بررسی اثربخشی تحریک مکرر مغناطیسی فراقشری با فرکانس بالا (20 هرتز) در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده ی مقاوم به درمان دارویی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

کارشناس ارشد روان شناسی، دانشگاه تهران

چکیده

هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی تحریک مکرر مغناطیسی فراقشری (rTMS) در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده‌ی مقاوم به درمان دارویی بود.
روش‌کار: در یک مطالعه شبه‌آزمایشی از نوع سری‌های زمانی تک‌گروهی در تابستان و پاییز 1387، 12 آزمودنی مبتلا به اختلال افسردگی عمده با روش
نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و به مدت 30 جلسه تحت درمان rTMS با فرکانس20 هرتز، بر روی ناحیه‌ی پشتی‌جانبی قشر پیش‌پیشانی نیمکره‌ی چپ قرار گرفتند. آزمودنی‌ها به کمک مقیاس افسردگی بک، پیش از شروع درمان، در پایان جلسه سی‌ام و 5/1 ماه بعد از دوره درمان ارزیابی شدند. داده‌ها به کمک روش آماری تحلیل واریانس با اندازه‌گیری‌های مکرر تحلیل شدند.
یافته‌ها: تحریک مکرر مغناطیسی فراقشری به طور معنی‌داری سبب کاهش علایم افسردگی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده گردید (001/0P<) و این تغییرات تا 5/1 ماه پس از درمان نیز ادامه داشت.
نتیجه‌گیری: تحریک مکرر مغناطیسی فراقشری در درمان اختلال افسردگی عمده‌ی مقاوم به درمان دارویی تاثیر داشته و اثرات آن بیش از 5/1 ماه پس از درمان هم ماندگار است.
 

کلیدواژه‌ها


افسردگی یکی از مهم
ترین اختلالات عصب­روان
پزشکی است که امکان ابتلا به آن در طول عمر در حدود 17 درصد است و تقریبا در حدود 10 درصد از انسان
ها در سراسر دنیا نیازمند درمان جدی آن هستند (1،2). افسردگی با شیوه
های مختلفی چون دارودرمانی، روان
درمانی و الکتروشوک[1] (ECT) قابل درمان است. اما با وجود این،  علایم نیمی از بیماران افسرده باقی می
ماند و بالغ بر 20 درصد حداقل پاسخ را به درمان و برخی دیگر نیز هیچ واکنشی نسبت به درمان از خود نشان نمی
دهند (6-3). داروهای ضدافسردگی به عنوان درمان خط اول اختلال­های خلقی به خصوص افسردگی محسوب می
شوند و درمان از طریق شوک الکتریکی تنها برای بیمارانی در نظر گرفته می
شودکه نسبت به داروها هیچ واکنشی نشان نمی
دهند و یا درمان
های دارویی برای­شان قابل تحمل نیست (7). با وجود کاربرد موثر الکتروشوک در درمان اختلال­های خلقی چون افسردگی، به تدریج ذهن متخصصان روان­‍­­­

