اثربخشی درمانگری شناختی رفتاری در به کارگیری راهبردهای مقابله ای و کاهش درد زنان مبتلا به کمردرد مزمن

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسنده

کارشناسی ارشد روان شناسی، دانشگاه پیام نور، تهران

چکیده

پژوهش حاضر به منظور بررسی اثربخشی درمانگری شناختی‌رفتاری بر تغییر به‌کارگیری راهبردهای مقابله‌ای و کاهش درد زنان مبتلا به کمردرد مزمن انجام شده است.
روش‌کار: این پژوهش از نوع مطالعه‌های نیمه‌آزمایشی با طرح پیش‌آزمون-پس‌آزمون با گروه شاهد است. از میان تمام زنان مبتلا به کمردرد مزمن مراجعه
کننده به بیمارستان امام خمینی و یک مطب خصوصی در شهر تهران در سال 1389، 30 زن به طور تصادفی انتخاب و به صورت تصادفی در دو گروه مساوی آزمون و شاهد جایگزین شدند. گروه آزمون طی 12 هفته جلسات 90 دقیقه‌ای درمان شناختی‌رفتاری تورک و فری را تجربه کردند. در حالی که گروه شاهد فقط پی‌گیری شدند. از پرسش‌نامه‌های سبک‌های مقابله‌ای لازاروس و فولکمن و ناتوانی کمردرد کبک در دو مرحله‌ی پیش‌آزمون و پس‌آزمون استفاده شد. داده‌ها با شاخص‌های توصیفی و آزمون تحلیل واریانس یک سویه با استفاده از نسخه‌ی شانزدهم نرم‌افزار SPSS تحلیل شدند.
یافته‌ ها: نمره‌های آزمودنی‌های گروه آزمون در هر یک از زیرمقیاس‌های مقابله‌های ناکارآمد وکمردرد کاهش معنی‌داری نسبت به گروه شاهد داشت (05/0P<). هم‌چنین، نمره‌های مقابله‌های کارآمد آزمودنی‌های گروه آزمون به طور معنی‌داری نسبت به گروه شاهد افزایش یافته بود (05/0P<).
نتیجه ‌گیری: درمانگری شناختی‌رفتاری از طریق تاثیرگذاری روی مولفه‌های زیستی‌روانی‌اجتماعی درد مزمن و تغییر دادن شناخت‌های ناسازگار باعث کاهش کمردرد و به‌کارگیری سبک‌های مقابله‌ای ناکارآمد و افزایش سبک‌های
مقابله‌ای کارآمد می‌شود.
 

کلیدواژه‌ها


مقابله[1] تلاشی است که فرد برای موقعیتی که نیاز به سازگاری[2] دارد، انجام می­دهد تا محرک تنش­زا را حذف و یا تقلیل دهد و اغلب میان راهبردهای مقابله­ای مسئله­مدار و هیجان­مدار[3] و یا کارآمد و ناکارآمد تمایزهایی وجود دارد (1). در حوزه­ی درد هدف راهبردهای مقابله­ای مسئله­مدار، حل مشکل درد و یا ثابت نگه­داشتن درد است (1). پژوهش­هایی که به بررسی هر یک از این راهبردهای مقابله­ای پرداخته­اند، نشان داده­اند که این راهبردها در کنار هم اثربخش هستند (1).

هم­چنین ارزیابی درد به چگونگی تعریف فرد از درد اطلاق می­شود (2). بر اساس الگوی تنیدگی تبادلی لازاروس و فولکمن[4] (3) می­توان میان ارزیابی اولیه[5] یعنی ارزیابی اهمیت درد از لحاظ تهدیدآمیز بودن یا نامربوط بودن و ارزیابی ثانویه[6] یعنی ارزیابی مهارگری درد و منابع مقابله­ای فرد تمایز قایل شد. باورهای درد[7] در خلال زندگی از طریق تجربه­ها و یادگیری فرد شکل می­گیرد و تمام محدوده­ی تجربیات درد فرد را تحت پوشش قرار می­دهد. ارزیابی و باورهای درد
می­توانند عمیقا روی هیجان­ها و رفتارهای فرد در پاسخ به درد تاثیر بگذارند (5،4). اگر نشانه­های درد به صورت آسیب­رسان (ارزیابی تهدید) تفسیر شوند و این باور نیز وجود داشته باشد که این درد با آسیب بافتی همراه است، فرد با شدت بیشتری به آن واکنش نشان می­دهد و هم­چنین رفتارهای فرار و اجتناب را انجام می­دهد. ارزیابی درد[8] و باورهای درد، تعیین­کننده­های مهمی در سازگاری فرد با درد مزمن هستند (5،4). به عنوان نمونه این باورهای فرد ناسازگار است: درد نشانه­ی آسیب است، وقتی فردی درد دارد باید از فعالیت کردن اجتناب کند، درد منجر به ناتوانی می­شود، درد مهارناشدنی است و درد مداوم و همیشگی است. این باورها در میان بسیاری از افراد مبتلا به دردهای مزمن شایع هستند (5).

به طوری که بالدرسون، لین و وان­کراف [9]، در پژوهشی نشان دادند افرادی که کمردرد دارند دو ماه بعد از تشخیص بیماری از فعالیت کردن خودداری می­کنند، چون این باور در آن­ها وجود دارد که فعالیت کردن عواقب ناگواری دارد (6). بنابراین دست از فعالیت می­کشند و همین مسئله منجر به ناتوانی آن­ها می­شود (5).

