نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 استادیار گروه روان پزشکی، مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
2 استادیار گروه روانپزشکی، مرکز تحقیقات روانپزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
3 روانپزشک
4 دانشیار گروه روانپزشکی، مرکز تحقیقات روانپزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد
چکیده
کلیدواژه‌ها
هر ساله میلیونها کودک با وقایع آسیبزا مواجه میشوند (1). بیش از 30 درصد این کودکان، مبتلا به یک نشانگان بالینی با نشانههای جسمی، شناختی، رفتاری و هیجانی میشوند که اخیرا اختلال آسیبدیدگی تحولی[1] (DTD) نامیده شده است (2). هر چند ثابت شده است که احساس امنیت ناشی از دلبستگی ایمن عامل محافظت کنندهای در مقابل تنش ناشی از واقعهی آسیبزا است، اما زمانی که تنش شدید باشد و یا والدین خود منبع پریشانی کودک باشند، نمیتوانند در انطباق کودک به او کمک کنند (3). در بچههای کوچکتر، پاسخ به صورت برانگیختگی است که علامتی برای توجه بیشتر مراقبین است (4). در سایر کودکان کمتحرکی، احساس گناه و اجتناب از بروز واکنشها را میتوان دید (5). به علاوه بخش عمدهای از اعمال خشن و خلاف قانون توسط افرادی صورت میگیرد که در دوران کودکی در معرض تجربیات
آسیبرسان مانند بیتوجهی والدین و سوءرفتار قرار داشتهاند (8-6). درمان کودکان و نوجوان آسیبدیده کار بسیار پیچیده و دشواری است. این کودکان نیازمند احساس ایمنی هستند و لازم است رفتارهای وابسته به آسیب آنان مانند پرخاشگری و اجتناب به صورت صحیح تحت درمان قرار گیرند. در این راستا مداخلات درمانی غیر دارویی متعددی از جمله
بازیدرمانی، رواندرمانی پویا و درمانهای شناختی پیشنهاد شدهاند (9،10).
بازیدرمانی یکی از مداخلات درمانی مهم برای کودکان محسوب میشود. با وجودی که مطالعات صورت گرفته در کشورهای مختلف در حوزهی چگونگی و کیفیت کاربرد آن ناکافی میباشد (11)، تا کنون در کشور ما جهت درمان افسردگی، پرخاشگری و سایر اختلالات رفتاری، بیشفعالی-نقص توجه و اختلال تنش پس از سانحه مطالعه شده است (14-12). با توجه به تاثیر آسیب بر رشد روانشناختی و تکامل کودکان و با توجه به محدود بودن تحقیقات در زمینهی تاثیر بازیدرمانی در اختلالات ناشی از بروز آسیب در کودکی، به خصوص عدم وجود مطالعه در مورد بازیدرمانی مبتنی بر دلبستگی، بر آن شدیم تا این روش بازیدرمانی را با توجه به ویژگیهای فرهنگی و بومی کشور خود شکل داده و تاثیر آن را بر کودکان 9-3 ساله با سابقه انواع آسیب و سوءرفتار با تشخیص اختلال آسیبدیدگی تحولی در مقایسه با گروه شاهد بررسی کنیم.
