر با 95/0، 86/0 و 67/0 و برای کل مقیاس 95/0 به دست آمد که حاکی از همسانی درونی بالا برای کل مقیاس و زیرمقیاس اعمال ماهیانه و نیز همسانی درونی قابل قبول برای زیرمقیاس اعمال سالیانه است. پایایی بازآزمایی چهار هفته­ای روی 34 بیمار مبتلا به دیابت برای زیرمقیاس اعمال خودمدیریتی هفتگی، ماهیانه و سالیانه به ترتیب برابر با 92/0، 90/0 و 97/0 به دست آمد که نشان­دهنده­ی ثبات عالی مقیاس

طی زمان بود(40).

مقیاس کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی[12]  (WHOQOL-BREF):ابزار سنجش کیفیت زندگی در این پژوهش مقیاس WHOQOL-BREF بود. این مقیاس حاوی 26 سئوال است که در یک طیف لیکرتی 1 تا 5 کیفیت زندگی بیمار را از جنبه­های مختلف بررسی می­کند که یک سئوال آن در خصوص احساس کلی فرد از کیفیت زندگی خود و بقیه­ی سئوالات احساس و رفتار فرد را در دو هفته­ی اخیر در زمینه­ی 1- بهداشت و سلامت جسمی (فعالیت­های فیزیکی، وابستگی به مواد و داروهای کمکی، تحرک، درد و احساس ناراحتی، خواب و استراحت و توانایی انجام کارها)، 2- روان­شناختی (احساس نسبت به وضع ظاهری بدن، احساسات مثبت و منفی، یادگیری، تفکر، حافظه و تمرکز، اعتماد به نفس و روحیه و رفتارهای شخصیتی) 3- روابط اجتماعی (روابط شخصی، حمایت اجتماعی و فعالیت­های جنسی)، 4- محیط اجتماعی (منابع مالی، آزادی و امنیت فیزیکی، دسترسی به مراقبت­های بهداشتی و اجتماعی، محیط خانه، فرصت­های اجتماعی، محیط فیزیکی مانند آلودگی، سر و صدا و ترافیک و حمل و نقل و ...) می­سنجد.

در اکثر مطالعات انجام شده، تست از آلفای کرونباخ و ضریب روایی صوری و محتوایی و نیز پایایی قابل قبولی برخوردار بوده است (41،42).

نجات و همکاران در پژوهش خود که بر روی 1167 نفر از مردم تهران انجام دادند پایایی آزمون را به روش باز آزمایی در حیطه­ی سلامت فیزیکی 77/0، در حیطه­ی سلامت روانی 77/0، در حیطه­ی روابط اجتماعی 75/0 و در نهایت در
حیطه­ی سلامت محیط برابر با 84/0 گزارش کرده­اند (43). بررسی روایی در مطالعه­ی حاضر با محاسبه­ی همبستگی هر نمره با نمره­ی کل، ضریب‌های بین 59/0 تا 83/0 را نشان داد.
هم­چنین ضریب همسانی درونی به شیوه­ی آلفای کرونباخ در مطالعه­ی حاضر برای کل آزمون 88/0 بود. داده­های حاصل به کمک آماره­های توصیفی (فروانی و درصد)، مجذور خی و رگرسیون لجستیک تحلیل شدند.

به اعتقاد پنگ، لی و اینگرسول[13] رگرسیون لجستیک روش چندمتغیره­ی مناسبی برای توصیف و آزمون روابط بین یک متغیر پیامد (وابسته) دومقوله­ای و تعدادی از متغیرهای مستقل مقوله­ای یا پیوسته است (44). این شرایط در پژوهش حاضر کاملا برقرار بود.

نتایج

آزمودنی­های پژوهش متشکل از 127 (1/48%) مرد و 137 (9/51%) زن بودند. دامنه­ی سنی آزمودنی­ها بین 28 سال تا 57 سال با میانگین سنی 41/45 سال متفاوت بود که طی 4 الی 17 سال با میانگین زمانی 35/8 سال به دیابت نوع دو مبتلا بودند. تعداد
59 نفر (3/22%) از بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی عروقی و تعداد 205 نفر (7/77%) از این بیماران فاقد عوارض قلبی­عروقی بودند. مشخصات آزمودنی­ها از لحاظ عوامل جمعیت­شناختی و خصوصیات مرتبط با دیابت و نیز معنی­داری تفاوت آن­ها با شاخص مجذور خی ارایه شده است (جدول 1).

در ابتدا به منظور بررسی روابط بین عوامل پیش­بین و تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی، مفروضه­های آماری تحلیل مدل رگرسیون لجستیک بررسی شد. بر اساس بررسی مفروضه­های مدل و مطابق با نظر کوهن[14] (45) هیچ همبستگی قوی (بالاتر از 9/0) یا هم­خطی چندگانه[15] بین متغیرهای پیش بین به کار رفته در مدل وجود نداشت و برآوردهای واریانس نیز برافراشته نبودند. به علاوه، با توجه به اهمیت بررسی داده­های پرت[16] در مدل­های رگرسیونی، برون­داد فهرست کیس­ویش[17] که حاکی از وجود موارد پرت در نمونه ی پژوهشی و به تبع آن عدم برازش مطلوب مدل است، بررسی شد. طبق این بررسی، هیچ مورد دارای مقادیر باقیمانده ی Z بالاتر از 2 مشاهده نشد. هم­چنین، جهت بررسی داده­های پرت مشهود، به بررسی موارد دارای مقادیر 5/2 یا کمتر از 5/2- پرداخته شد و داده­ی پرتی مشاهده نگردید و همه­ی موارد دارای مقادیری بین 5/2- تا 5/2+ بودند. آماره های توصیفی متغیرهای پیش­بین (مستقل) پیوسته بین دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی و فاقد عوارض قلبی­عروقی نیز ارایه شده­اند (جدول 2).  در این پژوهش، روش تحلیل رگرسیون لجستیک با ورود همگام[18] به کار گرفته شد که در تحقیقات پزشکی و علوم رفتاری به طور گسترده­ای مورد استفاده قرار می­گیرد (46). تحلیل رگرسیون لجستیک دو مقوله­ای به آزمون این فرض پرداخت که آیا بین دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی و بیماران دیابتی فاقد این عوارض بر اساس متغیرهای پیش­بین مورد بررسی تفاوت وجود دارد.

