رابطه ی افسردگی، اضطراب، عزت نفس، رضایت زناشویی و عوامل جمعیت شناختی با ترس از زایمان در زنان نخست زا

حاملگی، بزرگ­ترین رویداد زندگی هر زن است و ترس از زایمان به عنوان یک مشکل شایع در زنان نخست­زا دیده
می­شود. ترس از زایمان طبیعی در دوران بارداری به عنوان یکی ازعوامل پیش­گویی­کننده­ی سزارین اورژانسی و افزایش تقاضا برای سزارین انتخابی است و باعث افزایش عوارض مادری و جنینی می­شود. آمار سزارین در کشور در حال افزایش است، به طوری که در بیمارستان­های دانشگاهی 30 تا 40 درصد زایمان‌ها از طریق سزارین و در مراکز خصوصی سهم این آمار به 50 تا 60 درصد می‌رسد، این در حالی است که بنا بر توصیه­ی سازمان بهداشت جهانی، میزان سزارین در هر کشور نباید از 10 تا 15 درصد بیشتر باشد (1).

عوامل روان­شناختی و اجتماعی موثر در ترس از زایمان طبیعی شامل ترس از ناشناخته­ها (1)، تمایل به بی­دردی،‌ آرامش جسمی و روانی (1،2)، خصوصیات شخصیتی مادر (1،3)، زمینه­ی ژنتیکی که فرد را در مقابل تنش، آسیب­پذیر می­کند (4)، تجربه­ی نامطلوب و تشویق دیگران (5)، نگرانی از عوارض نامطلوب برای مادر (6)، ارتباط نامناسب کادر درمانی (7)، احساس مرگ و تنهایی (7)، نگرانی در مورد سلامت نوزاد (1،8) و فقدان حمایت­های اجتماعی کافی (2) می­باشد.

هم­چنین ترس از دردهای زایمانی و احساس تنهایی در طی بارداری به عنوان عوامل پیش­گویی­کننده­ی درد و زجر در طی زایمان بوده و ممکن است خطر سزارین اورژانس و میزان سزارین انتخابی را افزایش دهد. در حالی که سزارین نیز حلال مشکل نبوده و ممکن است ترس در مرحله­ی بعد از زایمان نیز باقی مانده و یک تجربه­ی ناخوش­آیند از زایمان را به جا بگذارد (8).

زنانی که در دوران بارداری ترس زیادی را تجربه می­کنند، بعد از زایمان در معرض خطر عدم تعادل هیجانی قرار می­گیرند که می­تواند بر ارتباط آنان با نوزادشان تاثیر منفی بگذارد. از طرفی حالات عاطفی و اضطراب مادر بر رشد جنین نیز تاثیر
می­گذارد، زیرا حالات هیجانی با تاثیر بر دستگاه عصبی مادر سبب آزاد شدن برخی مواد شیمیایی مثل استیل کولین و اپی­نفرین شده که این مواد از طریق جفت به جنین منتقل شده، سبب افزایش حرکات جنین می­شود و اثرات سوء بر خلق کودک در آینده دارد (9،10). در حالت فشار و اضطراب طولانی
مدت، حرکات جنین نیز شدیدتر شده و نوزاد زودتر از موعد متولد شده یا جنین، سقط می­گردد. در ضمن، عارضه­هایی
هم­چون کم­خونی، بیش­فعالی، تحریک­پذیری زیاد و بدغذایی در چنین کودکانی بیشتر است (3). سایر عوارض احتمالی ترس شامل الگوهای غیر­طبیعی در ضربان قلب جنین، نمره­ی آپگار پایین، افزایش مرگ و میر حوالی تولد و هم­چنین تولد نوزاد با وزن کم، به دنبال افزایش مقاومت شریان رحمی در اثر اضطراب مادر می­باشد.