راهبردهای مقابله­ای متمرکز بر مسئله می­توانند روی هدف حل مشکل یا تثبیت مشکل درد متمرکز شوند تا استفاده­ی
انعطاف­پذیر از راهبردهای مقابله­ای به کاهش ادراک درد منجر شود (1). به طوری که با توجه به چرخه­ی کمردرد مزمن و الگوی اجتناب از وحشت ولاین و لینتون[10] مبنی بر این که رویارویی، اجتناب از فزون گوش­به­زنگی و حذف فاجعه
آمیزسازی درد می­توانند به واسطه­ی آموزش مولفه­های شناختی­رفتاری باعث بهبود یا کاهش درد شوند (7). به هر حال اتخاذ یک چهارچوب پویا و کارکردی به منظور حس شیوه­های متفاوت برای پاسخگویی به چالش­های خاص در محیط، منجر به ایجاد درکی جامع برای اقدام به هنگام لزوم در واکنش به درد می­شود که این خود می­تواند به افزایش مقابله­ی کارآمد منجر شود (9،8). هدف درمانگری­های شناختی متمرکز بر درد، تغییر اسنادها و انتظارهای فرد از مهارگری درد است (1) که در بیشتر آن­ها درمانگری­های شناختی معطوف به کاهش تنیدگی بر اساس الگوهای بک[11] (10) و آموزش مهارت­های حل مسئله[12] بنا شده­اند (11،12). به واسطه­ی ارایه­ی اطلاعات و فنون مرتبط با زندگی روزانه و هوشیارسازی فرد نسبت به سرنخ­های موجود، هم­چنین تغییر ادراک شدت و تجربه­ی درد و تغییر مکان احساس درد به واسطه­ی آموزش مهارت­های تصویرسازی ذهنی، حواس­پرتی، ایجاد حس­های بدنی خوشایند نظیر تنش زدایی[13] یا ایجاد خاطره­ی مثبت[14] (13) نیز درمان شناختی رفتاری[15] (CBT) می­تواند به ارتقای
مهارت­های مقابله­ای بیانجامد. هم­چنین بر اساس چرخه­ی کمردرد مزمن[16] ولاین و لینتون آموزش مولفه­های
شناختی­رفتاری می­تواند به کاهش ترس مرتبط با درد منجر شود و در نتیجه انتظار می­رود با کاهش تجربه­ی درد، فرد کمتر از مقابله­هایی نظیر فرار-اجتناب و دوری­گزینی استفاده کند (7). هم­چنین از آن جا که فاجعه آمیزسازی درد[17] با هیجان منفی و جهت­گیری منفی نسبت به درد در ارتباط است، آموزش بازسازی شناختی[18] (15،14) و اصلاح فاجعه­آمیزسازی نسبت به درد می­تواند منجر به کاهش استفاده از راهبردهای مقابله­ای ناکارآمد فرار-اجتناب شود. با توجه به آن چه ذکر شد، این پژوهش در تلاش است تا به بررسی اثربخشی درمانگری شناختی­رفتاری بر تغییر کاربرد راهبردهای مقابله­ای و کاهش درد زنان مبتلا به کمردرد مزمن بپردازد.

روش کار

پژوهش حاضر از نوع پژوهش­های نیمه­آزمایشی با طرح پیش
آزمون-پس­آزمون با گروه شاهد است. جامعه­ی آماری پژوهش حاضر را تمام زنان مبتلا به کمردرد مزمن مراجعه
کننده به بیمارستان امام خمینی و یک مطب خصوصی شهر تهران در بهار سال 1389 تشکیل دادند که از میان آن­ها 30 زن با میانگین سنی 33 سال و 7 ماه با انحراف استاندارد سنی 42/7 سال و دامنه­ی سنی 20 تا 45 سال که در مقیاس استاندارد ناتوانی کمردرد کبک[19] (16) نمره­ی درد بالاتر از 45 را کسب کرده بودند، دعوت به مصاحبه شدند و رضایت­نامه­ی اخلاقی شرکت در پژوهش را امضا کردند. هم­چنین آزمودنی­ها توسط پزشک متخصص مصاحبه شدند تا از دارا بودن ملاک­های کمردرد مزمن، اطمینان حاصل شود و به آن­ها توضیح داده شد که در پژوهشی که می­خواهد اثربخشی درمانی را بر کمردرد مزمن بررسی کند شرکت می­کنند و اطلاعات­شان به صورت کاملا محرمانه حفظ خواهد شد و نتایج پژوهش به صورت نتیجه­گیری کلی و آماری منتشر خواهد گردید و می­توانند در صورت تمایل هر زمان که بخواهند از ادامه­ی پژوهش انصراف دهند. علاوه بر این، قرار شد گروه شاهد نیز پس از اتمام پژوهش یک دوره­ی درمانگری شناختی­رفتاری را بگذرانند. آزمودنی­ها در طول شرکت در جلسات هیچ درمان دیگری را دریافت نمی­کردند. این بیماران سابقه­ی عمل جراحی نداشتند و درد آن­ها بیش از سه ماه تداوم داشت. آزمودنی­ها به طور تصادفی در دو گروه شاهد (15نفر) و آزمون (15نفر) جایگزین شدند. سپس گروه آزمون آموزش درمانگری شناختی­ رفتاری تورک[20] (17) و فری[21] (18) را به مدت 12 جلسه­ی 90 دقیقه­ای دریافت کردند و گروه شاهد هیچ آموزشی دریافت نکردند و در لیست انتظار قرار گرفتند. معیار ورود در این پژوهش مونث بودن، ابتلا به کمردرد مزمن و کسب نمره­ی درد بالاتر از 45 در مقیاس ناتوانی کمردرد کبک بود و معیار خروج شامل ابتلا به هر گونه اختلال شخصیت (نظیر پارانویید و شخصیت ضداجتماعی) و هرگونه بیماری روان­شناختی بارز (نظیر اختلال وسواسی­جبری، دو قطبی) و اختلالات طبی بارز و مصرف داروهای ضد درد (نظیر داروهای غیر استروئیدی و داروهای مسکن) بود. پس از 12 جلسه آموزش شناختی­رفتاری از تمام آزمودنی­های گروه آزمون و شاهد مجددا آزمون سبک­های مقابله­ای و ناتوانی کمردرد گرفته شد (پس­آزمون). داده­های پژوهش با استفاده از نسخه­ی شانزدهم نرم­افزار آماری SPSS و شاخص­های آماری توصیفی و آزمون آماری تحلیل واریانس یک­سویه تحلیل شدند.

