تاثیر آموزش مهارت های حل مسئله بر شدت افسردگی بر حسب آزمون بک در زنان در دوره ی پس از زایمان

خطرناک­ترین زمان برای ایجاد افسردگی زنان در طول
سال­های باروری است که هورمون­های استروئیدی و پپتیدی در حال نوسان هستند (1). افسردگی زنان در این سنین، رایج و پرهزینه است. تخمین زده شده است که حدود 50-30 بیلیون دلار هزینه­های سالیانه­ی پزشکی صرف افسردگی می­شود (2). زنان در دوره­ی بعد از زایمان به خصوص در یک ماه اول آن احتمالا بالاترین میزان تنش را تجربه می­کنند و بنابراین احتمال ایجاد اختلالات روانی در آنان افزایش می­یابد (3). انواع اختلالات روانی در بعد از زایمان شامل 3 دسته­ی اندوه بعد از زایمان، افسردگی بعد از زایمان و سایکوز بعد از زایمان
می­باشند (4).

افسردگی بعد از زایمان، یک اختلال افسردگی غیر
روان­پریشی با شدت متغیر است که در 10 تا 15 درصد زنان در اولین سال بعد از زایمان ایجاد می­شود. در ارتباط با شیوع آن اختلاف نظر وجود دارد زیرا پژوهشگران مختلف برای توصیف این بیماری از معیارهای متفاوتی استفاده کرده­اند. شیوع افسردگی در کشورهای آسیایی 3/63-5/3 درصد گزارش شده است. در ایران در مطالعه­ی نجفی و همکاران در رشت میزان شیوع افسردگی در دوران بعد از زایمان با استفاده از آزمون بک[1]، 20 درصد و در مطالعه­ی خدادادی با استفاده از ابزار ادینبورگ[2]، 16 درصد گزارش شده است (5،6). علایم افسردگی بعد از زایمان مشابه افسردگی اساسی است که در زمان­های دیگر، غیر از دوره­ی بعد از زایمان ایجاد می­شود (7). علایم عمده­ی آن شامل خلق افسرده با یا بدون اضطراب، اختلال خواب و اشتها، فقدان انرژی، احساس گناه و
بی­ارزشی، کاهش تمرکز، احساس غمگینی، کاهش عزت نفس، ناتوانی در مراقبت از نوزاد و عدم لذت از انجام
فعالیت­ها است (8).

افسردگی بعد از زایمان می­تواند عوارض جدی برای مادر، نوزاد و خانواده به همراه داشته باشد. این بیماری تاثیر منفی بر تکامل نوزاد دارد و باعث ایجاد مشکلات رفتاری، شناختی، اجتماعی و عاطفی در شیرخواران می­شود که ممکن است تا سن 8-4 سالگی ادامه یابد (11-9). در دوره­ی بعد از زایمان، ماماها و متخصصین زنان و مامایی بیشتر از افراد دیگر با مادران در ارتباط هستند و بیشتر از هرکس دیگری می­توانند افسردگی بعد از زایمان را پیش­بینی و پیشگیری کنند اما بیش از 50 درصد موارد، این اختلال شناسایی و درمان نمی شود (9).