پزشکی معطوف به شیوه­های دیگری شد که بدون ایجاد یک تشنج فراگیر و با تحریک کانونی نواحی قشری، بتوانند اثرهای درمانی در اختلال افسردگی ایجاد نمایند (6). اولین
بار در سال 1985، بارکر[2]توسط تحریک مغناطیسی فراقشری (TMS) به تحریک  نواحی از قشر حرکتی مغز پرداخت و پس از آن مطالعه­های زیادی پیرامون اثربخشی این روش بر اختلال­های مختلف از جمله افسردگی، پارکینسون و اختلال درد صورت پذیرفت (8). تحریک مغناطیسی فراقشری، شیوه
ای ایمن و غیر
تهاجمیاست که از طریق ارسال امواج مغناطیسی فعالیت قشری، ناحیه
ی مورد تحریک را متاثر می
سازد و با ایجاد تغییراتی درسطح گلوکز و فعالیت انتقال ­دهنده
های عصبی موجب تاثیر در آن ناحیه می
شود (12-9). در این روش یک جریان الکتریکی قوی، پس از عبور از کویل[3]که بر روی سر فرد گذاشته می
شود، میدان
های مغناطیسی ایجاد می
کندکه این میدان
ها منجر به جریان الکتریکی خفیف
تری در قشر مغز و در نتیجه پتانسیل عمل در بافت عصبی مورد تحریک می
شود (13). شدت میدان
های مغناطیسی ایجاد شده توسط TMS، معادل اسکنرهای MRI بوده و استخوان یا بافت مورد تحریک مقاومت زیادی از خود نشان نمی
دهد (8). دستگاه
های تحریک
کننده
ی مغناطیسی قادرند امواجی با فرکانس 1 تا 100 هرتز را تولید کنند که با توجه به نوع فرکانس می
توان اثرات تحریکیو یا بازداریایجاد نمود. فرکانس
های پایین (کمتر یا مساوی یک هرتز) دارای اثرات بازدارندگی و فرکانس
های بالاتر (بیشتر از یک هرتز) دارای اثرات تحریکی بر نورون
ها می
باشند. گرچه مکانیسم عمل این روش به درستی مشخص نیست، اما شواهد تغییرات احتمالی ایجاد شده به وسیله
ی TMS را ناشی از تاثیر برانتقال ­دهنده
های عصبی و نوروپلاستیسیتی[4] سلول
های عصبی می
دانند (13). یکی از برتری
های TMS نسبت به  درمان از طریق الکتروشوک که در درمان افسردگی به کار می
رود، کانونیعمل نمودن آن است و بر خلاف الکتروشوک، تغییرات ایجاد شده درمانی از طریق ایجاد یک تشنج فراگیر نیست. یکی از مناطق قشری مغز که در عین دسترسی به سیم­پیچ TMS با مناطق عمقی مغز (مناطق دیانسفال[5]) نیز رابطه دارد، ناحیه
ی قشر پشتی جانبی پیش
پیشانی[6] است. بر اساس یافته
های عصب
نگاری کارکردی این ناحیه از مغز که در طرف جانبی شکنج میانی پیشانی[7] واقع شده، به سبب در دسترس بودن و ارتباطی که با سیستم لیمبیک[8] دارد، نقش مهمی را در تنظیم خلق و اختلال افسردگی عمده ایفا می
کند (14). طبق شواهد به دست آمده از تصویرنگاری
های مغزی در افسردگی، این ناحیه در نیم
کره
ی چپاز فعالیت پایینی برخوردار است و لذا از طریق تحریک مکرر مغناطیسی فراقشری (rTMS) می
توان به صورت کانونی این ناحیه از قشر مغز را تحریک نمود (9).

در طول دهه
ی گذشته، تعداد پژوهش
هایی که به بررسی تاثیر این شیوه
ی درمانی بر اختلال افسردگی پرداخته
اند افزایش یافته  است (8، 15،16). اکثریت این پژوهش
ها نشان از این امر دارند که در افسردگی
های مقاوم به درمان دارویی این روش می
تواند برابر با الکتروشوک و یا نزدیک به آن عمل نماید (22-17). بر اساس نتایج فراتحلیل
ها، تحریک با فرکانس بالا (بیشتر یا مساوی یک هرتز) در ناحیه
ی پشتی­جانبی قشر پیش
پیشانی نیم
کره
ی چپ به طرز چشمگیری در کاهش علایم افسردگی نقش داشته است (18،19،23). هم
چنین شواهد دیگری وجود دارد که نشان می
دهد در بیماران افسرده
ی مقاوم به درمان
های دارویی، خلق  بهبود یافته بعد از تحریک نیز ادامه داشته است (24). با توجه به موثر بودن این روش در اکثریت پژوهش
های انجام گرفته، هنوز یافته
هایی وجود دارندکه نشان می
دهند این روش نسبت به سایر روش
های زیستی در کاهش علایم خلقی بیماران افسرده، بی
تاثیر یا دارای تاثیر مساوی با دارونما بوده است (8). لذا بر این اساس هنوز مطالعه­های آزمایشی مبنی بر اثربخشی این روش و دست­یابی به عوامل بهینه­ی rTMS برای درمان اختلال افسردگی در حال انجام است (19). با توجه به اهمیت بررسی تاثیر این روش بر اختلال افسردگی، تا به حال هیچ تحقیق داخلی در این زمینه صورت نگرفته است و همان
طور که اشاره گردید اثربخشی این روش در اکثر پژوهش
های انجام شده وابسته به عوامل متعددی چون شدت تحریک، مدت جلسات درمانی، مدت ارایه
ی تحریک بوده و تا کنون تاثیر rTMS با فرکانس بالا (20 هرتز) در طی جلسات طولانی (30 جلسه) با3000 موج در هر روز (در مجموع 90000) مورد مطالعه قرار نگرفته است (8). لذا سئوال اصلی پژوهش حاضر این  است که آیا 30 جلسه درمانrTMS  (30 روز متوالی) با فرکانس بالا و ارایه­ی 3000 پالس[9] در هر جلسه، در بیماران دچار افسردگی عمده­ی مقاوم به درمان دارویی تغییراتی ایجاد می
کند؟ در صورت تغییر، آیا این تغییرات، ماندگار خواهد ماند و یا تاثیرهای این شیوه، مقطعی است؟