خلاصه محتوای جلسات درمان

برنامه­ی مداخله بر اساس الگوی شناختی­رفتاری تورک (17) و فری (18) تنظیم شده است. این برنامه­ی درمانی با شیوه­ی شناختی­رفتاری برای کنترل دردهای مزمن تنظیم شده است که عناوین کلی جلسات آن به شرح زیر است: جلسه­ی اول: خوش­آمدگویی، معارفه، ارزیابی­های اولیه و آشنایی با برنامه جلسه­ی دوم: منطق مداخله، چرخه­ی تنش- ارزیابی- درد جلسه­ی سوم: تعامل افکار، هیجانات، فیزیولوژی و رفتار شناسایی افکارخودکار. جلسه­ی چهارم: ارزشیابی افکار خودکار وابسته به درد، آموزش مدل ABC. جلسه­ی پنجم: مخالف­ورزی با افکارخودکار و جایگزینی منطق متناسب. جلسه­ی ششم: شناسایی افکار واسطه­ای و افکار هسته­ای و تبیین آن­ها در چرخه­ی درد. جلسه­ی هفتم: شناسایی باورهای خاص واسطه­ای و هسته­ای مربوط به درد. جلسه­ی هشتم: تحلیل افکار ونحوه­ی بازسازی و تدارک مخالف­ورز منطقی. جلسه­ی نهم : اضافه نمودن تمرین خودگویی مقابله­ای. جلسه­ی دهم: ادامه­ی تحلیل افکار و تنظیم خودگویی مقابله­ای برای موقعیت­های تحریک­گر. جلسه­ی یازدهم: آشنایی با مقابله­ها و رفتارهای متناسب با افکار جایگزین. جلسه­ی دوازدهم: اختتام، پیشگیری از عود، ارزیابی­های نهایی

ابزارهای سنجش

مقیاس ناتوانی کمردرد کبک: این مقیاس شامل فعالیت­های گوناگون و وضعیت­های مختلف است که در هر وضعیت یا حرکت، میزان درد مورد سئوال قرار گرفته است. این
پرسش­نامه حاوی 25 سئوال 5 گزینه­ای است که گزینه­ها از صفر (فاقد درد) تا 4 (درد بسیار شدید) درجه­بندی شده است. در مجموع عدد صفر در پرسش­نامه به منزله­ی سلامت کامل و بدون درد، عدد 25 نشان­دهنده­ی درد متوسط و عدد 50 بیانگر درد زیاد و عدد 75 بیشتر نشانگر درد خیلی زیاد و کاملا حاد است (19). روایی و اعتبار این پرسش­نامه توسط رنمن، لوریتسیما، اسچلکنز و گوکن[22] 7/0 گزارش شده است (20). روایی و اعتبار این پرسش­نامه در ایران توسط گلچین و آگاه هریس تایید و ضریب همسانی درونی گویه­های آن 9/0 گزارش شده است (21).

پرسش­نامه­ی شیوه­های مقابله­ای: این پرسش­نامه توسط لازاروس و فولکمن تهیه شده است که شامل 66 گویه است و در آن هشت شیوه­ی مقابله­ای گنجانده شده است (3). تحلیل عاملی این پرسش­نامه به استخراج 8 عامل انجامید که هر یک از الگوها عبارتند از مقابله­ی رویارویی[23]، دوری­گزینی یا فاصله­گیری[24]، خویشتن­داری[25]، جستجوی حمایت­های اجتماعی[26]، مسئولیت­پذیری[27]، فرار-اجتناب[28]، مشکل­گشایی برنامه­ریزی شده[29]، ارزیابی مجدد مثبت [30](3). فولکمن و لازاروس ضریب آلفای کرونباخ این مقیاس را برای جستجوی حمایت اجتماعی 76/0، فرار و اجتناب 72/0 و مشکل­گشایی برنامه­ریزی شده 68/0گزارش کردند. هم­چنین، همبستگی هر جفت نمره­ی متوالی روی هر مقیاس مقابله در پنج رخداد تنش­زا محاسبه شد که دامنه­ای از 17/0 تا 47/0 به دست آمد (22). روایی و اعتبار این پرسش­نامه در ایران توسط واحدی (23) و پادیاب و قاضی­نور (24) تایید و ضریب همسانی درونی گویه­های آن 8/0 گزارش شده است.

