اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی به شیوه ی گروهی (با تکیه بر مولفه های هوشیاری فراگیر بنیادین، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی) بر نشانه های افسردگی در دانشجویان

افسردگی یکی از شایع­ترین تشخیص­های اختلالات روانی است. گزارش­ها نشان می­دهد که در حدود یک سوم جمعیت جهان در مقاطعی از زندگی خود از یک دوره­ی خفیف افسردگی رنج می‌برند (1). آمارها حاکی از آن است که در حدود 20 درصد افراد بزرگسال در طول عمر خود دچار یک اختلال خلقی نیازمند به درمان و هشت درصد آنان نیز مبتلا به یک اختلال افسردگی عمده می‌شوند (2). یک طرح اخیر سازمان جهانی بهداشت برای سال 2020 برآورد کرده که افسردگی، دومین علت عمده­ی بیماری (پس از بیماری­های قلبی) در سراسر جهان خواهد بود (5-3). اعتقاد بر این است که سطح اختلال عملکردی که در افسردگی وجود دارد با سطح اختلال عملکردی که در بیماری­های عمده­ی پزشکی یافت می­شوند قابل مقایسه است. هم­چنین این اختلال به دلیل این که غالبا یک اختلال روانی مزمن عودکننده است، به عنوان یک تشخیص مقاوم در برابر درمان شناخته می­شود (6). زمانی که افسردگی درمان نشود یا درمان آن ناکارآمد باشد، ممکن است به بروز رفتارهای ناسازگارانه­ای منجر شود که به نوبه­ی خود مشکلات عمده­ی بیشتری را سبب می­شوند (7). هم­چنین، افسردگی اغلب با سطوح بالاتر اضطراب همراه شده و می­تواند با حملات هراس و فوبیاهای ساده یا پیچیده همراه باشد که کیفیت زندگی فرد را به مخاطره اندازد (6).

گستردگی مسئله­ی افسردگی باعث شده که شیوه­های درمانی متعددی اعم از دارودرمانی و روان­درمانی برای آن ارایه شده و مورد بررسی قرار گیرند. با این همه هر چند که پژوهش­ها از اثربخشی درمان­های موجود حمایت می­کنند، این اثربخشی، نسبی بوده و هنوز هیچ درمانی وجود ندارد که بتوان آن را راه­حلی قطعی برای مشکل افسردگی دانست (3،6). زیرا از یک سو دارودرمانی عوارض جانبی متعددی را به دنبال دارد (شامل خشکی دهان و ناهنجاری­های بدنی گوناگون) و از سوی دیگر به رغم این واقعیت که روان­درمانی­های بسیاری برای درمان افسردگی اثربخش بوده­اند، باز هم با میزان بالای عود نشانه­های افسردگی مواجه هستیم (6). در واقع با این که در درمان افسردگی، هدف باید بهبودی کامل باشد، بسیاری از بیماران در دستیابی یا حفظ وضعیت بدون نشانه شکست می­خورند (8،9). وجود نشانه­های باقیمانده در این اختلال، حتی در بیمارانی که بهبودی کامل نشان می­دهند، رایج است. این نشانه­های باقیمانده، پیش­بینی­کننده­ی قوی عود هستند. میزان عود در بیمارانی که دارای نشانه­های باقیمانده هستند، سه تا شش برابر بیشتر از بیمارانی است که فاقد این نشانه­ها هستند (8). این نتایج به نابسنده بودن درمان­های کنونی و نیاز به درمان­های موثرتر برای این اختلال اشاره دارند.

رفتاردرمانی دیالکتیکی[1] (DBT) یکی از رویکردهای درمانی نوین است که اثربخشی آن بر افسردگی بسیار امیدوارکننده می­باشد. DBT رویکردی شناختی­رفتاری است که در ابتدا برای درمان اختلال شخصیت مرزی[2] (BPD) ابداع شد. این رویکرد، مداخلات مربوط به درمان­های شناختی­رفتاری را که مبتنی بر اصل تغییر می­باشند با آموزه­ها و فنون فلسفه­ی شرقی ذن که مبتنی بر اصل پذیرش می‌باشند درآمیخته و بر این اساس چهار مولفه‌ی مداخله­ای را در شیوه­ی درمان گروهی خود مطرح می­کند: هوشیاری فراگیر بنیادین[3] و تحمل پریشانی[4] به عنوان مولفه­های پذیرش و تنظیم هیجانی[5] و کارآمدی بین فردی[6] به عنوان مولفه­های تغییر.

