تاثیر مداخله ی بازی درمانی عروسکی بر مهارت‌های ارتباطی کودکان درخودمانده

درخودماندگی[1] برجسته‌ترین نمونه­ی اختلال رشدی از اختلالات طیف اختلالات نافذ رشد[2] (PDD) است که کودکان درخودمانده و خانواده‌های­شان را در شرایط ویژه‌ای قرارمی‌دهد. مادران کودکان درخودمانده زندگی را به صورت چالشی بی­انتها و همیشگی ‌تجربه می‌نمایند (1).

شیوع اختلال درخودماندگی به دلایل مختلفی در حال افزایشی چشمگیر است، در اوایل دهه­ی اخیر برآورد می­شد که شیوع اختلال درخودماندگی، 1 در 335 نفر باشد (2)، لیکن بر اساس گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری­ها[3]، این میزان در سال­های اخیر رو به افزایش بوده است و به ویژه با در نظر گرفتن طیف اختلال درخودماندگی به 1 در 150 نفر افزایش یافته (3) و توجه متخصصان شاخه­های مختلف علوم و برنامه ریزان بهداشت جهانی را به خود جلب نموده تا ‌حدی که سازمان بهداشت جهانی با اختصاص روز جهانی اطلاع‌رسانی پیرامون این اختلال، اهتمامی فراگیر برای شناسایی زودهنگام و طراحی و اجرای ‌مداخلات زودآغاز در این زمینه را خواستارگردیده است (4).

فقدان ارتباط چشمی دوجانبه، محدودیت لبخند اجتماعی، علاقه و گرایش ناچیز به چهره­ی ‌انسان­ها، ناخوشایندی نسبت به برقراری تماس جسمی، نقص در ارتباط کلامی، محدودیت در دیدگاه‌گیری و درک ‌دیدگاه دیگران، ناکامی در به اشتراک گذاشتن لذت، نقص و محدودیت در بازی مشارکتی، از جمله­ی این محدودیت­ها و نقایص­اند (5). رشد و تحول مهارت‌های بازی نیز در کودکان درخودمانده با نقایص وآسیب­هایی همراه است که کاستی وکمبود در کاوشگری در اشیاء، کاستی در تنوع بازی با اشیاء، کمبود بازی‌های ابتکاری و بدیع و نقص و تاخیر در بازی‌های نمادین از جمله آسیب­ها و کاستی­های عمده­ی این کودکان است (6).

برنامه­ها و مداخلات مختلفی برای کودکان درخودمانده پیشنهاد و اجرا می­شوند که از نظر وسعت اهداف، تنوع حوزه‌های مداخله، نرخ مداخله در هفته و طول مدت مداخله به دو نوع برنامه­های جامع و مداخلات خاص[4] تقسیم­بندی نمود (7). برخی از مداخلات، برنامه­های جامعی را پیشنهاد نموده­اند که حوزه­های مختلف رشد مانند حسی­حرکتی، گفتاری،‌ ارتباطی، رفتاری و هیجانی را تحت پوشش قرار می‌دهد. لیکن اغلب چنین برنامه­هاییمستلزم مداخلات نظام­دار و رسمی هستند که معمولا در بستر برنامه­های آموزشی و در مدارس و درمانگاه­های آموزشی­درمانی، ارایه می­شوند (8).

شایان ذکر است که در این مداخلات از ابزار و وسایل مختلفی استفاده شده است و هر کدام به نوعی می‌کوشند زمینه­ی ایجاد انگیزه، تغییر رفتار و تسهیل ارتباط و تعامل بین فردی را فراهم آورند که وسایلی نظیر اسباب­بازی‌های رایج، کتاب و تصاویر، رایانه، تجهیزات سمعی­بصری (9)، وسایل موسیقیایی (10) و استفاده از روبات­های مناسب­سازی شده برای بازی یا ارتباط با کودکان درخودمانده (11) و ابزارهای کاردرمانگری از جمله ابزارها و وسایل به کار گرفته شده در این مداخلات آموزشی و توان‌بخشی هستند.

هم­چنین مرور مداخلات توان‌بخشی و درمانی کودکان درخودمانده نظیر فعالیت­های داویس[5] (12)، ماتسون[6] (8)، لویسلی[7] (13) و لو، پیترسن، لاکروکسی و روسیو[8] (14) نشان می‌دهد بازی­درمانی به عنوان یک درمان ایمن و همساز با ویژگی­های رشدی و شرایط کودکان درخودمانده همواره سهمی از مداخلات آموزش، روان­شناختی و توان­بخشی این کودکان را به خود اختصاص داده است و به این لحاظ مبادرت به پژوهش و توسعه­ی در این زمینه نوعی سرمایه­گذاری علمی است که بازده علمی چندجانبه­ای را برای کودکان، خانواده­ها و متخصصان به همراه خواهد داشت (8،14-12).

اگر چه در کودکان عادی فرآیند درک و رشد مهارت­های ارتباط غیرکلامی در خردسالی شکل می­گیرد، اما در کودکان درخودمانده، رشد و شکل­گیری مهارت‌های ارتباطی با کاستی و محدودیت­های بسیار همراه است و لذا نیازمند مداخله­ی درمانی و آموزشی است (16،15). در این میان آغازگری و پاسخ به توجه مشترک یکی از نقایص اصلی مهارت­های ارتباطی غیرکلامی کودکان درخودمانده (17) و یکی از ملاک­های تشخیص این کودکان محسوب می­گردد و به ویژه یکی از اهداف و اولویت­های مداخلات درمانی آن­ها می­باشد (6). با این حال پیشرفت و اثربخشی در این مداخلات، آهسته­تر صورت می‌پذیرد و مداخلاتی اثربخش­تر هستند که
جزیی­تر باشند (18).

بازی­درمانگران در کار با کودکان درخودمانده مداخلات متنوع و خلاقی را مدنظر قرار داده­اند از جمله آنکه ‌لو و همکارانش با اجرای یک پروژه­ی اقدام­پژوهی به بررسی کاربرد بازی با ماسه به عنوان واسطه­ای برای برانگیختن کودکان درخودمانده و هدایت آن­ها به بازی­های وانمودی پرداختند و نتایج نشان داد که کودکان درخودمانده پس از 10 هفته از شروع این برنامه، افزایش قابل ملاحظه­ای در زمینه­های بیان کلامی، برقراری و تداوم تعامل اجتماعی و افزایش در بازی­های وانمودی و خودانگیخته نشان دادند (14).