روشکار
این کارآزمایی بالینی در سایت www.irct.ir با کد IRCT201207035280N8 به ثبت رسیده و بعد از تهیهی بستهی آموزشی بازیدرمانی تحولی که در قالب 10 جلسه بازیدرمانی ارایه میشود، از تابستان سال 1388 مطالعه به شکل پژوهشی از نوع نیمهآزمایشی با گروه شاهد، شروع و تا اواخر زمستان 1388 ادامه یافت. شرکتکنندگان، کودکان 3 تا 9 سالهی مراجعه کننده به درمانگاه فوق تخصصی اطفال بیمارستانهای ابنسینا و دکتر شیخ مشهد بودند. از بین مراجعین به درمانگاه اطفال تعداد 14 نفر که در مرحلهی غربالگری بر اساس معیارهای وندرکولک[2] تشخیص اختلال آسیبدیدگی تحولی را گرفته بودند و والد یا قیم کودک تمایل به شرکت در مطالعه را به صورت کتبی اعلام نموده بود، انتخاب شدند. به تمام افراد توضیح داده شد نتایج مطالعه بدون ذکر نام شرکت کنندگان و به طور گروهی فقط برای مقاصد پژوهشی استفاده می شود و در هر زمان در طی مطالعه آزمودنیها میتوانند در صورت تمایل از تحقیق خارج گردند. از جمله شرایط پذیرش بیماران، عدم وجود اختلالات طبی و عدم مصرف دارو بود. تشخیص بیماران با مصاحبهی
روانپزشکی توسط روانپزشک اطفال و در محل بیمارستان انجام میشد و بعد انجام مصاحبهی بالینی و شرح حال کامل از کودک و خانوادهی وی، آزمونهای مقیاس یول و شاخص تنش والدین-فرم کوتاه جهت سنجش میزان تنش در کودکان و والدین در مرحلهی پیشآزمون اجرا شدند. در مرحلهی بعد، کودکان انتخاب شده جهت ورود به مطالعه به طور تصادفی به دو گروه 7 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند. برای تصادفی بودن این تقسیمبندی از جدول اعداد تصادفی استفاده شد. گروه آزمون در 10 جلسهی بازیدرمانی به صورت جلسات 5/1 ساعته شرکت کردند و گروه شاهد در لیست انتظار درمان قرار گرفتند. جهت گروه آزمون بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی توسط دستیار تخصصی روانپزشکی آموزشدیده با کمک یک کارشناس روانشناسی بالینی و دو دانشجوی آموزشدیدهی مقطع کارشناسی روانشناسی بالینی تحت نظارت یک فوق تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان و یک دکترای تخصصی روانشناسی بالینی اجرا شد. گروه شاهد نیز تحت جلسات بازیدرمانی آزاد و با رویکرد حمایتی تا زمان پایان مطالعه قرار گرفتند و سپس از لیست انتظار خارج شده و بر اساس تمایل خانوادهها درمان برای ایشان آغاز گردید. بازیدرمانی با تکیه بر چند اصل از دستنامهی استاندارد بازیدرمانی شامل آموزش مهارتهای همکاری با دیگران، افزایش حس اعتماد به نفس در کودکان، مهارتهای حل مشکل در موقعیتهای مختلف، افزایش حس ابراز هیجانی در موقعیتهای مختلف، آموزش روشهای افزایش آگاهی و آرامسازی، افزایش در خلاقیتهای تصورسازی و افزایش در روابط و احساسات با خانواده بود. جهت ارتباط بهتر و همکاری مناسبتر خانوادهها تغییراتی در روشهای
بازیدرمانی صورت گرفت تا با فرهنگ والدین هماهنگتر گردد. به عنوان مثال به جای رقص در طی جلسات درمان از حرکات هماهنگ نرمشی بهره گرفته شد. آموزش این مهارتها در هر جلسهی هفتگی انجام میشد، به صورت یک در میان افراد نزدیک کودک در بازیدرمانی شرکت میکردند و بر حسب نیاز بیماران روی هر یک از اجزای ذکر شده تمرکز بیشتری میشد، در جلسهی 1 تا 3 روی بازیهای تکاملی کودک کار شد، در جلسهی 4 تا 6 روی بازیهای نمادین کودک، از جلسهی 7 تا 9 روی سایر انواع بازیها و قوانین مربوط به آن و تقویت موفقیتهای درونفردی کار شد. در جلسهی 10 با حضور خانوادهی بیمار به صورت تدریجی بازیدرمانی را قطع کردیم. در پایان 10 جلسه از والدین خواسته شد مجددا آزمونهای انجام شده در مرحلهی
پیشآزمون را تکمیل نمایند. جهت کنترل نتایج مداخله صورت پذیرفته از گروه شاهد نیز درخواست شد مجددا آزمونها را پاسخ گویند. با استفاده از ابزار آماری SPSS دادههای پژوهش با روشهای توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از آزمونهای تی مستقل و زوجی در تفسیر متغیرهای کمی و از آزمون مجذور خی در تفسیر متغیرهای کیفی استفاده شد. در این مطالعه 05/0>P معنیدار در نظر گرفته شده است.
ابزارهای ارزیابی:
دو ابزار ارزیابی برای جمع‌آوری اطلاعات قبل و بعد از درمان مورد استفاده قرار گرفتند.