با توجه به عوارض افسردگی بعد از زایمان و پیش­آگهی بهتر این اختلال توسط درمان زودرس، باید شناسایی و درمان به موقع و سریع این اختلال بیشتر مد نظر قرار گیرد. از جمله روش­های درمان این اختلال داروهای ضد افسردگی است، اگر چه منع مصرف مطلق برای استفاده از داروها وجود ندارد، سازمان غذا و دارو نظر خاصی در مورد استفاده از این داروها در طول حاملگی و بعد از زایمان نداده است (12). با توجه به عوارض ناشی از دارودرمانی و پیچیدگی روش­هایی مانند رفتاردرمانی شناختی و روان­درمانی بین فردی، جستجو به منظور یافتن راه حل جدید و ساده­تر که با ایجاد تاثیرات مفید، عوارض جانبی کمتری در مادر و شیرخوار ایجاد کند، ضروری به نظر می­رسد (13). یک رویکرد جایگزین برای شاغلین بهداشتی مانند پرستاران و ماماها در اداره­ی افسردگی، درمان آموزش مهارت­های حل مسئله است. آموزش حل مسئله، مداخله­ی روان­شناختی مختصری است که روی آموزش مهارت­ها و نگرش­های حل مسئله تمرکز دارد و هدف از آن، کاهش و پیشگیری از آسیب­شناسی روانی و افزایش سلامتی با کمک به اشخاص در انطباق موثرتر با مسایل تنش­زا در زندگی است. آموزش حل مسئله، روشی درمانی است که در آن فرد می­آموزد تا از مجموعه­ی مهارت­های شناختی موثر خود برای کنار آمدن با موقعیت­های بین فردی مسئله­آفرین استفاده کند. این درمان، سبب همکاری فعال بین بیمار و درمانگر می­شود که در آن بیمار، نقش فعال­تری دارد (14). چندین نوع درمان حل مسئله برای افسردگی وجود دارد که شامل حل مسئله­درمانی اجتماعی، حل مسئله برای مراقبت اولیه و خود­آزمایی[3] است. در فراتحلیل انجام شده توسط کویجپرز[4] و همکاران، نتایج نشان داد که اثرات کلی درمان به روش حل مسئله برای افسردگی در حد متوسط تا زیاد بود. در این مطالعه مشخص شد که حل مسئله در مراقبت اولیه، اثر معنی­داری در مقایسه با شرایط کنترل روی افسردگی ندارد. اما حل مسئله­ی اجتماعی موثرتر از مراقبت اولیه بود. در صورت همراهی
هم­زمان حل مسئله­ی اجتماعی در مراقبت اولیه اثربخشی این روش افزایش می­یابد (15). باتلر[5] و همکاران در مطالعه­ی خود به این نتیجه رسیدند که حل مسئله جزو روش­هایی است که فواید آن در درمان افسردگی ناشناخته است (16). بر اساس مطالعه­ی مینورس والیس[6] و همکاران، حل مسئله به اندازه­ی داروهای ضد ­افسردگی در بیماران با افسردگی خفیف در مراقبت اولیه موثر است (17). در مطالعه­ی نزو و پری[7] نتایج نشان داد که اشخاص افسرده که حل مسئله­ی کامل (5 مرحله) را دریافت کرده­اند، کاهش معنی­داری در افسردگی نسبت به کسانی که حل مسئله بدون جهت­یابی مسئله دریافت کرده­اند، تجربه می­کنند (18). تزل[8] و همکاران در مطالعه­ی خود به این نتیجه رسیدند که حل مسئله در درمان شدت افسردگی بر حسب آزمون بک بعد از زایمان موثر است اما اثر آن نسبت به مراقبت پرستاری کمتر بود (19). با توجه به شیوع بالای افسردگی بعد از زایمان و عوارض آن و عدم قطعیت در مورد نوع روش اجرایی حل مسئله در درمان افسردگی، پژوهش حاضر با هدف کلی تعیین تاثیر آموزش مهارت­های حل مسئله بر شدت افسردگی بر حسب آزمون بک در زنان در دوره­ی بعد از زایمان انجام گرفت.

