نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسنده
دانشیار پزشکی اجتماعی، مرکز تحقیقات علوم اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی کرمان
چکیده
کلیدواژه‌ها
سوءاستفاده از کودکان یکمشکل جهانیاست که شیوع آن در کشورهای در حال توسعه در مقایسه با کشورهای توسعهیافته بیشتر است (1). بر اساس آمار سازمان جهانی بهداشت 20 درصد زنان و 10 درصد مردان تاریخچهی سوءاستفادهی جنسی دارند و 20 تا 25 درصد کودکان گزارش سوءاستفاده فیزیکی کردهاند (2). سوءاستفاده از کودک پیامدهای متعددی در درازمدت بر جای میگذارد که از آن جمله میتوان به افسردگی، چاقی و رفتارهای جنسی پرخطر اشاره نمود که
میتواند بر توسعهی اقتصادی و اجتماعی اثر منفی بگذارد (2).
در مورد ارتباط سوءاستفادهی دوران کودکی و مصرف مواد در مراحل بعدی زندگی پژوهشهای متعددی انجام شده است ولی قریب به اتفاق این مطالعات محدود به کشورهای غربی بوده است. به هر حال نتیجهی این مطالعات حاکی از وجود ارتباط بین سوءمصرف مواد و سوءاستفاده دوران کودکی
میباشد (3،4). در مطالعات محدودی که در زمینهی شیوع آسیب دوران کودکی در ایران انجام شده است شیوع تنبیه جسمی در پسران 1/34 درصد و در دختران 4/32 درصد بوده است (5). از سوی دیگر نشان داده شده است که در ایران فراوانی سوءاستفاده از کودک در طبقات اقتصادیاجتماعی پایین و کسانی که پدر یا مادر معتاد دارند بیشتر است (6).
شیوع سوءمصرف مواد در ایران در حد هشداردهندهای است به طوری که کشور ایران در زمرهی یکی از پرمصرفکنندهترین مواد مخدر در سطح دنیا محسوب میگردد(7). در مجموع مطالعاتی که به ارتباط مصرف مواد با تاریخچهی سوءاستفادهی دوران کودکی پرداختهاند هیچ یک به طور اختصاصی این رابطه را در استفادهکنندگان مواد مخدر ارزیابی نکردهاند (3،4،8). این مطالعه با هدف تعیین ارتباط تجربهی آسیب دوران کودکی با وابستگی به مواد در سنین بعد از 18 سالگی در ایران به عنوان یکی از کشورهای خاورمیانه میپردازد.
روشکار
این مطالعهی مورد شاهدی در یکی از شهرستانهای جنوب شرقی ایران (بردسیر) در سال 1389 انجام شد. به تمام افراد در مورد اهداف مطالعه توضیح داده شد و ضمن اطمینان خاطر دادن در مورد محرمانه ماندن دادهها، موافقت کسب اطلاعات از آنان گرفته شد. 448 نفر وارد مطالعه شدند (224 نفر در هر گروه) که در نهایت به علت شرایط ناکافی برخی پرسشنامهها تحقیق بر 216 نفر در گروه شاهد و 212 نفر در گروه مورد انجام شده است.
در گروه مورد، نمونهها به صورت متوالی از 4 کلینیک درمان وابستگی به مواد انتخاب شدند. معیار ورود به مطالعه سن بالای 18 سال و اعتیاد به مواد مخدر بر اساس معیارهای چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی بود. افراد گروه شاهد از مراجعین به مراکز بهداشتیدرمانی سطح شهرستان به صورت متوالی انتخاب شدند و بر اساس مصاحبه بر اساس چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی و خودگزارشدهی، وابستگی به مواد نداشتند (9). به تمام افراد پرسشنامههای مشتمل بر دادههای زمینهای، وضعیت سوءاستفاده دوران کودکی و سلامت عمومی روانی داده شد و افراد در یک محل خصوصی اقدام به تکمیل پرسشنامه نمودند. از آنان خواسته شد پرسشنامههای بدون نام را در یک جعبهی در بسته قرار دهند تا نسبت به محرمانه ماندن آن اطمینان حاصل نمایند. درب جعبهها در پایان مطالعه گشوده شد. ابزار اصلی به کار رفته در این پژوهش پرسشنامهی آسیبهای دوران کودکی[1] (CTQ) بود.