1- پرسشنامهی سنجش اختلال تنش پس از سانحهی کودکان و نوجوانان زیر 15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول)[3]:این ابزار پرسشنامهی قابل اعتماد و معتبری جهت اختلال تنش پس از سانحهی کودکان است. این پرسشنامه با تعداد 25 سئوال 4 گزینهای با پاسخهای خیلی کم، کم، خیلی زیاد و زیاد به ارزیابی وجود یا عدم وجود علایم اختلال تنش پس از سانحه و میزان شدت آن در کودکان میپردازد. کسب نمرهی بیش از 24 از پرسشنامه وجود اختلال در کودکان را نشان میدهد. بر اساس این پرسشنامه امکان ارزیابی شدت اختلال نیز میباشد. جهت توصیف شدت اختلال، بیماران به 4 دستهی شدید (100-75)، متوسط (75-50)، خفیف (50-25)
و بدون علامت (25<) بر حسب نمره کسب شده تقسیم
میگردند. سئوالهای این پرسشنامه با علایم معیارهای
وندرکولک در خصوص اختلال DTD تشابه کامل دارند و میتوان برای ارزیابی وجود اختلال آسیبدیدگی تحولی نیز از آن بهره برد (10،15).
2- شاخص تنش والدین- فرم کوتاه[4](PSI-SF):برای ارزیابی دقیق مشکلات رفتاری و هیجانی، یک مقیاس استاندارد استفاده شد. شاخص تنش والدین-فرم کوتاه به این منظور انتخاب شد. این مقیاس بر تنش والدین، ویژگی کودک دشوار و تعادل نامطلوب والد-کودک تکیه میکند (16). PSI-SF چهار زیرمقیاس جداگانه به نامهای پاسخ دفاعی[5]، پریشانی والد[6]، بچهی مشکل[7] و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد[8] دارد که برای توصیف ویژگیهای کودک، شخصیت والد و متغیرهای موقعیتی استفاده میشوند. این آزمون یک مقیاس دارای 36 عبارت است که از آزمون کامل PSI گرفته شده است. این ابزار گزارش مراقب یا والدین کودکان 12 سال و کوچکتر است. PSI-SF توصیفهای رفتارهای قابل مشاهدهی کودک و تعاملات والد-کودک را بر اساس یک مقیاس 5 نمرهای با توجه به این که این نشانه در ماه قبل با چه فراوانی رخ داده است، ارزیابی میکند. PSI-SF به صورت تجربی برای پیشگیری رفتار مشاهده شدهی والد و انطباق هیجانی و رفتاری کودک در حال حاضر و آینده در جمعیتهای مختلف بینالمللی معتبر است. تحقیقات در فرهنگهای مختلف، در جمعیتهای متنوعی مانند چینیها، پرتغالیها، فرانسوی-کا‌‌نادایی‌ها، ایتالیاییها، کرهایها و غیره انجام شده است. یکنواختی درونی برای مقیاسهای بالینی در نمونهی استانداردسازی از 81 تا 91 درصد و همبستگی آزمون-بازآزمایی برای PSI-SF 57 تا 68 درصد بوده است (17،18).
نتایج
تعداد 14 کودک پس از انجام مصاحبهی بالینی با ایشان و مادرانشان وارد کارآزمایی بالینی شدند. تعداد 8 نفر از ایشان دختر و 6 نفر پسر بودند که در گروه آزمون 4 پسر در برابر 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر در برابر 2 پسر بود. مقایسه متغیر جنسیت دو گروه نشان داد تفاوت معناداری بین دو گروه آزمون و شاهد دیده نمیشود (28/0=P). با توجه به سن کم کودکان جهت ارزیابی دقیقتر سن ایشان بر اساس ماه گزارش گردیده که در گروه آزمون 05/25±63 ماه و در گروه شاهد 02/29±86/85 ماه گزارش گردید که تفاوت معناداری در دو گروه نداشت (14/0=P). میزان تحصیلات در کودکان به جز 2 نفر، متناسب با سن ایشان بود. یک کودک 78 ماهه در گروه آزمون که انتظار میرفت در کلاس اول دبستان تحصیل نماید و یک کودک 108 ماهه در گروه شاهد که مناسب بود در کلاس دوم دبستان تحصیل نماید. این دو بر خلاف انتظار به مدرسه نرفته بودند، با این حال تفاوت دو گروه معنادار نبود (48/0=P). در گروه آزمون چهار نفر از مادران تحصیلات در حد دیپلم، یک نفر زیر دیپلم و دو نفر بالاتر از دیپلم و در گروه شاهد دو نفر از مادران تحصیلات در حد دیپلم، چهار نفر زیر دیپلم و یک نفر بالاتر از دیپلم داشتند. متوسط سن ایشان 70/3±32 سال در گروه آزمون و 85/5±71/30 سال در گروه شاهد بود. به طور کلی تفاوت معناداری در متغیرهای تحصیلات و سن مادران در دو گروه آزمون و شاهد مشاهده نشد (به ترتیب 45/0=P و 63/0=P).