 

  روش­کار

 این پژوهش شبه­آزمایشی از نوع سری
های زمانی-تک
گروهی است که با تایید کمیته­ی پژوهشی دانشکده­ی روان­شناسی دانشگاه تهران انجام شد. جامعه
ی مورد بررسی را تمامی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده مقاوم به درمان دارویی تشکیل می
دادند. معیارهای ورود شامل سن 20 الی50 سال و تکمیل فرم رضایت و معیارهای خروج شامل سابقه
ی ضربه
ی مغزی یا تشنج در فرد و یا خانواده، داشتن سابقه
ی اختلال دوقطبی یا داشتن علایم روانی، وابستگی به مواد روان
گردان، بارداری، داشتن فلز، پروتز، شنت در جمجمه و یا داشتن ضربان­ساز قلب[10] بود. 12 آزمودنی (10 زن و 2 مرد) مراجعه
کننده به کلینیک آتیه در فاصله
ی تابستان تا اواخر پاییز 1387 پس از تشخیص روان
پزشک مبنی بر داشتن اختلال افسردگی عمده طبق نسخه
ی چهارم تجدیدنظر شده­ی راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روان
پزشکی آمریکا در صورت نداشتن معیارهای خروج و تکمیل فرم رضایت وارد درمان شدند. عامل مقاوم بودن به درمان دارویی نیز به این گونه در نظر گرفته می
شد که بر اساس تعریف،  بیمار پاسخ درمانی را حداقل به دو داروی مختلف ضد افسردگی با دوز کافی و طول مدت مصرف متناسب نشان ندهد (25). برای گردآوری داده
ها از آزمون افسردگی بک[11] (BDI) استفاده گردید.  BDI ابزار 21 آیتمی است و هر کدام از آیتم
ها با یک نشانه
ی افسردگی مرتبط است. در این ابزار هر سئوال دارای 4 یا 5 عبارت است که به هر سئوال نمره­ی 0 تا 3 داده می
شود. اعتبار و پایایی این آزمون در سطح بالایی گزارش شده است (27-26). نحوه
ی اجرای پژوهش نیز به این ترتیب بود که آزمودنی
ها دو هفته و یک هفته قبل از اجرای rTMS توسط آزمون افسردگی بک ارزیابی می
شدند. سپس به مدت 30 جلسه و هر روز (به جز تعطیلات) با rTMS تحت درمان  قرار می
گرفتند. در طول مطالعه آزمودنی
ها بدون هیچ تغییری داروهای خود را مصرف می
نمودند. هم
چنین در دوره
ی پی
گیری مطالعه نیز داروها ثابت بودند. عوامل درمان طبق خط مشی بین
المللی که در سال 1996 برای عوامل بهینه­ی کاربرد TMS وضع گردیده (28) در ناحیه
ی پشتی­جانبی قشر پیش
پیشانی نیم
کره
ی چپ، ناحیه
ی 9 و46 برودمن[12]، در هر جلسه 60 قطار[13] تحریکی با فرکانس20 هرتز، 5/2 ثانیه تحریک[14]و10 ثانیه فاصله
ی بین هر تحریک[15]، سیم
 پیچ 8[16]انتخاب گردید و شدت تحریک 100 درصد آستانه
ی حرکتی[17] (MT)بیمار لحاظ گردید. در مجموع نیز برای هر آزمودنی، در هر جلسه 3000 موج در نظر گرفته شد. در هر جلسه­ی درمان، بیماران به مدت 12 دقیقه و نیم بر روی صندلی می
نشستند و به دلیل سر و صدای دستگاهTMS  گوشی
هایی درگوش­شان قرار می
گرفت و حداقل ارتباط با درمانگر را داشتند.آزمون افسردگی بک بلافاصله پس از اتمام 30 جلسه و 6  هفته بعد تکمیل گردید. برای تحلیل داده
ها از روش تحلیل واریانس با اندازه
گیری مکرر (rANOVA) استفاده گردید.