DBT، چهار حوزه­ی یاد شده­ی فوق را حوزه­های ناکارآمدی در BPD می­داند. از این رو، بر این باور استوار است که ارایه­ی یک برنامه­ی درمانی که ناکارآمدی را در این حوزه­ها هدف قرار می­دهد منجر به بهبودی نشانه­های مرزی می­گردد (10،11). این رویکرد در شرایطی که BPD از سوی بسیاری از روان­شناسان و روان­پزشکان به عنوان یک رویکرد مقاوم به درمان شناخته شده بود، برای درمان این اختلال ارایه شد و اثربخشی قابل توجهی را در این زمینه نشان داد، به گونه­ای که از سوی بخش روان­شناسی بالینی انجمن روان­شناسی امریکا[7] (APA) به عنوان یک درمان موثر برای اختلال شخصیت مرزی مورد تایید قرار گرفته است (12،13). دو مسئله باعث شده که در سال­های اخیر، DBT علاوه بر اختلال شخصیت مرزی در دامنه­ی نسبتا متنوعی از سایر اختلالات مورد کاربرد قرار گیرد. نخست این­که پیچیدگی و تنوع مشکلات در میان افراد مبتلا به BPD، باعث می شود که DBT به عنوان درمانی موثر برای این جمعیت، دارای راهبردهایی برای ارزیابی و درمان شمار زیادی از مشکلات، به شیوه­ای نظام­مند باشد (13) و دیگر این که برنامه­ی درمانی DBT به صورت یک برنامه­ی درمانی کاملا ساختار یافته ارایه شده که کاربرد آن را برای درمانگران ساده­تر می­سازد. شواهد نشان می­دهند این رویکرد در درمان اختلالات خوردن به ویژه پرخوری عصبی (14)، سوءمصرف مواد (15)، کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بیش­فعالی کمبود توجه (16)، افراد دارای افکار خودکشی (17) و افسردگی (6،20-18) موفقیت­آمیز بوده و نتایج امیدوارکننده­ای به همراه داشته است.

هر چند تعداد مطالعاتی که به طور مشخص اثربخشی DBT را بر افسردگی بررسی کرده­اند محدود است، اما بسیاری از مطالعات DBT در زمینه­ی سایر اختلالات نیز، اثربخشی بر شاخص­های افسردگی را گزارش کرده­اند. آنتونی[8]، یک مطالعه‌ی مروری را از پژوهش­های منتشر شده‌ در زمینه­ی DBT تا سال 2006 فراهم آورده است. مطالعه­ی وی، بررسی جامعی از نتایج مطالعاتی که اثربخشی DBT بر شاخص­های افسردگی را گزارش کرده­اند، فراهم می­آورد. نتایج  فراتحلیل‌های آنتونی از اندازه­ی اثر[9] 11 مطالعه در این زمینه نشان می‌دهد که DBT نه تنها اثرات بزرگی بر افسردگی و اثرات متوسطی را بر شاخص­های مرتبط با آن، بعد از درمان در مقایسه با قبل از آن نشان می­دهد بلکه این اثرات را طی دوره­های ارزیابی پی­گیری حفظ می­کند (21). این یافته­ها موید آن است که DBT می­تواند یک گزینه­ی درمانی مناسب برای مقابله با چالش­های موجود در زمینه­ی درمان افسردگی یعنی نابسنده بودن شیوه­های مداخله­ای سنتی و ضرورت بررسی روش­های درمانی جدید با توجه به هزینه­های انسانی و اجتماعی افسردگی باشد.

بر اساس گزارش چو، مطالعه­ی فراتحلیلی اخیر رابینز و چاپمن نشان می­دهد راهبرد­های موثر DBT در درمان نشانه­های افسردگی عبارتند از راهبردهای مرتبط با پذیرش، یعنی مهارت­های هوشیاری فراگیر بنیادین و مهارت­های تحمل پریشانی (6). از سوی دیگر نظریه­ها و یافته­های پژوهشی اخیر، به طور فزاینده بر نقش مشکلات مرتبط با تنظیم هیجانی در تجربه و سبب­شناسی اختلالات افسردگی و دیگر شکل­های آسیب­شناسی روانی تاکید می­کنند (25-22).لذا با توجه به رواج نشانه­های افسردگی در جمعیت دانشجویی و هم­چنین مناسب بودن این جمعیت برای بررسی اثربخشی رویکردهای شناختی­رفتاری جدید (هم به لحاظ برخورداری از سطح شناختی مناسب و هم به لحاظ پذیراتر بودن نسبت به رویکردهای درمانی جدید) مطالعه­ی حاضر، به عنوان گام نخست اثربخشی این رویکرد را در کاهش نشانه­های افسردگی در یک جمعیت دانشجویی، بررسی کرده است. این پژوهش از میان چهار مولفه­ی درمانی DBT به بررسی اثربخشی دو مولفه­ی مبتنی بر راهبرد پذیرش یعنی هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی و یکی از مولفه­های مبتنی بر راهبرد تغییر یعنی تنظیم هیجانی در کاهش نشانه­های مرتبط با افسردگی می­پردازد. بنا بر این پژوهش حاضر بر این است تا به این سئوال پاسخ دهد که آیا برنامه­ی درمانی رفتاردرمانی دیالکتیکی متشکل از سه مولفه­ی هوشیاری فراگیر، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی موجب کاهش نشانه­های افسردگی می‌شود؟