در یک مطالعه­ی موردی و در طی 16 جلسه بازی­درمانی در پسری با سن تقویمی شش سال ونیم و با تشخیص درخودماندگی شدید، پیشرفت و بهبودی در زمینه‌های بازی وانمودی، دلبستگی، تعامل اجتماعی و بهبودی در زمینه­ی مواجه با تغییرات گزارش گردید که البته تغییر در رفتارهای آیینی کمتر بوده است (19).

در پژوهشی که به منظور تدوین برنامه­ی بازی­محور (بازی‌درمانی) برای 12کودک درخودمانده سنین 12-6 سال در معادل دوره‌ی دبستان طی 12 جلسه­ی 30 دقیقه‌ای با گزینشی تصادفی و یک طرح تک گروهی با پیش و
پس­آزمون ارایه گردید، تحلیل یافته‌های پرسش­نامه­ی والدینی نشان می‌دهد که برنامه­ی بازی‌درمانی در هر چهار حیطه­ی ارتباط اجتماعی (کلامی، غیرکلامی، تعامل اجتماعی و رفتارهای چالش‌انگیز) به طور معنی­داری اثربخش
بوده است (12). به کارگیری عروسک های دستی برای کودکان درخودمانده را می توان در زمره مداخلات هنر درمانی و به مثابه برنامه درمانی مکمل در حیطه هیجانات کودکان درخودمانده برشمرد (20) و عروسک‌های دستی و عروسک­های ساده  در آموزش همدلی و مهارت‌های درک هیجانی نیز برای کودکان درخودمانده  به کار گرفته شده­اند. در پژوهشی با برگزیدن چهار کودک درخودمانده در سنین 5 تا 8 سالگی با به کارگیری عروسک‌های دستی دارای
چهره­هایی با حالات هیجانی مختلف، بازی­هایی را در قالب چهار تا پنج جلسه در هفته و هر جلسه به مدت 20 دقیقه شکل دادند. پس از 30 جلسه مداخله، برای تمام کودکان درخودمانده، افزایش نظام­مندی در پاسخ‌های همدلانه نسبت به محرک­ها و سرنخ­های ارایه شده در جلسات مداخله مشاهده گردید (21). بازی­درمانی عروسکی برای کودکان و نوجوانان طیف درخودمانده،برقراری ارتباط با این کودکان و نوجوانان را تسهیل‌نموده و موجب افزایش هیجانات مثبت این کودکان و نوجوانان می‌شود. پژوهشگران با رویکردی که آن را رابطه­ی درمانی با کمک عروسک دستی نامیدند، با کودکان و نوجوانان درخودمانده و مبتلا به آسپرگر به بازی­های عروسکی پرداختند. آن­ها می‌بایست به عروسک‌ها کمک می‌کردند تا در موقعیت­های زندگی روزمره برخورد مناسبی نموده و احساسات خود را بروز دهند. گزارش والدین حکایت می­کند که شرکت‌کنندگان در عروسک­درمانی از شادی و هیجانات مثبت بیشتری برخوردار گردیده‌اند (22).

مرور نظریات و پژوهش‌ها در حیطه­ی درخودماندگی نشان می­دهد، مشکلات ارتباطی و نقص در برقراری ارتباط از زیربنایی‌ترین و اصلی­ترین خصیصه­‌های اختلال است و توجه به آن در طراحی مداخلات درمانی از اولویت عمده‌ای برخوردار است، از طرفی نقص در مهارت­های بازی کردن به ویژه کاستی در بازی نمادین و بازی‌های ابداع‌گرانه نیز از جمله خصیصه­های کودکان درخودمانده است (6)، لیکن با توجه به ظرفیت بازی در برانگیختن حسی و تحریک حواس کودک، مداخلات بازی­محور برای کودکان درخودمانده می‌تواند زمینه­ی تعامل و غنی­سازی فعالیت­های ارتباطی را فراهم آورد.‌ بازی به عنوان سکوی صعود کودک درخودمانده است؛ هم‌چنین بررسی پژوهش‌ها و تالیفات در زمینه­ی مداخلات کودکان درخودمانده نشان می‌دهد،‌ بازی همواره یکی از ابزارها یا روش‌های مورد استفاده در بخشی از فرآیند مداخله بوده است (8،13) و لذا طراحی و اجرای مداخلاتی که آمیزه‌ای از فعالیت­های بازی­محور با جهت­گیری ارتباطی باشد، از دیدگاه نظری هم یک اولویت تخصصی محسوب می­شود و هم دارای مفروضه­ها و احتمال ‌اثربخشی نظری می­باشد.‌

مرور مداخلات و برنامه­های آموزشی و درمانی برای کودکان درخودمانده،‌ نشان می‌دهد با توجه به چندبعدی بودن و پیچیدگی اختلال درخودماندگی، اغلب برنامه‌های طراحی و اجرا شده در مقیاس برنامه‌های جامع محسوب شده و مستلزم ارایه­ی جلسات فشرده و پرحجم با بهره‌گیری از رویکردهای رفتاری می‌‍‌‌باشند و در این زمینه به برنامه‌های جزیی و اختصاصی‌تری نظیر بازی­درمانی عروسکی، کمتر توجه گردیده است (8،11،13).

گزارش‌های پژوهشی و نظریه‌های ارایه شده نشان می‌دهد، عروسک‌های دستی اغلب برای فعالیت­های مشاوره‌ای کودکان بهنجار دارای مشکلات هیجانی­رفتاری به ویژه برای کودکان آسیب­دیده از سوءاستفاده­های جنسی و یا برای آماده­سازی کودکان در کنارآمدن با هیجانات منفی پیش از عمل جراحی استفاده شده است (25-23) و هدف عمده­ی آن­ها تسهیل برقراری ارتباط، تخلیه­ی هیجانی و شناسایی احساسات و بیان آن­ها حین مصاحبه بوده است (26).

 هر چند مبانی نظری و فرضیات اولیه و تجارب دست‌اندرکاران توان‌بخشی و درمان کودکان درخودمانده از همخوانی و سودمندی احتمالی به کارگیری عروسک‌های دستی در بازی­درمانی کودکان درخودمانده حکایت می‌نماید (27)، لیکن به کارگیری مستقیم و مستقل عروسک‌های دستی گزارش نگردیده است و فعالیت­های مزبور از عروسک به عنوان وسیله­ای برای ایجاد هیجانات مثبت (22)، در آموزش همدلی و مهارت‌های درک هیجانی و نظایر آن استفاده نموده‌اند (21)؛  لذا این مطالعه درصدد است  اثربخشیمداخله­ی بازی­درمانی عروسکی بر مهارت‌های ارتباطی کودکان مبتلا به اختلال درخودماندگی را به شیوه­ی اقدام پژوهی طرح محور مورد بررسی قراردهد.