مدل شامل نه متغیر مستقل (جنسیت، سن، نوع درمان، نمایه­ی توده­ی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، مدت دیابت، کیفیت زندگی، تاب­آوری و خودمدیریتی دیابت) بود.

 طبق یافته­های جدول 3، متغیرهای نمایه­ی توده­ی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تاب­آوری و خودمدیریتی دیابت، تفاوت­های معنی­داری بین دو گروه داشتند (001/0P<) و این متغیرها در کنار هم از لحاظ آماری سهم  معنی­داری  در طبقه­بندی  بیماران  به طور  صحیح  در دو

گروه داشتند (001/0P<).

نتایج مدل رگرسیون لجستیک دو مقوله­ای رابطه­ی معنی­دار بین پنج متغیر پیش­بین و متغیر پیامد دووجهی در مدل مذکور را در این مطالعه نشان داد.

بنابراین، گام بعدی، بررسی صحت و درستی مدل رگرسیون لجستیک در پیش­بینی تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی بیماران دیابتی بر اساس این متغیرهای پیش­بین بود. بررسی ضرایب متغیرهای پیش­بین در معادله­ی رگرسیون لجستیک در پیش­بینی احتمال تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی نوع 2، اطلاعات مهمی در مورد سهم یا اهمیت هر کدام از متغیرهای پیش­بین فراهم می کند (جدول3)


 

جدول1- فراوانی، درصد و مجذور خی متغیرهای مستقل مقوله­ای در دو گروه بیماران دیابتی دارا و فاقد عوارض قلبی­عروقی

متغیرها

بیماران دیابتی دارای عوارض CVD

بیماران دیابتی بدون عوارض CVD

فراوانی

درصد

مجذور خی

ارزش P

فراوانی

درصد

مجذور خی

ارزش P

جنسیت

مرد

35

3/59

051/2

152/0

92

9/44

151/2

142/0

زن

24

7/40

113

1/55

کل

59

100

205

100

نوع درمان

درمان دارویی

13

22

458/18

* 001/0

112

6/54

761/1

185/0

درمان با انسولین

46

78

93

4/45

کل

59

100

205

100

مدت دیابت

10 سال>

19

2/32

475/7

* 006/0

149

7/72

190/42

* 001/0

10 سال<

40

8/67

56

3/27

کل

59

100

205

100

سن شروع دیابت

45 سال>

26

1/44

831/0

362/0

84

41

678/6

** 010/0

45 سال <

33

9/55

121

59

کل

59

100

205

100

 نمایه­ی توده­ی بدنی (کیلوگرم بر متر مربع)

25>

11

6/18

203/23

* 001/0

163

5/79

420/71

* 001/0

25<

48

4/81

42

5/20

کل

59

100

205

100

هموگلوبین گلوکوزیله (درصد)

9%>

21

6/35

898/4

027/0

171

4/83

556/91

* 001/0

9%<

38

4/64

34

6/16

کل

59

100

205

100

*مقادیر P از نظر آماری معنی­دار است (05/0>P و درجه­ی آزادی 1)

 

 

جدول 2- آمار توصیفی متغیرهای مستقل پیوسته در دو گروه بیماران دیابتی دارا و فاقد عوارض قلبی­عروقی

متغیرها

بیماران دیابتی دارای عوارض CVD

بیماران دیابتی بدون عوارض CVD

حداقل

حداکثر

میانگین

انحراف استاندارد

حداقل

حداکثر

میانگین

انحراف استاندارد

سن

29

57

72/44

71/5

28

54

60/45

33/6

کیفیت زندگی

26

97

08/54

90/17

28

167

69/85

62/25

تاب­آوری

26

90

54/53

17/17

27

117

66/73

10/17

خودمدیریتی دیابت

5

47

84/24

67/11

10

69

83/44

67/13

 

جدول 3- ضرایب متغیرهای پیش­بین در معادله­ی رگرسیون لجستیک در پیش­بینی احتمال تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی

در بیماران دیابتی نوع 2*

متغیر

بتا (B)

S.E.

Wald

df

P

نسبت شانس (OR)

95 CL %دامنه اطمینان

حد پایین

حد بالا

جنسیت

517/1-

234/1

511/1

1

219/0

219/0

026/0

462/2

سن

315/0-

113/1

080/0

1

777/0

730/0

082/0

460/6

نوع درمان

222/0-

284/1

030/0

1

863/0

801/0

065/0

916/9

نمایه­ی توده بدنی

206/9-

721/2

442/11

1

001/0

535/1

041/0

887/1

هموگلوبین گلوکوزیله

626/5-

786/1

924/9

1

002/0

984/0

037/0

309/1

مدت دیابت

870/1-

289/1

103/2

1

147/0

154/0

012/0

929/1

کیفیت زندگی

184/0

054/0

345/11

1

001/0

201/1

080/1

337/1

تاب آوری

146/0

044/0

864/10

1

001/0

157/1

061/1

262/1

خودمدیریتی دیابت

166/0

051/0

596/10

1

001/0

181/1

068/1

305/1

عدد ثابت

139/16-

252/4

405/14

1

001/0

001/0

 

 

Odds Ratio OR: CL: Confidence Interval   

*متغیرهای وارد شده در معادله: جنسیت، سن، نوع درمان، نمایه­ی توده­ی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، مدت دیابت، کیفیت زندگی، تاب­آوری و خودمدیریتی دیابت.