روش­کار

این پژوهش به روش کارآزمایی بالینی با گروه شاهد از دی ماه 1388 تا خرداد ماه 1389 انجام شد که با اخذ مجوز از کمیته­ی اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی مشهد صورت گرفت. این کارآزمایی بالینی با کد IRCT138810152956N2 در سایت IRCT.ir به ثبت رسیده است. از مناطق دو و سه شهر مشهد، مراکز بهداشتی که دارای غربالگری هیپوتیروئیدی نوزاد بودند و جمعیت مادران مراجعه­کننده (20- 15 روز بعد از زایمان) به آن جا زیاد بود انتخاب شدند. حجم نمونه با استفاده از فرمول مقایسه­ی میانگین­ها و مطالعه­ی مقدماتی 54 نفر محاسبه شد. در صورت رضایت بیمار، فرم انتخاب واحدهای پژوهش و فرم اطلاعات جمعیت­شناختی-بارداری و بعد از زایمان توسط پژوهشگر تکمیل می­شد. در صورت داشتن شرایط ورود به مطالعه (زنان باسواد، در رده­ی سنی 35- 18 سال، نوزاد ترم، تک قلو، زنده و سالم، عدم سابقه­ی ابتلا به بیماری طبی مزمن، بدون سابقه­ی بیماری روانی از جمله افسردگی قبلی، عدم مصرف سیگار و قلیان)، ابتدا مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ توسط مادر تکمیل می­شد و در صورتی که زنان نمره­ی 10 یا بالاتر می­آوردند پرسش­نامه­ی افسردگی بک توسط آنان تکمیل
می­گشت. بعد از کسب نمره­ی 28-14 و تایید افسردگی در زنان توسط روان­شناس بالینی بر اساس چهارمین ویراست ملاک­های راهنمای تشخیصی آماری اختلالات روانی (DSM-IV)[9] (حذف موارد اندوه بعد از زایمان، افسردگی ماژور، اضطراب و دیس­تایمی) در مراکز بهداشتی مربوطه، افراد به صورت تصادفی در دو گروه حل مسئله (26 نفر) و شاهد (28 نفر) قرار می­گرفتند. مداخله در گروه آموزش حل مسئله، به مدت 6 جلسه هر هفته یک جسله در صبح در مراکز مورد نظر برگزار می­شد. پژوهشگر روز قبل از مداخله به واحدهای پژوهش توسط تلفن، قرار ملاقات را یادآوری می­کرد. در گروه مهارت­های حل مسئله، در جلسه­ی اول که یک ساعت طول می­کشید 5 مهارت حل مسئله (جهت­گیری کلی، تعریف و صورت­بندی مسئله، ایجاد راه حل، تصمیم­گیری، تحقیق و بررسی)، آموزش داده می­شد و در جلسات بعدی که هر جلسه 50-45 دقیقه طول می­کشید، علایم افسردگی ظاهر شده در زنان بر اساس پرسش­نامه­ی بک، مورد بررسی قرار گرفته و راه حل­های مختلف توسط مادر ارایه و بهترین راه­حل انتخاب
می­شد که تا جلسه­ی بعدی توسط مادر اجرا می­گردید.
چک­لیست ثبت جلسات آموزش حل مسئله در هر جلسه توسط پژوهشگر برای فرد تکمیل شد. افراد گروه شاهد نیز هر هفته مراجعه کرده و چک­لیست ثبت علایم افسردگی بعد از زایمان را با خود می­آوردند و پی­گیری­های دیگر آنان مطابق با کتابچه­ی برنامه کشوری مادری ایمن انجام می­شد. هر دو گروه در هفته­ی 9 بعد از زایمان، پرسش­نامه­ی افسردگی بک را به عنوان پس­آزمون تکمیل کردند.

ابزار گردآوری داده­ها در این پژوهش، مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ، پرسش­نامه­ی افسردگی بک، فرم اطلاعات فردی-بارداری و بعد از زایمان، مقیاس حمایت اجتماعی کاسدی، چک­لیست ثبت علایم افسردگی و
چک­لیست ثبت جلسات حل مسئله بود.

الف- مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ: ابزار استاندارد برای غربالگری افسردگی زنان در بعد از زایمان است. این ابزار احساسات زنان را طی یک هفته­ی گذشته
می­سنجد و شامل 10 سئوال است که هر سئوال پاسخ صفر تا 3 را به خود اختصاص می­دهد(20).

ب- آزمون افسردگی بک-2: دارای 21 سئوال است که احساسات فرد را طی دو هفته­ی گذشته می­سنجد و پاسخ­های آن بین صفر تا 3 است. حداقل امتیاز آن صفر و حداکثر 63 است(21).

ج- فرم اطلاعات فردی-بارداری، زایمان و بعد از زایمان: شامل3 بخش بود. 2 بخش اول شامل 20 سئوال راجع به مشخصات فردی و بارداری و زایمان اخیر (از جمله حمایت شوهر (بلی، خیر، تا حدودی)، حاملگی ناخواسته (بلی، خیر)، تعداد فرزندان، میزان رضایت از زندگی زناشویی (خیلی کم، نسبتا کم، کم، نسبتا زیاد، زیاد و خیلی زیاد) و ...) بود که در ابتدای پژوهش تکمیل گردید و 2 سئوال آن از طریق پرونده­ی بیمار تکمیل شد. بخش سوم شامل 4 سئوال راجع به اطلاعاتی از قبیل کمک در مراقبت از نوزاد، مشکلات بی­خوابی، کار خارج از منزل و تغذیه­ی نوزاد بود که 9 هفته بعد از زایمان تکمیل گردید.