بر اساس نتایج پژوهش­های مختلف، اکثر زنان باردار شکم اول، درجاتی از ترس زایمان را تجربه می­کنند و این ترس
می­تواند یکی از دلایل وقوع سزارین اورژانس در آن­ها باشد که حمایت روانی در طی بارداری می­تواند از این ترس جلوگیری کند. در مطالعه­ای که در زمینه­ی بررسی علل انتخاب سزارین جهت زایمان توسط محمدی و همکاران در سال 2007 در دانشگاه بابل بر روی 618 خانم باردار نخست­زا انجام شد، ترس از درد زایمان در 159 نفر (3/74%) علت انتخاب سزارین بود (11). در مطالعه­ی حنطوش­زاده و همکاران رضایت جنسی از روابط زناشویی پس از زایمان در زایمان واژینال و سزارین انتخابی مورد بررسی قرار گرفت و یافته‌ها نشان داد که رضایت از روابط زناشویی در گروه زایمان واژینال به طور معنی‌داری از سزارین بیشتر بود (12). جمشیدی­منش و همکاران هم با مطالعه علل تصمیم­گیری زنان در انتخاب زایمان به روش سزارین به این نتیجه رسیدند که ترس، بی­دردی، تمایل به آرامش جسمی و روانی، تجربه­ی نامطلوب و تشویق دیگران، نگرانی از عوارض احتمالی برای خود و نوزاد، ارتباط نامناسب کادر درمان و احساس تنهایی بیشترین علل این تصمیم­گیری بود (1). سایستو و هالمسمکی[1] نیز در تحقیق خود به این نتیجه رسیدند که در فندلاند، سوئد و انگلیس 7 تا 22 درصد از عمل­های سزارین به دلیل ترس از زایمان انجام می­شود که این مسئله در نخست­زاها شایع بوده و در ضمن عدم رضایت زناشویی با ترس از زایمان همراهی بالایی داشته­اند (13). با توجه به این که آمار سزارین در ایران رو به افزایش است و این در حالی است که برخی علل آن قابل پیشگیری می­باشد، لذا لازم است ترس از زایمان در دوران بارداری به عنوان یکی از عوامل پیش­گویی­کننده­ی سزارین اورژانسی و افزایش تقاضا برای سزارین انتخابی توسط مراقبان بهداشتی و پزشکان، بررسی و مورد توجه قرار گیرد. از آن جایی که تحقیق علمی جامعی در این زمینه در کشور صورت نگرفته است، در این مطالعه، رابطه­ی افسردگی، اضطراب، عزت نفس، رضایت زناشویی، عوارض مادری زودرس و عوامل جمعیت­شناختی با ترس از زایمان در زنان نخست­زا مورد بررسی قرار گرفت تا با بررسی عوامل مرتبط با ترس و باورهای غلط زنان در مورد زایمان بتوان برای رفع این مشکلات، برنامه­ریزی­های صحیحی انجام داد.

روش­کار

این مطالعه از نوع همبستگی و بر روی زنان نخست­زا با سن حاملگی کامل(ترم) که در مدت 6 ماه تابستان و پاییز سال 1389 جهت زایمان در بیمارستان ام­البنین (س) شهر مشهد بستری شدند، انجام پذیرفت.

حجم نمونه از فرمول (n=p(1-p)z²/d²) محاسبه گردید. با در نظر گرفتن 4/0=P و خطای نوع اول 05/0 و میزان خطای برآورد به میزان حداکثر 1/0 (1/0=d) حجم نمونه تقریبا برابر 92 بود که به جهت اطمینان، حجم نمونه به 100 نفر افزایش یافت (14). با استفاده از پرونده­ی مامایی زنان مورد مطالعه و گرفتن شرح حال دقیق از مادر باردار و همراهیان وی در مورد سابقه­ی بیماری­های قبلی و یا فعلی وی، معیارهای ورود و خروج از مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه شامل موارد زیر بودند:

1- زنان سالم نخست­زایی که جهت زایمان طبیعی در زایشگاه بیمارستان ام­البنین (س) شهر مشهد بستری می­شوند.