*متغیرهایی که از مدل رگرسیون خارج شده­اند عبارتند از: جنسیت، سن، نوع درمان و مدت دیابت

 


بررسی ضرایب متغیرهای پیش­بین نشان می­دهد که آزمون والد[19] برای پنج متغیر نمایه­ی توده­ی بدنی (001/0=P)، هموگلوبین گلوکوزیله (002/0=P)، کیفیت زندگی (001/0=P)، تاب­آوری (001/0=P) و خودمدیریتی دیابت (001/0=P) از لحاظ آماری معنی­دار (دارای مقادیر کمتر از 05/0) است و این متغیرها به طور معنی­داری در توانایی پیش­بینی مدل سهم دارند. بنا بر این در این مطالعه، عوامل مهم اثرگذار بر تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی در بیماران مبتلا به دیابت، عبارت بودند از: نمایه­ی توده­ی بدنی بالاتر از 25، هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد، کیفیت زندگی پایین، تاب­آوری پایین و در نهایت خودمدیریتی نامناسب و بی­کفایت دیابت. عوامل جنسیت، سن بیمار در زمان تشخیص دیابت، نوع درمان و مدت دیابت، سهم معنی­داری در پیش­بینی مدل نداشتند.

مقادیر B در معادله­ی مذکور احتمال تخصیص یک مورد به یکی از مقوله­های خاص (دارای عوارض قلبی­عروقی یا بدون عوارض قلبی­عروقی) را نشان می­دهد. منفی یا مثبت بودن علامت B نشان می­دهد کدام عوامل احتمال پیدایش بیماران دارای عوارض قلبی­عروقی را افزایش و کدام عوامل این احتمال را کاهش می­دهد. در این مدل، متغیرهای مقوله­ای  پیش­بین نمایه­ی توده­ی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله دارای علایم منفی هستند (به ترتیب 206/9- و 626/5-) که نشان می­دهد یک واحد افزایش در نمایه­ی توده­ی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله موجب افزایش لجستیک عوارض قلبی­عروقی به ترتیب به میزان 206/9 و 626/5 می­گردد، یعنی هر چه بیماران بیشتر دارای اضافه وزن و چاقی باشند یا هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد داشته باشند با احتمال بیشتری نیز دارای عوارض قلبی­عروقی می­باشند. هم­چنین، کاهش کیفیت زندگی، تاب­آوری و دیابت، میزان شانس رخداد عوارض قلبی­عروقی را به ترتیب به اندازه­ی 184/0، 146/0 و 166/0 افزایش می­دهند. بررسی ستون نسبت شانس (OR)[20] برای هرکدام از متغیرهای مستقل حاوی اطلاعات سودمندی است. در این مدل، نسبت شانس که یک بیمار دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی دارای نمایه­ی توده­ی بدنی بالاتر از 25 (اضافه وزن یا چاقی) باشد، یک و نیم برابر بیشتر از افراد دیابتی است که دارای نمایه­ی توده­ی بدنی زیر 25 (طبیعی) هستند. هم­چنین، نسبت شانس برای اندازه­ی هموگلوبین گلوکوزیله، 98/0 و مقدار آن کمتر از 1 است و حاکی از آن است که هرچه میزان هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد باشد، احتمال رخداد عوارض قلبی­عروقی در بیمار دیابتی حدود یک برابر افزایش می­یابد. هم­چنین، یک واحد افزایش یا کاهش در کیفیت زندگی به ترتیب موجب احتمال کاهش یا افزایش 20/1 برابری رخداد عوارض قلبی­عروقی در این بیماران می­گردد. یک واحد افزایش یا کاهش در
تاب­آوری بیمار به ترتیب موجب احتمال کاهش یا افزایش 15/1 برابری تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی می­گردد. هم­چنین، در این مدل، نسبت شانس که یک واحد افزایش یا کاهش خودمدیریتی دیابت به ترتیب موجب احتمال کاهش یا افزایش بروز عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی نوع 2 گردد، برابر با 18/1 است. در این مدل، بقیه­ی عوامل تقریبا مساوی هستند.

هم­چنین، برای نسبت شانس متغیرهای مستقل معنی­دار در معادله­ی رگرسیون، فاصله­ی اطمینان 95 درصد ( CL95%) احتمال ارزش واقعی نسبت شانس برای آن متغیر را در دو اندازه­ی حداقل و حداکثر نشان می­دهد. برای مثال، در این مدل، فاصله­ی اطمینان برای متغیر خودمدیریتی دیابت (181/1=OR) بین 06/1 تا 30/1 است. بنا بر این با فاصله­ی اطمینان 95 درصد، مقدار واقعی OR در این جامعه­ی پژوهشی برای خودمدیریتی دیابت بین 06/1 تا 30/1 قرار می­گیرد. این فاصله­ی اطمینان در این مورد شامل ارزش یک نیست، بنا بر این، این نتیجه از لحاظ آماری در سطح 05/0P< معنی­دار است.

همان گونه که در جدول 3 مشهود است تنها پنج متغیر مستقل نمایه­ی توده­ی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تاب­آوری و خودمدیریتی دیابت از لحاظ آماری سهم معنی داری مجزایی در مدل داشتند. قوی­ترین پیش­بینی­کننده­ی تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی، نمایه­ی توده­ی بدنی با نسبت شانس 53/1 بود. این نشان می­دهد که با کنترل سایر عوامل در مدل، بیماران دیابتی دارای اضافه وزن و چاقی با احتمال یک و نیم بار بیشتر از بیماران دیابتی دارای وزن طبیعی (نمایه­ی توده ی بدنی زیر 25)، عوارض قلبی­عروقی را تجربه خواهند نمود. نسبت شانس برای تمامی متغیرهای معنی­دار به تنهایی بالاتر از یک یا نزدیک به آن است که نشان می­دهد در رابطه با هر متغیر با کنترل سایر عوامل در مدل، با برخورداری از حالت منفی یا شدید در هر کدام از این متغیرها، بیش از یک برابر احتمال یا عدم احتمال تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی افزایش می­یابد. بعد از نمایه­ی توده­ی بدنی، کیفیت زندگی، خودمدیریتی دیابت، تاب­آوری و هموگلوبین گلوکوزیله به ترتیب قوی­ترین پیش­بینی­کننده­ها بودند.