د- مقیاس حمایت اجتماعی کاسدی[10]: شامل 7 سئوال است که راجع به حمایت خانواده و اطرافیان بوده و امتیازات بین صفر تا 14 می­باشد(22).

جهت تعیین اعتبار ابزار گردآوری داده­ها از روایی محتوا استفاده گردید. اعتبار و پایایی مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ قبلا توسط خدادوستان تایید شده است (23). روایی آزمون افسردگی بک-2 در تهران توسط دابسون[11] و محمدخانی تایید شده (24) و پایایی آن در این پژوهش با استفاده از فرمول آلفای کرونباخ در زنان بعد از زایمان (827/0=α) بود. روایی و پایایی مقیاس حمایت اجتماعی نیز توسط کرکه­آبادی تایید شده است (25).

داده­های به دست آمده از مطالعه توسط روش­های آمار توصیفی، تی مستقل، تی زوج و ضریب همبستگی اسپیرمن با استفاده از نرم­افزار SPSS ویرایش 14 مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت. نرمال بودن داده­ها از طریق آزمون کولموگراف-اسمیرنوف[12] ارزیابی گردید.

نتایج

نتیجه آزمون کولموگروف- اسمیرنوف نشان داد که نمرات مقیاس افسردگی ادینبورگ، نمرات پرسشنامه افسردگی بک-2، نمرات مقیاس حمایت اجتماعی و عزت نفس در ابتدا و انتهای مطالعه دارای توزیع نرمال می­باشند. نتایج آزمون آماری مجذور خی نشان داد که دو گروه از نظر حمایت شوهر، رضایت از زندگی زناشویی، حاملگی ناخواسته و جنس نوزاد تفاوت آماری معنی داری نداشتند. همچنین آزمون آماری تی مستقل نشان داد که دو گروه از نظر سن، حمایت اجتماعی، عزت نفس و نمره­ی مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ و پرسشنامه بک تفاوت آماری معنی­داری نداشتند (جدول 1).

میانگین سنی زنان در گروه حل مسئله 2/4± 8/25 و در گروه شاهد 7/4±7/25 سال بود.

جدول 1- مقایسه­ی دو گروه زنان تحت آموزش حل مسئله و

 شاهد از نظر میانگین متغیرهای مداخله­گر

میانگین شدت افسردگی زنان در بعد از زایمان بر حسب آزمون بک در گروه حل مسئله قبل از مداخله 3/5±2/19 بود که بعد از درمان به 5/3±3/4 کاهش یافت. در گروه شاهد میانگین شدت افسردگی بر حسب آزمون بک در ابتدای مطالعه 8/5±0/20 بود و بعد از اتمام مطالعه به 4/6±3/15 تغییر یافت. در هفته­ی نهم بعد از زایمان که مداخله به مدت 6 هفته در گروه آموزش حل مسئله به اتمام رسید، نتیجه­ی آزمون آماری تی مستقل در گروه آزمون و شاهد نشان داد که دو گروه از نظر شدت علایم افسردگی اختلاف معنی­داری دارند (0001/0>P). هم­چنین نتیجه آزمون آماری تی زوج نشان داد که نمره­ی افسردگی بعد از مداخله نسبت به قبل از آن در گروه آزمون و شاهد، کاهش معنی­داری دارد (0001/0>P) (جدول 2).

