بررسی اثربخشی بازی درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر علایم اختلال آسیب دیدگی تحولی کودکان 3 تا 9 سال

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 استادیار گروه روان پزشکی، مرکز تحقیقات روان پزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2 استادیار گروه روانپزشکی، مرکز تحقیقات روانپزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

3 روانپزشک

4 دانشیار گروه روانپزشکی، مرکز تحقیقات روانپزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی مشهد

چکیده

پژوهش حاضر کارایی بازی‌درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی را در اختلال آسیب‌دیدگی تحولی کودکان سنجید.
 
روش‌کار: این مطالعه‌ی از نوع نیمه‌آزمایشی با گروه شاهد بود که در سال 1388 در مشهد انجام گرفت. از مراجعه‌کنندگان به کلینیک فوق‌تخصصی اطفال بیمارستان ابن‌سینا و دکتر شیخ، 14 کودک 3 تا 9 ساله که مطابق معیارهای ون‌درکولک دچار اختلال آسیب‌دیدگی تحولی بوده و والدین ایشان رضایت به شرکت در مطالعه داشتند، به طور تصادفی به دو گروه شاهد و آزمون تقسیم شدند. مادران، پرسش‌نامه‌های یول جهت سنجش میزان تنش کودکان و تنش والدین-فرم کوتاه جهت بررسی تنش والدین را پاسخ گفتند. در پایان 10 جلسه بازی‌درمانی، والدین دو گروه مجددا آزمون‌ها را تکمیل نمودند. نتایج با استفاده از نرم‌افزار SPSS و آزمون‌های تی مستقل و زوجی و مجذور خی تحلیل شدند.
 
یافته‌ ها: تفاوتی بین دو گروه در متغیرهای جنس، سن و تحصیلات کودکان و سن و تحصیلات مادران وجود نداشت (05/0<P). تفاوت نمرات مقیاس یول، پرسش‌نامه‌ی تنش والدین-فرم کوتاه و زیرمقیاس پریشانی والد آن بین دو گروه پیش از انجام درمان، بدون معنی (به ترتیب 10/0=P، 34/0=P و 52/0=P) و پس از آن، معنی‌دار (به ترتیب 001/0>P، 01/0=P و 01/0=P) بود. تفاوت نمرات زیرمقیاس کودک مشکل بین دو گروه پیش و پس از انجام درمان، بدون معنی (به ترتیب 86/0=Pو 14/0=P) بود. نمره‌ی زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد در طی درمان در گروه آزمون تفاوت معنی‌دار یافت (01/0=P) ولی در گروه شاهد چنین نشد (52/0=P).
نتیجه‌ گیری: بازی‌درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی باعث کاهش تنش تجربه شده توسط کودکان و مادران ایشان می‌شود.
 

کلیدواژه‌ها


هر ساله میلیون­ها کودک با وقایع آسیب­زا مواجه می­شوند (1). بیش از 30 درصد این کودکان، مبتلا به یک نشانگان بالینی با نشانه­های جسمی، شناختی، رفتاری و هیجانی می­شوند که اخیرا اختلال آسیب­دیدگی تحولی[1] (DTD) نامیده شده است (2). هر چند ثابت شده است که احساس امنیت ناشی از دلبستگی ایمن عامل محافظت کننده­ای در مقابل تنش ناشی از واقعه­ی آسیب­زا است، اما زمانی که تنش شدید باشد و یا والدین خود منبع پریشانی کودک باشند، نمی­توانند در انطباق کودک به او کمک کنند (3). در بچه­های کوچک­تر، پاسخ به صورت برانگیختگی است که علامتی برای توجه بیشتر مراقبین است (4). در سایر کودکان کم­تحرکی، احساس گناه و اجتناب از بروز واکنش­ها را می­توان دید (5). به علاوه بخش عمده­ای از اعمال خشن و خلاف قانون توسط افرادی صورت می­گیرد که در دوران کودکی در معرض تجربیات
آسیب­رسان مانند بی­توجهی والدین و سوءرفتار قرار داشته­اند (8-6). درمان کودکان و نوجوان آسیب­دیده کار بسیار پیچیده و دشواری است. این کودکان نیازمند احساس ایمنی هستند و لازم است رفتارهای وابسته به آسیب آنان مانند پرخاشگری و اجتناب به صورت صحیح تحت درمان قرار گیرند. در این راستا مداخلات درمانی غیر دارویی متعددی از جمله
بازی­درمانی، روان­درمانی پویا و درمان­های شناختی پیشنهاد شده­اند (9،10).