نتایج تکمیل پرسشنامهی سنجش اختلال تنش پس از سانحه در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول) در جدول 1 آمده است که تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمیشود. لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه معنیدار بوده است. در جدول 2 نمرات کسب شده در مقیاس یول در گروه آزمون به طور جداگانه قبل و بعد از مداخلهی درمانی و نیز همین مقایسه در نمرات کسب شده در گروه شاهد آمده است. با مقایسهی این دو مشاهده میشود تفاوت نمرات طی مداخله در گروه آزمون، معنیدار و در گروه شاهد بدون معنا بوده است. نتایج تکمیل پرسشنامهی تنش والدین-فرم کوتاه نیز در جدول 1 آمده است. همان طور که مشاهده میشود تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات این پرسشنامه و زیرمقیاسهای پریشانی والد و بچهی مشکل آن مشاهده
نمیشود. هر چند در زیر مقیاسهای پاسخ دفاعی و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد پیش از انجام درمان
مداخلهای، تفاوت معنیداری وجود دارد که در قسمت بحث مورد توجه قرار خواهد گرفت. با این وجود در ارزیابی پس از مداخله بین گروه آزمون و شاهد تنها در زیرمقیاسهای پاسخ دفاعی و کودک مشکل، تفاوت معنیداری نبوده است. به علاوه همان طور که در جدول 2 مشاهده میشود، مقایسهی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از درمان، نشان از تغییر معنیدار در نمرهی کلی آزمون و زیرمقیاسهای پریشانی والد و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد دارد، در حالی که چنین تفاوتی در گروه شاهد نه در نمرهی کلی و نه در هیچ یک از زیرمقیاسها دیده نشده است.
جدول 1- مقایسهی میانگین نمرات گروههای آزمون با شاهد قبل و بعد از انجام مداخلهی درمانی
|
متغیر |
گروه آزمون |
گروه شاهد |
t |
Df |
معنیداری |
|
|
انحراف معیار ± میانگین |
انحراف معیار ± میانگین |
|||||
|
مقیاس یول |
قبل از مداخله |
22/15±57/57 |
25/11±14/70 |
76/1- |
12 |
10/0=P |
|
بعد از مداخله |
59/11±57/46 |
00/11±00/70 |
88/3- |
12 |
001/0> P |
|
|
زیرمقیاس پاسخ دفاعی |
قبل از مداخله |
88/4±86/19 |
32/3±00/14 |
63/2 |
12 |
02/0=P |
|
بعد از مداخله |
04/10±14/21 |
64/3±29/13 |
95/1 |
12 |
08/0=P |
|
|
زیرمقیاس پریشانی والد |
قبل از مداخله |
71/9±43/31 |
83/5±57/28 |
69/0 |
12 |
52/0=P |
|
بعد از مداخله |
11/12±57/45 |
27/7±29/28 |
24/3 |
12 |
01/0=P |
|
|
زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد |
قبل از مداخله |
45/9±29/41 |
11/7±71/28 |
81/2 |
12 |
02/0=P |
|
بعد از مداخله |
61/9±43/49 |
43/6±00/28 |
91/0 |
12 |
001/0> P |
|
|
زیرمقیاس کودک مشکل |
قبل از مداخله |
25/7±43/27 |
74/7±71/26 |