مدل کامل شامل تمامی پیش­بینی­کننده­های معنی­دار برابر 635/248 (264=N، 9=X2 ، 001/0P<) بود که نشان می­دهد مدل قادر است بین بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی و بدون عوارض قلبی­عروقی تفکیک قایل شود.

بعد از بررسی ضرایب متغیرهای پیش­بین، شاخص­های برازندگی[21] مدل بررسی شدند. نتایج به دست آمده از آزمون نیکویی برازش هوسمر-لمشو[22] نیز که پایاترین آزمون برازش مدل رگرسیون لجستیک است نیز از ارزشمندی مدل مذکور حمایت می­کند. در این مطالعه، ارزش مجذور خی برای آزمون هوسمر-لمشو 015/2 با سطح معنی­داری 989/0 به دست آمد که این مقدار بالاتر از 05/0 (نقطه­ی برش برازندگی مدل) است و بنابراین بالا بودن ارزش P نشان­دهنده­ی تطابق خوب مدل است. هم­چنین، آزمون­های امنیباس[23] در مورد ضرایب مدل و خلاصه­ی آماره­های مدل که دیگر شاخص­های برازندگی آزمون مدل هستند مورد بررسی قرار گرفتند و دارای ارزش معنی­دار بالایی بودند (ارزش معنی­داری کمتر از 05/0 بود). در جدول 4 نتایج این آزمون­ها ارایه شده­اند.
در این مدل رگرسیون، مقدار مجذور خی برای آزمون­های امنیباس برابر با 914/256 با درجه­ی آزادی 9 است که معنی­دار می­باشد (001/0P<).

بنا بر این مدل مذکور (با مجموعه متغیرهایی که به عنوان پیش­بین به کار رفته­اند) بهتر از مدل فرضیه­ی اولیه رگرسیون لجستیک است. در خلاصه مدل، مقادیر مجذور کاکس و اسنل[24] و مجذور ناگلکرک[25] نشان دهنده­ی مقدار تغییرپذیری متغیر وابسته (وجود یا عدم وجود عوارض قلبی­عروقی) هستند که توسط مدل تبیین می شود (حداقل مقادیر آن دو، صفر و حداکثر مقادیر آن دو، تقریبا 1 است).

 در این مطالعه، این دو ارزش به ترتیب 610/0 و 932/0 هستند.                                                    


جدول 4- آزمون­های امنیباس در مورد ضرایب و آماره­های مدل تحلیل رگرسیون

آزمون­های امنیباس

آماره­های مدل

 

مجذور خی

df

Sig.

*درست­نمایی (-2 LL) با عدد ثابت

*درست­نمایی (-2 LL) با تمام متغیرهای پیش­بین

R2 کاکس و اسنل

R2 ناگلکرک

مدل

635/248

9

001/0

a  518/280

b 883/31

610/0

932/0

-2 Log likelihood *

a: روند تکرار با تغییر مجذور خی (-2LL) به زیر 001/0 درصد در گام چهارم اتمام یافت.

b: روند تکرار با تغییر مجذور خی (-2LL) به زیر 001/0 درصد در گام یازدهم اتمام یافت.

 

 

و نشان می­دهند که بین 61 درصد (مجذور کاکس و اسنل) و 93 درصد (مجذور ناگلکرک) تغییرپذیری متغیر وابسته یا تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی توسط این مجموعه متغیرهای مستقل تبیین می­شود و مدل به طور دقیق و صحیح قادر است 2/93 موارد را طبقه­بندی کند (جدول 4). در تحلیل رگرسیون لجستیک، ماتریس طبقه­بندی نیز به ما نشان می­دهد که مدل ارایه شده در این پژوهش به خوبی قادر است مقوله­ی صحیح (بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی و بیماران دیابتی بدون عوارض قلبی عروقی) را در هر مورد پیش­بینی کند (جدول 5). طبق یافته­ها این مدل به طور صحیح 97 درصد کل موارد را طبقه­بندی می­کند و نشان می­دهد که در واقع از شاخص صحت درصد طبقه­بندی[26] (PAC) بالایی برخوردار است و نسبت به مدل فرضی اولیه­ی تحلیل رگرسیون بهبود یافته است (میزان 7/77%).

جدول 5- ماتریس طبقه بندی(a,b) متغیرهای پیش­بین

 

مشاهده شده

پیش­بینی شده

 

گام 1

 

بیماران دیابتی دارای عوارض CVD

بیماران دیابتی بدون عوارض CVD

درصد صحیح

بیماران دیابتی دارای عوارض CVD

54

5

5/91

بیماران دیابتی بدون عوارض CVD

3

202

5/98

درصدکل

 

 

 

0/97

a: با ورود عدد ثابت به معادله   b: با مقدار برش 500/0

           

هم­چنین، نتایج جدول طبقه­بندی را نیز می­توان برای محاسبه­ی آماره­های دیگری که غالبا در پیشینه­ی مطالعات پزشکی گزارش می­شوند، به کار برد.

 

حساسیت مدل[27] یعنی درصد بیمارانی که عوارض قلبی­عروقی دارند به طور دقیق با مثبت های حقیقی[28] در مدل شناسایی شد و مدل قادر است به طور صحیح 5/91 درصد بیماران دارای عوارض قلبی­عروقی را درست طبقه­بندی کند. ویژگی مدل[29] یعنی درصد بیماران دیابتی فاقد عوارض قلبی­عروقی نیز به طور دقیق از طریق منفی­های حقیقی[30] در مدل شناخته شد و این مدل قادر بود به طور دقیق پیش­بینی نماید که 5/98 درصد بیماران دیابتی بدون عوارض قلبی­عروقی هستند.