بازی­درمانی یکی از مداخلات درمانی مهم برای کودکان محسوب می­شود. با وجودی که مطالعات صورت گرفته در کشورهای مختلف در حوزه­ی چگونگی و کیفیت کاربرد آن ناکافی می­باشد (11)، تا کنون در کشور ما جهت درمان افسردگی، پرخاشگری و سایر اختلالات رفتاری، بیش­فعالی-نقص توجه و اختلال تنش پس از سانحه مطالعه شده است (14-12). با توجه به تاثیر آسیب بر رشد روان­شناختی و تکامل کودکان و با توجه به محدود بودن تحقیقات در زمینه­ی تاثیر بازی­درمانی در اختلالات ناشی از بروز آسیب در کودکی، به خصوص عدم وجود مطالعه در مورد بازی­درمانی مبتنی بر دلبستگی، بر آن شدیم تا این روش بازی­درمانی را با توجه به ویژگی­های فرهنگی و بومی کشور خود شکل داده و تاثیر آن را بر کودکان 9-3 ساله با سابقه انواع آسیب و سوءرفتار با تشخیص اختلال آسیب­دیدگی تحولی در مقایسه با گروه شاهد بررسی کنیم.

روش­کار

این کارآزمایی بالینی در سایت www.irct.ir با کد IRCT201207035280N8 به ثبت رسیده و بعد از تهیه­ی بسته­ی آموزشی بازی­درمانی تحولی که در قالب 10 جلسه بازی­درمانی ارایه می­شود، از تابستان سال 1388 مطالعه به شکل پژوهشی از نوع نیمه­آزمایشی با گروه شاهد، شروع و تا اواخر زمستان 1388 ادامه یافت. شرکت­کنندگان، کودکان 3 تا 9 ساله­ی مراجعه کننده به درمانگاه فوق تخصصی اطفال بیمارستان­های ابن­سینا و دکتر شیخ مشهد بودند. از بین مراجعین به درمانگاه اطفال تعداد 14 نفر که در مرحله­ی غربالگری بر اساس معیارهای ون­درکولک[2] تشخیص اختلال آسیب­دیدگی تحولی را گرفته بودند و والد یا قیم کودک تمایل به شرکت در مطالعه را به صورت کتبی اعلام نموده بود، انتخاب شدند. به تمام افراد توضیح داده شد نتایج مطالعه بدون ذکر نام شرکت کنندگان و به طور گروهی فقط برای مقاصد پژوهشی استفاده می شود و در هر زمان در طی مطالعه آزمودنی­ها می­توانند در صورت تمایل از تحقیق خارج گردند. از جمله شرایط پذیرش بیماران، عدم وجود اختلالات طبی و عدم مصرف دارو بود. تشخیص بیماران با مصاحبه­ی
روان­پزشکی توسط روان­پزشک اطفال و در محل بیمارستان انجام می­شد و بعد انجام مصاحبه­ی بالینی و شرح حال کامل از کودک و خانواده­ی وی، آزمون­های مقیاس یول و شاخص تنش والدین-فرم کوتاه جهت سنجش میزان تنش در کودکان و والدین در مرحله­ی پیش­آزمون اجرا شدند. در مرحله­ی بعد، کودکان انتخاب شده جهت ورود به مطالعه به طور تصادفی به دو گروه 7 نفری آزمون و شاهد تقسیم شدند. برای تصادفی بودن این تقسیم­بندی از جدول اعداد تصادفی استفاده شد. گروه آزمون در 10 جلسه­ی بازی­درمانی به صورت جلسات 5/1 ساعته شرکت کردند و گروه شاهد در لیست انتظار درمان قرار گرفتند. جهت گروه آزمون بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی توسط دستیار تخصصی روان­پزشکی آموزش­دیده با کمک یک کارشناس روان­شناسی بالینی و دو دانشجوی آموزش­دیده­ی مقطع کارشناسی روان­شناسی بالینی تحت نظارت یک فوق تخصص روان­پزشکی کودک و نوجوان و یک دکترای تخصصی روان­شناسی بالینی اجرا شد. گروه شاهد نیز تحت جلسات بازی­درمانی آزاد و با رویکرد حمایتی تا زمان پایان مطالعه قرار گرفتند و سپس از لیست انتظار خارج شده و بر اساس تمایل خانواده­ها درمان برای ایشان آغاز گردید. بازی­درمانی با تکیه بر چند اصل از دست­نامه­ی استاندارد بازی­درمانی شامل آموزش مهارت­های همکاری با دیگران، افزایش حس اعتماد به نفس در کودکان، مهارت­های حل مشکل در موقعیت­های مختلف، افزایش حس ابراز هیجانی در موقعیت­های مختلف، آموزش روش­های افزایش آگاهی و آرام­سازی، افزایش در خلاقیت­های تصورسازی و افزایش در روابط و احساسات با خانواده بود. جهت ارتباط بهتر و همکاری مناسب­تر خانواده­ها تغییراتی در روش­های
بازی­درمانی صورت گرفت تا با فرهنگ والدین هماهنگ­تر گردد. به عنوان مثال به جای رقص در طی جلسات درمان از حرکات هماهنگ نرمشی بهره گرفته شد. آموزش این مهارت­ها در هر جلسه­ی هفتگی انجام می­شد، به صورت یک در میان افراد نزدیک کودک در بازی­درمانی شرکت می­کردند و بر حسب نیاز بیماران روی هر یک از اجزای ذکر شده تمرکز بیشتری می­شد، در جلسه­ی 1 تا 3 روی بازی­های تکاملی کودک کار شد، در جلسه­ی 4 تا 6 روی بازی­های نمادین کودک، از جلسه­ی 7 تا 9 روی سایر انواع بازی­ها و قوانین مربوط به آن و تقویت موفقیت­های درون­فردی کار شد. در جلسه­ی 10 با حضور خانواده­ی بیمار به صورت تدریجی بازی­درمانی را قطع کردیم. در پایان 10 جلسه از والدین خواسته شد مجددا آزمون­های انجام شده در مرحله­ی
پیش­آزمون را تکمیل نمایند. جهت کنترل نتایج مداخله صورت پذیرفته از گروه شاهد نیز درخواست شد مجددا آزمون­ها را پاسخ گویند. با استفاده از ابزار آماری SPSS داده­های پژوهش با روش­های توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از آزمون­های تی مستقل و زوجی در تفسیر متغیرهای کمی و از آزمون مجذور خی در تفسیر متغیرهای کیفی استفاده شد. در  این  مطالعه  05/0>P  معنی­دار    در  نظر   گرفته  شده  است.