18/0 |
12 |
86/0=P |
|
بعد از مداخله |
87/7±43/33 |
18/9±29/26 |
56/1 |
12 |
14/0=P |
|
|
نمره کلی پرسشنامهی تنش والدین- فرم کوتاه |
قبل از مداخله |
78/21±29/80 |
72/16±00/70 |
99/0 |
12 |
34/0=P |
|
بعد از مداخله |
59/23±57/106 |
64/17±29/69 |
35/3 |
12 |
01/0=P |
|
جدول 2- مقایسهی میانگین نمرات قبل با بعد از انجام مداخلهی درمانی در هر یک از گروههای آزمون و شاهد
|
متغیر |
قبل از مداخله |
بعد از مداخله |
t |
df |
معنیداری |
|
|
انحراف معیار ± میانگین |
انحراف معیار ± میانگین |
|||||
|
مقیاس یول |
گروه آزمون |
22/15±57/57 |
59/11±57/46 |
52/3 |
6 |
01/0=P |
|
گروه شاهد |
25/11±14/70 |
00/11±00/70 |
19/0 |
6 |
85/0=P |
|
|
زیرمقیاس پاسخ دفاعی |
گروه آزمون |
88/4±86/19 |
04/10±14/21 |
35/0- |
6 |
74/0=P |
|
گروه شاهد |
32/3±00/14 |
64/3±29/13 |
37/1 |
6 |
22/0=P |
|
|
زیرمقیاس پریشانی والد |
گروه آزمون |
71/9±43/31 |
11/12±57/45 |
30/5- |
6 |
001/0> P |
|
گروه شاهد |
83/5±57/28 |
27/7±29/28 |
25/0 |
6 |
81/0=P |
|
|
زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد |
گروه آزمون |
45/9±29/41 |
61/9±43/49 |
372/0- |
6 |
01/0=P |
|
گروه شاهد |
11/7±71/28 |
43/6±00/28 |
69/0 |
6 |
52/0=P |
|
|
زیرمقیاس کودک مشکل |
گروه آزمون |
25/7±43/27 |
87/7±43/33 |
01/2- |
6 |
09/0=P |
|
گروه شاهد |
74/7±71/26 |
18/9±29/26 |
41/0 |
6 |
70/0=P |
|
|
نمره کلی پرسشنامهی تنش والدین- فرم کوتاه |
گروه آزمون |
78/21±29/80 |
59/23±57/106 |
63/3- |
6 |
01/0=P |
|
گروه شاهد |
72/16±00/70 |
64/17±29/69 |
43/0 |
6 |
68/0=P |
|
بحث
در مطالعهی حاضر 14 کودک (8 دختر و 6 پسر) در مطالعه شرکت داشتند (در گروه آزمون 4 پسر و 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر و 2 پسر) که نسبت دختر به پسر در دو گروه از اختلاف معنیداری برخوردار نبوده است (28/0=P). با توجه به 14/0=P در متغیر سن کودکان نیز تفاوت معنیداری بین دو گروه مشاهده نمیشود. اگر چه در سنین پایین، میزان تحصیلات میتواند متغیر وابستهای به متغیر سن کودک در نظر گرفته شود، لیکن با توجه به اختلاف مشاهده شده در میزان تحصیلات و سن دو کودک از دو گروه آزمون و شاهد، این متغیر نیز به طور جداگانه بررسی شد که تفاوت معنیداری بین دو گروه دیده نشد (48/0=P).
در مقایسهی متغیر تحصیلات مادران و سن مادران نیز در دو گروه تفاوت معنیداری گزارش نگردید (به ترتیب 45/0=P و 63/0=P). در مجموع با وجود تصادفی بودن انتخاب کودکان گروه آزمون و شاهد، این دو گروه در متغیرهای
جمعیتشناختی مورد مطالعه از همگنی قابل توجهی برخوردار بودند که در تحلیل سایر متغیرها کمک کننده میباشد.