روش­کار

پژوهش حاضر یک پژوهش کاربردی و از نوع شبه آزمایشی با دو گروه (یک گروه آزمون و یک گروه شاهد) به صورت پیش­آزمون-پس­آزمون می­باشد. جامعه­ی آماری این پژوهش دانشجویان دانشگاه­های فردوسی و علوم پزشکی مشهد بودند. شرایط ورود به مطالعه در موردآزمودنی­ها شامل نمرات 14 و بالاتر در آزمون افسردگی بک و عدم دریافت هیچ گونه درمان اعم از دارودرمانی یا روان­درمانی در زمینه­ی افسردگی در زمان اجرای پژوهشبود.

بر اساس مقادیر گزارش شده در پژوهش هارلی (20) و همکاران، میزان اندازه­ی اثر رفتاردرمانی دیالکتیکی برای افسردگی در حد بزرگ محاسبه شد (31/1=f²). با استفاده از برنامه­ی G*Power (26)، سطح معنی­داری 05/0=P، 95/0= Power و 2=K تعداد 16 نفر و در نهایت با در نظر گرفتن احتمال ریزش 20 نفر به عنوان حجم نمونه محاسبه شد. از این­رو با استفاده از روش نمونه­گیری داوطلبانه، تعداد 20 نفر از دانشجویان واجد شرایط فوق که در سال تحصیلی 88-1387 در دانشگاه­های فردوسی و علوم پزشکی مشهد مشغول به تحصیل بودند انتخاب شدند که به صورت تصادفی، 10 نفر در گروه آزمون (7 زن و 3 مرد) و 10 نفر در گروه شاهد (8 زن و 2 مرد) قرار گرفتند. میانگین سنی درگروه آزمون 80/22 سال با انحراف معیار 29/2 و در گروه شاهد 90/21 سال با انحراف معیار 33/2 بود.

لازم به ذکر است که پس از اتمام مراحل اجرایی پ‍ژوهش و ارزیابی پی­گیر، شرایط شرکت در گروه درمانی برای اعضای گروه شاهد فراهم شد.

ابزار پژوهش:

1- پرسش­نامه­ی افسردگی بک[10] (BDI): این پرسش­نامه برای نخستین بار در 1961 توسط بک و همکاران معرفی شد. یک پرسش­نامه­ی خود آزما[11] است و 21 نشانه در آن گنجانیده شده است. یک تحلیل سطح بالا از کوشش­های مختلف برای تعیین همسانی درونی نشان داده است که ضرایب به دست آمده از 73/0 تا 92/0 با میانگین 86/0 بوده است (27). هم­چنین، مشخصات روان­سنجی این پرسش­نامه در یک نمونه­ی 94 نفری در ایران به این شرح بوده است: ضریب آلفا 91/0، ضریب همبستگی میان دو نیمه 89/0، ضریب بازآزمایی به فاصله­ی یک هفته 94/0 و همبستگی آن ویرایش اول با پرسش­نامه­ی بک 93/0 بود (28).

نمره­های زیر را می توان برای نشان دادن سطح کلی افسردگی به کار برد:

صفر تا 13 (هیچ یا کمترین افسردگی)، 14 تا 19 (افسردگی خفیف)، 20 تا 28 (افسردگی متوسط) و 29 تا 63 (افسردگی شدید) (27).

2- پرسش­نامه­ی هوشیاری فراگیر فریبرگ[12] (FMI): این پرسش­نامه برای سنجش هوشیاری فراگیر طراحی شده و ابزاری معتبر و پایا (آلفای کرونباخ=93/0) در این زمینه می­باشد. فرم بلند این پرسش­نامه که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است دارای 30 ماده است که تمام جنبه­های هوشیاری فراگیر را در بر می‌گیرند. شاخص­های روایی، نشان­دهنده­ی روایی سازه­ی این ابزار می­باشند و همبستگی معنی­داری را با مفاهیم مرتبط (خودآگاهی[13]، تجزیه[14]، شاخص شدت کلی[15] و تجربه­ی مراقبه)، نشان می­دهد (29).

از آن جا که این پرسش­نامه برای اولین بار در ایران، مورد استفاده قرار گرفته است، پس از انجام مراحل مربوط به ترجمه­ی پرسش­نامه و متناسب­سازی سئوالات برای پاسخ­دهنده­ی فارسی زبان، طی یک مطالعه­ی مقدماتی، پایایی این پرسش­نامه پس از اجرا بر روی 48 نفر از دانشجویان دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد (31 زن و 17 مرد) محاسبه شد. نتایج این مطالعه، پایایی همسانی درونی بالایی را نشان داد (82/0=α).