 بحث و نتیجه­گیری

نتیجه­ی کلی پژوهش این بود که نمایه­ی توده­ی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تاب­آوری و خودمدیریتی دیابت در کنار هم پنج متغیر کلیدی هستند که به طور معنی­داری در دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی و بیماران فاقد این عوارض، متفاوت هستند. بنا بر این، بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی طبق نمایه­ی توده­ی بدنی دارای اضافه وزن و چاقی، دارای هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد، کیفیت زندگی پایین، تاب­آوری اندک و خودمدیریتی ضعیف دیابت هستند. پژوهش­های قبلی (11،17،47،48) و انجمن دیابت آمریکا (5) نیز به چنین یافته هایی اشاره کرده­اند. پینتو[31] و همکاران در پژوهش خود نشان دادند که سطح بالای هموگلوبین گلوکوزیله و چاقی دو عامل خطر عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی است (49). بوگدانو و استرود[32] این یافته­ها را با توجه به شاخص­های خطر بیولوژیکی تکرار کردند (50).

 استرجا، کرسی و رابکین[33] در پژوهش خود نشان دادند که عوامل متابولیک، چاقی و شدت دیابت در کنار دیگر عوامل خطر در پیش­بینی عوارض قلبی عروقی مهم است (51). در تبیینی منطقی پیرو مطالعات قبلی و نتایج این مطالعه، استدلال
 می­شود که چاقی و سطح بالای هموگلوبین گلوکوزیله از طریق عوامل سوخت و سازی، زیستی و فیزیولوژیکی نظیر افزایش سندرم متابولیک، خطر بروز عوارض قلبی­عروقی را در بیماران دیابتی افزایش می­دهند. گروبه[34] (52) و پاپلبام[35] و همکاران (53) نیز نتیجه گرفتند که کیفیت زندگی مرتبط با دیابت از پیش­بینی
کننده­های مهم عوارض قلبی­عروقی است، اگر چه چنین عوارضی نیز قادرند کیفیت زندگی بیماران دیابتی را به شدت تحت تاثیر قرار دهند. با توجه به کاهش میانگین کیفیت زندگی در مطالعه­ی حاضر می­توان استدلال کرد که کیفیت زندگی از طریق ساز و کارهای رفتاری و اجتماعی نظیر کاهش حمایت اجتماعی، خطر رخداد عوارض قلبی­عروقی را افزایش داده است. استون، رامان و فلمینگ[36] اهمیت عوامل خطر رفتاری و
روان­شناختی در پیدایش عوارض متعدد دیابت را نشان دادند (54). برادشاو[37] و همکاران در پژوهش بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، فقدان تاب­آوری روان­شناختی را یک عامل خطر کلیدی در پیدایش عوارض قلبی­عروقی یافتند. در پژوهش آنان تاب­آوری، عامل محافظ در برابر پیدایش عوارض قلبی بود (55). در این پژوهش نیز همسو با اغلب پژوهش­ها، تاب­آوری مخاطرات و عوارض سلامتی بعدی را کاهش می­دهد (56). می­توان استدلال نمود که در مطالعه­ی حاضر نیز کاهش تاب­آوری از طریق ساز و کارهای روان فیزیولوژیکی نظیر افزایش تنش روانی که به افزایش قند خون و نیز بالا رفتن سطوح کورتیزول و دیگر هورمون­ها می­انجامد به تدریج احتمال رخداد عوارض قلبی­عروقی را افزایش داده است. هم­چنین نتایج این پژوهش در راستای پژوهش­های قبلی بود که نشان می­دهند خودمدیریتی ضعیف دیابت عامل خطر کلیدی در بروز عوارض کوتاه­مدت و طولانی­مدت دیابت است و بر عکس خودمدیریتی مطلوب دیابت، نقش برجسته­ای در کاهش عوارض دیابت دارد (40،59-57). در تبیین این یافته می­توان گفت خودمدیریتی ضعیف از طریق ساز و کارهای رفتاری نظیر کاهش دفعات کنترل قندخون، کاهش مراجعه به پزشک برای سنجش عوارض احتمالی، عدم رعایت دقیق
برنامه­های غذایی و نیز کاهش فعالیت­های بدنی احتمال بروز عوارض قلبی­عروقی را افزایش داده است.

طبق روابط ساختاری در مدل رگرسیون لجستیک پژوهش حاضر، این متغیرها تا اندازه­ی معینی بر پیدایش عوارض قلبی عروقی در بیماران دیابتی اثر می­گذارند. با این وجود، از آن جا که این پژوهش از نوع آزمایشی یا طولی نبوده است، همان گونه که تائو، مک­کنزی و چالسون[38] معتقدند، نمی­توان روابط علی را بین این حالات برقرار نمود. بنا بر این، رابطه­ی علی مرتبط با سهم این عوامل در تعیین عضویت بیماران دیابتی در دو گروه دارای عوارض قلبی­عروقی و بدون عوارض قلبی عروقی وجود ندارد و این رابطه از نوع ساختاری است (60). به عبارتی، این احتمال وجود دارد که متغیرهای زمینه­ای دیگر نظیر وضعیت اجتماعی- اقتصادی یا فشارخون که در این پژوهش مورد بررسی قرار نگرفته­اند، در پیدایش عوارض قلبی­عروقی بیماران دیابتی موثر باشند.

هم­چنین در مطالعه­ی حاضر، تحلیل حداکثر احتمال[39] تفاوت های بین این متغیرهای پیش­بین در دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی و فاقد عوارض قلبی عروقی نشان داد که روابطی معنی­دار بین این متغیرها و متغیر ملاک وجود دارد. پیشنهاد می­شود متخصصان بالینی پیرو نتایج تحلیل آماری رگرسیون لجستیک در این مطالعه، گروه­های هدف را برای ارتقای کیفیت زندگی، بهبود تاب آوری و خودمدیریتی دیابت و کاهش دادن میزان نمایه­ی توده­ی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله تعیین نمایند. بنا بر این، پیشنهاد می شود به طور عملیاتی برنامه­ای برای بهبود کیفیت زندگی، تاب­آوری و خودمدیریتی همراه با نمایه­ی توده­ی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله برای همه­ی بیماران دیابتی با توجه به گروه هدف مورد خطر در کنار برنامه­ی درمانی آنان تدارک شود. نتایج مدل­یابی رگرسیون لجستیک در مورد نقش این متغیرهای پیش­بین در تعیین عوارض قلبی­عروقی دیابت نشان داد که این متغیرها در رابطه با هم نقش موثری در بروز و یا پیش­گیری از پیامدهای منفی دیابت دارند و می­توان بر حسب این متغیرها، بیماران دارای عوارض قلبی­عروقی را از بیماران دیابتی فاقد این عوارض به طور شفافی متمایز ساخت.