ابزارهای ارزیابی:

دو ابزار ارزیابی برای جمع‌آوری اطلاعات قبل و بعد از درمان مورد استفاده قرار گرفتند.

1- پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از سانحه­ی کودکان و نوجوانان زیر 15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول)[3]:این ابزار پرسش­نامه­ی قابل اعتماد و معتبری جهت اختلال تنش پس از سانحه­ی کودکان است. این پرسش­نامه با تعداد 25 سئوال 4 گزینه­ای با پاسخ­های خیلی کم، کم، خیلی زیاد و زیاد به ارزیابی وجود یا عدم وجود علایم اختلال تنش پس از سانحه و میزان شدت آن در کودکان می­پردازد. کسب نمره­ی بیش از 24 از پرسش­نامه وجود اختلال در کودکان را نشان می­دهد. بر اساس این پرسش­نامه امکان ارزیابی شدت اختلال نیز می­باشد. جهت توصیف شدت اختلال، بیماران به 4 دسته­ی شدید (100-75)، متوسط (75-50)، خفیف (50-25)
و بدون علامت (25<) بر حسب نمره کسب شده تقسیم
می­گردند. سئوال­های این پرسش­نامه با علایم معیارهای
ون­درکولک در خصوص اختلال DTD تشابه کامل دارند و می­توان برای ارزیابی وجود اختلال آسیب­دیدگی تحولی نیز از آن بهره برد (10،15).

2- شاخص تنش والدین- فرم کوتاه[4](PSI-SF):برای ارزیابی دقیق مشکلات رفتاری و هیجانی، یک مقیاس استاندارد استفاده شد. شاخص تنش والدین-فرم کوتاه به این منظور انتخاب شد. این مقیاس بر تنش والدین، ویژگی کودک دشوار و تعادل نامطلوب والد-کودک تکیه می­کند (16). PSI-SF چهار زیرمقیاس جداگانه به نام­های پاسخ دفاعی[5]، پریشانی والد[6]، بچه­ی مشکل[7] و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد[8] دارد که برای توصیف ویژگی­های کودک، شخصیت والد و متغیرهای موقعیتی استفاده می­شوند. این آزمون یک مقیاس دارای 36 عبارت است که از آزمون کامل PSI گرفته شده است. این ابزار گزارش مراقب یا والدین کودکان 12 سال و کوچک­تر است. PSI-SF توصیف­های رفتارهای قابل مشاهده­ی کودک و تعاملات والد-کودک را بر اساس یک مقیاس 5 نمره­ای با توجه به این که این نشانه در ماه قبل با چه فراوانی رخ داده است، ارزیابی می­کند. PSI-SF به صورت تجربی برای پیشگیری رفتار مشاهده شده­ی والد و انطباق هیجانی و رفتاری کودک در حال حاضر و آینده در جمعیت­های مختلف بین­المللی معتبر است. تحقیقات در فرهنگ­های مختلف، در جمعیت­های متنوعی مانند چینی­ها، پرتغالی­ها، فرانسوی-کا‌‌نادایی‌ها، ایتالیایی­ها، کره­ای­ها و غیره انجام شده است. یکنواختی درونی برای مقیاس­های بالینی در نمونه­ی استانداردسازی از 81 تا 91 درصد و همبستگی آزمون-بازآزمایی برای PSI-SF 57 تا 68 درصد بوده است (17،18).