3 -مقیاس تحمل پریشانی[16] (DTS): یک شاخص خودسنجی تحمل پریشانی هیجانی است که دارای 15 ماده و چهار خرده­مقیاس می­باشد. خرده­مقیاس­ها عبارتند از: تحمل (تحمل پریشانی هیجانی)، جذب (جذب شدن توسط هیجانات منفی­)، ارزیابی (برآورد ذهنی پریشانی) و تنظیم (تنظیم تلاش‌ها برای تسکین پریشانی). ضرایب آلفا برای این مقیاس‌ها به ترتیب 72/0، 82/0، 78/0 و 70/0 و برای کل مقیاس 82/0 می­باشد. هم­چنین مشخص شده که این مقیاس دارای روایی ملاکی و همگرای اولیه­ی خوبی می­باشد (30).

این پرسش­نامه برای نخستین بار در ایران، در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است. بنا بر این پس از ترجمه­ی سئوالات این مقیاس به فارسی، در یک مطالعه­ی مقدماتی بر روی 48 نفر از دانشجویان دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد (31 زن و 17 مرد)، پایایی همسانی درونی آن (آلفای کرونباخ) محاسبه شد. نتایج این مطالعه، پایایی همسانی درونی بالایی را برای کل مقیاس (71/0=α) و پایایی متوسطی را برای خرده­مقیاس­ها نشان داد (54/0 برای خرده­مقیاس تحمل، 42/0 برای خرده­مقیاس جذب، 56/0 برای خرده­مقیاس ارزیابی و 58/0 برای خرده­مقیاس تنظیم).

4 -مقیاس دشواری­های تنظیم هیجانی[17](DERS): یک شاخص خودگزارشی است که برای ارزیابی بدتنظیمی هیجانی به شکل جامع­تری نسبت به ابزارهای موجود در این زمینه ساخته شده است و دارای 36 ماده می­باشد. این مقیاس، دارای شش خرده­مقیاس می­باشد که عبارتند از: خرده­مقیاس عدم پذیرش، خرده­مقیاس دشواری­های دست زدن به رفتار هدفمند (اهداف)، خرده­مقیاس دشواری­های شاهد تکانه ( تکانه)، خرده­مقیاس فقدان آگاهی هیجانی (آگاهی)، خرده­مقیاس دستیابی محدود به راهبردهای تنظیم هیجان (راهبردها) و خرده­مقیاس فقدان شفافیت هیجانی (شفافیت). نمرات بالاتر، نشان­دهنده­ی دشواری­های بیشتر در مقوله­ی تنظیم هیجانات است.

نتایج مربوط به بررسی پایایی توسط گراتز[18] و رومر[19] نشان می­دهد که این مقیاس دارای همسانی درونی بالا (کل مقیاس (93/0=α)، خرده­مقیاس عدم پذیرش (85/0=α)، خرده­مقیاس اهداف (89/0=α)، خرده­مقیاس تکانه (86/0=α)، خرده­مقیاس آگاهی (80/0=α)، خرده­مقیاس راهبردها (88/0=α) و خرده­مقیاس شفافیت (84/0=α) و پایایی آزمون-بازآزمون خوب برای نمرات کلی این مقیاس (88/0، 01/0>P) و هم­چنین برای خرده­مقیاس­ها (69/0 برای عدم پذیرش، 69/0 برای اهداف، 57/0 برای تکانه، 68/0 برای آگاهی، 89/0 برای راهبردها و 80/0 برای شفافیت، 01/0<P) می­باشد. در رابطه با روایی نیز بررسی­ها نشانگر روایی سازه و پیش­بین کافی برای این مقیاس می­باشند (31).

این مقیاس برای اولین بار در ایران مورد استفاده قرار گرفته است. به این جهت پس از ترجمه و متناسب کردن پرسش­ها برای پاسخدهی آزمودنی­های فارسی زبان، طی یک مطالعه­ی مقدماتی بر روی 48 دانشجوی دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد (31 زن و 17 مرد) پایایی همسانی درونی این مقیاس مورد محاسبه قرار گرفت. نتایج این مطالعه همسانی درونی بالایی را برای کل مقیاس(86/0=α) و هم­چنین برای خرده­مقیاس­ها (75/0 برای عدم پذیرش، 74/0 برای اهداف، 76/0 برای تکانه، 63/0 برای آگاهی، 74/0 برای راهبردها و 85/0 برای شفافیت) در یک جمعیت ایرانی نشان داد.

شیوه­ی اجرای پژوهش:

در مرحله‌ی اول، از طریق اطلاع­رسانی در مورد پژوهش در سطح دانشگاه و خوابگاه‌های دانشگاه فردوسی و علوم پزشکی مشهد، اهداف و چگونگی انجام پژوهش به دانشجویان، معرفی شده و از داوطلبان، ثبت نام به عمل آمد. سپس در مرحله­ی غربالگری، پرسش­نامه­ی افسردگی بک توسط متقاضیان شرکت در گروه­ها تکمیل و20 نفر که نمرات 14 به بالا در این مقیاس کسب کردند، شناسایی شدند که به صورت انتساب تصادفی، 10 نفر در گروه آزمون و 10 نفر نیز در گروه شاهد قرار گرفتند.گروه آزمون، طی چهار هفته (دو جلسه در هفته)، هشت جلسه رفتاردرمانی دیالکتیکی به مدت یک و نیم تا دو ساعت دریافت کردند.