پژوهش حاضر نشان داد که عوامل جنسیت، سن بیمار در زمان تشخیص دیابت، نوع درمان و مدت دیابت سهم معنی داری در پیش­بینی عوارض قلبی­عروقی ندارند و بر اساس آن­ها دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی عروقی و بیماران بدون این عوارض قابل تفکیک نیستند. در رابطه با این یافته، شواهد مخالفی در دست است و در برخی از پژوهش­های دیگر این متغیرهای غیر معنی­دار در پژوهش حاضر، به طور جداگانه نقش معنی­داری در تفکیک بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی­عروقی از بیماران فاقد عوارض داشتند (61). تائو و همکاران نشان دادند که سن بیمار و مدت ابتلا به دیابت
پیش­بینی­کننده­ی عوارض قلبی­عروقی خواهد بود (60). طبق پیشینه­ی پژوهشی، نوع درمان (دارو یا انسولین) و جنسیت نیز پیش­بینی­کننده­ی عوارض قلبی­عروقی در دیابت بوده است (62). هم­چنین، پژوهش­هایی نشان داده­اند که عامل جنسیت بروز عوارض قلبی­عروقی را تحت تاثیر قرار می­دهد (63). در تبیین این یافته­ی ناهمخوان با پژوهش­های قبلی می­توان استدلال نمود که این متغیرها معنی­داری خود را در کنار متغیرهای مهم تری نظیر وزن بدن، میزان قند خون، کیفیت زندگی، تاب آوری و رفتار خودمدیریتی از دست می­دهند که به معنای آن است در طراحی مداخلات بایستی این متغیرهای معنی­دار در اولویت قرار بگیرند. هم­چنین، در توجیه این یافته­های متضاد طبق یک استدلال نیز می­توان به جامعه­های متفاوت پژوهشی، تعاریف عملیاتی متفاوت از سازه­ها و روش­های متفاوت سنجش اشاره کرد. همان گونه که ماک[40] و همکاران معتقدند، می­توان استدلال نمود که عامل جنسیت به تنهایی تعیین
کننده­ی عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی نیست بلکه عامل جنسیت زمانی اهمیت پیدا می­کند که شاخص­های زیستی مستعدکننده­ی عوارض قلبی­عروقی در کنار رفتارهای منفی مربوط با سلامت برای مرد یا زن وجود داشته باشد. هم­چنین، طبق مطالعات قبلی استدلال می­شود که سن بیمار به عنوان یک عامل خطر غیر قابل تغییر به تنهایی خطر رخدادهای قلبی­عروقی بیماران دیابتی را افزایش نمی­دهد و در کنار دیگر عوامل خطر اهمیت کمتری دارد. برعکس، عوامل خطر قابل تغییر مهم­تری نظیر خودمراقبتی ضعیف، سندرم متابولیک و عدم کنترل قندخون وجود دارند که به خصوص با بالا رفتن سن پیدایش عوارض قلبی­عروقی را در این بیماران تسریع می­کنند (63). مطابق با نظر بارر[41] و همکاران، استدلال می­شود که مدت زیاد ابتلا به دیابت و نوع و میزان درمان نه به تنهایی بلکه همراه با متغیرهای زیستی، خصوصیات پاتوفیزیولوژیک دیابت و عوامل روانی­اجتماعی دیگر شانس رخداد عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی را افزایش می­دهند. از آن جا که در این مطالعه میانگین سنی ابتلا به دیابت 35/8 سال بوده است، لذا در این مطالعه در مقایسه با مطالعاتی که میانگین سنی ابتلا بالاتر بوده است، عامل سن، معنی داری خود را از دست داده است. در واقع، مدت بیماری و نوع درمان زمانی اهمیت دارند که بیمار واجد خصوصیات پاتوفیزیولوژیک شدید دیابت بوده، عوامل روانی­اجتماعی معیوب نیز وجود داشته باشد و بیمار به مدت طولانی به دیابت مبتلا بوده و نیز تحت آن نوع درمانی باشد که بار بیماری را افزایش
می­دهد (3). نتایج نهایی پژوهش حاکی از آن بود که در مجموع نمایه­ی توده­ی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تاب آوری و خودمدیریتی دیابت نقش پیش­بینی­کننده­ی معنی­داری در پیش­بینی تجربه­ی عوارض قلبی­عروقی در بیماران دیابتی دارند. این نتایج برای متخصصان بالینی و درمانگاه­های دیابت اهمیت کاربردی و عملی دارد. این پژوهش دارای محدودیت­هایی بوده است. محل انجام پژوهش درمانگاه­های دیابت بیمارستان شریعتی تهران بوده است و در تعمیم نتایج آن به سایر جامعه­ها باید جانب احتیاط رعایت شود. به­علت محدودیت پژوهش­های داخلی در این زمینه، امکان مقایسه­ی نتایج پژوهش با سایر پژوهش های انجام گرفته به صورت کامل وجود نداشت. جهت کاربست یافته­ها پیشنهاد می­شود چنین متغیرهایی در طراحی مداخلات و برنامه­های پیشگیرانه از عوارض دیابت ادغام گردند و توجه به این متغیرها به منظور ارتقای سلامت بیماران دیابتی در اولویت قرار بگیرند. هم­چنین پیشنهاد می شود در پژوهش­های آینده تاثیر متغیرهای مهم­تری نظیر فشار خون، متغیرهای جمعیت شناختی و تاثیر آن بر متغیرهای دیگر نیز مورد بررسی قرار گیرد. پیشنهاد می­شود پژوهش های مشابهی در مورد دیگر بیماری­های مزمن انجام شود. مبتنی بر یافته­های این پژوهش پیشنهاد می­شود قبل از طراحی برنامه­های پیشگیری، نیازسنجی و تعیین جامعه­ی هدف صورت گیرد تا مداخلات بر مبنای نیاز جامعه­های هدف طراحی شوند و در رفع نیازهای واقعی بیماران اثربخش باشند. هم­چنین، پژوهش­های آزمایشی می­توانند نقاط ضعف طرح­های پژوهش مقطعی گذشته­نگر را برطرف سازند و لذا امید می­رود در بررسی­های آینده مورد توجه پژوهشگران باشند.