 

نتایج

در مجموع از طرح اولیه
ی تحقیق که تعداد 15 نفر در نظر گرفته شدند، 3 آزمودنی به دلایلی (از جمله عدم همکاری با درمان و استفاده
ی هم
زمان از روان
درمانی و سردرد) از تحقیق کنار گذاشته شدند و در مجموع تعداد 12 آزمودنی در این پژوهش شرکت کردند. مشخصات جمعیت
شناختی این گروه، در جدول (1) توصیف شده است. یافته­های توصیفی حاصل از گروه نمونه به تفکیک مراحل چهار­گانه (پیش
آزمون اول، پیش‌آزمون دوم، پس‌آزمون (پس ازrTMS) و پی
گیری) در ابزار مورد استفاده در جدول (2) ارایه و در نمودار (1)  نشان داده شده است. جهت بررسی این موضوع که مداخله­ی انجام شده منجر به تغییر معنی
دار میانگین­های پرسش
نامه
ی افسردگی بک در مراحل پس
آزمون و پی
گیری شده است یا نه، تحلیل واریانس با طرح اندازه­گیری مکرر صورت گرفت. لازم به ذکر است که قبل از تحلیل، مفروضه­های همگنی کوواریانس[18] اندازه­گیری­ متغیرهای وابسته با انجام آزمون ماچولی[19] مدنظر قرار گرفت که نتایج آن در جدول (3) ارایه شده است.

جدول1- مشخصات جمعیت­شناختی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی عمده­ی تحت درمان

بیمار

جنس

سن (سال)

داروهای مصرفی

1

زن

44

دزی­پرامین، آلپرازولام

2

زن

20

سیتالوپرام

3

زن

25

کلومی­پرامین، لاموتری‍ژین

4

مرد

45

ایمی­پرامین، دیازپام

5

زن

24

دپاکین، تریمی­پرامین، ریسپریدون

6

زن

50

فلوکستین، زاناکس

7

زن

48

سرترالین

8

مرد

37

فلوکستین، دزی­پرامین

9

زن

50

-----

10

زن

31

دزی­پرامین،لاموتریژین،کلونازپام

11

زن

  37

دزی­پرامین، کلردیازوپوکساید

 

12

زن

  39

آمی­تریپتیلین

           

 

جدول2- خلاصه­ی یافته­های توصیفی پرسش­نامه­ی افسردگی بک

مرحله

میانگین

انحراف معیار

پیش­آزمون 1

33/23

53/7

پیش­آزمون2

92/24

41/7

پس­آزمون بعد از rTMS

83/9

85/2

پی­گیری

42/10

87/2

       

 

 

نمودار1- فرآیند تغییرات میانگین نمرات در پرسش­نامه­ی افسردگی  بک از پیش‌آزمون اول تا مرحله­ی پی­گیری

 

جدول (3) نشان می­دهد که شرط همگنی کوواریانس در این ابزار برقرار بوده و انجام تحلیل واریانس با اندازه­گیری­های مکرر در این داده­ها بلامانع است. نتایج جدول (4) نشان می
دهد مداخله
ی انجام شده در نمرات پرسش
نامه
ی افسردگی بک تغییر معنی
دار در سطح 001/0P< ایجاد نموده است. جهت پی
بردن به این نکته که این تغییرات در بین کدام مراحل است، مقایسه
ی دو به دو میانگین این مقیاس صورت گرفت که نتایج آن نشان داد، تفاوت میانگین دو مرحله­ی پیش­آزمون با هر دو مرحله­ی پس‌آزمون و پی
گیری معنی
دار است ولی تفاوت معنی
داری در بین پیش‌آزمون اول و دوم وهمچنین پس­آزمون و پی­گیری مشاهده نشد (جدول 5).

 

جدول 3- خلاصه نتایج آزمون ماچولی پرسشنامه افسردگی بک

مقیاس

W ماچولی

تقریب مجذورخی

درجه­ی آزادی

سطح

معنی­داری

افسردگی

58/0

20/39

5

01/0

 

جدول4- خلاصه یافته­های آزمون اثر درون آزمودنی­ها در   پرسش­نامه­ی افسردگی بک

منابع تغییر

مجموع مجذورات

درجات آزادی

میانگین مجذورات

نسبتF

سطح      

معنی­داری

مداخله

08/2369

16/1

36/2041

70/32

01/0

خطا

92/796

77/12

43/62

 

 

 

جدول 5- بررسی فرآیند تغییرات نمرات پرسش­نامه­ی افسردگی بک از پیش‌آزمون اول تا مرحله­ی پی­گیری

از زمان

به زمان

اختلاف میانگین

خطای معیار

پیش­آزمون 1

پیش­آزمون 2

58/1-

65/0

پس­آزمون

50/13

52/2

پی­گیری

92/12

40/2

پیش­آزمون 2

پس­آزمون

08/15

48/2

پی­گیری

50/14

23/2

پس­آزمون

پی­گیری

58/0-

72/0

 

 