CTQیک پرسشنامهی خودگزارشی مشتمل بر 28 سئوال در پنج حیطهی سوءاستفادهی عاطفی، سوءاستفادهی فیزیکی، سوءاستفادهی جنسی، مسامحهی عاطفی و مسامحهی فیزیکی میباشد که هر سئوال با معیار پنج درجهای لیکرت میزان
میشد. علاوه بر جمع امتیازها بر اساس نقطهی برش برای هر یک از حیطهها نوع متوسط تا شدید تعیین شد (سوءاستفادهی عاطفی 13 و بالاتر، سوءاستفادهی فیزیکی 10 و بالاتر، سوءاستفادهی جنسی 8، مسامحهی عاطفی 10 و بالاتر و مسامحهی فیزیکی 10 و بالاتر) (10) و به این ترتیب بر اساس توصیهی مبدعین پرسشنامه (10) افراد به دو گروه تقسیم شدند: کسانی که نمرهی آنها در محدودهی متوسط تا شدید قرار داشت به عنوان دارای سابقهی سوءاستفادهی دوران کودکی و نمرهی کمتر از آن به عنوان بدون سابقهی سوءاستفاده دوران کودکی در نظر گرفته شدند (10). پایایی و روایی CTQ به زبان فارسی تایید شده است (11).
[2]GHQ-12 نیز یک پرسشنامهی خودگزارشی و مشتمل بر 12 سئوال برای سنجش سلامت روانی است. این پرسشنامه به زبان فارسی روا و پایا میباشد (12). با توجه به آن که ارتباط سلامت روان و وابستگی به مواد میتواند به عنوان یک متغیر بالقوهی زمینهای در سببشناسی مصرف مواد نقش داشته باشد، به منظور پی بردن به ارتباط خالص (تطبیق شده)
سوءرفتارهای دوران کودکی با مصرف مواد در سنین بالاتر، از پرسشنامهی مذکور استفاده شد تا تاثیر احتمالی مخدوش
کننده سلامت روانی در تحلیل رگرسیونی از بین برود. در این پرسشنامه هر سئوال 4 گزینه دارد که نمرهگذاری آن به شیوهی 0،0،1،1 انجام شد و به این ترتیب نمرهی هر شخص بین 0 تا 12 میتوانست باشد. کسانی که نمرهی بالاتر از 7/3 داشتند مشکل سلامت روانی داشتند (12).
علاوه بر آن سئوالات زمینهای در مورد سن، جنس، سطح تحصیلات، وضعیت تاهل، سابقهی بیماری روانپزشکی و سئوالاتی در مورد خصوصیات مصرف مواد اپیوئیدی در گروه مورد پرسیده شد (سن شروع مصرف و نوع مادهی مصرفی) و نقش آنان با استفاده از رگرسیون لجستیک تطبیق شد.
جهت مقایسهی متغیرهای کمی و درصد بین دو گروه از آزمونهای تی و مجذور خی استفاده شد. جهت پی بردن به ارتباط انواع مختلف سوءاستفاده از کودک با وابستگی به مواد در بزرگسالی ضمن تطبیق نمودن متغیرهای زمینهای از رگرسیون لجستیک مدل Stepwise و جهت مقایسهی نمرهی حیطههای CTQ بین دو گروه از MANOVA استفاده شد.