روش­کار

از آن جا که پژوهش حاضر در صدد بسط وگسترش یک مداخله­ی اولیه­ی پیشنهادی وتکمیل آن و ارزیابی اثربخشی مداخله و برنامه­ی طراحی شده­ی بازی­درمانی عروسکی کودکان درخودمانده است، برای دستیابی به این اهداف، پژوهشگر به اجرای یک چرخه­ی اقدام­پژوهی طرح­محور با مشارکت مادران مبادرت ورزید و مطابق جدول (1) از یک طرح شبه­آزمایشی با گروه آزمون و گروه شاهد کودکان درخودمانده با پیش و پس­آزمون استفاده شد و اثربخشی الگوی نهایی نیز برآورد گردید.

جدول 1- فرآیند اقدام­پژوهی طرح­محور

استفاده از چنین طرحی برای پژوهشگر این امکان را فراهم آورد که ضمن گزینش تصادفی دوگروه و استفاده از پیش‌آزمون و پس­آزمون برای اجرای مداخله با بهره­گیری از اقدام­پژوهی بر اساس مسایل واقعی که شرکت­کنندگان با آن مواجه­اند، ضمن اجرای مداخله به صورت گام به گام به حک و اصلاح فعالیت مداخله­ای و تکمیل آن بپردازد (28،29).

در زمان آغاز اجرای پژوهش تعداد کودکان درخودمانده­ی تحت پوشش خدمات رسمی (کلینیک و مدرسه­ی اوتیسم مشهد) در مجموع 53 نفر بود که 12 نفر از آن­ها را کودکان 3 تا 6 ساله تشکیل می­دادند. از آن جا که یکی از کودکان از شهرستان و به صورت موقت و گاهگاهی مراجعه می‌نمود لذا پژوهشگر با در نظر گرفتن حجم 5 نفر از شیوه­ی نمونه­گیری تصادفی ساده استفاده نمود و به این ترتیب ده نفر کودکان درخودمانده­ی پیش­دبستانی درمانگاه به صورت تصادفی به دو گروه پنج نفری برای گروه آزمون و گروه شاهد توزیع گردیدند.

جهت رعایت حقوق آزمودنی­ها، رضایت والدین قبل از اجرای پیش­آزمون­ها اخذ گردید و والدین در مصاحبه­ی حضوری و انفرادی نسبت به جریان عمومی پژوهش و در مورد امکان خروج از طرح توجیه گردیدند.

پس از اجرای پیش­آزمون‌ها، مداخله در یک اتاق 4×6 متری در طبقه­ی دوم یک درمانگاه دولتی (کلینیک تبسم شهر مشهد) ارایه گردید. اتاق مزبور با موکت کف­پوش شده و به دو عدد کمد برای وسایل، یک میز و صندلی کودک و سه صندلی برای همراهان مجهز گردید. مداخلات هر روز از ساعت 8 الی 12 بر اساس برنامه­ی پیشنهاد شده و برگرفته از تجارب و تبادل‌نظر در مورد جلسات گذشته و بر اساس امکان حضور والدین، تنظیم و از نیمه­ی دوم آبان تا هفته­ی پایانی اسفند 1388 ارایه گردید. یک دانشجوی کارشناسی­ارشد روان­شناسی و آموزش کودکان اسثنایی و یک دانشجوی کارشناسی روان­شناسی به عنوان کمک­درمانگر در اجرای مداخلات همکاری نمودند.

قسمت­های مختلفی از مداخلات به صورت تصادفی و گاهگاهی توسط یکی از کمک­درمانگران، فیلم­برداری و ضبط می‌گردید و به عنوان یکی از منابع ارایه­ی بازخورد برای اصلاح فعالیت‌های بازی­درمانی حین فرآیند اقدام­پژوهی مورد بررسی و بازبینی قرارمی‌گرفت و کمک­درمانگران نیز در هر جلسه، مشاهدات و ایده­های خود و ارزیابی کلی کودک و برداشت­هایی از مشاهده­ی کودک را نیز درکاربرگ­ها و دفترچه­هایی درج می‌نمودند و نکات مهم آن در روزهای بعد به اجرا درمی آمد. در بین جلسات در اکثر مواقع مادران به عنوان مشاهده­کننده به اتاق دعوت می­شدند مگر آن که در برخی اوقات به دلیل وضعیت خاصی نظیر وابستگی شدید یا رفتارهای کلیشه­ای که توسط مادر تقویت می­شد، حضور آن­ها در اتاق بازی­درمانی امکان­پذیر نبود. با وجود آن که پژوهشگر سعی نمود تعداد جلسات بازی‌درمانی عروسکی برای تمامی کودکان یکسان باشد لیکن به دلیل مشکلاتی نظیر بیماری کودک یا مشکلات خانوادگی، تعداد جلسات حضور کودکان در جلسات از 16 تا 29 جلسه متغیر بود. در مجموع  برای 5 شرکت کننده، به طور میانگین 22 جلسه مداخله ارایه گردید، به طوری که یک نفر از کودکان 16 جلسه، یک نفر 19 جلسه، دو نفر 23 جلسه و یک نفر 29 جلسه­ی بازی­درمانی عروسکی را تجربه کرده­اند.

پژوهشگر به لحاظ رعایت اخلاق حرفه‌ای، کودکان گروه شاهد و خانواده­های ایشان را از پی­گیری فعالیت‌های جاری درمانی­آموزشی محروم نساخت و هر دو گروه آزمون و شاهد از برنامه­های جاری توانبخشی و آموزشی سود می­بردند. فقط با این تفاوت که در زمانی که گروه آزمون در برنامه­ی بازی
درمانی عروسکی شرکت می­کرد، گروه شاهد همزمان با آن در فعالیت­ها و برنامه­های جاری کلینیک شرکت نموده و یا این که توسط والدین و مراقبان مشغول و سرگرم می­شدند و این امر را می­توان همزمان با اجرای مداخله­ی اصلی (بازی­درمانی عروسکی) نوعی برنامه­ی جبرانی (به عنوان برنامه­ی شبه­مداخله برای گروه شاهد) محسوب نمود و از این بابت گروه شاهد را می‌توان به نوبه­ی خود نوعی گروه شبه­مداخله یا گروه پلاسبو در نظر گرفت. متاسفانه به علت محدودیت زمانی و ایجاد فاصله به دلیل تعطیلات و پراکندگی کودکان گروه شاهد پس از اتمام مرحله­ی مداخله، امکان اجرای برنامه برای گروه شاهد فراهم نگردید.