بحث و نتیجه­گیری

هدف از مطالعه
ی حاضر بررسی تاثیر تحریک مکرر مغناطیسی فراقشری (rTMS) بر اختلال افسردگی عمده
ی مقاوم به درمان دارویی بود. نتایج نشان داد که روش rTMS با فرکانس بالا (20 هرتز) بر روی بیماران مبتلا به افسردگی عمده­ی  مقاوم به درمان دارویی موثر است. این یافته هماهنگ با یافته
های پژوهش
های پیشین درزمینه
ی اثربخشی rTMS است (17،24،34-29). ایجاد تغییرات طولانی مدت در تحریک
پذیری قشری[20] می
تواند توضیحی برای نتایج سودمند به دست آمده در افراد افسرده باشد. این تغییرات طولانی مدت به عوامل متعددی از قبیل فرکانس، شدت، مکان و مدت زمان تحریک وابسته است. برخی از این عوامل مانند مکان تحریک در ناحیه
ی پشتی­جانبی قشر پیش
پیشانی (DLPFC)، تقریبا در اکثریت مطالعه­ها یکسان است، در حالی که کاربرد سایر عوامل دیگر اعم از فرکانس، مدت زمان تحریک، تعدادجلسات و ... در بین مطالعه­های مختلف همسانی نداشته و بررسی برای بهینه
سازی و یکپارچگی این عوامل ضروری می
باشد (19). همان
طور که عنوان شد، مدت زمان انجام rTMS می
تواند عامل مهمی در اثربخشی این روش باشد. نتیجه
ی فراتحلیلی که بر روی مطالعه­های افسردگی و rTMS صورت گرفته نشان­دهنده
ی این است که تحریک با فرکانس بالا بر روی [21]LDLPFC به صورت معنی
داری بعد از دو هفته درمان باعث بهبودی افسردگی نمی
شود (35). اکثر مطالعه­ها، حداقل 4 هفته
ی متوالی درمان برای به دست آوردن اثرات درمانی معنی
دار در افسردگی را ضروری  می­دانند (36). یکی از علت­های نتایج متناقض در مطالعه­های انجام شده، محدودیت در طول آزمایش است. اکثر مطالعه­هایی که rTMS را در10 جلسه یا کمتر انجام داده
اند، در به دست آوردن نتیجه­ی درمانی معنی
دار، شکست خورده
اند. لذا در مطالعه
ی حاضر، یکی از دلایلی که می
توان در مورد اثربخشی rTMS در اختلال افسردگی مطرح نمود، اجرای 30 جلسه­ی درمانی متوالی (30 روز پیاپی) است که این عامل می
تواند با تغییرات احتمالی در پتانسیل دراز مدت (LTP) در سلول
های عصبی در ارتباط باشد (37). از جمله عوامل مهم دیگر در rTMS، فرکانس تحریک است. فرکانس بالا (بیشتر یا مساوی یک هرتز) در rTMS و الکتروشوک ­درمانی اثر مشابهی بر روی مونوآمین
های مغز(38)، گیرنده
های بتا آدرنرژیک (39)، چرخه­ی [22]AMP(40) و تظاهرات ژنی[23]در بافت سلول
های عصبی موش
ها دارد (41-38).  rTMS با فرکانس بالا در مقایسه با rTMS ساختگی در موش
ها با افزایش معنی
دار سرتونین 1A و گیرنده
های NMDA3 مرتبط بوده است (42). در مطالعه
ی مولر[24] این نتیجه به دست آمد که rTMS با فرکانس بالا، همانند داروهای ضدافسردگی و ECT با افزایش [25]BDNF و [26]mRNA و [27]CCKدر مغز موش
ها مرتبط است (16). هم
چنین، مطالعه­های تصویربرداری مغز از قبیل PET، همانند اعتیاد، دوپامین را در ایجاد افسردگی مهم دانسته است. بر اساس یافته
ها، فرکانس بالای rTMS بر روی قشر پیش
پیشانی چپ ترشح دوپامین را در هسته
های دمی      همان­طرف[28]افزایش می
دهد (43). هم
چنین rTMS با فرکانس بالا باعث ایجاد مانیا و بهنجارسازی تست فرونشانی دگزامتازون[29]در افراد افسرده شده است (44، 45). با توجه به موارد ذکر شده، فرکانس بالا (بیش از 1 هرتز) می
تواند اثرات ضدافسردگی را موجب شود. در مطالعه
ی حاضر نیز با استفاده از فرکانس 20 هرتز همانند مطالعات فوق که بر اثربخش بودن آن بر روی اختلال افسردگی تایید می
گذارد،  نتایج مثبتی مشاهده گردید.