نتایج
در این مطالعه تعداد 212 پرسشنامه از گروه مورد و 216 پرسشنامه ازگروه شاهد مورد تحلیل آماری قرار گرفتند. میانگین سنی افراد مورد بررسی در گروه مورد 7/6±4/31 سال و در گروه شاهد 5/7±8/30 سال بوده است (367/0=P). در گروه مورد 4/84 درصد و در گروه شاهد 9/76 درصد از افراد، مرد بودند (05/0=P). سایر متغیرهای زمینهای در جدول 1 توصیف شدهاند.
جدول 1- مقایسهی متغیرهای زمینهای بین دو گروه وابسته به مصرف مواد و غیر وابسته
|
متغیر |
گروه شاهد (216n=) |
گروه مورد (212n=) |
P |
|
|
سن |
|
(5/7±) 8/30 |
(7/6±) 4/31 |
367/0 |
|
جنس |
مرد زن |
(%9/76) 166 (%1/23) 50 |
(%4/84) 79 (%6/15) 33 |
050/0 |
|
تحصیلات |
ابتدایی راهنمایی یا دیپلم ناقص دیپلم دانشگاهی |
(%6/5) 12 (%9/21) 47 (%2/50) 108 (%3/22) 48 |
(%5/17) 37 (%3/37) 79 (%8/35) 76 (%4/9) 20 |
001/0< |
|
وضعیت ازدواج |
مجرد متاهل سایر |
(%3/33) 72 (%6/61) 133 (%1/5) 11 |
(%7/30) 65 (%3/61) 130 (%8) 17 |
440/0 |
|
سکونت دوران کودکی |
شهر روستا |
(%9/31) 69 (%1/68) 147 |
(%2/39) 83 (%8/60) 129 |
119/0 |
|
سکونت کنونی |
شهر روستا |
(%8/58) 127 (%2/41) 89 |
(%3/61)130 (%2/38)81 |
504/0 |
|
تعدادافرادخانوار |
|
(1/2±) 6/4 |
(1/2±) 8/4 |
336/0 |
|
داشتن سابقهی بیماری روانپزشکی |
|
(%9/0) 2 |
(%2/5) 11 |
010/0 |
متوسط سن اولین شروع مصرف مواد 7/5±5/20 سال بوده است. بیشترین نوع مادهی مصرفی افراد گروه معتاد، تریاک و شیره (7/54%) و هرویین (9/34%) بود. بقیهی افراد نیز مخلوطی از مواد را مصرف میکردند.
ضریب پایایی (آلفای کرونباخ) پرسشنامههای CTQ و GHQ-12 به ترتیب 90/0 و 85/0 بود. در تمامی حیطههای CTQ نمرهی سوءاستفاده و مسامحه به طور معنیداری در گروه مورد بیشتر از گروه شاهد بوده است (001/0>P). نمرهکل CTQ در گروه مورد 0/1±2/47 و در گروه شاهد 6/0±8/35 بود (001/0P<) (جدول 2). نمرهی GHQ-12 در گروه مورد با 2/0±8/4 به طور معنیداری از گروه شاهد با 2/0±0/3 بالاتر بود (001/0P<). تعداد 149 نفر (3/70%) افراد گروه مورد و تعداد 73 نفر (8/33%) افراد گروه شاهد حداقل یکی از انواع سوءاستفاده و مسامحهی متوسط تا شدید را تجربه کرده بودند (001/0P<). در تمام حیطههایCTQ سوءاستفاده و مسامحهی متوسط تا شدید در گروه مورد بیشتر از شدید بوده است (جدول 3).