پس از ارایه­ی جلسات بازی­درمانی عروسکی و اتمام بازه­ی زمانی مداخله، پس‌آزمون برای دو گروه آزمون و شاهد اجرا گردید. هم­چنین در طی جلسات و به ویژه در پایان برنامه­ی مداخله برای آگاهی از نظرات و دریافت‌های مادران نسبت به اثربخشی درمان از آن­ها راجع به فعالیت‌های منزل و رفتارهای کودک و تجارب مادران در بازی و ارتباط با کودک، گزارش‌هایی در قالب طرح سئوالات باز و مصاحبه­ها یا گفت و شنود‌های کوتاه در پایان اغلب جلسات اجرا می‌گردید و به ویژه در پایان طرح در قالب مصاحبه، پی­گیری اطلاعات کیفی مربوط به اثربخشی صورت پذیرفت و در نهایت پژوهشگر با واکاوی فرآیند و تجارب کسب شده و در تعامل با همکاران و مادران از طریق سازمان­دهی یافته­ها، برنامه­ی پیشنهادی
بازی­درمانی عروسکی را تدوین نمود. در پژوهش حاضر مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه^[9] (ESCS) به عنوان پیش­آزمون و پس­آزمون به کارگرفته شده است که یک ابزار ارزیابی مهارت‌های ارتباط غیرکلامی است و از طریق مشاهده­ی ساختار­مند نوار دیداری انجام تکالیف چندگانه انجام می‌پذیرد و اجرای آن 15تا 25 دقیقه زمان می‌برد. نسخه­ی مورد استفاده در این پژوهش از ماندی^[10] اقتباس گردیده است (30).

این آزمون مجموعه‌ای از 25 موقعیت نیمه‌ساختاریافته (یا محرک فراخوان) را تدارک دیده است (30) و در نتیجه­ی مشاهده­ی فیلم ضبط ‌شده از اجرای مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه می­توان رفتار کودک را در سه مقوله از رفتارهای ارتباط اجتماعی اولیه، طبقه­بندی نمود که شامل رفتارهای مربوط به توجه مشترک، رفتارهای درخواست‌گرانه و رفتارهای مربوط به تعامل اجتماعی می‌باشد. بر اساس دستورالعمل اجرایی، آزمون برای کودکان طبیعی سنین 8 تا 30 ماه و یا برای کودکان غیرطبیعی دارای تاخیر رشدی است و با توجه به وضعیت کلامی کودکان نمونه­ی حاضر در راستای مفاد دستورالعمل مزبور اجرای این مقیاس برای آن­ها می­باشد.

روایی و پایایی مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه درچهار مقاله مربوط به فرآیند تدوین دستورالعمل اجرایی آزمون توسط ماندی و همکارانش ارایه گردیده است. براساس روایی محتوا و تناسب آن با مبانی نظری ارتباط اجتماعی اولیه و همخوانی نمرات آن با تغییرات سنی و شرایط تحولی در حد بسیار مطلوبی گزارش شده است (31). پایایی آزمون ارتباط اجتماعی اولیه بر اساس انتخاب تصادفی بخشی از فیلم­های ضبط شده برای حیطه­ی توجه مشترک 94/0=r و برای حیطه­ی تعامل اجتماعی 75/0=r گزارش گردیده است (31). در گزارش دیگری ضریب توافق محاسبه شده برای توجه مشترک90/0=r، برای درخواست­های رفتاری 86/0=r و برای تعامل اجتماعی 87/0=r برآورده شده است. هم­چنین لاینگ[11] و همکارانش پایایی آزمون ارتباط اجتماعی اولیه را در خرده‌آزمون­ها از 88/0=r تا 98/0=r ذکر نموده­اند (32). دیگر پژوهشگران پایایی خرده­آزمون­ها را برای توجه مشترک آغازگرانه 80/0=r و برای پاسخ دادن به توجه مشترک 76/0=r برآورد کرده­اند (33).

نمره­گذاری مبتنی بر مشاهده­ی فیلم است و بر اساس وضعیت بروز رفتار نمره­های صفر و 1 منظور می­گردد. از آن جا که آزمون مبتنی بر مشاهده و ثبت فراوانی رفتار هدف است، از نوع آزمون­های هنجاری نیست و تا کنون در پژوهش­های ایرانی نیز گزارش اجرای آن مشاهده نشده است.

نتایج

وضعیت جمعیت­شناختی کودکان درخودمانده به عنوان بخشی از نتایج نشان می­دهد کودکان مزبور در دامنه­ی سنی دو سال و پنج‌ ماه تا هفت سال و چهار ماه بودند (با میانگین 66 ماه و انحراف استاندارد 1/84)، تشخیص­گذاری اولیه­ی کودکان به شیوه­ی معاینه­ی بالینی و بر اساس تابلوی بالینی علایم اختلال درخودماندگی صورت پذیرفته بود. 9 مورد از کودکان با مراجعه­ی مستقیم والدین به پزشک فوق‌تخصص از وجود اختلال آگاه شده و 1 مورد توسط آسیب­شناس گفتار و زبان تشخیص اولیه گذاشته شده و به فوق­تخصص ارجاع داده
شده بود. وضعیت تکلم به عنوان توصیف­کننده­ی دیگر کودکان درخودمانده نشان داد که 8 نفر از کودکان فاقد تکلم و 2 نفر فقط در حد ادای کلمه (در حد کمتر از ده کلمه­ی معنی­دار) بودند. از نظر رتبه­ی تولد 7 نفر از کودکان درخودمانده فرزندان اول و تنها فرزند مادران بوده و 2 نفر
آن­ها فرزندان دوم خانواده و فقط 1 نفر از کودکان، فرزند سوم مادران نمونه‌ی حاضر بودند. لازم به ذکر است که تمام کودکان، پسر بودند.