نتایج

تعداد 14 کودک پس از انجام مصاحبه­ی بالینی با ایشان و مادران­شان وارد کارآزمایی بالینی شدند. تعداد 8 نفر از ایشان دختر و 6 نفر پسر بودند که در گروه آزمون 4 پسر در برابر 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر در برابر 2 پسر بود. مقایسه متغیر جنسیت دو گروه نشان داد تفاوت معناداری بین دو گروه آزمون و شاهد دیده نمی­شود (28/0=P). با توجه به سن کم کودکان جهت ارزیابی دقیق­تر سن ایشان بر اساس ماه گزارش گردیده که در گروه آزمون 05/25±63 ماه و در گروه شاهد 02/29±86/85 ماه گزارش گردید که تفاوت معناداری در دو گروه نداشت (14/0=P). میزان تحصیلات در کودکان به جز 2 نفر، متناسب با سن ایشان بود. یک کودک 78 ماهه در گروه آزمون که انتظار می­رفت در کلاس اول دبستان تحصیل نماید و یک کودک 108 ماهه در گروه شاهد که مناسب بود در کلاس دوم دبستان تحصیل نماید. این دو بر خلاف انتظار به مدرسه نرفته بودند، با این حال تفاوت دو گروه معنادار نبود (48/0=P). در گروه آزمون چهار نفر از مادران تحصیلات در حد دیپلم، یک نفر زیر دیپلم و دو نفر بالاتر از دیپلم و در گروه شاهد دو نفر از مادران تحصیلات در حد دیپلم، چهار نفر زیر دیپلم و یک نفر بالاتر از دیپلم داشتند. متوسط سن ایشان 70/3±32 سال در گروه آزمون و 85/5±71/30 سال در گروه شاهد بود. به طور کلی تفاوت معناداری در متغیرهای تحصیلات و سن مادران در دو گروه آزمون و شاهد مشاهده نشد (به ترتیب 45/0=P و 63/0=P).

نتایج تکمیل پرسش­نامه­ی سنجش اختلال تنش پس از سانحه در کودکان و نوجوانان زیر 15 سال-فرم گزارش والدین (مقیاس یول) در جدول 1 آمده است که تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات مقیاس یول مشاهده نمی­شود. لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه معنی­دار بوده است. در جدول 2 نمرات کسب شده در مقیاس یول در گروه آزمون به طور جداگانه قبل و بعد از مداخله­ی درمانی و نیز همین مقایسه در نمرات کسب شده در گروه شاهد آمده است. با مقایسه­ی این دو مشاهده می­شود تفاوت نمرات طی مداخله در گروه آزمون، معنی­دار و در گروه شاهد بدون معنا بوده است. نتایج تکمیل پرسش­نامه­ی تنش والدین-فرم کوتاه نیز در جدول 1 آمده است. همان طور که مشاهده می­شود تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات این پرسش­نامه و زیرمقیاس­های پریشانی والد و بچه­ی مشکل آن مشاهده
نمی­شود. هر چند در زیر مقیاس­های پاسخ دفاعی و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد پیش از انجام درمان
مداخله­ای، تفاوت معنی­داری وجود دارد که در قسمت بحث مورد توجه قرار خواهد گرفت. با این وجود در ارزیابی پس از مداخله بین گروه آزمون و شاهد تنها در زیرمقیاس­های پاسخ دفاعی و کودک مشکل، تفاوت معنی­داری نبوده است. به علاوه همان طور که در جدول 2 مشاهده می­شود، مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه آزمون، قبل و بعد از درمان، نشان از تغییر معنی­دار در نمره­ی کلی آزمون و زیرمقیاس­های پریشانی والد و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد دارد، در حالی که چنین تفاوتی در گروه شاهد نه در نمره­ی کلی و نه در هیچ یک از زیرمقیاس­ها دیده نشده است.