هرجلسه، دربرگیرنده­ی معرفی اهداف و عناوین مباحث مربوط به آن جلسه، بحث و تمرینات داخل جلسه و هم­چنین تمرینات خارج از جلسه بود. علاوه بر این، از جلسه­ی دوم به بعد، هر جلسه با یک تمرین پنج دقیقه‌ای هوشیاری فراگیر از طریق تنفس و سپس مرور تمرینات مربوط به جلسه­ی قبل، آغاز می­شد. در جلسه­ی اول، پس از خوشامدگویی، آشنایی اعضای گروه با یکدیگر، آشنایی با اهداف و قوانین گروه، درمان با ارایه­ی تعریف دیالکتیک، اصول و راه­های تفکر و عمل به شیوه­ی دیالکتیکی و پس از آن آشنایی با مفهوم هوشیاری فراگیر و سه حالت ذهنی (ذهن منطقی، ذهن هیجانی و ذهن خردگرا) آغاز شد. در جلسه­ی دوم دو دسته مهارت برای دستیابی به هوشیاری فراگیر آموزش داده و تمرین شد. دسته­ی اول مهارت­های چه چیز[20] که عبارتند از کارهایی که فرد باید برای رسیدن به هوشیاری فراگیر انجام دهد ( شامل سه مهارت مشاهده[21]، توصیف[22] و شرکت کردن[23]). دسته­ی دوم، مهارت­های چگونه[24] که عبارتند از نحوه­ی­ انجام این کارها (شامل سه مهارت اتخاذ موضع غیرقضاوتی[25]، خودهوشیاری فراگیر[26] و کارآمد عمل کردن[27]). جلسات سوم تا پنجم به بخش اول از مولفه­ی تحمل پریشانی یعنی راهبردهای بقا در بحران اختصاص داشت. راهبردهای بقا در بحران خود شامل چهار مجموعه مهارت می­باشند که عبارتند از: 1- راهبردهای پرت کردن حواس[28] 2- خودآرام­سازی با حواس پنج­گانه[29] 3- مهارت­های بهسازی لحظات[30] و 4- تکنیک سود و زیان[31]. این چهار مجموعه در طی جلسات سوم (مهارت­های پرت کردن حواس)، چهارم (مهارت­های خودآرام‌سازی) و پنجم (مهارت­های بهسازی لحظات و تکنیک سود و زیان) آموزش داده شدند. جلسه­ی ششم اختصاص به دومین بخش از مهارت­های تحمل پریشانی یعنی مهارت پذیرش واقعیت دارد. این مهارت خود شامل سه دسته مهارت است که عبارتند از: 1- پذیرش محض[32] 2- برگرداندن ذهن[33] 3- رضایتمندی[34]. در جلسه­ی هفتم به مولفه­ی تنظیم هیجانی پرداخته می­شود. مباحث مرتبط با این جلسه عبارتند از: هیجان چیست و دارای چه مولفه­هایی می­باشد؟ آموزش الگوی شناسایی هیجانات و برچسب زدن به آن­ها که منجر به افزایش توانایی کنترل کردن هیجانات می­گردد، پذیرش هیجانات حتی در صورت منفی بودن، آموزش مهارت­های Please Master (لطفا بر خود مسلط شوید) برای کاهش آسیب­پذیری نسبت به هیجانات منفی. جلسه­ی آخر دربرگیرنده­ی آخرین بخش از مباحث مربوط به مولفه­ی‌ تنظیم هیجانی می­باشد. این مباحث عبارتند از: آموزش ایجاد تجارب هیجانی مثبت از طریق ایجاد تجارب هیجانی مثبت کوتاه­مدت (مثل تفریح) و تجارب هیجانی مثبت بلندمدت (از طریق کار کردن بر روی سه حوزه­ی اهداف زندگی، روابط و هوشیاری فراگیر نسبت به تجارب مثبت)، آموزش رها کردن رنج هیجانی از طریق پذیرش هیجانات و تغییر دادن هیجانات منفی از طریق کنش متضاد با هیجان.

آزمودنی­ها پرسش­نامه­های مربوط به پژوهش را قبل و بعد از درمان تکمیل نمودند. ارزیابی پی­گیر یک ماه بعد از پایان دوره­ی درمان انجام و از آن جا که پژوهش حاضر از نوع طرح­های اندازه­گیری مکرر می­باشد برای تجزیه و تحلیل داده­ها از آزمون تحلیل واریانس با اندازه گیری مکرر و آزمون تی برای نمونه­های همبسته[35] استفاده شد.