بررسی اثربخشی مداخله، مستلزم چهار نوع کلی مقایسه است که عبارتند از: الف- مقایسه­ی بین گروهی پیش­آزمون و پس‌آزمون از نظر وضعیت کلی مهارت‌های ارتباطی (وضعیت هر گروه نسبت به گروه دیگر) ب- مقایسه­ی درون گروهی پیش­آزمون و پس­آزمون از نظر وضعیت کلی مهارت‌های ارتباطی (وضعیت هر گروه نسبت به خودش) ج- مقایسه­ی پیش­آزمون‌های دو گروه از نظر حیطه‌های مهارت‌های ارتباطی وخرده­آزمون­های ESCS د- مقایسه­ی پس­آزمون‌های دو گروه از نظر حیطه‌های مهارت‌های ارتباطی و خرده­آزمون­های ESCS.. در ادامه ‌داده­های حاصل و محاسبات آماری بر حسب نوع گروه‌ها و بر حسب نوع آزمون‌ها در قالب چهار نوع مقایسه­ی مزبور به همراه مقایسه­های جزیی­تر به شرح ذیل ارایه گردیده و مورد بحث قرار می‌گیرد.

مقایسه­یپیش­آزمون‌ و پس­آزمون‌های دو گروه از نظر وضعیت کلی مهارت‌های ارتباطی:

بررسی و مقایسه­ی وضعیت آغازین دو گروه از نظر مهارت‌های ارتباطی (متغیر وابسته) ‌و داده­های حاصل از اجرای مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه (ESCS) و محاسبه­ی نمره­ی کل آن برای دو گروه با اجرای آزمون یومن­ویتنی، نشانگر محاسبات آماری ‌داده­های ذیل است.

جدول 3- نتایج مقایسه­ی نمره­ی‌ کل پیش­آزمون و پس­آزمون مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه در دو گروه

بررسی جدول (3) در مورد پیش‌آزمون نشان می‌دهد با توجه به آن که مقدار Z آزمون برابر 358/1- و 175/0=P است، می‌توان نتیجه گرفت بین مهارت‌های ارتباطی کودکان درخودمانده در گروه شاهد و آزمون قبل از اجرای برنامه­ی مداخله تفاوت معنی­داری وجود ندارد. هم­چنین داده­های جدول فوق نشان می‌دهد که در مورد پس­آزمون‌‌ها از آن جا که که مقدار Z آزمون برابر 619/2- و 09/0=P است، می‌توان نتیجه گرفت بین مهارت‌های ارتباطی کودکان درخودمانده در گروه شاهد و آزمون پس از اجرای برنامه­ی مداخله تفاوت معنی­داری به وجودآمده است.

مقایسه­ی پیش­آزمون گروه شاهد و آزمون از نظر وضعیت کلی مهارت‌های ارتباطی:

احراز عدم تفاوت بین وضعیت کلی مهارت‌های ارتباطی گروه شاهد مستلزم به کارگیری آزمون مناسب برای دو نمونه­ی وابسته با حجم کوچک (5=n) است، بنا بر این برای مقایسه­ی پیش و پس­آزمون گروه شاهد با استفاده از آزمون رتبه‌های علامت‌دار ویلکاکسون عملیات آماری زیر انجام شده و یافته‌های جدول (4) فراهم آمده‌اند. جدول (4) نشان می‌دهد در مقایسه­ی پیش­آزمون و پس­آزمون درگروه شاهد با توجه به آن که 412/0-=Z و 680/0=P به دست آمده است، تفاوت معنی­داری بین وضعیت میانگین رتبه­ها در پیش­آزمون و
 پس­آزمون گروه شاهد مشاهده نمی‌گردد. هم­چنین با توجه به 032/2-=Z و 042/0=P، بین وضعیت میانگین رتبه­ها در
 پیش­آزمون و پس­آزمون گروه آزمون، تفاوت معنی­داری مشاهده می­شود.

مقایسه­یپیش آزمون‌های دو گروه از نظر حیطه‌های مهارت‌های ارتباطی و خرده آزمون­های ESCS:

لازم به یادآوری است که مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه دربرگیرنده­ی چندین حیطه مهارت‌های ارتباطی از جمله توجه مشترک آغازگرانه، درخواست‌های رفتاری آغازگرانه، واکنش به درخواست رفتاری، رفتاراجتماعی آغازگرانه و واکنش یا پاسخ دادن به یک تعامل اجتماعی است و هر کدام از این حیطه‌های مهارت ‌ارتباطی خود شامل چندین خرده‌آزمون می­باشند که در جدول (5) ارایه می­گردند.

بر اساس جدول (5) و با توجه به مقادیرمطلق Z و سطوح معنی­داری متناظر با خرده­آزمون­ها پیش از ارایه­ی برنامه­ی مداخله، بین مهارت ‌ارتباطی دو گروه شاهد و آزمون در هیچ کدام از حیطه‌ها تفاوت ‌معنی­داری وجود نداشته است. بنا بر این نظر به وجود تفاوت معنی­دار در وضعیت کلی مهارت‌های ارتباطی دو گروه‌، در ادامه به پی­گیری وجود یا عدم وجود تفاوت معنی­دار بین دو گروه شاهد و آزمون پس از ارایه­ی مداخله در این خرده­آزمون‌ها می­پردازیم. اطلاعات پس‌آزمون‌های دو گروه از نظر خرده­آزمون‌های ESCS در جدول (6) آمده است. همان گونه که در جدول (6) مشاهده می­شود، با توجه به قدرمطلق مقدار Z، سطح معنی­داری متناظر در خرده­آزمون­های امتناع با ارتباط چشمی (018/0=P)، ارتباط چشمی‌ (012/0=P)، درخواست‌های رفتاری آغازگرانه­ی    سطح       پایین      (012/0=P)    و   در    مورد

درخواست‌های رفتاری آغازگرانه­ی کلی (011/0=P)، بروز عمل اجتماعی از طرف آزمودنی(015/0=P)، انجام درخواست (005/0=P)، در بین دو گروه شاهد و آزمون از نظر این
خرده­آزمون‌ها تفاوت ‌معنی­داری مشاهده می‌شود، لیکن از نظر دیگر خرده‌آزمون­ها تفاوت ‌معنی­داری مشاهده نگردیده است و لذا می‌توان گفت ارایه­ی بازی­درمانی عروسکی توانسته است در خرده‌آزمون‌های مزبور به‌گونه­ی‌ قابل ملاحظه­ای موثر
واقع شود.