از دیگر عوامل موثر در تاثیر rTMS، شدت تحریک  است که اکثریت بررسی­ها شدت تحریک را عامل مهمی در ایجاد LTP دانسته­اند (46). به سبب  نقش مهمی  که  rTMS در ایجاد تغییرات درازمدت برروی تحریک­پذیری قشری و اثر ضد افسردگی دارد، در مطالعه­ی حاضر همانند اکثر مطالعه­ها، شدتتحریک برابر با 100 درصد آستانه­ی حرکتی فرد که در آن پتانسیل برانگیخته­ی حرکتی[30] ایجاد می­شود، اعمال شد. این در حالی است که مروری بر مطالعه­های قبلی نشان     می­دهدکه استفاده از شدت بالای تحریک، اگرچه خطر تشنجرا افزایش می­دهد اما احتمال بیشتری بر ایجاد نتایج مثبت درمانی دارد (8). از اهداف ثانویه­ی این پژوهش، تعیین میزان ماندگاری اثرات درمانی rTMS بود. نتایج نشان داد که اثرات مثبت درمانی شش هفته پس از درمان نیز ادامه داشت. این یافته با سایر پژوهش­ها از لحاظ ماندگاری اثرات درمانی همسو می­باشد. برتولوماسی[31]، با کاربرد rTMS با فرکانس 20 هرتز در طی 20 جلسه و با مجموع 800 موج در هر جلسه نشان دادند که اثرات درمانی در حدود 1 ماه به طول انجامیده است (47). میزان ماندگاری اثرات درمانی rTMS از جمله موضوعات مهم در این حوزه است و طبق مروری که گرشون[32] انجام داده است، ادغام برخی عوامل هم در درمان و هم در ماندگاری، نتایج بهتری ایجاد می­کند (11). با توجه به محدودیت اجرایی، امکان بررسی بیش از 6 هفته میسر نبود. لذا برای تعیین مدت زمان ماندگاری، مطالعه­های پی­گیری طولانی­تر و با نمونه­های بزرگتری ضروری می­باشد. از محدودیت­های روش کار مطالعه­ی حاضر فقدان گروه شاهد یا گروه با rTMS ساختگی است. استفاده از دارونما می­تواند باعث پاسخ بالینی شده و تشخیص آن بدون گروه شاهد از پاسخ ضد افسردگی واقعی امری دشوار است.

لذا اگر چه بر اساس نوع طرح به کار رفته، آزمودنی­ها در یک سری زمانی به صورت متوالی تحت مشاهده قرار گرفتند و خود نقش گروه شاهد را ایفا نمودند، اما قرار گرفتن در فضای درمانی از جمله ملاحظاتی است که امروزه      شرکت­های سازنده­ی دستگاه­های TMS با تولید سیم­پیچ های مجازی[33] این امکان را فراهم آورده­اند که آزمودنی­های گروه شاهد بدون دریافت مغناطیس، احساس درمان واقعی را داشته باشند (8). هم چنین با توجه به تفاوت های بین فردی در شکل و آناتومی قشری، محدودیت دیگر این پژوهش، استفاده از شیوه­های سنتی برای تعیین مکان تحریک بوده است. در این پژوهش، مکان تحریک با استفاده از شیوه­ی سیستم بین­المللی 20-10 انتخاب شده و با وجود سهولت آن، بر خلاف مطالعه­های rTMS مبتنی بر مکان­یابی  نورونی با کمک تصویر برداری با رزونانس مغناطیسی[34] احتمال خطا در مکان­یابی صحیح و دقیق ناحیه­ی مورد تحریک وجود دارد. با توجه به موارد یاد شده، انجام مطالعات بیشتری در دستیابی به عوامل بهینه­ای چون شدت، فرکانس، مدت تحریک و تعداد جلسات در اثربخشی rTMS بر افسردگی ضروری است.هم­چنین، مقایسه­ی این روش با ECT و یا بررسی احتمالیrTMS به عنوان درمان نگهدارنده­ در مورد اثر ایجاد شده توسط ECT از موارد قابل بحث در این روش محسوب می­شود. تحقیقات بیشتر در این حوزه به کسب دانش بیشتر  پیرامون  ساختار نوروآناتومیکی بیماران مبتلا به اختلال افسردگی مقاوم به درمان دارویی منجر شده و آشنای بیشتر با ساز و کارهای دخیل در پاتوفیزیولوژی چرخه­ی خلقی این بیماران  فراهم می­آورد.