نتایج

در آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر زمان شامل نمرات آزمودنی­ها قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری یک ماهه به عنوان عامل درون آزمودنی‌ها (متغیرهای وابسته) و گروه (آزمون و شاهد)، به عنوان عامل بین آزمودنی­ها وارد مدل شدند. هم­چنین در بررسی هر یک از متغیرهای مورد مطالعه، متغیرهای سن و تحصیلات (بر اساس شمار ترم­های تحصیلی گذرانده شده)، وارد مدل شدند و چنان چه تعامل معنی­داری را با متغیر مورد مطالعه نشان می­دادند، به عنوان هم­متغیر[36] شاهد می­شدند. جدول (1) نتایج این آزمون را برای بررسی تغییرات چهار متغیر افسردگی، هوشیاری فراگیر، تحمل پریشانی و تنظیم هیجانی طی سه دوره­ی زمانی قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری، نشان می­دهد.

جدول 1- نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی تغییرات از قبل تا بعد از درمان و پی­گیری

همان گونه که در جدول (1) ملاحظه می­شود، نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در درمان نشانه­های افسردگی، نشان می‌دهد که تعامل معنی­داری بین زمان و گروه وجود دارد (24/0=η²، 007/0=P، 72/5= (36,2)F ). به این معنی که بین نمرات آزمودنی­های دو گروه آزمون و گروه شاهد در طی سه دوره­ی زمانی قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری، تفاوت معنی­داری وجود دارد.

برای مشخص شدن ماهیت دقیق این تفاوت، از آزمون تعقیبی t برای نمونه­های همبسته استفاده شد (جدول2). نتایج این آزمون نشان می­دهد که نمرات افسردگی آزمودنی­های گروه آزمون، بعد از درمان (61/7=SD، 70/11=M) در مقایسه با قبل از درمان (33/7=SD، 60/21=M) به طور معنی­داری کاهش یافته است (0001/0>P، 48/5=(9)t). این کاهش طی دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است (42/5=SD، 10/11=M، 001/0=P، 27/5=(9)t). این در حالی است که نمرات افسردگی آزمودنی­های گروه شاهد در قبل و بعد از درمان، تفاوت معنی­داری نداشته است.

جدول 2- میانگین و انحراف معیار نمرات و نتایج آزمون تی برای دو گروه آزمون و شاهد قبل از درمان، بعد از درمان و پی­گیری یک ماهه

نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در افزایش هوشیاری فراگیر نیز تعامل معنی­داری را بین زمان و گروه نشان می‌دهد (36/0=η²، 0001/0>P، 21/10=(36,2)F). هم­چنین آزمون تعقیبی تی برای نمونه­های همبسته، گویای آن است که نمرات هوشیاری فراگیر آزمودنی­های گروه آزمون، بعد از درمان (17/13=SD، 20/76=M) در مقایسه با قبل از درمان (56/15=SD، 90/64=M) به طور معنی­داری افزایش یافته است (001/0=P، 02/5- =(9)t). این افزایش طی دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است (54/13=SD، 70/73=M، 0001/0>P، 12/6- =(9)t). این در حالی است که نمرات هوشیاری فراگیر آزمودنی­های گروه شاهد در قبل و بعد از درمان، تفاوت معنی­داری نداشت.

نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در افزایش تحمل پریشانی نیز نشان دهنده­ی آن است که تعامل معناداری بین زمان و گروه وجود دارد (15/0=η²، 044/0=P، 41/3=(36,2)F). هم­چنین، آزمون تعقیبی تی برای نمونه­های همبسته نشان می­دهد که نمرات تحمل پریشانی آزمودنی­های گروه آزمون، بعد از درمان (34/6=SD، 60/48=M) در مقایسه با قبل از درمان (59/5=SD، 70/42=M) به طور معنی­داری افزایش یافته است (011/0=P، 19/3- =(9)t). این افزایش طی دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است (05/6=SD، 60/47=M، 015/0=P، 99/2- =(9)t). این در حالی است که نمرات تحمل پریشانی آزمودنی­های گروه شاهد در قبل و بعد از درمان، تفاوت معنی­داری نداشت.

در مورد متغیر تنظیم هیجانی، هر چند که مقایسه­ی میانگین­ها، نشان­دهنده­ی کاهش میانگین دشواری­های تنظیم هیجانی در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد می­باشد (جدول 2) اما نتایج آزمون تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر برای بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش دشواری­های تنظیم هیجانی، تعامل معنی­داری را بین زمان و گروه نشان نمی­دهد (07/0=η²، 29/0=P، 28/1=(34,2)F). به این معنی که در مدل تحلیل واریانس با اندازه­گیری مکرر، بین نمرات تنظیم هیجانی گروه آزمون و شاهد در طول زمان، تفاوت معنی­داری مشاهده نشده است.

بحث و نتیجه­گیری

با توجه به شیوع بالا و رو به رشد افسردگی و ضرورت بررسی روش­های موثرتر برای درمان این اختلال، پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش نشانه­های افسردگی در یک جمعیت دانشجویی انجام شده است.