2- عدم سابقه­ی بیماری عصبی و روانی

3- عدم مصرف داروهای خاص بیماری­های عصبی و روانی

4- عدم بیماری­های طبی همراه با بارداری

ابتلا به بیماری جسمی یا روانی در مادر جزو معیارهای خروج از مطالعه بود. خانم­های باردار حاملگی اول که در ماه آخر جهت مراقبت­های بارداری و معاینه­ی لگنی به درمانگاه بیمارستان ام­البنین (س) مراجعه می­کردند به شرط داشتن معیارهای لازم وارد مطالعه شده و پس از گرفتن رضایت شرکت در مطالعه، پرسش­نامه­هایی شامل مشخصات جمعیت
شناختی و سابقه­ی مامایی و پرسش­نامه­های رضایت زناشویی، عزت نفس، اضطراب، افسردگی را تکمیل نمودند. اخلاق پژوهش در این مطالعه کاملا رعایت گردید به گونه­ای که مصاحبه با هر کدام از شرکت­کنندگان در محیطی آرام و بدون وجود افراد دیگر انجام و پرسش­نامه­ها تکمیل می­گردید. نتایج حاصل از مصاحبه­ها کاملا محرمانه و توسط پژوهشگر حفظ می­شد. سپس سرنوشت زایمان زنان مورد مطالعه توسط قسمت دوم پرسش­نامه­ی جمعیت­شناختی و مامایی ثبت و اطلاعات حاصل تحت تجزیه و تحلیل آماری توسط نرم­افزار SPSS نسخه­ی 13 قرار گرفت.

ابزار پژوهش:

1- پرسش­نامه­یترساززایمان:جهت طراحی این پرسش­نامه ابتدا در منابع داخلی و خارجی جستجو شد، سپس کارشناس ارشد روان­شناسی بالینی با استفاده از نتایج این جستجو با تعدادی از زنان بارداری که اولین بارداری خود را می­گذراندند، مصاحبه­ی اولیه انجام داد. نتایج این مصاحبه­ها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و بر اساس آن پرسش­نامه­ی ترس از زایمان طراحی شد. همسانی درونی (برآورد اعتبار) این پرسش­نامه بر اساس آلفای کرونباخ از یک نمونه­ی 39 نفره 64/70 می­باشد که با تجزیه و تحلیل توسط نرم افزار SPSS نسخه­ی 13، به دست آمد که برای منظور ما ضریب مناسبی بود. اعتبار محتوایی این پرسش­نامه نیز توسط متخصصین مختلف روان­شناسی و زنان مورد تایید قرار گرفت.

2- پرسش­نامه­ی ویژگی­های جمعیت­شناختی و سابقه­ی مامایی: در این پرسش­نامه عوامل دموگرافیک توسط آزمودنی­ها و ماما کامل می­شود. عواملی که توسط آزمودنی پاسخ داده می­شد عبارت بودند از: سن، سطح تحصیلات، محل زندگی، وضعیت اشتغال، میزان درآمد خانواده، سابقه­ی مامایی، سابقه­ی بیماری طبی و روانی، سابقه­ی درمان نازایی، حاملگی برنامه­ریزی شده، مراقبت­های دوران بارداری، 4 سئوال در مورد آگاهی از مراحل زایمان و چگونگی همکاری با کادر پزشکی در حین زایمان طبیعی. سئوالاتی که توسط ماما باید بعد از زایمان آزمودنی تکمیل می­شد شامل نوع زایمان، میزان همکاری زائو در طی زایمان، عوارض مادری زودرس (اپی­زیوتومی بزرگ، خون­ریزی بعد از زایمان، اینرسی رحمی، زایمان طول­کشیده، نیاز به اینداکشن با اکسی­توسین)، نمره­ی آپگار، ترومای احتمالی و میزان ترس مادر بود.

3- مقیاس عزت نفس روزنبرگ^[2]: این مقیاس اندازه­گیری عزت نفس، یکی از پرکاربردترین ابزارهای موجود در این زمینه است. این آزمون توسط شرکت آزمون یار پویا هنجاریابی شده است. ضریب آلفای کرونباخ در بررسی که روی دانشجویان دختر انجام گرفته بود، 93/0 به دست آمد و در بررسی پایایی بازآزمایی آزمون 85/0=r بود (15).

4- آزمون افسردگی بک: این پرسش­نامه از نوع آزمون‌های خودسنجی است و در پنج تا ده دقیقه تکمیل می‌شود. ماده‌های آزمون در مجموع از 21 ماده­ی مرتبط با نشانه‌های مختلف تشکیل شده است . (16،17).

5- پرسش­نامه­ی رضایت زناشویی اینریچ^[3]: این پرسش­نامه از 47 سئوال بسته و 12 مقیاس تشکیل شده و توسط علی­اکبر سلیمانیان هنجاریابی و توسط موسسه­ی تحقیقاتی علوم رفتاری سینا منتشر شده است. پایایی این پرسش­نامه بر اساس ضریب آلفای کرونباخ 95/0 به دست آمده است. اعتبار محتوایی این پرسش­نامه توسط متخصصین (خانم دکتر نوابی نژاد و آقای دکتر نادری) مورد تایید قرار گرفته است (18).