جدول 1- مقایسه­ی میانگین نمرات گروه­های آزمون با شاهد قبل و بعد از انجام مداخله­ی درمانی

متغیر

گروه آزمون

گروه شاهد

t

Df

معنی­داری

انحراف معیار ± میانگین

انحراف معیار ± میانگین

مقیاس یول

قبل از مداخله

22/15±57/57

25/11±14/70

76/1-

12

10/0=P

بعد از مداخله

59/11±57/46

00/11±00/70

88/3-

12

001/0> P

زیرمقیاس پاسخ دفاعی

قبل از مداخله

88/4±86/19

32/3±00/14

63/2

12

02/0=P

بعد از مداخله

04/10±14/21

64/3±29/13

95/1

12

08/0=P

زیرمقیاس پریشانی والد

قبل از مداخله

71/9±43/31

83/5±57/28

69/0

12

52/0=P

بعد از مداخله

11/12±57/45

27/7±29/28

24/3

12

01/0=P

زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط

 کودک-والد

قبل از مداخله

45/9±29/41

11/7±71/28

81/2

12

02/0=P

بعد از مداخله

61/9±43/49

43/6±00/28

91/0

12

001/0> P

زیرمقیاس کودک مشکل

قبل از مداخله

25/7±43/27

74/7±71/26

18/0

12

86/0=P

بعد از مداخله

87/7±43/33

18/9±29/26

56/1

12

14/0=P

نمره کلی پرسش­نامه­ی تنش

والدین- فرم کوتاه

قبل از مداخله

78/21±29/80

72/16±00/70

99/0

12

34/0=P

بعد از مداخله

59/23±57/106

64/17±29/69

35/3

12

01/0=P

 

 

جدول 2- مقایسه­ی میانگین نمرات قبل با بعد از انجام مداخله­ی درمانی در هر یک از گروه­های آزمون و شاهد

متغیر

قبل از مداخله

بعد از مداخله

t

df

معنی­داری

انحراف معیار ± میانگین

انحراف معیار ± میانگین

مقیاس یول

گروه آزمون

22/15±57/57

59/11±57/46

52/3

6

01/0=P

گروه شاهد

25/11±14/70

00/11±00/70

19/0

6

85/0=P

زیرمقیاس پاسخ دفاعی

گروه آزمون

88/4±86/19

04/10±14/21

35/0-

6

74/0=P

گروه شاهد

32/3±00/14

64/3±29/13

37/1

6

22/0=P

زیرمقیاس پریشانی والد

گروه آزمون

71/9±43/31

11/12±57/45

30/5-

6

001/0> P

گروه شاهد

83/5±57/28

27/7±29/28

25/0

6

81/0=P

زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد

گروه آزمون

45/9±29/41

61/9±43/49

372/0-

6

01/0=P

گروه شاهد

11/7±71/28

43/6±00/28

69/0

6

52/0=P

زیرمقیاس کودک مشکل

گروه آزمون

25/7±43/27

87/7±43/33

01/2-

6

09/0=P

گروه شاهد

74/7±71/26

18/9±29/26

41/0

6

70/0=P

نمره کلی پرسش­نامه­ی تنش

والدین- فرم کوتاه

گروه آزمون

78/21±29/80

59/23±57/106

63/3-

6

01/0=P

گروه شاهد

72/16±00/70

64/17±29/69

43/0

6

68/0=P

 

 

بحث

در مطالعه­ی حاضر 14 کودک (8 دختر و 6 پسر) در مطالعه شرکت داشتند (در گروه آزمون 4 پسر و 3 دختر و در گروه شاهد 5 دختر و 2 پسر) که نسبت دختر به پسر در دو گروه از اختلاف معنی­داری برخوردار نبوده است (28/0=P). با توجه به 14/0=P در متغیر سن کودکان نیز تفاوت معنی­داری بین دو گروه مشاهده نمی­شود. اگر چه در سنین پایین، میزان تحصیلات می­تواند متغیر وابسته­ای به متغیر سن کودک در نظر گرفته شود، لیکن با توجه به اختلاف مشاهده شده در میزان تحصیلات و سن دو کودک از دو گروه آزمون و شاهد، این متغیر نیز به طور جداگانه بررسی شد که تفاوت معنی­داری بین دو گروه دیده نشد (48/0=P).