در خصوص نمرات مقیاس یول، تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای مشاهده نمیشود (10/0=P) که به معنای همگنی دو گروه مورد مقایسه در مورد علایم ناشی از آسیب در کودکان میباشد. اما پس از اتمام دورهی درمان در نمرات گروه آزمون، تفاوت معنیدار (02/0=P) ولی در گروه شاهد، تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (85/0=P). به عبارت دیگر کودکان تحت درمان بهبودی علایم را تجربه کردهاند، در حالی که بهبودی در گروه شاهد رخ نداده بود. علاوه بر آن، تفاوت بین دو گروه نیز در پایان دورهی درمانی با توجه به 001/0>P معنیدار بوده است. به عبارت دیگر بهبودی علایم کودکان از تغییرات تصادفی علایم در گروه شاهد که بتواند به گذشت زمان و تقویت مکانیسمهای تطابقی کودک نسبت داده شود، به طور
معنیداری بیشتر بوده است. در مطالعات دیگری نیز از مقیاس یول جهت ارزیابی میزان آسیب ناشی از آسیب در کودکان بهره گرفته شده است. در مطالعهای بر روی کودکان دچار سانحهی آتشسوزی در شهرکرد مشخص گردیده که استفاده از راهکارهای درمانی مانند گروههای کاری، بازگویی
روانشناختی و شناخت افکار اجتماعی در کاهش معنیدار نمرات مقیاس یول موثر بوده است (15). در مطالعهی دیگری که در جمعیت کودکان دچار سانحهی زلزله انجام گردید، بازیدرمانی گروهی متمرکز بر سوگ باعث کاهش معنیدار در نمرات مقیاس یول گردید (10). در مطالعهی شهرکرد، میانگین نمرهی قبل از مداخله در گروه سنی 10-5 سال، 8/13±26/54 و بعد از مداخله 7/5±43 بوده است که
نشاندهندهی کاهش میانگین نمره از شدت متوسط به خفیف میباشد (15). در مطالعهی حاضر نیز که دامنهی سنی مشابهی دارد، نتایج مشابه بوده است. چرا که میانگین نمرهی
پیشآزمون 22/15±57/57 و نمرهی پس از مداخلهی درمانی 59/11±57/46 بوده که تغییر از طبقه با شدت متوسط به خفیف را میرساند. همان طور که مشاهده میشود با وجود تفاوت در روشهای درمانی مورد استفاده، در تمام مطالعات تغییرات در مقیاس یول نشاندهندهی کاهش میزان دیسترس وارد بر کودک و در نتیجه دستیابی وی به سطوح بالاتری از سلامت روان میباشد. اثربخشی مشاهده شده از روش بازیدرمانی تکاملی مبتنی بر دلبستگی به شکل کاهش علایم هیجانی کودکان دچار اختلال آسیبدیدگی تحولی در سایر بررسیها نیز نشان داده شده است (19).
در مطالعهی حاضر، شاخص تنش والدین-فرم کوتاه نیز جهت گروه آزمون قبل و بعد از انجام بازیدرمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. زیرمقیاس پاسخهای دفاعی این پرسشنامه جهت ارزیابی صحت پاسخگویی والدین به کار میرود. طبق نظر مولف نمرات زیر 10 از این زیرمقیاس،
نشاندهندهی مقادیر بسیار پایین بوده و از صحت کمی برخوردار هستند (16). در بررسی نمرات این زیرمقیاس مشخص شد یکی از شرکتکنندگان نمرهی پیشآزمون کمتر از 10 به معنای پاسخهای با صحت پایین داشته است که در بررسی پسآزمون نیز مشاهده شد نمرهی همین شرکت کننده که یکی از اعضای گروه شاهد بود کمتر از 10 بوده است. نمرهی دیگر پاسخدهندگان در محدودهی 85-11 بود که از صحت خوبی برخوردار بودهاند. بنابراین اگر چه میانگین نمرات زیرمقیاس پاسخ دفاعی در دو گروه تفاوت معنیداری داشت، لیکن با توجه به این که نمرات اکثر شرکتکنندگان در این زیرمقیاس در بازهی نرمال بوده است و مشخص شد تنها یکی از پرسشنامهها از صحت کافی برخوردار نبوده است، با حذف آن، مقایسهی نمرات کسب شده در شاخص تنش والدین بین دو گروه آزمون و شاهد از دقت خوبی برخوردار بود. مقایسهها نشان داد که زیرمقیاسهای پریشانی والد و کودک مشکل در شروع مطالعه در دو گروه تفاوت معنیداری نداشته (به ترتیب 75/0=P و 95/0=P) ولی زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد پیش از انجام درمان مداخلهای تفاوت معنیداری در دو گروه داشته است (03/0=P) که این امر تحلیل اثرات درمان بر این متغیر را متاثر خواهد کرد. بر اساس مقایسهی بین گروه آزمون و شاهد در پایان دورهی درمان، زیرمقیاس کودک مشکل تفاوت معنیداری بین دو گروه نداشته است (20/0=P) ولی تفاوت معنیداری در زیرمقیاسهای پریشانی والد (02/0=P) و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد (001/0>P) وجود داشت. بر این اساس میتوان به سادگی نتیجه گرفت بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر زیرمقیاس پریشانی والد، تاثیر قابل توجهی داشته است ولی باعث تغییر معنیداری در زیرمقیاس کودک مشکل نشده است. تفسیر اثرات درمان بر زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد، با توجه به وجود تفاوت معنادار بین نمرات پیشآزمون در دو گروه آزمون و شاهد، نیاز به توجه بیشتری دارد. به همین جهت به مقایسهی نمرات پیشآزمون و پسآزمون در گروه آزمون و شاهد به طور جداگانه پرداختیم.