جدول 4- نتایج مقایسه­ی نمره­ی‌کل پیش و پس­آزمون مقیاس ارتباط اجتماعی اولیه هر گروه نسبت به خودش

جدول5-نتایج مقایسه­ی پیش­آزمون دو گروه در حیطه و خرده­آزمون‌های مقیاس ESCS

جدول 6-مقایسه­ی پس­آزمون‌های دو گروه از نظر خرده­آزمون‌های مقیاس ESCS

بحث و نتیجه­گیری

بازی­درمانی عروسکی ازجمله مداخلات بازی­درمانی پیشنهادی برای کودکان درخودمانده است که طی آن درمانگر یا والد با به­کارگیری عروسک دستی می­کوشد در کودک انگیزه ایجادکند، او را فعال نماید، با او ارتباط برقرار کند و رفتارهای او را هدایت نماید. این پژوهش در صدد آن بود که نوعی از بازی­درمانی مداخله‌ای جزیی را با هدف تسهیل برقراری رابطه و شکل­دهی و افزایش مهارت­های ارتباطی، طراحی، اجرا و ارزیابی نماید تا بتواند به تنهایی یا به طور ترکیبی در برنامه­ها و مداخلات آموزشی و توان‌بخشی به کار رود. لذا درمانگر و کمک‌درمانگران بر اساس فعالیت­های مبتنی بر اقدام­پژوهی مشارکتی طرح­محور ضمن طراحی و اجرای بازی­درمانی عروسکی، اثر بخشی آن را بررسی نمودند.

جهت احراز اثربخشی کلی پیش­آزمون­ها و پس­آزمون­ها دو گروه آزمون و شاهد با یکدیگر مقایسه گردیدند. در مقایسه­ی پیش­آزمون دو گروه آزمون و شاهد، هم­چنان که جدول‌ (3) نشان می­دهد تفاوت معنی­داری بین میانگین رتبه­های دو گروه قبل از مداخله وجود ندارد (75/0=P). به عبارتی قبل از اجرای مداخله، دو گروه از نظر مهارت­های ارتباطی در وضع مشابهی قرار داشته­اند و این مسئله برای یک مداخله، امری مطلوب است و لازمه­ی احراز اثربخش مداخله به شمار می­رود.

در نقطه­ی مقابل، مقایسه­ی پس­آزمون­های دو گروه نمایانگر آن ‌است که از نظر میانگین رتبه­های نمره­ی نهایی آزمون ارتباط اجتماعی اولیه بین دو گروه مداخله و گواه تفاوت معناداری به وجود آمده است (009/0=P) که بروز این تفاوت معنی­دار نشان­دهنده­ی اثربخشی کلی برنامه­ی بازی­درمانی عروسکی است و نشان می­دهد ارایه­ی برنامه­ی بازی­درمانی عروسکی موجب بهبود و ارتقای مهارت­های ارتباطی کودکان درخودمانده­ی مورد مداخله گردیده است. به عبارتی
 بازی­درمانی عروسکی در حد قابل ملاحظه­ای موجب بهبود مهارت‌های ارتباطی کودکان درخودمانده در گروه آزمون گردیده است. پی­گیری تکمیلی مقایسه­ی پیش­آزمون و
پس­آزمون­های هر گروه با خودش نشان می­دهد که بین
پیش­آزمون و پس­آزمون گروه شاهد تفاوت معنی­داری مشاهده نشده (068/0=P) لیکن بین پیش­آزمون و پس­آزمون گروه آزمون، وجود تفاوت معنی­دار محرز است (042/0=P). به این ترتیب با توجه به عدم تفاوت در پیش­آزمون گروه آزمون با گروه شاهد، اثربخشی بازی­درمانی عروسکی بر مهارت­های ارتباطی گروه آزمون تایید می­شود. پس از احراز اثربخشی کلی، بررسی جزیی­تر اثربخشی در خرده­مقیاس‌ها در مقایسه­ی پس­آزمون­های دو گروه در حیطه­ی توجه مشترک آغازگرانه و مرور جدول (6) نشان می­دهد در هیچ کدام از خرده­آزمون­های ارتباط مشترک آغازگرانه (90/0=P)، تبادل نگاه (83/0=P)، ‌اشاره کردن (00/1=P) و نشان دادن (00/1=P)، تفاوت معنی­داری مشاهده نمی­شود. به عبارتی بازی­درمانی عروسکی و مداخله نتوانسته است خرده­آزمون­های حیطه­ی توجه مشترک آغازگرانه را بهبود بخشیده و افزایش دهد. از آن جا که نرخ زمانی مداخله­ی حاضر به طور متوسط سه جلسه در هفته و به ازای هر جلسه 25 تا 35 دقیقه مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی بود و با توجه به میانگین 22 و انحراف استاندارد 89/4 جلسات مزبور،یک علت احتمالی آن است که این نرخ مداخله برای اثربخشی معنی­دار در حیطه­ی توجه مشترک آغازگرانه­ی کودکان درخودمانده کافی نباشد و علت دیگر را می­توان در روش­های مداخله جستجو نمود.