نتایج

در این پژوهش دامنه­ی سنی آزمودنی‌ها از 20 تا 45 سال بود. میانگین سنی گروه آزمون 6/34 و گروه شاهد 93/32 سال بود و در گروه آزمون 11 نفر دارای تحصیلات دیپلم و 4 نفر دارای تحصیلات کارشناسی بودند و در گروه شاهد 12 نفر دیپلم و 3 نفر دارای تحصیلات کارشناسی بودند.

به منظور تعدیل تاثیر اجرای پیش­آزمون بر نتایج پس­آزمون، اثر نمرات پیش­آزمون با تفاضل آن­ها از روی نمرات پس­آزمون هر یک از مولفه­های مقابله و نمرات درد محاسبه شد و سپس دو گروه با توجه به نمرات باقی­مانده مقایسه شدند.

 پس از بررسی مفروضه­های تحلیل واریانس (نرمال بودن توزیع نمرات و برابری واریانس گروه­ها) از آزمون تحلیل واریانس یک­سویه به منظور تحلیل یافته­ها استفاده شد که نتایج آن برای نمرات مقابله­های کارآمد در دو گروه آزمون و شاهد در جدول 2 ارایه شده است. همان طور که نتایج جدول 2 نشان می­دهد، تفاوت بین میانگین نمرات دو گروه شاهد و آزمون در هر 4 مولفه­ی مقابله­ای معنی­دار است (05/0P<). به عبارت دیگر درمانگری شناختی رفتاری، مقابله­های کارآمد را افزایش داده است. به طوری که عامل بین گروهی (درمانگری شناختی­رفتاری) بر مولفه­های سبک­های مقابله­ای کارآمد شامل مولفه­های رویارویی فعال، 05/0P<، 843/13=(28،1)F، مشکل­گشایی برنامه­ریزی شده، 05/0P<، 241/18=(28،1)F، جستجوی حمایت اجتماعی،05/0P<، 707/38=(28،1)F،

 

جدول 1- ویژگی­های جمعیت­شناختی زنان مبتلا به

کمردرد مزمن

 

متغیر

 

گروه شاهد

گروه آزمون

سن

 

23/6±93/32

59/8±60/34

تحصیلات

دیپلم

(%80)12

(%3/73)11

 

کارشناسی

(%20)3

(%7/26)4

 

 

ارزیابی مجدد مثبت، 05/0P<، 129/26=(28،1)F،
 مسئولیت­پذیری، 05/0P<، 998/52=(28،1)F و نیز مولفه­ی خویشتن­داری، 05/0P<، 463/49=(28،1)F) اثر معنی­داری دارد. هم­چنین نتایج تحلیل واریانس یک­سویه که در جدول 3 ارایه شده است بیانگر معنی­داری تغییر مقابله­های ناکارآمد در گروه آزمون در مقایسه با گروه شاهد است.

 

جدول2- آزمون تحلیل واریانس یک­سویه برای معنی­داری تفاوت میانگین مقابله­های کارآمد نمرات دو گروه آزمون و شاهد

متغیر

گروه

 

میانگین

انحراف استاندارد

F

درجه­ی آزادی 1

درجه­ی آزادی 2

P

رویارویی فعال

آزمون

پیش­آزمون

53/9

11/3

622/0

007/46

1

28

0001/0

 

پس­آزمون

86/12

13/3

شاهد

پیش­آزمون

20/10

93/2

 

پس­آزمون

06/9

71/2

مسئولیت­پذیری

آزمون

پیش­آزمون

26/7

42/3

654/0

998/52

1

28

019/0

 

پس­آزمون

73/10

85/2

شاهد

پیش­آزمون

26/7

16/3

 

پس­آزمون

46/6

72/2

مشکل­گشایی­

برنامه­ریزی شده

آزمون

پیش­آزمون

60/8

16/2

394/0

241/18

1

28

0001/0

 

پس­آزمون

34/11

01/3

شاهد

پیش­آزمون

94/7

31/2

 

پس­آزمون

60/7

68/1

ارزیابی مجدد مثبت

آزمون

پیش­آزمون

26/9

2189/2

483/0

129/26

1

28

0001/0

 

پس­آزمون

86/12

1895/4

شاهد

پیش­آزمون

33/11

0860/3

 

پس­آزمون

66/9

89499/2

جستجوی حمایت اجتماعی

آزمون

پیش­آزمون

26/8

313/2

580/0

707/38

1

28

0001/0

 

پس­آزمون

06/11

150/3

شاهد

پیش­آزمون

40/7

585/2

 

پس­آزمون

60/5

028/2

خویشتن­داری

آزمون

پیش­آزمون

53/5

2949/2

639/0

463/49

1

28

0001/0

 

پس­آزمون

26/8

5203/2

شاهد

پیش­آزمون

60/5

2614/2

 

پس­آزمون

20/4

2641/1

 

 

جدول3- آزمون تحلیل واریانس یک‌سویه برای معنی­داری تفاوت میانگین مقابله­های ناکارآمد دو گروه آزمون و شاهد

متغیر

گروه

 