جدول 2-مقایسه­ی میانگین شدت افسردگی زنان در بعد از زایمان

در قبل و بعد از مداخله بر حسب آزمون بک در دو گروه تحت

آموزش حل مسئله و شاهد

بر اساس شرط ورود به مطالعه، افراد غیر افسرده و دارای افسردگی شدید از مطالعه حذف شدند. بعد از مداخله و در طول زمان در گروه آزمون و گروه شاهد به ترتیب 2/96 درصد و 8/40 درصد افراد، بهبودی کامل علایم افسردگی را داشتند و تنها در گروه شاهد یک مورد در انتهای مطالعه (6/3%) دچار افسردگی شدید گردید که به روان­پزشک ارجاع داده شد و به علت عدم امکان تجزیه و تحلیل آماری در این مورد، با حذف آن، نتایج مقایسه­ی وجود افسردگی در قبل و بعد از مداخله در دو گروه به شرح جدول 3 به دست آمد. افسردگی خفیف در گروه حل مسئله از 1/57 درصد به 8/3 درصد و در گروه شاهد از 7/60 درصد به 3/33 درصد کاهش یافت. افسردگی متوسط در گروه آزمون به صفر رسید و در گروه شاهد از 3/39 درصد به 9/25 درصد کاهش یافت (جدول 3).

جدول 3-مقایسه­ی  سطوح مختلف افسردگی در ابتدا و انتهای

 مطالعه به تفکیک دو گروه مطالعه

نمره­ی افسردگی در مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ با شدت علایم افسردگی بک در قبل از مداخله، همبستگی معنی­دار دارد (0001/0> Pو 471/0=r)، به این ترتیب که با افزایش نمره­ی افسردگی در مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ، شدت علایم افسردگی بک نیز افزایش می­یابد. هم­چنین نمره­ی مقیاس عزت نفس با شدت علایم افسردگی در ابتدای مطالعه همبستگی معنی­دار دارد (0001/0>P و 383/0-=r) و با کاهش نمره­ی مقیاس عزت نفس، شدت علایم افسردگی بک افزایش می­یابد.

بحث

به طور کلی در این پژوهش مشخص شد که آموزش مهارت­های حل مسئله، شدت افسردگی خفیف تا متوسط را در دوره­ی بعد از زایمان کاهش می­دهد.

میانگین شدت علایم افسردگی بک بعد از مداخله در گروه آموزش مهارت­های حل مسئله با گروه شاهد، اختلاف آماری معنی­داری دارد. به طوری که شدت علایم افسردگی در گروه آزمون و شاهد به ترتیب 6/77 درصد و 5/23 درصد، کاهش یافت. هم­چنین اختلاف میانگین شدت علایم افسردگی بک، قبل و بعد از مداخله در دو گروه تفاوت معنی­داری داشت. یافته­ها نشان داد که آموزش مهارت­های حل مسئله باعث بهبودی 2/96 درصد زنان مبتلا به افسردگی در دوره­ی بعد از زایمان می­شود. آموزش حل مسئله فرآیندی فعال و جهت­دار و درمانی مناسب برای اختلالات روانی در مراکز مراقبت اولیه است. این درمان، عملکرد بیمار را بهبود بخشیده، مهارت­هایش را افزایش می­دهد و به بیمار کمک می­کند تا با مسایل و مشکلاتش مقابله کند که در طی زمان، این روند به کاهش علایم عاطفی در فرد می­انجامد (26). اما مینورس والیس[13] در مطالعه­ی خود آموزش حل مسئله را در بهبود علایم افسردگی در مراقبت اولیه موثر نیافت (27).

در مطالعه کهرازهی و دوریک[14] و همکاران مشخص شد که آموزش حل مسئله در کاهش علایم افسردگی موثر است که با نتایج مطالعه­ی حاضر هم­خوانی دارد (28،29).

در مطالعه­ی کهرازهی بر اساس پرسش­نامه­ی افسردگی بک روی دانش­آموزان، دو گروه تحت آموزش مهارت­های حل مسئله و شاهد از نظر میانگین نمره­ی افسردگی بعد از مداخله، اختلاف آماری معنی­داری داشتند (001/0=P). علایم افسردگی در گروه حل مسئله 2/39 درصد کاهش یافت و بر عکس نمره­ی افسردگی در گروه شاهد 8/3 درصد افزایش یافت. هم­چنین در این مطالعه، بر اساس آزمون تی، اختلاف میانگین نمره­ی افسردگی در دو گروه حل مسئله و شاهد تفاوت معنی­داری داشت (001/0=P). در پژوهش حاضر نیز اختلاف آماری معنی­داری بین دو گروه تحت آموزش حل مسئله و شاهد وجود دارد اما تغییرات درصد کاهش افسردگی بیشتر است. در مطالعه­ی کهرازهی، حل مسئله به صورت 3 بار در هفته به مدت 11 هفته در دانش­آموزان با نمره­ی افسردگی 17 و بالاتر (افسردگی متوسط و شدید) برگزار می­شد اما در مطالعه­ی حاضر جلسات طی 6 هفته، هر هفته یک بار در زنان با نمره­ی افسردگی 28-14 اجرا می­گردید. بیشتر مطالعات، حل مسئله را در درمان افسردگی خفیف تا متوسط، موثر دانسته­اند (28) و در مطالعه­ی حاضر نیز افراد دارای افسردگی خفیف تا متوسط وارد مطالعه شدند.