6- آزمون اضطراب اشپیل برگر: این آزمون توسط مهرام در سال 1372 روی 600 آزمودنی در شهر مشهد هنجاریابی شده است. پایایی مقیاس اضطراب آشکار بر اساس آلفای کرونباخ 91/0 و پایایی مقیاس اضطراب پنهان 90/0 به دست آمده است. برای مجموع آزمون پایایی مقیاس 94/0 به دست آمده است. روایی آزمون از روش ملاکی هم­زمان در مقیاس اضطراب آشکار و پنهان و هم­چنین کل آزمون، تفاوت­های معنی­داری در سطح 01/0 و 05/0 بین گروه هنجار و ملاک و بر اساس مقایسه­ی میانگین­ها حاصل شده است. اضطراب آشکار، می­تواند به عنوان مقطعی از زندگی یک شخص محسوب شود یا به عبارتی، بروز آن موقعیتى است و اختصاص به موقعیت­هاى تنش­زا (جر و بحث‏ها، از دست دادن
موقعیت­هاى اجتماعى، تهدید امنیت و سلامت انسان) دارد اما اضطراب پنهان به تفاوت­هایى فردی در پاسخ به موقعیت­های تنش­زا با میزان­های مختلف اضطراب آشکار، دلالت دارد (19).

اطلاعات به دست آمده با استفاده از آزمون­های آماری همبستگی پیرسون و همبستگی رتبه­ای اسپیرمن، آزمون کولموگروف  اسمیرنوف  تک  نمونه­ای [4]  و  همچنین  نرم­افزار آماری SPSS نسخه­ی 13 تجزیه و تحلیل گردید.

نتایج

در این مطالعه 100 زن نخست­زا با سن حاملگی کامل( ترم) شرکت داشتند که در تابستان و پاییز 1389 با دردهای زایمانی به بیمارستان ام­البنین (س) مشهد جهت زایمان مراجعه کردند. میانگین سنی این افراد 7/3±54/22 سال با محدوده­ی سنی 36-16 سال بود. از نظر سطح تحصیلات،20 نفر از مادران دارای تحصیلات ابتدایی،‌ 22 نفر راهنمایی،‌ 44 نفر دیپلم،‌ 4 نفر کاردانی و 10 نفر کارشناسی و بالاتر بودند. 90 نفر از مادران، خانه­دار و10 نفر شاغل بودند. از نظر درآمد خانوار، 20 نفر از آن­ها، درآمد زیر دویست هزار تومان، 44 نفر بین دویست و پانصد هزار تومان و 36 نفر بالای پانصد هزار تومان درآمد داشتند. 92 زایمان به روش واژینال و 8 زایمان به روش سزارین صورت گرفت. 74 زایمان بدون عارضه و 26 مورد عارضه­دار (عوارض مادری زودرس نظیر اپی­زیوتومی وسیع، خون­ریزی بعد از زایمان، اینرسی رحمی، زایمان طول­کشیده،  نیاز به اینداکشن با اکسی­توسین) بود. 12 نوزاد آپگار 8 و بقیه آپگار 9 داشتند.

درمقایسه با میانگین نمرات استاندارد زنان جامعه، میانگین نمرات افسردگی زنان این مطالعه در حد افسردگی خفیف تا متوسط است، میانگین نمرات اضطراب پنهان آن­ها در حد متوسط و میانگین نمرات اضطراب آشکار در حد متوسط به بالا می باشد. چون متغیرها به صورت دو متغیره­ی دارای توزیع نرمال بوده و هر رکورد، نمونه­ی تصادفی از جامعه و داده­ی هر آزمودنی، مستقل از داده­ی دیگر آزمودنی­ها در این متغیرها بود، از آزمون معنی­دار برای ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. جهت تعیین نوع آزمون معنی­دار برای ضریب همبستگی ابتدا نرمالیته­ی متغیرها توسط آزمون کولموگروف اسمیرنوف تک نمونه­ای       محاسبه  شد که   نتایج    آن   به   شرح   ذیل  می­باشد:

بر اساس نتیجه­ی آزمون نرمالیته و با در نظر گرفتن سطح
معنی­داری 5 درصد می­توان فرضیه­ی نرمال بودن توزیع متغیرهای سن، رضایت زناشویی، اضطراب آشکار، اضطراب پنهان و ترس از زایمان طبیعی را رد نکرد، در حالی که در متغیرهای افسردگی، عزت نفس و عوارض مادری زودرس، فرضیه­ی نرمال بودن رد می­گردد. نتایج تحلیل ضریب همبستگی پیرسون با درجه­ی آزادی 98 نشان داد که با استفاده از این ضریب، بین سطح اضطراب آشکار و اضطراب پنهان و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­داری وجود دارد اما ارتباط بین سن و رضایت زناشویی با ترس از زایمان، معنی­دار نبود. (جدول 2)

جدول 1- توزیع فراوانی و توصیفی متغیرهای سن، افسردگی، همکاری در زایمان، ترس از زایمان، عزت نفس،

رضایت زناشویی، اضطراب آشکار، اضطراب پنهان و آگاهی

از زایمان در زنان نخست­زا

با توجه به این که متغیرهای افسردگی و عزت نفس غیر نرمال بودند و مقیاس­های اندازه­گیری متغیرهای سطح تحصیلات، درآمد، آگاهی از فرآیند زایمان طبیعی ، میزان همکاری زنان در حین زایمان، نمره­ی آپگار نوزاد و ترجیح زایمان سزارین، ترتیبی می­باشند، لازم بود از روش همبستگی رتبه­ای اسپیرمن در این موارد استفاده شود.

جدول2- ارتباط بین اضطراب آشکار و پنهان، سن و رضایت زناشویی با ترس از زایمان در زنان نخست­زا

^** ضریب همبستگی در سطح 01/0 معنی­دار است.

نتایج تحلیل همبستگی رتبه­ای اسپیرمن با درجه­ی آزادی 98 نشان داد که بین میزان افسردگی، عزت نفس، سطح تحصیلات، میزان درآمد و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­داری وجود ندارد، اما بین سطح آگاهی زنان نسبت به زایمان و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­دار و منفی مشاهده می­شود؛ یعنی زنانی که آگاهی بالایی دارند، ترس زایمان کمتری را تجربه می‌کنند. بین میزان همکاری زنان در حین زایمان و ترس از زایمان نیز و بین نمره­ی آپگار نوزاد و ترس از زایمان رابطه­ی معنی­دار و منفی وجود دارد، اما بین میزان ترجیح زنان به زایمان سزارین و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­داری وجود نداشت (جدول 3)

جدول3- ارتباط بین متغیرهای افسردگی، عزت نفس، تحصیلات، درآمد، آگاهی از زایمان، همکاری در حین زایمان، آپگار نوزاد، ترجیح سزارین با ترس از زایمان در زنان نخست­زا

^** همبستگی در سطح 01/0 معنی­دار است.

^* همبستگی در سطح 05/0 معنی­دار است.

میزان تمایل زنان به زایمان سزارین توسط یکی از سئوالات پرسش­نامه­ی ترس از زایمان اندازه­گیری شد. بین عوارض مادری زودرس شامل اپی­زیوتومی وسیع، خون­ریزی بعد از زایمان، اینرسی رحمی، زایمان طول­کشیده و نیاز به اینداکشن با اکسی­توسین و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­داری وجود نداشت. با توجه به این که تعداد آزمودنی­های دچار عوارض زایمانی 26 نفر بود، لذا آزمودنی­ها در دو گروه زایمان
بی­عارضه و زایمان عارضه­دار در ارتباط با ترس از زایمان طبیعی با یکدیگر مقایسه شدند. از آن جایی که ترس از زایمان، متغیری کمی و با توزیع نرمال می­باشد و عوارض زایمانی متغیری کیفی دو حالته و با توزیع غیر نرمال است، از آزمون یو من­ویتنی استفاده شد که با توجه به آن، بین دو گروه آزمودنی با زایمان بی­عارضه و زایمان عارضه­دار در متغیر ترس از زایمان طبیعی تفاوت معنی­داری مشاهده نگردید (12/0=P).