میانگین

انحراف استاندارد

F

درجه­ی آزادی 1

درجه­ی آزادی 2

P

فرار- اجتناب

آزمون

پیش­آزمون

25/10

1406/4

143/0

656/4

1

28

040/0

 

پس­آزمون

15/9

7173/3

شاهد

پیش­آزمون

20/10

8946/4

 

پس­آزمون

60/10

0155/5

دوری­گزینی

آزمون

پیش­آزمون

66/11

7157/4

479/0

769/25

1

28

0001/0

 

پس­آزمون

80/8

9568/2

شاهد

پیش­آزمون

93/9

8652/2

 

پس­آزمون

66/13

2659/3


به گونه­ای که آزمودنی­های گروه آزمون پس از مداخله­ی CBT از مقابله­های هیجانی ناکارآمد (فرار- اجتناب، 05/0P<، 656/4= (28،1)F، خویشتن­داری، 05/0P<، 769/25=(28،1)F کمتر استفاده می­کنند. با توجه به نتایج فوق به کارگیری سبک­های مقابله­ای به واسطه­ی درمانگری شناختی­رفتاری تغییر کرده است. هم­چنین نتایج جدول 4 نیز نشان می­دهد، تفاوت بین میانگین نمرات درد دو گروه شاهد و آزمون، معنی­دار است.


جدول4- آزمون تحلیل واریانس یک‌سویه برای معنی­داری تفاوت میانگین شدت کمردرد نمرات دو گروه آزمون و شاهد

گروه

 

M

SD

F

درجه­ی آزادی 1

درجه­ی آزادی 2

P

آزمون

پیش­آزمون

46/50

8722/12

161/0

382/5

1

28

028/0

 

پس­آزمون

80/44

3586/14

 

 

 

 

 

شاهد

پیش­آزمون

46/51

5686/10

 

 

 

 

 

 

پس­آزمون

80/51

5573/10

 

 

 

 

 

 


از آن جا که فرآیندهای شناختی نظیر توجه، اسنادها و فرآیندهای هیجانی نظیر ترس­های مرتبط با درد و رفتارهای جستجوی ایمنی، رفتارهای درد و سطوح ناتوانی حاصل را تحت تاثیر قرار می­دهند، آموزش مولفه­های شناختی­هیجانی در درمانگری شناختی­رفتاری می­تواند منجر به تصحیح فرآیندهای مذکور شده و در نتیجه مولفه­ای کلیدی برای افزایش
مقابله­های کارآمد در نظر گرفته شود (1).

 از طرفی پژوهش­هایی نظیراکسلستون[31] و کرومبز بیانگر آن هستند که کیفیت درد به واسطه­ی شدت، تازگی، پیش­بینی
ناپذیر بودن و میزان تهدیدآمیز بودن آن تغییر می­کند و این تغییر می­تواند باعث تمرکز فرد روی آن شده و به نوسان افزایش درد منجر شود. ارایه­ی اطلاعات مرتبط با درد در پردازش شناختی آن و هم­چنین آموزش فنون حواس­پرتی در کاربست CBT می­تواند به کاهش درد منجر شده و هم­چنین باعث شود که بیماران، نگرانی کمتری از درد داشته و به رویارویی فعال با آن مبادرت ورزند (25).

 دیک و راشیک[32] و کارول، مرکادو، کاسیدی و سیته[33] نیز معتقدند در مدیریت درد راهبردهای مقابله­ای فعال باعث افزایش توان فرد برای مقابله با درد شده و فرد ناتوانی کمتری را گزارش می­کند. زیرا با آموزش مولفه­های شناختی­رفتاری به نظر می­رسد بیماران به میزان بیشتری به ارزیابی مجدد پدیده­ی درد پرداخته و از طریق آموزش مهارت­های حل مسئله به مشکل­گشایی برنامه­ریزی شده می­پردازند (26،27). هم­چنین آموزش فنون تنش­زدایی به افزایش مهارگری و خویشتن­داری این بیماران کمک می­کند (28). در آموزش مولفه­های شناختی­رفتاری از آن جا که فرد متوجه روان­بنه­های معیوب خود می­شود، مسئولیت مشکلات خود را بر عهده می­گیرد (18) و با تعدیل یا تصحیح آن­ها و ارزیابی مجدد مثبت روی مشکلات خود به مهارگری درد و هم­چنین ارتقای وضعیت مقابله­ای خود کمک می­کند.

هم­چنین در پژوهش وان­دامه[34]، کرومبز و اکسلستون نشان داده شده است که توجه، باعث دو برابر شدن ادراک درد و دشواری اجتناب از آن می­شود. از آن جا که فزون گوش­
به­زنگی نسبت به درد به واسطه­ی بروز درد و اختصاص ارزش بالای تهدیدزا بودن آن برای فرد می­شود، آموزش مولفه­های شناختی­رفتاری و فنون حواس­پرتی می­تواند به افزایش
مقابله­های کارآمد نظیر رویارویی فعال، ارزیابی مجدد مثبت، خویشتن­داری، جستجوی حمایت اجتماعی و مشکل­گشایی برنامه­ریزی شده منجر شود که خود این مولفه­ها می­توانند به کاهش درد کمک کنند (29).