در پژوهش حاضر، در گروه شاهد هم علایم افسردگی کاهش یافت شاید به این دلیل که افسردگی بعد از زایمان معمولا به طور خود به خود در عرض 6-2 ماه تخفیف می­یابد. هم­چنین گروه شاهد مانند گروه­های مداخله هر هفته به مراکز مراجعه نموده و به سئوالات آنان راجع به مسایل شیردهی و سایر موارد پاسخ داده
می­شد اما در مطالعه­ی کهرازهی افراد گروه شاهد بعد از تکمیل پرسش­نامه­ها در ابتدای مطالعه، یک ماه بعد برای تکمیل مجدد پرسش­نامه­ها مراجعه می­کردند. اقدامات مداخله­ای نظیر حمایت، مشاوره، درک، توجه و توضیح از جانب ماما باعث بروز کمتر اضطراب و افسردگی در مادران در بعد از زایمان می­شود (30).

در مطالعه­ی دوریک میانگین نمره­ی افسردگی، شش ماه بعد از مداخله در هر سه گروه حل مسئله (3/46%)، گروه ­درمانی (6/36%) و گروه شاهد (7/33%) کاهش یافت. میانگین نمره­ی افسردگی در گروه حل مسئله بعد از مداخله نسبت به گروه شاهد اختلاف معنی­داری داشت (026/0=P) اما گروه درمانی اختلاف آماری معنی­داری با گروه شاهد نداشت. نتایج مطالعه­ی دوریک با نتایج پژوهش حاضر هم­خوانی دارد اما درصد کاهش علایم افسردگی کمتر از درصد کاهش در مطالعه­ی حاضر است که شاید دلیل آن تکمیل مجدد پرسش­نامه­ی بک بعد از گذشت 6 ماه از پایان مداخله باشد. همان طوری که بعد از گذشت 12 ماه از اتمام مداخله، تفاوت معنی­داری بین گروه حل مسئله و شاهد دیده نشد (29). گرانت[15] و همکاران در مطالعه­ی خود در رابطه با مدت اثر آموزش حل مسئله به این نتیجه رسیدند که اگر چه آموزش حل مسئله باعث افزایش سلامت عمومی می­شود اما قدرت اثر آن با گذشت زمان کاهش می­یابد (31). هم­چنین در مطالعه­ی دوریک افراد مورد مطالعه دارای انواع اختلالات خلقی از جمله افسردگی ماژور و دیس­تایمی بودند (29) که در مطالعه­ی حاضر این افراد از بدو ورود به مطالعه از طریق مصاحبه­ی روان­شناس حذف می­شدند.

نتایج مطالعه­ی تزل، در زنان در دوره­ی بعد از زایمان با نتایج پژوهش حاضر از نظر اثر آموزش حل مسئله در کاهش علایم افسردگی متفاوت است. در مطالعه­ی تزل، شدت علایم افسردگی بر حسب آزمون بک بعد از مداخله در گروه حل مسئله و گروه مراقبت پرستاری کاهش یافت. درصد کاهش علایم افسردگی در گروه مراقبت پرستاری 2/41 درصد و در گروه حل مسئله 3/12 درصد بود. اختلاف میانگین نمره­ی افسردگی در گروه حل مسئله و مراقبت پرستاری در بعد از مداخله، تفاوت معنی­داری داشت (05/0P<) به طوری که اثر مراقبت پرستاری در کاهش علایم افسردگی بیش از آموزش مهارت­های حل مسئله بود (19).