جدول2-مقایسهی میانگین(± انحراف معیار) نمرات پرسشنامهی آسیبهای دوران کودکی (و حیطههای آن)و پرسشنامهی سلامت عمومی روانی بین دو گروه شاهد و مورد
|
حیطهی پرسشنامه |
گروه شاهد (216n=) |
گروه مورد (212n=) |
P |
|
سوءاستفادهی عاطفی |
(2/0±) 0/7 |
(4/0±) 1/11 |
001/0< |
|
سوءاستفادهی فیزیکی |
(2/0±) 0/6 |
(2/0±) 1/7 |
001/0< |
|
سوءاستفادهی جنسی |
(1/0±) 8/5 |
(2/0±) 3/7 |
001/0< |
|
مسامحهی عاطفی |
(2/0±) 8/8 |
(3/0±) 6/11 |
001/0< |
|
مسامحهی فیزیکی |
(2/0±) 9/7 |
(3/0±) 1/11 |
001/0< |
|
نمرهی کل پرسشنامهی آسیبهای دوران کودکی |
(6/0±) 8/35 |
(0/1±) 2/47 |
001/0< |
|
نمرهی پرسشنامهی سلامت عمومی روانی |
(2/0±) 0/3 |
(2/0±) 8/4 |
001/0/< |
جدول3–مقایسهی فراوانی موارد متوسط تا شدید سوءاستفاده و مسامحه در دو گروه شاهد و مورد
|
سوءاستفاده/مسامحه |
گروه شاهد (216n=) |
گروه مورد (212n=) |
P |
|
سوءاستفادهی عاطفی |
(%2/4) 9 |
(%0/34) 72 |
001/0< |
|
سوءاستفادهی فیزیکی |
(%6/5) 12 |
(%2/13) 28 |
007/0< |
|
سوءاستفادهی جنسی |
(%1/11) 24 |
(%6/31) 67 |
001/0< |
|
مسامحهی عاطفی |
(%2/10) 22 |
(%3/28) 60 |
001/0< |
|
مسامحهی فیزیکی |
(%7/22) 49 |
(%7/51) 118 |
001/0< |
|
حداقل یکی از انواع |
(%8/33) 73 |
(%3/70) 149 |
001/0< |
باتوجه به نمرات پرسشنامه GHQ-12 در مجموع 88 نفر (7/40%) از گروه شاهد و 124 نفر ( 5/58%) از گروه مورد از سلامت روانی عمومی برخوردار نبودند (001/0P<). در تحلیل چندمتغیرهی رگرسیون لجستیک در مقایسه با تحصیلات دانشگاهی افراد با تحصیلات ابتدایی 91/3 برابر بیشتر خطر وابستگی و سوءمصرف مواد را داشتهاند (003/0=P) (جدول 4). سوءاستفادهی عاطفی (001/0P<، 06/5=OR)، سوءاستفادهی جنسی (036/0=P، 89/1=OR) و مسامحهی فیزیکی (006/0=P، 96/1 =OR)میتوانند با افزایش ریسک وابستگی و سوءمصرف مواد در افراد ارتباط داشته باشند.
ارتباط سایر متغیرها در جدول 4 نشان داده شده است.
جدول4- ارتباط متغیرهای انتخابی* با سوءمصرف مواد با استفاده از مدل رگرسیون لجستیک گام به گام
|
متغیر |
نسبت شانس تطبیق یافته |
حدود اطمینان %95 |
P |
|
|
تحصیلات |
ابتدایی |
91/3 |
68/9-58/1 |
003/0 |
|
|
راهنمایی |
54/2 |
04/5-28/1 |
008/0 |
|
|
دیپلم |
41/1 |
66/2-74/0 |
296/0 |
|
|
دانشگاهی |
مرجع |
|
|
|
سوءاستفادهی عاطفی |
بلی |
06/5 |
18/11-30/2 |
001/0< |
|
|
خیر |
|
|
|
|
سوءاستفادهی جنسی |
بلی |
89/1 |
433-04/1 |
036/0 |
|
|
خیر |
مرجع |
|
|
|
مسامحهی فیزیکی |
بلی |
96/1 |
18/3-21/1 |
006/0 |
|
|
خیر |
مرجع |
|
|
|
سلامت روانی |
بلی |
مرجع |
|
|
|
|
خیر |
51/1 |
33/2-98/0 |
061/0 |
بحث و نتیجهگیری
یافتهها نشان داد سوءاستفادهی دوران کودکی یکی از عوامل خطر برای وابستگی به مواد مخدر است. این نتایج از اهمیت خاصی برخوردار است زیرا در این مطالعه سعی گردید علاوه بر بهره بردن از ابزارهای استاندارد و کم نمودن احتمال نقصان گزارشدهی (13)، تاثیر تطبیق یافتهی آسیب دوران کودکی با اندازهگیری همزمان سایر متغیرهای زمینهای از قبیل سن، جنس، سطح تحصیلات و نیز سلامت عمومی روانی مورد تحلیل قرار گیرد.