1Electroshock Therapy

[2]Barker

[3]Coil

[4]Neuroplasticity

[5]Diencephalon

[6]Dorsolateral Prefrontal Cortex

[7]Middle Frontal Gyrus

[8]Limbic System

[9] Pulse

[10] Pacemaker

[11] Beck Depression Inventory

[12] Brodman Area

[13] Train

[14] Length of Train

[15] Intertrain Interpulse

[16] Figure-Eight Coil

[17] Motor Treshold

آستانه­ی حرکتی عبارت است از حداقل انرژی لازم برای ایجادپتانسیل برانگیخته­ی حرکتی (MEP) که به عنوان شاخصی برای تحریک­پذیری قشری  به کار می­رود

[18] Homogeneity of covariance

[19] Maucholy Test

[20] Cortical Excitability

[21] Left Dorsolateral Prefrontal Cortex

[22] Adenosine Mono Phosphate

[23] Gene Expression

[24] Muller

[25] Brain Derived Neurotrophic Factor

[26] Messenger ribonucleic acid

[27] Cholecystokinin

[28] Ipsilateral Nucleus Accumbens

[29] Dexamethasone Suppression Test

[30] Motor Evoked Potential

[31] Bortolomasi

[32] Gershon

[33] Sham Coil

[34] MRI-Based Neuronavigation

 

1.Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Life time prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 593-602.

2.World Health Organization. Fact Sheet N 130. Mental Health 1996 August. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000: 120.

3.Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2003; 53: 649-59.

4.Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, et al. Time to recovery, chronicity and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809-16.

5. Fink M. Convulsive therapy: A review of the first 55 years. J Affect Disord2001; 63: 1-15.

6. Sackeim HA. The definition and meaning of treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2001; 62: 10-7.

7.Janicak  PG, Davis JM, Gibbons  RD, Ericksen S, Chang S, Gallagher P. Efficacy of ECT: A meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142: 297-302.

8.Mantovani A, Lisanby S. Transcranial magnetic stimulation in major depression. In: George MS, Belmaker R. (editors). Transcranial magnetic stimulation in clinical psychiatry. Washington. DC: American Psychiatric Association; 2007: 113-51.

9.George MS, Nahas Z, Molloy M, Speer AM, Oliver  NC, Li XB, et al. A controlled trial of daily left prefrontal cortex TMS for treating depression. Bio1 Psychiatry 2000; 48: 962-70.

10.Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardo F, Catala M. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug resistant depression. Lancet 1996; 348: 233-7.

11.Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Am J Psychiatry 2003; 160: 835-45.

12.Loo C, Mitchel P, Sachdev P, McDarmont B, Parker G, Gandevia S. Double-blind controlled investigation of transcranial magnetic stimulation for the treatment of resistant major depression. Am J Psychiatry 1999; 156: 946-8.

13.Keck ME.  Repetitive transcranial magnetic stimulation effects in vitro and in animal models. In: Marcolin MA, Padberg F. (editors). Transcranial brain stimulation for treatment of psychiatric disorders. Switzerland: Karger publishing; 2007: 18-34.

14.Soares JC, Mann JJ. The functional neuroanatomy of mood disorders. J Psychiatr Res 1997; 31: 393-432.

15.Hoflich G, Kasper S, Hufnagel S, Ruhrmann S, Moeller H. Application of transcranial   magnetic stimulation in treatment of drug-resistant major depression: A report of two cases. Hum Psychopharmacol 1993; 8: 361-5.

16. Muller M, Toschi N, Kresse A, Post A, Keck M. Long-term repetitive transcranial magnetic stimulation increases the expression of brain-derived neurotrophic  factor and cholecystokinin mRNA, but not neuropeptide tyrosine mRNA in specific areas of rat brain. Neuropsychopharmacol 2000; 23: 205-15.

17.Berman RM, Narasimhan M, Sanacora G, Miano AP, Hoffman RE, Hu XS, et al.A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression.Biol Psychiatry2000; 47: 332-7.

18.Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA. Neuropsychiatric application of transcranial magnetic stimulation: A meta analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 73-103.

19.Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Kulisevsky J. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and and meta-analysis.Br J Psychiatry 2003; 182: 480-91.

20.Schlaepfer TE, Kosel M, Nemeroff CB. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of affective disorders. Neuropsychopharmacol2003; 28: 201-5.

21.Rowny S, Lisanby S. Other brain stimulation methods. In: Sadock B, Sadock V,Ruiz  P. (editors). Comprehensive textbook of psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 3301-13.

22.Herrmann LL, Ebmeier KP. Factors modifying the efficacy of transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression a review. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1870-6.

23.Holtzheimer PE, Russo J, Avery DH. A meta-analysis of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Psycho Pharmacol Bull 2001; 35: 149-69.