[1]Retinopathy

[2]Peripheral Neuropathy

[3]End Stage Renal Disease

[4]Body Mass Index

[5]Type 2 Diabetes Mellitus

[6]Glycosylated Hemoglobin Assay

[7]Diabetes Self-Management

[8]Self-Management of Blood Glucose

[9]Connor-Davidson Resilience Scale

[10]Diabetes Self-Management Scale

[11]Summary of Diabetes Self-Care Activities

[12]WHO Quality of Life-BREF

[13]Peng, Lee and Ingersoll

[14]Cohen

[15]Multicollinearity

[16]Outliers

[17]Casewise List

[18]Enter Logistic Regression Analysis

[19]Wald Test

[20]Odds Ratios (OR)

[21]Goodness of Fit

[22]Hosmer-Lemeshow Goodness of Fit Test

[23]Omnibus Tests

[24]Cox and Snell R Square

[25]Nagelkerke R Square

[26]Percentage Accuracy in Classification

[27]Sensitivity of the Model

[28]True Positives

[29]The Specificity of the Model

[30]True Negatives

[31]Pinto

[32]Bogdanov and Osterud

[33]Streja, Cressey and Rabkin

[34]Grobbee

[35]Papelbaum

[36]Stone, Raman and Fleming

[37]Bradshaw

[38]Tao, MacKenzie and Charlson

[39]Maximum Likelihood Analysis

[40]Mak

[41]Barr

 

1. Watkins PJ, Amiel SA, Howell SL, Turner E. Diabetes and its management. 6th ed. London: Blackwell; 2003: 11-44.

2. Calder RA, Alexander CM. Cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Pract Diabetol 2000; 19(4): 7-18.

3. Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, Jolley D, Magliano DJ, Dunstan DW, et al. Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance: the Australian diabetes, obesity, and lifestyle study (AusDiab). Circulation 2007; 116: 151-7.

4. Liu J, Grundy SM, Wang W, Smith SC, Vega GL, Wu Z, et al. Ten-year risk of cardiovascular incidence related to diabetes, prediabetes, and the metabolic syndrome. Am Heart J 2007; 153: 552-8.

5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 24-8.

6. Bruce D, Davis W, Davis T. Longitudinal predictors of reduced mobility and physical disability in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2441-7.

7. Von Korff M, Katon W, Lin E, Simon G, Ciechanowski P, Ludman E, et al. Work disability among individuals with diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1326-32.

8. Snoek FJ. Management of diabetes: Psychological aspects of diabetes management. Oxford: The Medicine Publishing Company; 2002: 50-83.

9.Ahluwalia IB, Mack KA, Murphy W, Mokdad AH, Bales VS. State specific prevalence of selected chronic disease-related characteristics behavioral risk factor surveillance system. MMWR Surveill Summ 2003; 52: 1-82.

10. Gæde P, Vedel P, Larsen N, Gunnar VHJ, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-93.

11. Egede LE, Zheng D. Modifiable cardiovascular risk factors in adults with diabetes: Prevalence and missed opportunities for physician counseling. Arch Intern Med 2002; 162(4): 427-33.

12. Boyer BA, Paharia MI. Comprehensive handbook of clinical health psychology. England: John Wiley and sons; 2008: 123-84.

13. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Measuring the global burden of disease and risk factors, 1990-2001. In: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. (editors). Global burden of disease and risk factors. Washington. DC: Oxford University; 2006: 16-41.

14. Colette C, Monnier L. Acute glucose fluctuations and chronic sustained hyperglycemia as risk factors for cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes. Horm Metab Res 2007; 39: 683-6.

15. Bray GA, Bouchard C, James WPT. (editors). [Handbook of obesity]. New York: Marcel Dekker; 1998: 18-55.

16. Field AE, Barnoya J, Colditz GA. Epidemiology and health and economic consequences of obesity. In: Wadden TA, Stunkard AJ. (editors). [Handbook of obesity treatment]. New York: Guilford; 2002: 186-226.

17. Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, Mohanty P, Garg R. Metabolic syndrome: A comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation. Circulation 2005; 111: 1448-54.

18. Diana WG, Richard AG. Management of diabetes mellitus. A guide to the pattern approach. New York: Springer; 2009: 50-167.

19. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2006; 29(1): 4-42.

20. Rahimian Boogar I. [Clinical health psychology:  Manual of prevention, formulation and treatment for health psychologists, clinical psychologists and physicians]. Tehran: Danjeh; 2009: 405-503. (Persian)

21. Zimmet P. The burden of type 2 diabetes: Are we doing enough? Diabetes Metab 2003; 29: 6S9-18.

22. Bagust A, Wilson E, Perry SA. Utility and quality of life in the CODE-2 study for type 2 diabetes. UK prospective diabetes study group. Diabetes Care 2001; 50: 10-96.

23. UK prospective diabetes study group. Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive policies to improve blood glucose or blood pressure control (UKPDS 37). Diabetes Care 1999; 22: 1125-36.

24. Aalto A, Uutela A, Aro AR. Health related quality of life among insulin-dependent diabetics: Disease related and psychosocial correlates. Patient Educ Couns 1997; 30: 215-25.

25. Ranjita Misra R, Lager J. Predictors of quality of life among adults with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22: 217-23.

26. Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15(3): 205-18.

27. Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol 2004; 59: 20-8.

28. Stone S, Raman A, Fleming S. Behavioral characteristics among obese/overweight inner-city African American Children: A secondary analysis of participants in a community-based type 2 diabetes risk reduction program. Child Yout Servi Rev 2010; 32: 833-9.