در آنالیز دومتغیره دو گروه از نظر متغیرهای جمعیتشناختی (به جز تحصیلات) تفاوت قابل توجهی با یکدیگر نشان ندادند (جدول 1). مقایسهی نمرات حیطههای CTQ و نمرهی کل CTQ و GHQ-12 در دو گروه مورد و شاهد حاکی از بالاتر بودن این نمرات در گروه معتاد بود (جدول 2). به عبارتی تمامی انواع سوءاستفاده از شدت بیشتری در گروه مصرف
کنندگان برخوردار بودند (001/0P<).
پس از آن که نمرات حیطههای CTQ به گروههای با سوءاستفاده و بدون سوءاستفاده تقسیم شدند (14)، باز هم نتایج مشابهی به دست آمد (جدول 3). مسامحهی فیزیکی (7/51%)، سوءاستفادهی عاطفی (0/34%) و سوءاستفادهی جنسی (6/31%) به ترتیب بیشترین شیوع را در گروه معتاد نشان دادند. بیش از دو سوم افراد معتاد حداقل یکی از انواع سوءاستفاده را گزارش کردند، در صورتی که در گروه شاهد یک سوم افراد چنین تاریخچهای را گزارش نمودند (جدول 3).
به این نکته باید توجه داشت که اگر چه درصد مردان در گروه مورد (وابسته به مواد) در مقایسه با شاهد بیشتر بود (جدول 1) و بر اساس گزارشهای جهانی شیوع سوءاستفادهی دوران کودکی در زنان دو برابر مردان است (2) ولی به علت فاحش نبودن اختلاف نسبت جنسی دو گروه در رگرسیون چندمتغیره، این اختلاف تاثیری نشان نداد (جدول 4). سطح تحصیلات تنها متغیر زمینهای بود که در مدل رگرسیون چندمتغیره با وقوع اعتیاد ارتباط معنیدار نشان داد، به طوری که کسانی که از تحصیلات ابتدایی برخوردار بودند در مقایسه با افراد دارای تحصیلات دانشگاهی حدود 4 برابر بیشتر در معرض خطر اعتیاد بودند، بدون توجه به آن که سابقهی سوءاستفاده دوران کودکی داشتهاند یا خیر (جدول 4). البته سطح تحصیلات به نوعی با شرایط تربیتی حاکم در خانه
میتواند مرتبط باشد. در سایر تحقیقات انجام شده در کشور نیز ارتباط سطح تحصیلات با وقوع اعتیاد به اثبات رسیده است (16). ارتباط سلامت عمومی روانی با اعتیاد نیز تقریبا معنیدار شد (جدول 2)، به طوری که در کسانی که بر اساس نمرهی برش GHQ-12 از سلامت روانی برخوردار نبودند، احتمال اعتیاد 5/1 برابر بود. البته به این نکته باید توجه نمود که در مطالعهی مقطعی، تقدم و تاخر این دو متغیر قابل تمایز نیست و به روشنی نمیتوان گفت که اعتیاد منجر به کاهش سلامت روان شده است یا وجود اختلالات روانی منجر به اعتیاد شده است.