هم­چنین سالیوان[35] و همکاران و سالیوان، بیشاپ و پیویک[36] نشان دادند که افکار فاجعه­آمیز در مورد درد و سبک فاجعه­آمیز گرایانه­ی فکر با ادراک بیشتر درد، نگرانی نسبت به درد و احساس درماندگی و هدایت توجه نسبت به درد در ارتباط هستند. هم­چنین فاجعه­آمیز ساختن درد با هیجان­های منفی، جهت­گیری منفی نسبت به خود و دنیا در ارتباط است (30،31). بازسازی شناختی که یکی از مولفه­های شناختی
رفتاری است و آموزش مهارت­های حل مسئله می­تواند به افزایش رویارویی فعال، ارزیابی مجدد مثبت، مخالف­ورزی با افکار خودکار ناکارآمد و در نتیجه مشکل­گشایی برنامه­ریزی شده گردد و از این طریق هم به کاهش ادراک درد و هم به افزایش مهارت­های کارآمد منتهی گردد (18).

یافته­ی دیگر این پژوهش حاکی از کاهش معنی­دار کاربرد راهبردهای مقابله­ای ناکارآمد نظیر فرار-اجتناب و دوری­گزینی از موقعیت­های مشکل­آفرین است. ولاین و همکاران نیز معتقدند نگرانی فرد نسبت به درد می­تواند منجر به فرار و اجتناب از درد شود (1) و هم­چنین کوستر، راسین، کرومبز و نرینگ[37] معتقدند تلاش برای سرکوب درد یا ترس می­تواند تخریب­کننده باشد و منجر به افزایش درد و افکار مضطربانه و تلاش برای گریز و سرکوب مجدد آن شود (32) که این موارد نیز با اسنادهای ناکارآمد نسبت به درد و کنترل موقعیت در ارتباط است (1). اصلاح اسنادها و آموزش فنون تنش­زدایی از طریق آموزش مولفه­های شناختی­رفتاری نیز می­تواند به کاهش اتخاذ مقابله­های ناکارآمد بیانجامد.

 هم­چنین آموزش تصویرسازی مثبت به همراه تنش­زدایی که از مولفه­های اصلی درمانگری شناختی­رفتاری است به همراه تحلیل منطقی افکار می­تواند به کاهش اجتناب و دوری­گزینی از درد بیانجامد (18).

گچل، فوچز، پیترز و بوپینگ[38] نیز معتقدند فاجعه­سازی درد به جهت­گیری منفی فاجعه­آمیز نسبت به درد منجر می­شود که این می­تواند به باورها و ارزیابی­های منفی و در نتیجه راهبردهای مقابله­ای ناکارآمد نظیر فرار و دوری­گزینی منجر شود (33). بنابراین می­توان گفت آموزش مفهوم­سازی شناختی­رفتاری و تصحیح باورهای ناسازگارانه منجر به افزایش به کارگیری مقابله­های کارآمد و کاهش استفاده از مقابله­های ناکارآمد می­شود (34،35). هم­چنین با توجه به یافته­های جدول 4
می­توان نتیجه­گیری کرد که مداخله­ی CBT باعث کاهش درد افراد مبتلا به کمردرد می­شود. این یافته با یافته­های برنز، کوبیکس، بروئل، هاردن و لوفلند[39] (36)، چن، کوله و کاتو[40] (37)، اسپینهون، ترکولی، کوله­اسنیجدر، هاتن­مانزفیلد، دن­اوتن[41] و ولاین (38) همخوانی دارد. این پژوهشگران اثربخشی درمانگری شناختی­رفتاری بر کاهش کمردرد را تایید کردند.

در مطالعه­ی آن­ها منظور از درمانگری شناختی­رفتاری به کارگیری دستورالعمل­های فردی[42] نظیر حواس­پرتی، تصویر سازی ذهنی[43]، خودگویی انگیزشی[44]، تنش­زدایی، پس­خوراند زیستی[45]، بهبود راهبردهای مقابله­ای[46] شامل افزایش
جرات­ورزی[47]، کاهش افکار خودتخریب­گر منفی[48]، تغییر باورهای ناسازگارانه[49] نسبت به درد و تنظیم هدف[50] است (33). استلو، وان­تالدر، ولاین، لینتون، مورلی و اسندلف[51] نتیجه گرفتند که مداخله­های شناختی­رفتاری با در نظر گرفتن عوامل شناختی مرتبط با درد یعنی معنای درد و انتظار از کنترل مهارگری درد در کنار درمان­های دیگر به اصلاح پاسخهای فیزیولوژیکی کمک می­کند (39). پول، استلو، کوکه، بوتر و دی­وت[52] نیز معتقدند به کارگیری الگوهای زیستی­روانی
اجتماعی در درمانگری درد می­تواند به کاهش درد مزمن منجر شود؛ به طوری که در مطالعه آنها برنامه­های رفتاری افزایش درجه­بندی شده فعالیت، اثربخشی بیشتری در کاهش درد نسبت به درمانگری فیزیوتراپی به تنهایی داشته است. درمانگری شناختی­رفتاری می­تواند با تغییر دادن جنبه­های منفی به کاهش ادراک شدت درد و درد مراجعان منتهی گردد (40). این یافته با یافته­های تورنر و کیفه[53] و کیفه مبنی بر اثربخشی درمانگری شناختی­رفتاری درد همسو است (41،42). بنابراین، مداخله­های شناختی­رفتاری با به کارگیری روش­های
شناختی­رفتاری در به چالش کشیدن افکار و تغییر دادن رفتارها و نظارت­گری مستقیم بر تمرین­های بدنی و تمرکز بر عناصر شناختی می­تواند به کاهش درد کمک کند (43).