بحث و نتیجه­گیری

حاملگی بزرگ­ترین رویداد زندگی هر زن است و ترس از زایمان یک مشکل شایع در نخست­زاها می­باشد. ویژگی­های جمعیت­شناختی و روان­شناختی زنان حامله و روابط آن­ها با همسران­شان در نگرش زنان در مورد حاملگی و ترس از زایمان طبیعی موثر است و اغلب منجر به در خواست عمل سزارین می­شود (1). در این مطالعه بین سن، سطح تحصیلات، میزان درآمد و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­داری وجود نداشت. این مسئله می­تواند به این دلیل باشد که افراد مراجعه
کننده به بیمارستان­های دولتی از اقشار خاصی از جامعه
می­باشند و تمامی اقشار جامعه را پوشش نمی­دهند که می­توان با بررسی گسترده­تری در بیمارستان­های خصوصی و دولتی این مسئله را روشن نمود. هم­چنین بین میزان افسردگی، عزت نفس، رضایت زناشویی و عوارض مادری زودرس با ترس از زایمان  در شرکت کنندکان این مطالعه رابطه­ی معنی­داری وجود نداشت. در حالی که دکتر حنطوش­زاده و همکاران، رضایت جنسی از روابط زناشویی پس از زایمان را در زایمان واژینال و سزارین انتخابی مقایسه کرده، یافته‌های ایشان نشان می­داد که رضایت از روابط زناشویی در گروه زایمان واژینال به طور معنی‌داری از سزارین بیشتر بوده است (76% در زایمان واژینال در مقابل 60% در سزارین) (0001/0P<). نارضایتی از روابط جنسی در کل بیماران و هم­چنین به تفکیک نوع زایمان هیچ گونه رابطه­ی آماری معنی‌داری را با درد لگنی در پی‌گیری‌های مختلف (40 روز، 3، 6 و 12 ماه بعد) نشان نداد. به این ترتیب آن­ها نتیجه گرفتند که با وجود آن که بسیاری از زنان، زایمان سزارین را به علت عدم اختلال در روابط زناشویی ترجیح می­دهند، اما در این بررسی چنین نتیجه‌ای حاصل نشد. به عبارتی درخواست انتخابی سزارین به بهانه­ی رضایت جنسی پس از زایمان موجه نمی­باشد (20). این اختلاف در نتایج بین مطالعه­ی حاضر و مطالعه­ی ذکر شده، می­تواند به این دلیل باشد که شاید نارضایتی از روابط جنسی شیوع زیادی در بین زنان مورد بررسی داشته و باعث شده است که نوع روش زایمان اثری نداشته باشد. در نتیجه لزوم آموزش صحیح این روابط به زوجین را مطرح می­سازد. محمدی تبار و همکاران نیز در مطالعه­ای شیوع افسردگی و ارتباط آن با نوع زایمان را در شهر تهران بررسی کردند. یافته­های پژوهش، ارتباط معنی­داری را بین افسردگی و سطح تحصیلات همسر (047/0=P)، عدم رضایت از ازدواج (001/0=P) و عدم برخورداری از حمایت اجتماعی (001/0=P) نشان داد، ولی بین افسردگی و سن بیمار، سن ازدواج، وضعیت اشتغال زنان، سطح تحصیلات زنان، نوع زایمان، تعداد حاملگی، جنس نوزاد و وضعیت اقتصادی­اجتماعی ارتباط معنی­داری وجود نداشت (21). البته باید در دو مطالعه (بررسی حاضر و مطالعه­ی دکتر صدر) شیوع افسردگی پیش از زایمان و حتی پیش از حاملگی را در دو گروه مقایسه نمود تا بتوان به طور دقیق بیان کرد که نوع زایمان اثری در میزان افسردگی مادر ندارد. همین طور در مطالعات جداگانه­ای توسط هیمستاد[5] و نوروم[6]، ارتباط معنی­داری بین سطح تحصیلات، سن و شغل مادر و ترس از زایمان وجود نداشت اما بین ترس و رضایت از روابط زناشویی این ارتباط مشاهده شد (6،22). البته حجم نمونه­ی این دو مطالعه کم بود و در نتیجه نمی­تواند به خوبی اختلاف با مطالعه­ی حاضر را توجیه کند اما در مطالعه­ی محمدی تبار و کیانی، شیوع و علل انواع زایمان و تاثیر عوامل جمعیت­شناختی بر نمونه­ها در سطح شهر تهران به روش مقطع