در مقایسه­ی متغیر تحصیلات مادران و سن مادران نیز در دو گروه تفاوت معنی­داری گزارش نگردید (به ترتیب 45/0=P و 63/0=P). در مجموع با وجود تصادفی بودن انتخاب کودکان گروه آزمون و شاهد، این دو گروه در متغیر­های
جمعیت­شناختی مورد مطالعه از همگنی قابل توجهی برخوردار بودند که در تحلیل سایر متغیرها کمک کننده می­باشد.

در خصوص نمرات مقیاس یول، تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای مشاهده نمی­شود (10/0=P) که به معنای همگنی دو گروه مورد مقایسه در مورد علایم ناشی از آسیب در کودکان می­باشد. اما پس از اتمام دوره­ی درمان در نمرات گروه آزمون، تفاوت معنی­دار (02/0=P) ولی در گروه شاهد، تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (85/0=P). به عبارت دیگر کودکان تحت درمان بهبودی علایم را تجربه کرده­اند، در حالی که بهبودی در گروه شاهد رخ نداده بود. علاوه بر آن، تفاوت بین دو گروه نیز در پایان دوره­ی درمانی با توجه به 001/0>P معنی­دار بوده است. به عبارت دیگر بهبودی علایم کودکان از تغییرات تصادفی علایم در گروه شاهد که بتواند به گذشت زمان و تقویت مکانیسم­های تطابقی کودک نسبت داده شود، به طور
معنی­داری بیشتر بوده است. در مطالعات دیگری نیز از مقیاس یول جهت ارزیابی میزان آسیب ناشی از آسیب در کودکان بهره گرفته شده است. در مطالعه­ای بر روی کودکان دچار سانحه­ی آتش­سوزی در شهرکرد مشخص گردیده که استفاده از راهکارهای درمانی مانند گروه­های کاری، بازگویی
روان­شناختی و شناخت افکار اجتماعی در کاهش معنی­دار نمرات مقیاس یول موثر بوده است (15). در مطالعه­ی دیگری که در جمعیت کودکان دچار سانحه­ی زلزله انجام گردید، بازی­درمانی گروهی متمرکز بر سوگ باعث کاهش معنی­دار در نمرات مقیاس یول گردید (10). در مطالعه­ی شهرکرد، میانگین نمره­ی قبل از مداخله در گروه سنی 10-5 سال، 8/13±26/54 و بعد از مداخله 7/5±43 بوده است که
نشان­دهنده­ی کاهش میانگین نمره از شدت متوسط به خفیف می­باشد (15). در مطالعه­ی حاضر نیز که دامنه­ی سنی مشابهی دارد، نتایج مشابه بوده است. چرا که میانگین نمره­ی
پیش­آزمون 22/15±57/57 و نمره­ی پس از مداخله­ی درمانی 59/11±57/46 بوده که تغییر از طبقه با شدت متوسط به خفیف را می­رساند. همان طور که مشاهده می­شود با وجود تفاوت در روش­های درمانی مورد استفاده، در تمام مطالعات تغییرات در مقیاس یول نشان­دهنده­ی کاهش میزان دیسترس وارد بر کودک و در نتیجه دست­یابی وی به سطوح بالاتری از سلامت روان می­باشد. اثربخشی مشاهده شده از روش بازی­درمانی تکاملی مبتنی بر دلبستگی به شکل کاهش علایم هیجانی کودکان دچار اختلال آسیب­دیدگی تحولی در سایر بررسی­ها نیز نشان داده شده است (19).