همان طور که شیوع سوءاستفاده از کودک در کشورهای مختلف با یکدیگر فرق میکند (2)، الگوی ارتباط آن با
سوءمصرف مواد نیز در فرهنگهای مختلف و بسته به نوع ماده متفاوت به نظر میرسد. به طور مثال در مطالعهای که در هائیتی به منظور پی بردن به ارتباط سوءاستفاده دوران کودکی و سلامت روانی انجام شده، مسامحهی فیزیکی شایعترین نوع بود و 7/85 درصد مردان حداقل یکی از انواع سوءاستفاده دوران کودکی راگزارش کردند (15). در مطالعهای که سابقهی سوءاستفادهی دوران کودکی با استفاده از CTQ بین دو گروه استفادهکنندگان و بدون استفاده اکستازی مقایسه شد، نمرات حیطههای سوءاستفادهی عاطفی و سوءاستفادهی جنسی بین دو گروه اختلاف معنیدار نشان نداد (8).
هنگامی که متغیرهایی که در آنالیز دومتغیره، تفاوت معنیداری بین دو گروه معتادان مواد و شاهد نشان دادند، وارد مدل رگرسیون لجستیک شدند، سوءاستفادهی عاطفی (06/5=OR)، مسامحهی فیزیکی (96/1=OR) و سوءاستفادهی جنسی (89/1=OR) ارتباط معنیدار نشان دادند (جدول 4).
این ارتباط در مطالعات متفاوت ارقام مختلفی نشان دادهاند. در یک مطالعهی در آمریکا که به ارتباط انواع سوءاستفادهی دوران کودکی با سوءاستفاده ناسالم با رفتارهای غیر بهداشتی از جمله سیگار کشیدن پرداخته بود، تنها سوءاستفادهی جنسی با سیگار کشیدن ارتباط نشان داد (14).
در مطالعهی دیگری که در آمریکا انجام شد، سوءاستفادهی فیزیکی و سوءاستفادهی جنسی و مسامحهی عاطفی بیشترین ارتباط را نشان دادند (4).
در مطالعه حاضر سوءاستفادهی فیزیکی در مدل نهایی رگرسیون لجستیک باقی نماند که شاید علت آن بالا بودن نسبی تنبیه بدنی و سوءاستفادهی فیزیکی در هر دو گروه مورد و شاهد و به بیان دیگر در کل جامعه باشد (5).
به هرحال باید این موضوع را در نظر داشت که بسته به زمینهی مطالعه، روش کار، نوع مواد مورد مطالعه و فرهنگ جامعه این ارتباطات، متفاوت است (3). سوءاستفادهی دوران کودکی از طریق ساز و کارهای متنوع زیستیروانیاجتماعی از قبیل تاثیر بر ساختار مغز (1) و رشد روانی و عملکرد شناختی و اجتماعی (4) منجر به افزایش احتمال مصرف مواد در سنین بالاتر
میشود و لذا پیشگیری از آن میتواند اثرات بالقوه در کاهش شیوع مصرف مواد داشته باشد. در مطالعات سببشناسی اعتیاد بر سبک تربیتی والدین به عنوان یکی از علل اصلی مصرف مواد توسط نوجوانان صحه گذاشته شده است (16). در
سبکهای مستبدانه که احتمال سوءاستفاده و مسامحهی عاطفی بیشتراست احتمال مصرف مواد توسط فرزندان بیشتر می شود (16). این مطالعه از دو محدودیت اصلی برخوردار بود: با توجه به این که دراین مطالعه از روش نمونهگیری آسان استفاده شده و فقط مراجعین مراکز درمانی وارد مطالعه شدهاند لذا
تعمیمپذیری نتایج باید با احتیاط صورت گیرد.
به علاوه کمگزارشدهی انواع سوءاستفادهی دوران کودکی میتواند سبب کاهش احتمال کشف نتایج مثبت شود (3).
در مجموع احتمال وقوع انواع سوءاستفاده و مسامحهی دوران کودکی در افراد وابسته به مواد در مقایسه با گروه غیر وابسته به مواد بیشتر بود به ویژه ارتباط قابل توجهی بین سوءاستفادهی عاطفی و سوءاستفادهی جنسی و مسامحهی فیزیکی دردوران کودکی با احتمال وابستگی به مواد در سالهای بعد وجود دارد.
)