دلیل تفاوت نتایج با پژوهش حاضر را شاید بتوان روش اجرای حل مسئله در دو مطالعه دانست. چنان که در مطالعه­ی تزل، هر یک از مهارت­های حل مسئله در 6 جلسه­ی جداگانه در منزل بررسی می­شد. در حالی که در پژوهش حاضر در مرکز بهداشت در جلسه­ی اول مهارت­ها آموزش داده و در جلسات بعدی 5 مهارت با هم به کار گرفته می­شد.

نتیجه­ی مطالعه­ی هگل^[16] در رابطه با چگونگی اجرای جلسات حل مسئله در بهبود علایم افسردگی، روی افراد 18 سال به بالا دارای افسردگی خفیف و دیس­تایمی نشان داد که مدل درمانی مطلوب برای آموزش حل مسئله این است که بیماران بتوانند به سرعت مهارت­های حل مسئله را در زندگی واقعی به کار ببرند. برای اجرای حل مسئله در مراقبت اولیه (به دلیل وجود نیروی انسانی اندک و نبود زمان کافی برای رسیدگی کامل به بیماران)، باید حداقل طی هر جلسه، یک مشکل بررسی و حل شود. در مورد آموزش حل مسئله در مراقبت اولیه، به جای اجرای هر مرحله در یک جلسه، باید تمام مراحل برای هر مشکل در هر جلسه به اجرا درآیند. قبل از استفاده از
مهارت­های حل مسئله در جلسات درمانی، مهارت­ها در جلسه­ی اول معرفی شوند و در جلسات بعدی تقویت گردند. در این مطالعه هم­چنین مشخص شد که آموزش حل مسئله، درمان موثر و عملی برای افسردگی ماژور، خفیف و اختلال خلقی در مراکز مراقبت اولیه و مراکز اجتماعی است (32).

نتایج مطالعه­ی حاضر نشان داد که نمره­ی مقیاس افسردگی بعد از زایمان ادینبورگ و عزت نفس با شدت علایم افسردگی بک در قبل از مداخله، رابطه­ی معنی­داری دارند. به طوری که با افزایش  نمره­ی  مقیاس  افسردگی بعد از زایمان  ادینبورگ،

نمره­ی افسردگی بک نیز افزایش می­یابد، در حالی که نمره­ی مقیاس عزت نفس، رابطه­ی معکوسی با شدت علایم افسردگی در بعد از زایمان دارد. در رابطه با مکانیسم اثر عزت نفس پایین روی افسردگی، براون^[17] در مطالعه­ی خود به این نتیجه رسید که عزت نفس پایین، حمایت اجتماعی را کاهش می­دهد که در طول زمان­های بحرانی و با وجود پدیده­های تنش­زای زندگی، خطر افسردگی افزایش می­یابد (33).

از جمله محدودیت­های مطالعه، تفاوت­های فردی و شخصیتی افراد بود که روی شدت افسردگی بر حسب آزمون بک اثر می­گذارد. هم­چنین محدودیت زمانی برای اجرای این پژوهش در دوران حاملگی وجود داشت. به این دلیل که مواردی از افسردگی ممکن است بعد از سه ماه در دوره­ی بعد از زایمان اتفاق افتد، پیشنهاد می­شود مطالعه در زمان طولانی­تری در دوره­ی بعد از زایمان انجام شود و زنان مورد مطالعه، یک تا دو ماه بعد از اتمام مداخله نیز مجددا توسط آزمون افسردگی بک پی­گیری شوند تا مدت اثر مداخله مشخص شود. هم­چنین انجام مطالعه­ی حاضر به صورت دو سو کور امکان­پذیر نبود زیرا شخص پژوهشگر مسئول آموزش و پی­گیری زنان بود.

نتیجه­گیری

با توجه به نتایج این مطالعه و شیوع بالای افسردگی و این که حل مسئله در بهبود شدت افسردگی بر حسب آزمون بک به میزان زیادی نقش دارد، لذا پیشنهاد می­شود این روش ساده و با قابلیت اجرا توسط ماما در مراکز بهداشتی درمانی، جزو برنامه­های مراقبتی زنان گنجانده شود تا به این وسیله گامی در جهت کاهش علایم افسردگی و افزایش سلامت روان برداشته شود.