نتایج این پژوهش حاکی از اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش نشانه­های افسردگی می­باشد و نشان می­دهد که آزمودنی­های گروه آزمون در مقایسه با آزمودنی­های گروه شاهد، کاهش معنی­داری را در نشانه­های افسردگی نشان داده و این کاهش را تا یک ماه پس از پایان درمان نیز حفظ کرده­اند. این یافته، از یافته­های هر چهار مطالعه­ی یافت شده­ی مربوط به DBTافسردگی (6،20-18) حمایت می‌کند که همگی نشان­دهنده­ی‌ این موضوع می­باشند که مداخلات DBT در درمان نشانه­های افسردگی موثر بوده و علاوه بر آن، این اثربخشی را در ارزیابی­های پی­گیر نیز حفظ می­کنند.

در این زمینه، علاوه بر مطالعات صورت گرفته در زمینه­ی افسردگی، مطالعات مربوط به DBT بر روی اختلالات دیگر، به ویژه اختلال شخصیت مرزی نیز تلویحاتی را در زمینه­ی اثربخشی این رویکرد بر افسردگی دارا می­باشند. به عنوان مثال در مطالعات کتز و همکاران، کونز و همکاران، بوهوس[37] و همکاران، پسیژنی و کونور[38] و فاتحی­زاده و همکاران در زمینه­ی اختلال شخصیت مرزی و مطالعات مک­کویلان[39] و همکاران، میلر[40] و همکاران در رابطه با افراد دارای گرایش خودکشی و مطالعه‌ی مک­کان[41] و بال[42] به نقل از دایمف، کورنر و در زمینه‌ی بیماران مرتکب جنایات خشونت‌آمیز، اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش معنی­دار شاخص­های افسردگی و ناامیدی و همچنین شاخص گرایش به خودکشی که می­توان آن را مرتبط با افسردگی دانست، در مقایسه با گروه­های شاهد گزارش شده است؛ یافته­هایی که با نتایج پژوهش حاضر همسو می­باشند. آنتونی، نیز یک مطالعه­ی فرا تحلیلی، از تمامی مطالعاتی که تا سال 2006 اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر نشانه­های افسردگی را گزارش کرده­اند فراهم آورده که نشان می­دهد DBT نه تنها اندازه­ی اثر بزرگی در بهبود افسردگی و اندازه­ی اثر متوسطی بر شاخص­های مرتبط با آن را بعد از درمان در مقایسه با قبل از آن نشان می­دهد بلکه این اثرات را طی دوره­های ارزیابی پی­گیر حفظ می­کند (17، 21، 38-32).

نتایج مطالعه­ی حاضر نشان می­دهد که رفتاردرمانی دیالکتیکی منجر به افزایش معنی­دار هوشیاری فراگیر در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد گردیده و این افزایش در دوره­ی یک ماهه­ی پی­گیری نیز حفظ شده است. افزایش سطح هوشیاری فراگیر همراه با کاهش نشانه­های افسردگی، فرض وجود رابطه­ی بین هوشیاری فراگیر و افسردگی را مطرح نموده و موید آن دسته از مبانی نظری و یافته­های پژوهشی می­باشدکه معتقدند بین هوشیاری فراگیر و افسردگی، یک رابطه­ی معکوس وجود دارد. در این زمینه نتایج مطالعه­ی هایس و فلدمن[43] نشان می­دهد که هوشیاری فراگیر با افسردگی و اضطراب کمتر و بهزیستی بیشتر ارتباط دارد (24). هم­چنین نتایج مطالعه­ی آرگوس و تامپسون[44] نشان می­دهد که آگاهی هوشیارانه (به عنوان یکی از جنبه­های هوشیاری فراگیر) در بیشترین مقدار واریانس شدت افسردگی نقش دارد (21%) و پیشنهاد می­کند که آگاهی هوشیارانه­ی خودگزارش­شده­ی بیشتر با شدت کمتر نشانه­های خودگزارش­شده­ی افسردگی ارتباط دارد (40). در پژوهش جیمنز[45] نیز هوشیاری فراگیر، رابطه­ی غیرمستقیم و معکوس با نشخوار فکری و نشانه­های افسردگی نشان می­دهد (41). یافته­های پژوهشی که نشان می­دهند یک درمان مبتنی بر هوشیاری فراگیر منجر به کاهش نشانه­های افسردگی می­گردد نیز از فرض وجود چنین رابطه­ای حمایت می­کنند. در این زمینه، مطالعه­ی تیزدل[46] و همکاران را می­توان نام برد که نشان می‌دهند مداخلات مبتنی بر هوشیاری فراگیر میزان عود افسردگی را به طور معنی­داری کاهش می­دهند (42). در مطالعه­ای که توسط هایس، بیورس[47]، فلدمن، لورنس[48] و پرلمن[49] انجام شده و در مطالعه­ی هایس و فلدمن به آن اشاره شده است نیز مشاهده شده که کاربرد یک درمان مبتنی بر هوشیاری فراگیر در درمان افسردگی، منجر به بهبودی معنی­دار در افسردگی در میانه و انتهای دوره­ی درمانی می­شود (24).