به دلیل محدودیت­های روش­شناختی، تعمیم نتایج این پژوهش در زمینه­ی سایر دردهای مزمن، نمونه­های مذکر و دیگر شرایط روانی­اجتماعی غیر از کلان­شهر تهران بهتر است با احتیاط صورت گیرد. انجام پژوهش با نمونه­های بالینی مختلف و همراه با پیگیری­های مکرر و مقایسه­ی روش­های درمانی با هم به خصوص روش­هایی که سوگیری معنوی دارند، پیشنهادهایی است که می­تواند به غنا و اعتبار این روش­ها بیافزاید. امید است متخصصان درد با مشارکت روان­شناسان سلامت به بیماران کمک کنند تا با اتخاذ راهبردهای شناختی
رفتاری، درد خود را مدیریت کنند و از این رهگذر با کاهش دوز مصرف داروها، عوارض جانبی داروهای ضددرد کمتر گریبانگیر آن­ها شود.



[1]Coping

[2]Adjustment

[3]Problem Solving and Emotional Coping Strategies

[4]Lazarus and Folkman-Transactional Stress Model

[5]Primary Appraisals

[6]Secondary Appraisals

[7]Pain Beliefs

[8]Pain Appraisal

[9]Balderson, Lin and Von Korff

[10]Vlaeyen and Linton's Fear-Avoidance Model

[11]Beck

[12]Problem Solving Skills Training

[13]Relaxation

[14]Pleasant Memory

[15]Cognitive Behavior Therapy

[16]Chronic Back Pain Cycle  

[17]Pain Catastrophizing

[18]Cognitive Restructuring

[19]The Quebec Back Pain Disability Scale

[20]Turk

[21]Free

[22]Reneman, Lorritsma, Schellekens and Goeken

[23]Confrontive Coping

[24]Distancing

[25]Self -Controlling

[26]Seeking Social Support

[27]Accepting Responsibility

[28]Escape-Avoidance

[29]Painful Problem Solving

[30]Positive Reappraisal

[31]Eccleston

[32]Dick and Rashiq

[33]Carroll, Mercado, Cassidy and Cjte

[34]Van Damme

[35]Sullivan

[36]Bishop and Pivik

[37]Koster, Rassin, Crombez and Naring

[38]Gatchel, Fuchs, Peters and Bo Peng

[39]Burns, Kubilus, Bruehl, Harden and Lofland

[40]Chen, Cole and Kato

[41]Spinhoven, Ter Kuile, Kole-Snijders, Hutten Mansfield, Den Outen

[42]Self-Instructions

[43]Imagery

[44]Motivational Self-Talk

[45]Biofeedback

[46]Development of Coping Strategies

[47]Increasing Assertiveness

[48]Negative Self-Defeating Thoughts

[49]Changing Maladapting Beliefs

[50]Goal Setting

[51]Ostelo, Van Tulder, Vlaeyen, Linton, Morley and Assendelft

[52]Pool, Ostelo, Koke, Bouter and de Vet

[53]Turner and Keefe

 

1. Vlaeyen J, Crombez G, Goubert L. The psychology of chronic pain and its management. Phys Ther Rev 2007; 12: 179-88.

2. Sharpe L, Sensky T, Timberlake N. A blind, randomized, controlled trial of cognitive behavioral intervention for patients with recent onset rheumatoid arthritis: Preventing psychological and physiological morbidity. Pain 2001; 89: 275-83.

3. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Spring; 1984: 127-39.

4. Jensen MP, Romano JM, Turner JA, Good AB, Wald LH. Patient beliefs predict patient functioning: Further support for a cognitive-behavioral model of chronic pain. Pain 1999; 81: 95-104.

5. Turner JA, Jensen MP, Romano JM. Do beliefs, coping, and catastrophizing independently predict functioning in patients with chronic pain? Pain 2000; 85: 115-25.

6. Balderson BHK, Lin EHB, Von Korff M. The management of pain-related fear in primary care. In: Asmundson GJ, Vlaeyen JWS, Crombez G. (editors). Understanding and treating fear of pain. Oxford, England: Oxford University Press; 2004: 267-92.

7. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000; 85: 317-32.

8. Aldrich S, Eccleston C, Crombez G. Worrying about chronic pain: vigilance to threat and misdirected problem solving. Behav Res Ther 2000; 38: 457-70.

9. Crombez G, Van Damme S, Eccleston C. Hyper vigilance to pain: an experimental and clinical analysis. Pain 2005; 116: 4-7.

10. Turner JA, Clancy S, McQuade KJ, Cardenas DD. Effectiveness of behavioral therapy for chronic low back pain: a component analysis. J Consult Clin Psychol 1990; 58: 573-9.

11. Nezu AM, Perri MG. Social problem-solving therapy for unipolar depression: an initial dismantling investigation. J Consult Clin Psychol 1989; 57: 408-13.

12. Van den Hout JH, Vlaeyen JW, Heuts PH, Zijlema JH, Wijnen JA. Secondary prevention of work-related disability in nonspecific low back pain: Does problem-solving therapy help? A randomized clinical trial. Clin J Pain 2003; 19:87-96.

13. Barber J. Hypnosis and the suggestive management of pain. New York: W.W. Norton; 1996: 51-3.

14. Goubert L, Francken G, Crombez G, Vansteenwegen D, Lysens R. Exposure to physical movement in chronic back pain patients: no evidence for generalization across different movements. Behav Res Ther 2002; 40: 415-29.