مقایسهی نمرات گروه آزمون، قبل و بعد از مداخلهی درمانی، نشان از تغییر معنیدار در زیرمقیاسهای پریشانی والد (001/0>P) و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد (01/0=P) داشت در حالی که چنین تفاوتی در زیرمقیاس کودک مشکل در گروه آزمون و در هیچ یک از زیرمقیاسهای گروه شاهد دیده نشد. تغییر معنیدار مشاهده شده در زیرمقیاس پریشانی والد در گروه آزمون با توجه به نتایج قابل توجه و معنیدار حاصل از مقایسهی دو گروه در پایان دورهی درمان قابل پیشبینی بود، ولی تفاوت معنیدار در نمرات زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد گروه آزمون با توجه به عدم تغییر معنیدار در نمرات این زیرمقیاس در گروه شاهد بسیار حایز اهمیت میباشد. بر این اساس
میتوان نتیجه گرفت که بازیدرمانی انجام شده جهت کودکان با بهبودی قابل توجه در روابط کودک-والد همراه بوده است. به طور کلی نمرات مربوط به والدین در شاخص PSI-SF معطوف به وضعیت دلبستگی مادر-کودک میباشد (16). از این رو میتوان عنوان کرد که بازیدرمانی میتواند بر تقویت و تکامل دلبستگی مادر-کودک موثر باشد. از سوی دیگر زیرمقیاس کودک مشکل، بیشتر بر نوع رفتار مداخلهگرانهی والدین دلالت دارد که در این مطالعه ثابت نشد که بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بتواند تغییرات قابل توجهی بر رفتارهای مادر به عنوان والد شرکتکننده در مطالعه داشته باشد (16).
در ارزیابی نمرهی کل پرسشنامه، تفاوت معنیداری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخلهای در نمرات پرسشنامهی تنش والدین-فرم کوتاه وجود نداشت (34/0=P). لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه با توجه به 01/0=P معنیدار بوده است. همان طور که این تفاوت معنیدار در گروه آزمون در نمرات کسب شده قبل از مداخلهی درمانی با نمرات بعد از مداخله نیز دیده شد (01/0=P). لیکن در مقایسهی نمرات کسب شده در گروه شاهد مشاهده شد که تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (68/0=P).
نتیجهگیری
بر این مبنا میتوان نتیجه گرفت که جدا از عوامل مداخلهگر مانند گذر زمان یا حمایتهای گروهی و خانوادگی که
میتوانند بر نتیجهی اختلالات ناشی از آسیب موثر باشند، بازیدرمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی باعث کاهش نمرات شاخص تنش والدین شده است که نشان از خودباوری بالاتر والدین (در این مطالعه، مادران شرکتکننده) و توانمندی بیشتر ایشان در کنترل موارد تنشزا میباشد.
[1]Developmental Traumatic Disorder
[2]van der Kolk
[3]Yule’s PTSD scale
[4]Parenting Stress Index-Short Form
[5]Defensive Responding
[6]Parental Distress
[7]Difficult Child
[8]Parent-child Dysfunctional Interaction
)