نتایج، از اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر افزایش تحمل پریشانی آزمودنی­های گروه آزمون در مقایسه با آزمودنی­های گروه شاهد حمایت می­کنند. این نتایج هم­چنین نشان می­دهند که این افزایش در دوره­ی پی­گیری یک ماهه نیز حفظ شده است. این یافته از یافته­ی میلر و همکاران در این رابطه که DBT منجر به کاهش معنی­داری در شاخص نشانه­های مثبت پریشانی می­شود و از یافته­ی پژوهش فیشر[50] در این زمینه که مداخلات DBT منجر به کاهش سطح کلی پریشانی می­گردد، حمایت می­کند. هم­چنین افزایش در تحمل پریشانی همراه با کاهش افسردگی می­تواند موید یافته‌های مطالعه­ی باکنر[51] و همکاران باشد که از رابطه­ی بین افسردگی و عدم تحمل پریشانی حکایت دارد (38،43،44).

در رابطه با اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی بر کاهش دشواری­های تنظیم هیجانی، بررسی میانگین نمرات در قبل و بعد از درمان نشان­دهنده­ی کاهش نمرات در دشواری­های تنظیم هیجانی در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد می­باشد و این کاهش حتی در دوره پی­گیری هم مشاهده می­شود (این کاهش برای گروه آزمون بعد از درمان به طور میانگین ده نمره و در پی­گیری یازده نمره و برای گروه شاهد بعد از درمان دو و نیم نمره و در پی­گیری چهار نمره بوده است)، اما این کاهش، در سطح معنی­داری نمی­باشد. از آن جا که در برنامه­ی درمانی پژوهش حاضر دو جلسه به مهارت­های تنظیم هیجانی اختصاص داشت به نظر می­رسد چنان چه در برنامه­ی درمانی مورد استفاده در پژوهش­های آینده، تاکید بیشتری بر مولفه­ی تنظیم هیجانی وجود داشته باشد (تعداد جلسات مربوط به این مولفه افزایش یابد) این احتمال وجود دارد که تغییرات به سطح معنی­داری برسد. از سوی دیگر این یافته را می­توان در راستای گزارش رابینز[52] و لینچ[53] دانست که موثرترین راهبرد­های DBT در درمان نشانه­های افسردگی را مولفه­های هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی می­دانند (10،12).

به طور کلی، نتایج مطالعه­ی حاضر پیشنهاد می­کند که DBT از طریق اثر­گذاری بر مولفه­های هوشیاری فراگیر و تحمل پریشانی، منجر به کاهش نشانه­های افسردگی می­شود.

محدودیت زمانی در اجرای برنامه­ی درمانی به علت اجرای آن بر روی جمعیت دانشجویی که در یک بازه­ی زمانی خاص قادر به حضور در جلسات درمان هستند از جمله محدودیت­های این پژوهش بود که در نتیجه­ی آن یکی از مولفه­های چهارگانه­ی گروه درمانیDBT  (کارآمدی بین فردی) که در DBT افسرگی تاکید کمتری بر آن وجود داشت، حذف و هم­چنین تنها دو جلسه به مولفه­ی تنظیم هیجانی پرداخته شد. از سوی دیگر به دلایل متعددی از جمله محدودیت­های موجود برای اجرای تست غربالگری در سطح دانشگاه و خوابگاه­ها برای شناسایی جمعیت هدف و فراهم نمودن امکان ورود آن­ها به مطالعه و این واقعیت که مراجعه­کنندگان دارای علایم افسردگی، درمان­های انفرادی را ترجیح داده و تمایلی به شرکت در گروه­درمانی ندارند، این پژوهش با محدودیت در تعداد آزمودنی­ها مواجه بود. بنا بر این به دلیل محدودیت­های فوق، در پژوهش حاضر امکان استفاده از گروه سومی که برنامه­ی مداخله‌ای دیگری را غیر از رفتاردرمانی دیالکتیکی، دریافت کند و اثربخشی DBT  با آن مورد مقایسه قرار گیرد، وجود نداشت.

پژوهش­های آتی می­توانند با افزودن مولفه­ی کارآمدی بین فردی، افزایش جلسات درمانی مربوط به مولفه­ی تنظیم هیجانی، دوره­ی پی­گیری طولانی‌تر، انتخاب یک جمعیت بالینی و انجام مطالعه در قالب سه گروه (گروه تحت درمان با DBT، گروه تحت درمان با رویکرد درمانی دیگر و گروه بدون هیچ رویکرد درمانی) به بررسی دقیق­تر اثربخشی DBT در کاهش نشانه­های افسردگی بپردازند