زمانی بررسی شد و ارتباط معنی­داری بین نوع زایمان با شغل، محل زندگی، سن، قومیت و سطح تحصیلات مادر و نوع بیمارستان به دست آمد (01/0P<) (20). همین طور در مطالعه­ی لارسن[7] و همکاران، درباره­ی فاکتور های مؤثر بر روی ترس زنان نخست­زا ،به این نتیجه رسیدند که سطح تحصیلات پایین، فقدان حمایت های اجتماعی، خانه­دار بودن، سن کم مادر و نارضایتی از روابط زناشویی با افزایش ترس زنان از زایمان واژینال به طور معنی داری مرتبط است (23). علت این اختلافات با بررسی حاضر می­تواند یکسان بودن وضعیت اجتماعی­اقتصادی جامعه­ی مورد بررسی ما باشد. در مطالعه­ی حاضر بین سطح اضطراب آشکار و پنهان فرد و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­داری وجود داشت، یعنی زنانی که اضطراب آشکار و پنهان بالایی دارند، ترس از زایمان بالاتری را تجربه می­کنند و با توجه به این که میانگین نمرات اضطراب آشکار زنان مورد مطالعه، در حد متوسط به بالا است و اضطراب آشکار می­تواند به عنوان مقطعی از زندگی یک شخص محسوب شود یا به عبارتی، بروز آن موقعیتى است و اختصاص به موقعیت­هاى تنش­زای زندگی دارد، باید به حاملگی به عنوان وضعیتی تنش­زا توجه بیشتری شود و با توجه به اثرات نامطلوب این اضطراب روی مادر و جنین (3،4) برای کاهش و مدیریت این اضطراب، برنامه­ریزی علمی و دقیقی صورت گیرد. این نتایج مانند
یافته­های محمد پور اصل بوده که شیوع بیشتر سزارین را در مادران با سطح اضطراب بالاتر گزارش کرد. تحقیقات متعدد نیز نشان داده است که وجود تنش شدید مادر در طی لیبر[8] و زایمان، کاتکول­آمین­های مادر را افزایش داده و باعث کاهش فعالیت رحمی و طولانی شدن لیبر می­گردد که این مسئله یکی از اندیکاسیون­های سزارین می­باشد (24). هم­چنین با توجه به رابطه­ی معنی­دار و منفی بین سطح آگاهی زنان نسبت به زایمان و ترس از زایمان، آموزش به زنان باردار در مورد زایمان و روند آن می­تواند موجب آمادگی روانی آنان جهت مقابله با درد زایمان گردد که این امر از طریق روش­های متعدد آموزش بهداشت از قبیل بحث گروهی و یا فیلم­های آموزشی می­تواند میسر گردد (25). نتایج تحقیق حاضر با مطالعه­ای که در ترکیه انجام شد، هم­خوانی دارد. به این معنی که در زنان کشور ترکیه نیز بین آگاهی صحیح زنان از زایمان طبیعی و همکاری آن­ها با کادر پزشکی در حین زایمان با ترس و نگرانی از زایمان طبیعی رابطه­ی معکوس و معنی­داری وجود دارد. یعنی هر چه میزان آگاهی زنان نسبت به زایمان طبیعی افزایش می­یافت ترس آن­ها از زایمان کاهش می یافت و تقاضا برای سزارین کمتر می­شد و هر چه ترس از زایمان کمتر ­بود، همکاری زنان در طی زایمان با کادر پزشکی افزایش می­یافت (26). این یک نتیجه­ی منطقی است زیرا ترس از زایمان باعث تحریک سیستم سمپاتیکی مادر شده و عملکرد رحمی او را کاهش داده و باعث طولانی شدن روند زایمانی و عدم همکاری مادر می­گردد (4). بین نمره­ی آپگار نوزاد و ترس از زایمان، رابطه­ی معنی­دار و منفی وجود داشت. این مسئله به آن معنا است که از زنان با ترس از زایمان بالاتر، نوزادانی با نمره­ی آپگار پایین­تر به دنیا می­آیند. همین طور که در سایر تحقیقات دیده شده که در بدن مادران با ترس بیشتر، کورتیزول بیشتری ترشح شده و از آن جا که همبستگی بالایی میان سطح کورتیزول پلاسمای خون مادر و جنین وجود دارد و کورتیزول خون زنان باردار اثر مستقیمی بر تحول جنین می­گذارد، لذا افزایش این هورمون به سرعت روی جنین اثر گذاشته و سبب اختلال در فرآیند تحول نوزاد می­گردد (26). همین طور سایستو و هالمسمکی نیز در تحقیقی مشخص نمودند که در کشورهای فنلاند، سوئد و انگلیس 7 تا 22 درصد از عمل­های سزارین به دلیل ترس از زایمان است که در زنان نخست­زا شایع بوده و معمولا با ترس از درد همراه است. مشکلات