در مطالعه­ی حاضر، شاخص تنش والدین-فرم کوتاه نیز جهت گروه آزمون قبل و بعد از انجام بازی­درمانی و در گروه شاهد نیز در دو نوبت انجام شد. زیرمقیاس پاسخ­های دفاعی این پرسش­نامه جهت ارزیابی صحت پاسخگویی والدین به کار می­رود. طبق نظر مولف نمرات زیر 10 از این زیرمقیاس،
نشان­دهنده­ی مقادیر بسیار پایین بوده و از صحت کمی برخوردار هستند (16). در بررسی نمرات این زیرمقیاس مشخص شد یکی از شرکت­کنندگان نمره­ی پیش­آزمون کمتر از 10 به معنای پاسخ­های با صحت پایین داشته است که در بررسی پس­آزمون نیز مشاهده شد نمره­ی همین شرکت کننده که یکی از اعضای گروه شاهد بود کمتر از 10 بوده است. نمره­ی دیگر پاسخ­دهندگان در محدوده­ی 85-11 بود که از صحت خوبی برخوردار بوده­اند. بنابراین اگر چه میانگین نمرات زیرمقیاس پاسخ دفاعی در دو گروه تفاوت معنی­داری داشت، لیکن با توجه به این که نمرات اکثر شرکت­کنندگان در این زیرمقیاس در بازه­ی نرمال بوده است و مشخص شد تنها یکی از پرسش­نامه­ها از صحت کافی برخوردار نبوده است، با حذف آن، مقایسه­ی نمرات کسب شده در شاخص تنش والدین بین دو گروه آزمون و شاهد از دقت خوبی برخوردار بود. مقایسه­ها نشان داد که زیرمقیاس­های پریشانی والد و کودک مشکل در شروع مطالعه در دو گروه تفاوت معنی­داری نداشته (به ترتیب 75/0=P و 95/0=P) ولی زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد پیش از انجام درمان مداخله­ای تفاوت معنی­داری در دو گروه داشته است (03/0=P) که این امر تحلیل اثرات درمان بر این متغیر را متاثر خواهد کرد. بر اساس مقایسه­ی بین گروه آزمون و شاهد در پایان دوره­ی درمان، زیرمقیاس کودک مشکل تفاوت معنی­داری بین دو گروه نداشته است (20/0=P) ولی تفاوت معنی­داری در زیرمقیاس­های پریشانی والد (02/0=P) و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد (001/0>P) وجود داشت. بر این اساس می­توان به سادگی نتیجه گرفت بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بر زیرمقیاس پریشانی والد، تاثیر قابل توجهی داشته است ولی باعث تغییر معنی­داری در زیرمقیاس کودک مشکل نشده است. تفسیر اثرات درمان بر زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد، با توجه به وجود تفاوت معنادار بین نمرات ‌پیش­آزمون در دو گروه آزمون و شاهد، نیاز به توجه بیشتری دارد. به همین جهت به مقایسه­ی نمرات پیش­آزمون و پس­آزمون در گروه آزمون و شاهد به طور جداگانه پرداختیم.

مقایسه­ی نمرات گروه آزمون، قبل و بعد از مداخله­ی درمانی، نشان از تغییر معنی­دار در زیرمقیاس­های پریشانی والد (001/0>P) و اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد (01/0=P) داشت در حالی که چنین تفاوتی در زیرمقیاس کودک مشکل در گروه آزمون و در هیچ یک از زیرمقیاس­های گروه شاهد دیده نشد. تغییر معنی­دار مشاهده شده در زیرمقیاس پریشانی والد در گروه آزمون با توجه به نتایج قابل توجه و معنی­دار حاصل از مقایسه­ی دو گروه در پایان دوره­ی درمان قابل پیش­بینی بود، ولی تفاوت معنی­دار در نمرات زیرمقیاس اختلال عملکرد در ارتباط کودک-والد گروه آزمون با توجه به عدم تغییر معنی­دار در نمرات این زیرمقیاس در گروه شاهد بسیار حایز اهمیت می­باشد. بر این اساس
می­توان نتیجه گرفت که بازی­درمانی انجام شده جهت کودکان با بهبودی قابل توجه در روابط کودک-والد همراه بوده است. به طور کلی نمرات مربوط به والدین در شاخص PSI-SF معطوف به وضعیت دلبستگی مادر-کودک می­باشد (16). از این رو می­توان عنوان کرد که بازی­درمانی می­تواند بر تقویت و تکامل دلبستگی مادر-کودک موثر باشد. از سوی دیگر زیرمقیاس کودک مشکل، بیشتر بر نوع رفتار مداخله­گرانه­ی والدین دلالت دارد که در این مطالعه ثابت نشد که بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی بتواند تغییرات قابل توجهی بر رفتارهای مادر به عنوان والد شرکت­کننده در مطالعه داشته باشد (16).

در ارزیابی نمره­ی کل پرسش­نامه، تفاوت معنی­داری بین گروه آزمون با شاهد پیش از انجام درمان مداخله­ای در نمرات پرسش­نامه­ی تنش والدین-فرم کوتاه وجود نداشت (34/0=P). لیکن پس از انجام درمان، تفاوت بین دو گروه با توجه به 01/0=P معنی­دار بوده است. همان طور که این تفاوت معنی­دار در گروه آزمون در نمرات کسب شده قبل از مداخله­ی درمانی با نمرات بعد از مداخله نیز دیده شد (01/0=P). لیکن در مقایسه­ی نمرات کسب شده در گروه شاهد مشاهده شد که تفاوت نمرات بدون معنا بوده است (68/0=P).