همان گونه که در پیشینه­ی پژوهش ذکر گردید پژوهشگران و صاحب­نظرانی مانند موکادس[12] و همکاران (34) و السباق و جانسون[13] (35) در اشاره به ماهیت اختلال، توجه مشترک آغازگرانه را به عنوان یکی از هسته­های اصلی تخریب عملکرد ارتباطی برمی‌شمارند. این مسئله از طرفی با عدم اثربخشی مداخلات کوتاه مدت بر بهبود توجه مشترک همخوانی دارد و انتظار تغییر سریع آن را کاهش می‌دهد و از طرفی مستلزم پی‌گیری­های پژوهشی بیشتری است که آیا افزایش نرخ مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی نسبت به برنامه­ی حاضر و یا اصلاح مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی می­تواند مداخله­ی موثرتری را برای حیطه­ی توجه مشترک آغازگرانه فراهم آورد یا خیر؟ مسئله­ی دیگر آن است که در برنامه­ی مداخله­ای حاضر بیشترین تمرکز بر برقراری رابطه و فعال­سازی کودک بوده است و ممکن است این مسئله اثربخشی زودهنگام در حیطه­ی توجه مشترک آغازگرانه را تحت تاثیر قرار داده باشد لذا احتمال دارد که در این زمینه یافته­ها و ایده­ی هانگ و هوگز[14] در مورد شکستن یک مهارت به مولفه­های جزیی­تر و تقسیم آن­ها به مهارت­های ساده­تر به مراتب در افزایش رفتارهای توجه مشترک در پژوهش­های بعدی در کانون مداخله قرار گیرد (37). مقایسه­ی پس­آزمون­های دو گروه در حیطه­ی رفتار اجتماعی آغازگرانه که در قالب دو خرده­آزمون امتناع بدون ارتباط چشمی و امتناع با ارتباط چشمی است نشان می‌دهد مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی از نظر امتناع بدون ارتباط چشمی، اثربخش و معنی­دار نبوده است (155/0=P) ‌لیکن از نظر امتناع با ارتباط چشمی معنی­دار و اثربخش بوده است (18/0=P) به این معنی که بازی­درمانی عروسکی موجب گردیده است کودکان درخودمانده­ی گروه آزمون هنگام امتناع و احتراز از انجام کاری مانند هنگامی که وسیله­ای را پرت می­کنند، ‌ارتباط چشمی با درمانگر نیز برقرار نمایند. به عبارتی امتناع کردن از انجام یک فعالیت که به عنوان رفتار تعاملی و اجتماعی آغازگرانه از طرف کودک محسوب
می­شود به واسطه­ی بازی­درمانی عروسکی بهبود یافته و همراه با برقراری ارتباط چشمی انجام می­پذیرد.

از آن جا که مقاومت و رفتارهای امتناع­آمیز در کودکان درخودمانده جزء رفتارهای پر بسامد و رایج می‌باشد، با توجه به معنی­دار بودن اثربخشی بازی­درمانی عروسکی در این خرده­مهارت­های ارتباطی، به نظر می­رسد توسعه­ی فعالیت­های بازی­درمانی عروسکی می­تواند به هدفمند نمودن امتناع­ورزی در کودک درخودمانده کمک نماید و هم­چنین ‌از آن جا که امتناع­ورزی نوعی تعامل آغازگرانه از طرف کودک محسوب می­شود و می­توان از آن برای بیرون آمدن کودک از درون خود و سرآغازی برای تعامل بیشتر استفاده کرد،‌ لذا
بازی­درمانی عروسکی می­تواند از امتناع­ورزی­ها به عنوان روزنه­ای برای تعامل و ارتباط بیشتر با کودک بهره گیرد.

در حیطه­ی درخواست­های رفتاری آغازگرانه مقایسه­ی
 پس­آزمون­های دو گروه بیانگر آن است که ارایه­ی مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی در مورد خرده­آزمون­های دستیابی به اشیا (355/0=P)، درخواست کردن آغازگرانه (214/0=P)، اشاره کردن (00/1=P) و دادن اشیا به دیگران (074/0=P) اثربخش نبوده است؛ لیکن در مورد خرده­مهارت­های ارتباطی، ارتباط چشمی در حیطه­ی درخواست‌ رفتاری آغازگرانه (012/0=P) و در مورد درخواست­های آغازگرانه­ی سطح پایین (12/0=P) و درمورد درخواست‌های رفتاری آغازگرانه (011/0=P) در ارایه­ی مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی اثربخش بوده و به عبارتی این خرده­مهارت­ها را بهبود بخشیده است. عدم اثربخشی مداخله در زمینه­ی خرده­مهارت­های دستیابی، درخواست کردن آغازگرانه، اشاره کردن و دادن اشیا به دیگران را هم می­توان بر اساس ماهیت دشوار این خرده­مهارت­ها تفسیر نمود و هم می­توان عدم اثربخشی را در نوع تکالیف و فعالیت­های مداخله­ای بازی­درمانی عروسکی جستجو نمود. به عبارتی بیشتر فعالیت­های مداخله بر ارتباط چشمی و تعامل بین فردی متمرکز بوده است. مقایسه­ی پس‌آزمون­های دو گروه در مورد پاسخ دادن به یک تعامل اجتماعی با وجود تفاوت معنی­دار (015/0=P) نشان می­دهد که بازی­درمانی عروسکی در ایجاد فرصت برای کودک درخودمانده جهت بروز عمل اجتماعی اثربخش بوده است. از آن جا که در تعریف تعامل اجتماعی در دستورالعمل آزمون ارتباط اجتماعی اولیه به فعالیت­هایی نظیر لبخند زدن اجتماعی، تکان دادن سر و بروز حالات چهره­ای کودک در مقابل اعمال و رفتارهای درمانگر و عروسک­های دستی اشاره شده است، این مسئله از طرف یافته­های کیفی و مشاهدات درمانگران و گزارش مادران نیز تایید می­گردد. مشاهدات و گزارش­های متعددی حکایت از آن دارد که کودک در طی جلسات بازی‌درمانی عروسکی به دفعات در واکنش به فعالیت­های درمانگر و عروسک واکنش هیجانی مثبتی نشان داده و خنده­ها و لبخندهای هدف­دار کودک در این جلسات بروز و ظهور فراوانی داشته است.

بر اساس جدول (6) مقایسه­ی پس­آزمون­های دو گروه در حیطه­ی واکنش به درخواست رفتاری نشان می­دهد که بازی­درمانی عروسکی به گونه­ی معنی­داری برای خرده­مهارت­های عدم انجام درخواست (134/0=P) و عدم انجام درخواست با حالات چهره (054/0=P) اثربخش نبوده است، لیکن مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی توانسته است خرده­مهارت انجام درخواست­ها را به گونه­ای معنی­دار (005/0=P) بهبود بخشد.

یافته­های مزبور نشان می­دهد بازی­درمانی عروسکی در کاهش نافرمانی‌ها یا در شکستن مقاومت کودک در مورد عدم انجام درخواست­ها اثربخش نبوده است، لیکن در ترغیب کودک درخودمانده به انجام درخواست­های درمانگر موفقیت­آمیز بوده است. این موضوع با ویژگی­های کودکان درخودمانده که مقاومت بیش از حد و عدم اجابت درخواست دیگران از نمونه­های بارز آن است همخوانی دارد و به عنوان یک نتیجه برای برنامه­های درمانی و تغییر رفتار نیز می­توان احتمال داد که تمرکز بر ترغیب کودک به انجام درخواست­ها می­تواند بر تمرکز بر شکستن مقاومت یا نافرمانی کودک اولویت داشته باشد و اثربخشی برنامه را نیز به احتمال زیاد افزایش دهد.