29. Zimmet P, Alberti G, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-7.

30. Tugade M, Fredickson B, Barrett L. Psychological resilience and positive emotional granularity: Examining the benefits of positive emotions on coping and health. J Pers 2004; 72: 1161-81.

31. American Diabetes Association (ADA). National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2005; 28(1): 72-9.

32. Xu Y. Understanding the factors influencing diabetes self-management in Chinese people with type 2 diabetes using structural equation modeling. Ph.D. Dissertation. Division of research and advanced studies of the University of Cincinnati, College of nursing, 2005: 22-83. 

33. Kennedy P, Llewelyn S. The essentials of clinical health psychology. England: John Wiley and sons; 2006: 15-86.

34. Schilling LS, Grey M, Knafl KA. The concept of self-management of type 1 diabetes in children and adolescents: An evolutionary concept analysis. J Adv Nurs 2002; 37: 87-99. 

35. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1159-71.

36. Williams GC, McGregor HA, Zeldman A, Freedman ZR, Deci EL. Testing a self-determination theory process model for promoting glycemic control through diabetes self-management. Health Psychol 2004; 23(1): 58-66.

37. Connor KM, Davidson JRT. Development of a new resilience scale: The Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depress Anxiety 2003; 18: 76-82.

38. Mohammadi M. [Factors influencing on resiliency in at risk substance abusers]. Ph.D. Dissertation. Tehran: University of Welfare and Rehabilitation, Division of clinical psychology, 2005: 44-84. (Persian)

39. Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. The summary of diabetes self-care activities measure. Diabetes Care 2000; 23(7): 943-50.

40. Rahimian Boogar I. [Effects of sociostructural determinants and participative decision making in diabetes self-management: Concideration in moderator role of patient's beliefs system]. Ph.D. Dissertation. Tehran: Tehran University, College of psychology and education science, Division of clinical psychology, 2009: 18-99. (Persian)

41. Kuykan W, Orely J, Hudelson P, Sertorius N. Quality of life assessment across cultures. Int J Med Health 1994; 23: 5-10.

42. Marcia A, Simonson C. Assessment of quality of life. N Engl J Med 1996; 334: 835-40.

43. Nejat S, Montazeri A, Holakouie Naieni K, Mohammad K, Majdzadeh SR. [The World Health Organization Quality of Life (WHOQOLBREF) questionnaire: Translation and validation study of the Iranian version]. Journal of School of public Health and Institute of Public Health Research 2006; 4:
1-12. (Persian)

44. Peng C, Lee K, and Ingersoll G. An introduction to logistic regression analysis and reporting. J Educ Res 2002; 96(1): 3-13.

45. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences]. 2nd ed. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 1988: 14-72.

46. George G, Mallery P. [SPSS for windows step by step: A simple guide and reference, 11.0 update]. Boston MA: Allyn and Bacon; 2003: 124-66. 

47. McEwen LN, Kim C, Haan MN, Ghosh D, Lantz PM, Thompson TJ, et al. Are health-related quality-of-life and self-rated health associated with mortality? Insights from translating research into action for diabetes (TRIAD). Prim Care Diabetes 2009; 3: 37-42.

48. Wing RR, Jakicic J, Neiberg R, Lang W, Blair SN, Cooper L, et al., Look AHEAD Research Group. Fitness, fatness and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: Look AHEAD study. Med Sci Sports Exer 2007; 39(12): 2107-16.

49. Pintَo X, Corbella E, Figueras R, Biarnés J, Ricart W, Morales C, et al. [Factors predictive of cardiovascular disease in patients with type-2 diabetes and hypercholesterolemia. ESODIAH study]. Rev Esp Cardiol 2007; 60(3): 251-8. (Spanish)

50. Bogdanov VY, Osterud B. Cardiovascular complications of diabetes mellitus: The tissue factor perspective. Thromb Res 2010; 125: 112-8.

51. Streja D, Cressey P, Rabkin SW. Associations between inflammatory markers, traditional risk factors, and complications in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2003; 17: 120-7.

52. Grobbee DE. How to advance prevention of cardiovascular complications in type 2 diabetes. Metabolism 2003; 52(1): 24-8.

53. Papelbaum M, Lemos  HM, Duchesne M, Kupfer R, Moreira RO, Coutinho WF. The association between quality of life, depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89: 227-30.

54. Stone S, Raman A, Fleming S. Behavioral characteristics among obese/overweight inner-city African American children: A secondary analysis of participants in a community-based type 2 diabetes risk reduction program. Child Yout Serv Rev 2010; 32: 833-9. 

55. Bradshaw BG, Richardson GE, Kumpfer K, Carlson J, Stanchfield J, Overall J, et al. Determining the efficacy of a resiliency training approach in adults with type 2 diabetes. Diabetes Educ 2007; 33: 650-9.

56. Johnson J, Gooding PA, Wood AM, Tarrier N. Resilience as positive coping appraisals: Testing the schematic appraisals model of suicide (SAMS). Behav Res Ther 2010; 48: 179-86.

57. Rose V, Harris M, Ho MT, Jayasinghe UW. A better model of diabetes self-management? Interactions between GP communication and patient self-efficacy in self-monitoring of blood glucose. Patient Educ Couns 2009; 77(2): 260-5.

58. Bruce D, Davis W, Davis T. Longitudinal predictors of reduced mobility and physical disability in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2441-7.

59. Holman HR, Lorig KR. Patient self-management: A key to effectiveness and efficiency in care of chronic disease. Public Health Rep 2004; 119: 239-43.

60. Tao LS, McKenzie CR, Charlson ME. Predictors of postoperative complications in the patient with diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22: 24-8.

61. Romon I, Fosse S, Eschwege E, Simon D, Weill A, Varroud-Vial M, et al. Prevalence of macrovascular complications and cardiovascular risk factors in people treated for diabetes and living in France: The ENTRED study 2001. Diabetes Metab 2008; 34: 140-7.

62. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes in the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

63. Mak KH, Ma S, Heng D, Tan CE, Tai ES, Topol EJ, et al. Impact of sex, metabolic syndrome, and diabetes mellitus on cardiovascular events. Am J Cardiol 2007; 100: 227-33.