نتیجه­گیری

بر این مبنا می­توان نتیجه گرفت که جدا از عوامل مداخله­گر مانند گذر زمان یا حمایت­های گروهی و خانوادگی که
می­توانند بر نتیجه­ی اختلالات ناشی از آسیب موثر باشند، بازی­درمانی تحولی مبتنی بر دلبستگی باعث کاهش نمرات شاخص تنش والدین شده است که نشان از خودباوری بالاتر والدین (در این مطالعه، مادران شرکت­کننده) و توان­مندی بیشتر ایشان در کنترل موارد تنش­زا می­باشد.



[1]Developmental Traumatic Disorder

[2]van der Kolk

[3]Yule’s PTSD scale

[4]Parenting Stress Index-Short Form

[5]Defensive Responding

[6]Parental Distress

[7]Difficult Child

[8]Parent-child Dysfunctional Interaction

 

1. Child Maltreatment: Reports from the States to the National Child Abuse and Neglect Data System, Children’s Bureau, Agency for Children and Families, 2003. Available from: URL; http://www.ndacan.cornell.edu

2. van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Mandel FS, Spinazzola J. Disorders of Extreme Stress: the empirical foundation of a complex adaptation to trauma. J Trauma Stress 2005; 18(5): 389-99.

3. Pop-Jordanova N, Zorcec T. Child trauma, attachment and biofeedback mitigation. Prilozi 2004; 25(1-2): 103-14.

4. Pfefferbaun B. Post-traumatic stress disorder in children: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997; 36(11): 1503-11.

5. Clark CC. Post traumatic stress disorder: How to support healing. Am J Nurs 1997; 97(8): 27-32.

6. Teplin LA, Abram KM, McClelland GM, Dulcan MK, Mericle AA. Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(12): 1133-43.

7. Widom, CS, Maxfield MG. A prospective examination of risk for violence among abused and neglected children. Ann N Y Acad Sci 1996; 794: 224-37.

8. Romano E, De Luca RV. Exploring the relationship between childhood sexual abuse and adult sexual perpetration. J Fam Violence 1997; 12(1): 85-98.

9. Perry BD. Posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Curr Opin Pediatr 1999; 11(4): 310-12.

10. Mahmoudi-Gharaei J, Bina M, Yasami MT, Emami A, Naderi F. Group play therapy effect on Bam earthquake related emotional and behavioral symptoms in preschool children: A before-after trial. Iran J Pediatr 2006; 16(2): 137-41.

11. Wethington HR, Hahn RA, Fuqua-Whitley DS, Sipe TA, Crosby AE, Johnson RL, et al. The effectiveness of interventions to reduce psychological harm from traumatic events among children and adolescents: A systematic review. Am J Prev Med 2008; 35(3): 287-313.

12. Bady Z. [Effectiveness of play therapy, cognitive-behavioral therapy in reducing aggression in children with conduct disorder (single case study)]. Iranian psychiatry and clinical psychology 2001; 7(1-2): 111. (Persian)

13. Janatian S, Nouri A, Shafti A, Molavi H, Samavatyan H. [Effectiveness of play therapy on the bases of cognitive behavior approach on severity of symptoms of attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) among primary school male students aged 9-11]. Journal of behavioral sciences research 2007; 6(2): 109-18. (Persian)

14. Zareapour A, Falahi Khoshknab M, Kashaninia Z, Biglarian A, Babashahabi R. [Effect of group play therapy on depression in children with cancer]. Scientific journal of Kurdistan University of Medical Sciences 2009; 14(3): 64-72. (Persian)

15. Moezi M, Shakeri M, Khadivi R, Pourheidar B. [The prevalence and severity of post traumatic stress disorder (PTSD) and its impact on mental health interventions in children and adolescents in the village of Chahar Mahal and Bakhtiari Sfylan]. Journal of Shahrekord University of Medical Sciences 2007; 9(1): 63-9.  (Persian)

16. Abidin RR. Parenting stress index: Professional manual. 3rd ed. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1995: 20.

17. Ethier LS, LAsharite C, Couture G. Childhood adversity, parental stress and depression of negligent mothers. Child Abuse Negl 1995; 19(5): 619-32.

18. Pipp-Siegel S, Sedey AL, Yoshinaga-Itano C. Predictors of parental stress in mothers of young children with hearing loss. J Deaf Stud Deaf Educ 2002; 7(1): 1-17.

19. Lefebre-McGevna JA. A developmental attachment-based play therapy (ADAPT(TM)): A new treatment for children diagnosed with reactive attachment and developmental trauma disorders. University of Hartford, September 2006: 111.