15. Houben RM, Gijsen A, Peterson J, de Jong PJ, Vlaeyen JW. Do health care providers’ attitudes towards back pain predict their treatment recommendations? Differential predictive validity of implicit and explicit attitude measures. Pain 2005; 114: 491-8.

16. Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping DL, et al.  The Quebec Back Pain Disability Scale. Spine 1995; 20(3): 341-52.

17. Turk DC. Cognitive therapy for chronic pain. New York: Guilford; 2004: 83-193.

18. Free M. [Cognitive therapy in groups: guidelines and resources for practice]. Janbozorgi M. (translator). 2nd ed. Qom: Hawzah and University 2007; 61-300. (Persian) 

19. Schoppink L, Van Tulder M, Koes B, Beurskens A, de Bie R. Reliability and validity of the Dutch adaption of Quebec back pain disability scale. Phys Ther 1996; 76(3): 269-75.

20. Reneman MF, Lorritsma W. Schellekens JMH, Goeken LNH. Concurrent validity of questionnaire and performance-based disability measurement in patients with chronic non-specific low back pain. J Occup 2002; 12: 119-29.

21. Golchin N, Agah Heris M. [Validating and reliability of Quebec back pain disability scale with psychological distress]. Journal of psychological science. In press. (Persian)

22. Folkman S, Lazarus RS. Coping as a mediator of emotion. J Pers Soc Psychol 1988; 54: 466-75.

23. Vahedi H. [Investigating of being practical, validity, reliability and assessment of coping styles test among adolescence in high school of Tehran]. MA. Dissertation. Tehran: Azad University, College of educational sciences and psychology, 2000: 40-5. (Persian)

24. Padyab M, Ghazinour M. Factor structure of three Iranian ways of coping questionnaire epidemiology and public health. Ph.D. Dissertation. Sweden: Umea University, Department of public health and clinical medicine, 2009: 1-11.

25. Eccleston C, Crombez G. Pain demands attention: a cognitive affective model of the interruptive function of pain. Psychol Bull 1999; 125: 356-66.

26.Dick DB, Rashiq S. Chronic low back pain: Review of treatment and standards. J Behav Anal Health Sports Fit Med 2008; 1: 19-25.

27. Carroll L, Mercado AC, Cassidy JD, Cjte PA. A population based study of factors associated with combinations of active and passive coping with neck and low back pain. J Rehabil Med 2002; 34(2): 67-72.

28. Janbozorgi M, Noori N. [Anxiety and stress psychotherapy]. Tehran: Ministry of Culture and Islamic Guidance; 2003: 30-60. (Persian)

29. Van Damme S, Crombez G, Eccleston C. Disengagement from pain: The role of catastrophic thinking about pain. Pain 2004; 107: 70-6.

30. Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, Keefe F, Martin M, Bradley LA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17: 52-64.

31. Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The pain catastrophizing scale: Development and validation. Psychol Assess 1995; 7: 524-32.

32. Koster EH, Rassin E, Crombez G, Naring GW. The paradoxical effects of suppressing anxious thoughts during imminent threat. Behav Res Ther 2003; 41: 1113-20

33. Gatchel RJ, Fuchs PN, Peters ML, Bo Peng Y. The Biopsychosocial Approach to Chronic Pain: Scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): 581-624.

34. Severeijns R, Vlaeyen JW, van den Hout MA. Do we need a communal coping model of pain catastrophizing? An alternative explanation. Pain 2004; 111: 226-9.

35. Thorn BE, Rich MA, Boothby JL. Pain beliefs and coping attempts. Pain Forum 1999; 8: 169-71.

36. Burns JW, Kubilus A, Bruehl S, Harden RN, Lofland K. Do changes in cognitive factors influence outcome following multidisciplinary treatment for chronic pain? A cross-lagged panel analysis. J Consult Clin Psychol 2003; 71: 81-91.

37. Chen E, Cole SW, Kato PM. A review of empirically supported psychosocial interventions for pain and adherence outcomes in sickle cell disease. J Pediatr Psychol 2004; 29: 197-209.

38. Spinhoven P, Ter Kuile MN, Kole-Snijders AMJ, Hutten Mansfield M, Den Outen DJ, Vlaeyen JWS. Catastrophizing and internal pain control as mediators of outcome in the multidisciplinary treatment of chronic low back pain. Eur J Pain 2004; 8: 211-9.

39. Ostelo RW, Van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioral treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD 002014.

40. Pool JJ, Ostelo RW, Koke AJ, Bouter LM, de Vet HCW. Comparison of the effectiveness of a behavioral graded activity program and manual therapy in patients with sub-acute neck pain: Design of a randomized clinical trial. Man Ther 2006; 11: 297-305.

41. Turner JA, Keefe FJ. Cognitive-behavioral therapy for chronic pain. In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z. (editors). Progress in pain research and management. Seattle: IASP; 2000: 743-58.

42. Keefe FJ. Can cognitive-behavioral therapies succeed where medical treatments fail? In: Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z. (editors). Progress in pain research and management. Seattle: IASP; 2000: 1069-84.

43. Lamb SE, Hansen Z, Lall R, Castelnuovo E, Withers EJ, Nichols V, et al. Group cognitive behavioral treatment for low-back pain in primary care: A randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2010; 13(375): 916-23.