روان­شناختی قبلی (سطح اضطراب عمومی بالا، افسردگی، عزت نفس پایین) تعداد زیاد فشارهای روانی روزانه و عدم رضایت زناشویی با ترس از زایمان همراهی بالایی داشته­اند (13). در یک تحقیق بر روی 279 زن و همسران­شان مشخص گردید که در زنان با اضطراب زیاد، تنش، آسیب­پذیری، افسردگی، عزت نفس پایین، عدم رضایت زناشویی و فقدان حمایت اجتماعی، اضطراب مرتبط با حاملگی و ترس از زایمان بیشتر است. در تحلیل متغیرهای چندگانه­ی روان­شناختی، قوی­ترین پیش­بینی­کننده­ی روان­شناختی در پیش­بینی اضطراب مرتبط با حاملگی، اضطراب عمومی بود. قوی­ترین پیش­بینی
کننده در ترس شدید از زایمان طبیعی، عدم رضایت زناشویی بود. در مورد همسران، عدم رضایت زناشویی با اضطراب حاملگی و ترس از زایمان طبیعی همراه بود (27). البته در مطالعه­ی حاضر، ارتباط بین عدم رضایت زناشویی و تجربه­ی ترس مادر از زایمان مشخص نشد که می­تواند به دلیل نقش قابل توجه سایر عوامل از قبیل ویژگی­های شخصیتی مادر و تاثیر آگاهی او در میزان ترس زایمانی باشد. هم­چنین نقش کم همسر و روابط زناشویی در حمایت و یا برعکس، ایجاد ترس در زنان مراجعه­کننده نیز می­تواند دلیل دیگری برای این مسئله باشد که با بررسی بیشتر و روشن شدن این مطلب، برنامه­ریزی دقیق­تر در آموزش به همسران و کمک جستن از آن­ها به عنوان نزدیک­ترین فرد به مادر و عامل مهم در کاهش ترس و اضطراب او را ضروری می­سازد. لارسن و همکاران، در تحقیقی به این نتیجه رسیدند که زنان با فقر اقتصادی و فقدان حمایت اجتماعی 56/1 برابر نسبت به زنانی که در این زمینه از حمایت کافی برخوردار بودند، دچار ترس از زایمان شدند. عوامل روان­شناختی مثل علایم افسردگی و اضطراب نسبت به عواملی مثل سن پایین، استفاده از سیگار و سطح تحصیلی پایین، با ترس از زایمان، همبستگی بیشتری دارد (23). هم­چنین مانند مطالعه­ی حاضر، ارتباط بین سطح اضطراب مادر وترس از زایمان در مطالعات دیگری در آمریکا و سوئد نیز ثابت شد. به طوری که الگن[9] و همکاران بیان کردند که ترس از زایمان مادر ممکن است یک راه قابل قبول بروز اضطراب او درباره­ی فرآیند زایمان واژینال باشد (8)

در پایان می­توان اختلاف در بعضی از نتایج تحقیق حاضر و سایر مطالعات را به دولتی بودن بیمارستان مورد مطالعه و احتمالا محدودتر بودن طیف مراجعین به این بیمارستان و هم­چنین محدود بودن تحقیق روی آزمودنی­های داوطلب دانست. پیشنهاد می­شود با بررسی بیمارستان­های خصوصی و دولتی بیشتر و طیف گسترده­تری از زنان باردار از نظر وضعیت اقتصادی­اجتماعی و تحصیلاتی بتوان به نتایج دقیق­تر و ایجاد راهکارهای مناسب­تر دست یافت.

با توجه به ارتباط مستقیم و معنی­دار بین سطح اضطراب آشکار و پنهان فرد با ترس از زایمان و هم­چنین وجود رابطه­ی معکوس و معنی­دار بین سطح آگاهی از فرآیند زایمان طبیعی، میزان همکاری در زایمان و نمره­ی آپگار نوزاد با ترس از زایمان در زنان نخست­زا، لازم است عوامل مرتبط با ترس و باورهای غلط زنان در مورد زایمان مورد بررسی قرار گیرد تا بتوان در این زمینه، برنامه­ریزی صحیح و اقدامات لازم را انجام داد.