درمجموع در زمینه­ی تحلیل و نتیجه­گیری از یافته­های مرحله­ی مداخله و برآورد اثربخشی مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی برای مهارت­های ارتباطی کودک درخودمانده می­توان گفت به صورت کلی بازی­درمانی عروسکی در جهت ارتقا و بهبود مهارت­های ارتباطی کودکان درخودمانده اثربخش بوده است و به صورت جزیی­تری ارایه­ی مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی، خرده­مهارت­های امتناع با ارتباط چشمی، ارتباط چشمی در حیطه­ی درخواست­های رفتاری آغازگرانه، درخواست­های رفتاری سطح پایین یا بدون ارتباط چشمی و در مورد درخواست­های رفتاری آغازگرانه­ی کلی و در زمینه­ی خرده­مهارت­های انجام یک عمل اجتماعی و در رفتار انجام درخواست به گونه­ی معنی­داری اثربخش بوده است و به صورت کلی ارایه­ی مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی در حیطه­ی توجه مشترک آغازگرانه و در مورد خرده­آزمون­های امتناع بدون ارتباط چشمی،‌ دستیابی، درخواست کردن، اشاره کردن، دادن اشیا و در مورد خرده­آزمون­های عدم انجام درخواست نیز اثربخش نبوده است.

بررسی یافته­های کیفی اثربخشی درمان می­تواند به عنوان مکمل و توسعه­دهنده­ی یافته­های کمی مدنظر باشد. استناد به دیدگاه والدین و دریافت­های آن­ها نسبت به اثربخشی مداخله یکی از عوامل ارزیابی است که توسط برخی پژوهشگران مطرح گردیده است (12)، به این ترتیب، مشاهدات ثبت شده‌ی درمانگر وکمک­درمانگران و گزارش­های والدین از فعالیت­های خارج از اتاق درمانی و از مشاهدات آن­ها در هنگام حضور در اتاق بازی­درمانی نیز شواهد قابل تاملی برای اثربخشی مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی فراهم آورده است. واکاوی و نتیجه­گیری از برخی از آن­ها مفید به نظر می­رسد. در همین زمینه مشاهدات درمانگران و گزارش­های مادران می‌رساند در اغلب جلسات و در حین اجرای بسیاری از فعالیت­های بازی­درمانی عروسکی کودکان هیجانات مثبت کم­نظیری را نشان می­دادند که ابتدا حتی برای مادران نیز غیرقابل انتظار بود. مسئله­ی اثربخشی بار هیجانی بازی­درمانی عروسکی با یافته­ها وپژوهش‌هایی که از عروسک‌های دستی برای مشاوره و مداخلات درمانی کودکان عادی دارای مشکلات هیجانی‌رفتاری استفاده می­نمودند، نظیر تجارب هنردرمانی برنایر[15] (36) و فعالیت دپا[16] کودکان دچار سوءاستفاده­ی جنسی (24) و با استفاده­ی اتاناسیادو[17] و همکاران از عروسک برای تغییر نگرش و هیجان کودکان نسبت به اتاق عمل (25) همخوانی دارد.

هم­چنین اگر جذابیت برنامه­ی درمانی برای کودک و میزان علاقه­مندی و انتخاب‌گری کودک به ویژه کودک درخودمانده به عنوان یکی از ملاک­های اثربخشی برنامه­ی درمانی محسوب گردد، یافته­های کیفی و گزارش خانواده­ی کودکان درخودمانده به وضوح نشان می‌دهد که ملاک جذابیت برنامه و گرایش کودک به حضور در اتاق بازی‌درمانی عروسکی احراز گردیده است. مادران گزارش می­نمودند که در طول اجرای برنامه و حتی تا چند هفته پس از اتمام برنامه هرگاه کودکان به فضای کلینیک وارد می‌شدند بلافاصله به طرف اتاق بازی­درمانی عروسکی رفته و برای بازکردن درب تلاش می­نمودند و در صورت اطمینان از تعطیل بودن اتاق بازی­درمانی عروسکی، حاضر می­شدند تا به فعالیت‌های اصلی برنامه­ی خود (گفتاردرمانی، کاردرمانی یا اتاق بازی عمومی) رهسپار شوند.

تحلیل دقیق­تر این نوع رفتار کودک درخودمانده زمانی صورت می­گیرد که خصوصیات درخودفرورفتگی و عدم توجه به محرک­ها و عدم بروز علاقه به فعالیت­ها که جزو خصیصه­های اصلی اختلال درخودماندگی است نیز مد نظر قرار گیرد. هم­چنین حفظ علاقه­مندی و گرایش کودک درخودمانده به اتاق و فضای بازی‌درمانی‌‌عروسکی پس از گذشت چند هفته می­تواند به عنوان شاخصی از اثربخشی بازی­درمانی عروسکی تعبیر گردد و این همه نشان آن است که کودک درخودمانده برای خود در برنامه­ی بازی­درمانی عروسکی، منافع و امتیازاتی را دیده و یا نسبت به برخی ویژگی­های بازی­درمانی عروسکی تقویت گردیده است که به محض ورود به کلینیک برنامه­های اصلی را رها کرده و به سراغ اتاق بازی­درمانی عروسکی می­رود.

شایان ذکر است از آن جا که درمان و توانبخشی کودکان درخودمانده اغلب به صورت انفرادی است و فرآیندی دشوار و تدریجی دارد، لذا این پژوهش در انتخاب نمونه محدود به یک جنس و گروه سنی پیش­دبستانی بود. هم­چنین با توجه به برخی بیماری­های فصلی و به دلیل مشکلات عدیده­ی برخی از والدین، تعداد جلسات مداخله برای هر کودک متفاوت با دیگران بود و با وجود ابراز تمایل دایمی والدین، انتظار مطلوب پژوهشگر محقق نگردید. هم­چنین با توجه به این که مداخله­ی بازی­درمانی عروسکی در این پژوهش طراحی و تجربه گردید، لذا پیشنهاد می­شود مراکز دانشگاهی و آموزشی­درمانی، سازمان بهزیستی و سازمان آموزش و پرورش کودکان استثنایی با تدوین برنامه­های تربیت بازی­درمانگر درحیطه­ی آموزش بازی­درمانی عروسکی امکان توسعه­ی این برنامه و زمینه­ی پژوهش­های دیگری در این حیطه را
فراهم آورد.