24.  Triggs WJ, McCoy KJ, Greer R, Rossi F, Bowers D, Kortenkamp  S, et al. Effects of left frontal transcranial magnetic stimulation on depressed mood, cognition, and corticomotor threshold. Biol Psychiatry 1999; 45: 1440-6.

25. Rossini D, Magri L, Lucca A. Does rTMS hasten the response to escitalopram, sertraline, or venlafaxine in patients with major depressive disorder? A double-blind, randomized, sham-controlled trial.J Clin Psychiatry 2005; 66: 1569-75.

26. Sarduee Gh. [The introduction on Beck revised questioner normalization]. MA. Dissertation. Tehran: Allame Tabatabaee University, College of psychology, 1995: 122-5. (Persian)

  27. Azadi F. [The appraisal of Beck depression inventory in Farabi Hospital (in one hundred and thirty     depresses patients)]. MD. Dissertation. Kermanshah University of Medical Sciences, 1996. (Persian)

28. Wassermann EM. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: Report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol1998; 108: 1-16.

29. George MS, Wassermann EM, Williams WA, Callahan A, Ketter TA, Basser P, et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport 1995; 6: 1853-6.

30. Manes F, Jorge R, Morcuende M, Yamada T, Paradiso S, Robinson RG. A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation as a treatment of depression in the elderly. Int Psychogeriatr 2001; 13: 225-31.

31. Garcia-Toro M, Pascual-Leone A, Romera M, Gonzalez A, Mico J, Ibarra O, et al. Prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation as add on treatment in depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 546-8.

32. Hoppner J, Schulz M, Irmisch G, Mau R, Schlafke D, Richter J. Antidepressant efficacy of two different rTMS procedures. High frequency over left versus low frequency over right prefrontal cortex compared with sham stimulation. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253: 103-9.

33. Mosimann UP, Schmitt W, Greenberg BD, Kose M, Muri R, Berkhoff M, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation: A putative add-on treatment for major depression in elderly patients. Psychiatry Res 2004; 126: 123-33.

34. Koerselman F, Laman DM, van Duijn H, van Duijin M, Willems M. A 3-month, follow-up, randomized, placebo-controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in depression. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1323-8.

35. Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: A systematic review and meta-analysis.J Psychiatry Neurosci 2005; 30: 83-90.

36. Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, Rosa M, Fregni F, Rosa M, et al. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: A double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005; 57: 162-6.

37. Wassermann EM, Lisanby SH. Therapeutic application of repetitive transcranial magnetic stimulation: A review. Clin Neurophysiol 2001; 112: 1367-77.

38. Ben-Shachar D, Belmaker R, Grisaru N, Klein E. Transcranial magnetic stimulation induces alterations monoamines in brain. J Neural Transmis 1997; 104: 191-7.

39. Ben-Shachar D, Gazawi H, Riboyand-Levin J, Klein E. Chronic repetitive transcranial magnetic stimulation alters beta-adrenergic and 5-HT2 receptor characteristics in rat brain.Brain Res 1999; 816: 78-83.

40. Fujiki M, Steward O. High frequency TMS mimics the effects of ECS up regulating astroglial gene expression in the murine CNS. Molecul Brain Res 1997; 44: 301-8.

41.Ji R, Schlaepfer T, Aizenman C, Epstein CM, Qiu D, Huang J, et al.  Repetitive transcranial magnetic stimulation activates specific regions in rat brain. Proceedings National Academy Science USA 1998; 95: 15635-40.

42. Kole M, Fuchs E, Ziemann U, Paulus W, Ebert U. Changes in 5-HT1A and NMDA binding sites by a single rapid transcranial magnetic stimulation procedure in rats. Brain Res 1999; 826: 309-12.

43. Strafella A, Paus T, Barrett J, Dagher A. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the human prefrontal cortex induces dopamine release in the caudate nucleus. J Neurosci 2001; 21: 1-4.

44. Dolberg O, Schreiber S, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation-induced switch into mania: a report of two cases. Biol Psychiatry 2001; 49: 468-70.

45. Pridmore S. Rapid Transcranial magnetic stimulation (rTMS) and normalization of the dexamethasone suppression test (DST). Psychiatr Clin Neurosci 1999; 53: 33-7.

46. Kozel A, Nahas Z, deBrux C, Molloy M, Lorberbaum J, Bohning D, et al. How coil-cortex distance relates to age, motor threshold, and antidepressant response to transcranial magnetic stimulation. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 2000; 12: 376-84.

47. Bortlomasi M, Minelli A, Fuggetta G, Perini M, Comencini S, Fiaschi A, et al. Long-lasting effects of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in major depressed patients. J Clin Psychiatry 2007; 150: 181-6.